INDIKACE
K CT VYŠETRENÍM
MUDr. Marcela Charvátová
Klinika dětské radiologie FN Brno
LF MU Brno
22
Rozšiřuje klinické hranice v zobrazování srdce, plic, traumat, pediatrického zobrazování.
Vedle strukturálních změn lze detekovat i změny funkční. Technika vyšetření umožňuje například potlačení artefaktů vznikajících přítomností kovového materiálu.
CT přístroj má rychlost snímání 64 vrstev během jedné otáčky. Konstrukce Dose Wise je zaměřena na snížení radiační dávky pacienta. Přístroj je konstruován tak, že je eliminován čas mezi skenováním jednotlivých sekvencí (díky použití 3D fokusace paprsků a MRC- Xray tube).
Aplikační možnosti MDCT
Trojrozměrné zobrazení (MPR= multiplanar, MIP = maximal intensity projection) které umožňuje např. doplnění výsledků CT angiografie nebo dýchacích cest. Zobrazí kontrastní cévní útvar nebo jinou tkáň vysoké hustoty, příp.dýchací cesty. Požadovaný útvar se může vyšetřit díky možnosti interaktivního otáčení zvoleného objemu do libovolné polohy.
CT endoskopie umožňuje neinvazivní simulaci endoskopických postupů s použitím rekonstruovaných dvoj/trojrozměrných CT dat. Je určena k zobrazování dutin v lidském těle.
Aplikace umožňuje celkový pohled na objemy a povrchy vnitřních dutin těla.
Vytváření funkčních obrazů perfúze jednak tepenného, jednak zilniho reciste.
Při této aplikaci se po podání kontrastní látky intravenózne zobrazí tok krve.Oblast zájmu je opakovaně snímána. Jsou sestaveny časové průběhy hustoty specifické pro danou tkáň. (Doba snímání je 30 s, délka intervalu 1 s, vstřik kontrastní látky rychlostí 4-5ml/s.)
PRINCIP CT VYŠETŘENI
> První CT přístroj vyroben ve Velké Británii v roce 1972, význam tohoto objevu byl oceněn Nobelovou cenou, kterou jeho vynálezci Hounsfield a McCormack obdrželi v r. 1979.
Typy CT prístroju
> Konvenční
> Spirální
> CT s více řadami detektorů „MS-CT , MD CT"
- multislice
> CT přístroj pracuje jako denzitometrický tomograf - zobrazuje jednotlivé roviny/ řezy/ lidského těla / tomografie/, na základě měření denzity jednotlivých tkání této vrstvy.Tomeo -řecky řezat.
> Ke zhotovení obrazu je potřeba velký objem dat, které jsou zpracovány počítačem, který následně rekonstruuje obraz.
> Sběr dat je zabezpečen systémem detektorů, které snímají záření vycházející z rentgenky, která obíhá okolo pacienta v místě zobrazované vrstvy.
> Během let vzniklo několik generací CT přístrojů - vždy zkrácena doba skenování.
- zvýšen počet detektorů
- snížena doba rotace
rentgenky
Základní části CT přístroje
> Gantry
> Stůl pro pacienta
> Generátor
> Řídící a zobrazovací počítač
> Ovládací a vyhodnocovací pult
> Propojující kabely
Gantry
> Obsahuje rentgenku, detektory a příslušné vybavení.
>Gantry je možné sklánět, což umožňuje zobrazit nejen řezy transverzální, ale i koronárni a šikmé řezy.
Rentgenka
> Pracuje při napětí 120-140 kV
> Velké tepelné zatížení rentgenky, nutné chladící zařízení.
Detektory
> Systém scintilačních komůrek vyplněných plynem -Xenon, nebo pevné scintilační krystaly.
■
> Data získaná měřením prošlého záření na detektorech jsou počítačově zpracována a převedena na obraz, kde je stupeň absorpce zobrazen jako stupeň šedi od bílé ( max. absorpce např.kov) po černou (minimální absorpce - vzduch)
> Stupeň absorpce je udáván jako Hounsfieldovo číslo (voda 0,plyn -1000, tuk -100 až -30, parenchym. orgány 30-80, kosti 200-2000).
Hounsfíeldova stupnice
> Kost - kortikalis 600-1000
> Kalcifikace 200-500
> Hematom 60
> Parenchymatózní orgány 20-50
• Ledvina 20-40
• Pankreas 25-55
• Játra 45-65
• Slezina 35-55
> Krev 45-65
> Voda 0
> Moč 15, likvor 0-10
> Tuk-100
> Plicní parenchym -700 až -800
> Vzduch -1000
> HRCT -CT s vysokou rozlišovací schopností, velmi tenké řezy za použití tvrdého algoritmu, zvyšující maximální prostorovou rozlišovací schopnost -užití při vyšetření plic u dif. plic.procesů a při vyšetření pyramid.
> Spirální ( helikální) CT - principem je kontinuální posun stolu při kontinuální rotaci rentgenky. Rentgenka vykonává vůči pacientovi pohyb po šroubovici.
> Sběr dat, raw data - dva hlavní parametry - kol i mace - šíře vrstvy a rychlost posunu stolu ku rotaci lampy.
> Zobrazovaná oblast - „field of view" -FOV
> Pitch - poměr vzdálenosti, o kterou se posune stůl s pacientem během jedné otočky lampy ku šíři vrstvy.
CT angiografíe
> Spirální CT s kontrastní náplní sledovaných cév a následnými 2D a 3D rekonstrukcemi. Výhodou je možnost posoudit i stěnu cév a okolní tkáně, ne jen lumen a je neinvazivní.
>2D ( MPR) rekonstrukce -
dvoudimenzionální zobrazení v jiné rovině - koronárni, sagitální, šikmé.
>3D - SSD rekonstrukce - prostorová rekonstrukce, zobrazí všechny voxely, které mají denzitu stanovenou uživatelem
> MIP - připomíná sumační snímek / zobrazí voxely s nejvyšší či nejnižší denzitou/
Historie multidetektorového CT
> 2004 - více jak 64 vrstev CT
> 2003 - 40 vrstev >2002-16-slice CT
> 1999 - 4 vrstvy
> 1992 - CT rentgenky s vysokou tepelnou kapacitou
> 1991 - první multi.slice CT na trhu
> 1978 - čtvrtá generace CT
MS CT vyšetření
> Kratší čas
> Větší množství dat
> Vyšší rozlišení
> Rekonstrukce
Další směr vývoje
> Zvýšení rychlosti rotace
> Snížení doby potřebné na získání jednoho obrazu
> Zvýšení citlivosti detektorů
> Zvýšení počtu řad detektorů
> Snížení radiační zátěže - modulace mA v průběhu rotace ^
Dávka rentgenového záření
>CT vyšetření mozku 2,3 mSv
• Odpovídá efektivní dávce115 prostých zadopředních snímků hrudníku(0,02 mSv)
• Dávce z přírodního pozadí za 1 rok
> Efektivní dávka vyjadřuje relativní riziko vzniku malignity
■
Použití kontrastních látek per
os
> Micropaque CT v klasickém ředění.
> Postačuje 500 ml.
> U menších dětí jen v množství, které jsou schopny přijmout.
> U dětí v celkové anestézii kontrastní látku per os nepodáváme - vysoké nebezpečí aspirace.
Použití kontrastních látek
intravenózne
> Neionická kontrastní látka.
> Nezralost ledvin.
> U malých dětí větší množství v poměru k tělesné váze - postačují 2 ml na kg váhy.
> CVK, flexila - 24 nebo 22 G
Vícenásobné CT vyšetření
30% pacientů absolvuje CT vyš. nejméně třikrát
7% pacientů absolvuje CT vyš. nejméně pětkrát
4% pacientů absolvuje CT vyš. nejméně devětkrát
platí pro USA
(Mettlerafco/. 2000)
Počet CT vyšetření dětí
1989: -4% všech CT vyšetření
1993: -6%
2000: -11%
Více než 2,7 milionu vyšetření;
do 15 let
za rok v USA u dětí
(Mettlerafco/. 2000)
Indikační kritéria dle Věstníku
MZ ČR
> Bylo to už vyšetřeno?
> Potřebuji to skutečně?
> Potřebuji to nyní?
> Je to nejlepší vyšetření?
> Vysvětlil jsem problém?
> Neprovádí se příliš mnoho vyšetření?
CT hlavy
> Neurokranium
• Posthemoragický hydrocefalus, hypoxicko ischemické poškození mozkové tkáně, syndrom nitrolební hypertenze, kraniosynostozy, traumata, neurologické indikace - bolesti hlavy, epilepsie, hluchota, podezření na nádorová on., cévní malformace, zánětl. onem., městnání na očním pozadí, vrozené poruchy.
> Splanchnokranium
• Traumata, nádorov.onem, cévní maformace, zánětlivá onem., onemocnění PND, orbitální léze
• Symptomy od stř. a vnitřního ucha - HRCT
Kongenitální posthemoragický hydrocefalus, hypoxicko-ischemické postižení mozkové tkáně 4.st.
Kongenitální anomálie zevního a střeního ucha oboustranně.
Akutní a chronický absces v lokalizaci Sylvické fisury vlevo
Infratentoriálne vpravo epidurální hematom po traumatické rupture transversálního splavu.
Ref Scan 21 Ref TP -128,5
15
CT krku
> Onemocnění ŠŽ
> Hematoonkologická onemocnění
>Zánětlivá onemocnění - retrofaryngeální absces .....
> Vrozené anomálie
> Nádorová onemocnění orgánu krku
CT plic a mediastina
> Hematoonkologická onemocnění
> Onemocnění thymu >Zánětlivá onemocnění
> HRCT - komplikace onkol.léčby -oportunní infekce, mukoviscidoza, neobjasněné choroby plic.
> Onemocnění srdce
> Traumata
Mukoviscidóza - vakovité bronchiektázie, spirální a HRCT
CT břicha
> Onkologická onemocnění
> Traumata
> Portální hypertenze
> CT angiografie - aneuryzma břišní aorty, trombóza žilního systému.
> Zánětlivá onemocnění - Crohnova choroba, akutní a chron. pankreatitida
> Akutní krvácení z GIT
> Akutní uzávěr střeva
Lacerace pravého laloku jater a kontuze hlavy pankreatu, hemoperitoneum
Polytrauma, kontuze jater, lacerace sleziny,hemoperitoneum
CT axiálního skeletu
> Kongenitální anomálie a malformace
> Sekundární deformity
> Traumata
> Nádorová onemocnění skeletu
> Zánětlivá onemocnění
> Nezánětlivá onemocnění - akutní a chron.bolest zad - protruze, herniace
Meningomyelokéla, široký rozštěp páteřního kanálu
CT kosterní a svalové soustavy
> Kongenitální anomálie a malformace
> Nádorová onemocnění nádory
>Zánětlivá onemocnění zjištění sekvestrů
>CT artrografie
> Traumata
- primární kostní
- osteomyelitida,
Indikace
Vzhledem k poměrně velké zátěži zářením, je CT indikováno většinou až jako doplňující vyšetření, které by mělo pomoci při nejasném nálezu na ultrazvukovém vyšetření nebo klasickém RTG snímku. CT je velmi vhodné pro detailní posouzení kostí i plicní struktury, kde ultrazvuk nelze ^ použít.
V akutních (neodkladných) indikacích používáme CT především pro zobrazování hlavy - mozku při cévních mozkových příhodách a úrazech hlavy, neboť velmi dobře zobrazí nitrolební krvácení. Spolehlivě zobrazí i ú razové změny orgánů hrudníku, břicha, pánve i zlomeniny kostí.
Další důležitou akutní indikací CT vyšetření je podezření na choroby aortv (srdečnice), jako je výduť nebo dissekce (odtržení výstelky) aorty.
Kontraindikace CT
vyšetření
Nativní vyšetření (tj. vyšetření bez použití kontrastní látky). Je v indikovaných případech možno provést kdykoli, relativní kontraindikací je těhotenství (lze provést jen v případě ohrožení života).
Vyšetření s kontrastní látkou
Vyšetření nesmí být provedeno u pacientů alergických na jodové kontrastní látky. V následujících stavech může být vyšetření provedeno pouze v mimořádných případech (vitální indikace) a za mimořádných opatření specifických pro daný případ (rozšířená antialergická příprava, asistence anesteziologa, zajištění hemodialýzy atd.)
-gravidita -těžké formy polyvalentní alergie -renální insuficience (porucha funkce ledvin)
-neléčená nekorigovaná hypertyreóza (zvýšená funkce štítné žlázy) -feochromocytom (nádor produkující katecholaminy).
Před vyšetřením je nutno cíleně pátrat a vyloučit či potvrdit přítomnost kontraindikací. Každý pacient je ošetřujícím lékařem poučen o rizicích nitrožilního podání kontrastní látky a v případě jejího předpokládaného podání během CT vyšetření si ošetřující lékař vyžádá a spolupodepíše pacientův písemný informovaný souhlas s jejím nitrožilním podáním. Při relativních kontraindikacích je nutno zvážit poměr rizika a zisku vyšetření
Jodové kontrastní látky
KL můžeme dělit podle různých kritérií
> podle rozpustnosti ve vodě - vodné x
olejové
> dle farmakokinetiky - nefrotropní a
hepatotropní
> podle počtu atomů jodu v jejich molekule
> podle toho, zda jsou v roztoku ionizovány, či nikoliv.
> dle osmolarity
DLE POCTU ATOMU JODU
V MOLEKULE
monojodované
dijodované trijodové KL -
základem je derivát kys. 1,3,5 - trijod. 2-aminobenzoové, díky přítomnosti 3 atomů jodu se vyznačuje ještě lepšími rtg absorpčními vlastnostmi
DLE IONIZACE V ROZTOKU
lonické KL
ve vodném prostředí disociují na
anion nesoucí jod - tedy na tu část, která je zodpovědná   za kontrastní vlastnosti látky, a na
kation - většinou je to Na+ .
Isopaque, Urografin,Angiografin,Telebrix, Gastrografin,Hexabrix,...
Neionické KL
ve vodném prostředí nedisociují, atomy jodu jsou v jejich molekule pevněji vázané,
mají nízkou viskozitu
Omnipaque, Ultravist Optiray, Visipaque, Isovist
DLE OSMOLARITY
Osmolarita
Vyjadřuje celkové množství částic rozpuštěných v 1 I roztoku / mOsmol /I /.
Osmolarita plazmy je okolo 300m Osm/l . Zjednodušeně ji lze přiblížit ke koncentraci.
KL aplikovaná i.v.- v cévním řečišti ovlivňuje ev. přesun tekutin ve směru koncentrač. spádu, ovlivňuje tedy propustnost buněčných membrán.
Přehled KL dle osmolarity
Hyperosmolární k.l. / cca 1500 mOsmol/l /
- užívané obvykle v podobě soli s navázanou molekulou Na + nebo megluminu , mají cca 7x vyšší osmolaritu oproti krvi
- obě jsou ionické
diatrizoát 370mg/ml / Urografin 76% / ioxotalamát 350 mg/ ml / Telebrix /
Nízkoosmolární k.l. / cca 350 - 700 mOsmol IV, 2x
vyšší osmolarita
mg/ml I
osmolarita
ioxoglát   320 mg/ml/Hexabrix/   600mOsm/kg H20
iomeprol 350 mg/ml / lomeron/   600mOsm/kg H20
ioversol   320 mg/ml /Optiray/    700 mOsm/l H20
iopromid 370 mg/ml /Ultravist/  770m Osm/kg H20
iohexol   350mg/ml /Omnipaque
lohexol/   780 mOsm/kg H20
r
Podle závažnosti se reakce dělí
- na lehkou : nevolnost, hypersalivace, urtika
- střední: tachykardie, laryngospasmus, hypotenze,
zvracení,..
- těžkou : kardiovaskulär, selhání, anafylakt. šok
Příprava pacienta před CT
vyšetřením
Před CT vyšetřením bez aplikace kontrastní látky - t.j. CT páteře, vedlejších dutin nosních, HRCT plic - není nutná žádná speciální příprava.
Před CT vyšetřením břicha a pánve je třeba naplnit trávicí trubici kontrastní látkou, aby byla dobře odlišitelná od ostatních struktur.
Podle požadované oblasti vyšetření (horní břicho, pánev a pod.) pije pacient vodou rozředěnou kontrastní látku.
Rizika CT vyšetření
Vzhledem k tomu, že se jedná o rentgenové vyšetření, je zde riziko z ozáření RTG zářením, podobně jako u jiných RTG vyšetření. Celková dávka záření závisí na typu vyšetření a rozsahu vyšetřované oblasti, obecně ale lze říci, že dávka při CT vyšetření je znatelně vyšší než u běžného RTG snímkuje srovnatelná s dávkou u RTG vyšetření s vícečetnými snímky (např. rentgenové vyšetření žaludku či střeva).
Nitrožilní aplikace jodové kontrastní látky může mít nežádoucí účinky: návaly horka, pocení, nevolnost, zarudnutí, svědění, vyrážka a ve zcela výjimečných případech se může objevit i těžká alergická reakce charakteru anafylaktického šoku, vyžadující lékařskou péči a zcela výjimečně i hospitalizaci pacienta.
Zvláště u delší přípravy je vhodné vyzvednou si kontrastní látku předem tak, aby pacient mohl popíjet již na oddělení nebo doma a během cesty na vyšetření. U akutních vyšetření lze provést CT břicha i bez přípravy trávicí trubice, má však zřetelně nižší výpovědní hodnotu.
U CT vyšetření břicha, pánve, hrudníku, krku a mozku, jakož i při CT angiografii a CT srdce je většinou nutno aplikovat do žíly kontrastní látku, proto je před těmito výkony nutná antialergická příprava:
Příprava před i.v. aplikací kontrastní látkv.
Pacient přichází nalačno (lační alespoň 4 hodiny), stejnou dobu nekouří.
Premedikace: Antialergická příprava antialergikem (Dithiaden tbl., 1 tbl. večer, 1 tbl. ráno před vyšetřením, popř. 1 amp. Dithiadenu i.m. před vyšetřením, případně lze použít jiný antialergický lék). Pokud pacient nemá tuto premedikaci a je třeba podat kontrastní látku, lze před její aplikací podat do žíly 100mg hydrocortizonu (např. u akutních stavů).
Prevence nefropatie
O nepříznivém vlivu aplikace k.l. na funkci ledvin, zejména u nemocných, kde je již diagnostikováno onemocnění ledvin, je dobře známo. Jde o nefropatii podmíněnou k.l., dále jen kontrastová nefropatie -KN, která je indukována ischemií dřeně ledvin. Aplikace k.l. může vyústit ve významné zhoršení renálních funkcí, které je většinou reverzibilní. Je tedy nutné věnovat značnou pozornost možnému preventivnímu ovlivnění vzniku KN.
Za jednoznačná preventivní opatření jsou považována
> DOSTATEČNÁ HYDRATACE ! - informovat ambulantní i hospitalizované pacienty
> p.o. zvýšit příjem tekutin 24 hod. před a po vyšetření
/ důležité u starších osob, dětí a v teplých měsících/,
> 4 h před vyš. omezit pouze p.o.přijem tekutin na cca 100 ml/h !
> pokud je i.v. aplikace tekutin, pak se podávají minimálně 4 hod. před a 24 hod. po vyšetření
nízko - iso osmolárních JKL
> omezení podaného množství k.l
zajistit nízkou viskozitu JKL - ohřát na teplotu těla cca
37 °C
> vysazení léků , které v kombinaci s JKL ovlivňují nepříznivě některé orgány, či terapeutické postupy
/ biguaniny, nefrotoxické látky, vysoké dávky ACE inhibitorů, verospiron, některá cytostatika, antibiotika, antiflogistika./
> hemodialýza provedená i krátce po podání KL nemůže zabránit případnému rozvoji KN, proto se opakovaně klade důraz na prevenci - tj. na dostatečnou hydrataci!!!!
místnost vybavena resuscitačními pomůckami a léky /Hydrokortizon v dávce cca 5 mg /1 kg váhy pac./
> pac. musí mít celou dobu vyšetření a ještě Vi hod. po zavedenou kanylu v žile.
> antihistaminika - Dithiaden 1 tbl. večer a
1tbl .ráno 2 hod. před vyšetřením. Dle nařízení MZ ze 70. let- podání tohoto léčiva nesnižuje závažnost ani výskyt nežádoucích reakcí ani alergických reakcí. Pokud jsou významné další alergie - pak kortikoidy. /viz metodický list r. 2006/
> okrajově možná podání malých dávek dopaminu, doposud nejasné místo má N-acetyl cystein
Před aplikací JKL
> zajistit dostatečnou hydrataci! viz dále prevence KN
> 4 hod. před výkonem vyšetřovaný omezí .p.o.příjem tekutin pouze na čiré tekutiny v malém množství, nepřijímá žádnou stravu
> zajistit periferní žilní přístup
> žádanka na vyšetření - musí být vyplněny tyto údaje
- alergie na jod? Jiné alergie -astma bronchiale
- ev. těžká porucha fce jater a ledvin - hodnoty urey a kreatininu,riziko KN narůstá významně od hodnot kreatininu 136 mmol/L
Waldenstroemova paraproteinemie, mnohočetný myelom, feochromocytom - podání k.l. může vést k vyvolání hypertenzní krize
DM , KV selhávání, onemocnění ŠŽ
Rizikový pacient:
> zde podáváme nízko - iso osmolární JKL
> děti do 15 let
> věk nad 70 let
> polyvalentní alergie či astma bronchiale porucha fce ledvin
> výkon bez zajištění řádné přípravy/ perakutní výkon z vitál. indikace, bez znalosti údajů o pacientovi.../
> nestabilní pacient / KV, pooperační stavy/
> CMP,DM
> mnohočetný myelom a paraproteinemie - paraproteinurie + nefrotoxicita k.l. může vést  k renál. selhání
> kumulace kontrast, vyšetření / IVU, CT, angiograf.../
> osoby s transplant. ledvinou
Kraniofaciální dysostoza, m. Crouzon, hypertelorismus, akrocefalie, zašlý koronárn šev,sutura metopica, široký sagitální šev, hypoplazie mandibuly.
Pfeifferův syndrom, věžovitá lebka, strmá base, defekt okcipitálně, chybí zadní oblouk atlasu, četné defekty kalvy
po operaci.
Osteoplastický proces baze lební, PNET primům hrot pyramidy
Tumor v pravém maxil. sinu - juvenilní psamomatozní varianta osifikujícho fibromu
\
Metastázy v plicích, interst. a alveol.edém, známky plieni hypertenze, prim.onem.- Ewingův sarkom
Základní dg.adenokarcinom žlučníku, metastázy v plicích
Aspergilóza v terénu poradiačních změn, základní dg.ca prsu a adenokarcinom žaludku, kavernozní nekrotická dutina se smíšeným nehomogenním obsahem - příznak menisku.
Maligní thymom, hmoty v předním mediastinu a dále hmoty nasedající na dorsolaterální pleuru.
Matastázy v játrech, slezine a peritoneu při ca corp.uteri
Diseminovaný maligní mesoteliom pobrišnice, divertikuloza tračníku
Karcinom rektosigmoidea, difusní metastatické postižení jater
fl
Fibrolamelární hepatocelulární karcinom jater