Kinezioterapie u mikrotraumat pohybové soustavy Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. Katedra rehabilitace a fyzioterapie, LF MU Klinika tělovýchovného lékařství a fyzioterapie, FNUSA Léčebná tělesná výchova v chirurgii, traumatologii a ortopedii Základy ošetřovatelských postupů a intervencí | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity FNUSA-ICRC: Fakultní nemocnice u sv. Anny získá 12 milionů korun z grantů | ParlamentniListy.cz – politika ze všech stran Obsah Mikrotrauma Entezopatie Vyšetření Racionální oborový vstup Kinezioterapie Jednotlivé typy entezopatií Mikrotrauma - vzniká při opakovaném a dlouhodobém přetěžování pod hranicí biologické tolerance tkáně - může se týkat kterékoliv části pohybové soustavy, změny nacházíme na: • Skeletu – únavové zlomeniny (pochodové), stress fraktury • Kloubní chrupavka – chondromalacie, artróza • Šlachové úpony – entezopatie • Svaly – ruptura, kalcifikace (myositis ossificans) • Burzy a fascie – bursitidy • Cévy a nervy – úžinové syndromy Mikrotraumata - výskyt Nejčastěji postižení jsou: • Sportovci • Jednostranně pracovně zatížení lidé + Roli hrají faktory: • výživy • celkové tělesné kondice • vibrace The Overhead-Throwing Athlete | Musculoskeletal Key Farmář Plantáž Manuální Práce - Fotografie zdarma na Pixabay Mikrotraumata - prevence • vhodný výběr povolání • vhodný výběr sportovní činnosti • úprava pracovního prostředí (ergonomie) • kompenzační sporty a činnosti (psychorelaxace) • regenerace sil: - pohybem - fyzikálními prostředky - psychologickými prostředky - farmakologická (vitaminy, bílkoviny, zdravá výživa) Současně je nutné být proti: doping, přetěžování, nedoléčení drobných úrazů Mikrotrauma - diagnostika • Anamnéza – typ práce/sportu (jak dlouho, jak často), trénink x přetrénování • Klinické vyšetření • Ergonomické šetření (škola zad) • Pomocné vyšetřovací metody (Rtg, sono, artroskopie) Mikrotrauma - terapie • vodoléčba • masáže (sportovní, relaxační) • prostředky FT (příprava před výkonem) • kinezioterapie: - stretching - kompenzační cvičení - psychorelaxační postupy (progresivní svalová relaxace) • vybavení protetickými pomůckami (epikondylární pásky, infrapatellární pásky, ortézy, bandáže, chrániče) • kineziotaping • dle profese: antivibrační rukavice, chrániče, speciální obuv Entezopatie Entezopatie Enthesis = úponová část šlachy -funkčně-anatomická jednotka zahrnující úpony šlach, vazů a kloubních pouzder -anatomicky složena z kolagenních vláken – mimořádně pevné a odolné vůči tahu -úpon se při přechodu do kosti vějířovitě rozšiřuje v peritenonium (= obalová část šlachy), komunikuje přes perichondrium s periostem - Celá tato oblast: - poměrně chudě cévně zásobena (zj. pro výživu úponu) -je vybavena spoustou propriceptorů a nociceptorů -šlacha v místě přechodu do kosti obsahuje vmezeřené chrupavčité buňky, které působí jako tlumič sil přenášených ze svalu na úpon - - - Entezopatie Def: patologické změny při úponech šlach, vazů a kloubních pouzder do kosti, z přetížení, provázené úponovou bolestí Příčina: přetížení akutní nebo chronické (mikrotraumatizace, stereotypní opakované pohyby a činnosti) Entezopatie Akutní forma • provázena zánětlivými změnami peritendinózní tkáně (peritendinitida, tendovaginitida) - mechanicky vyvolaný zánět je jedinou nebo převažující příčinou bolestivého syndromu akutního onemocnění šlach • příčina: jednorázové přetížení určité svalové skupiny vyvolávajícím momentem. Zátěž, která onemocnění vyvolá, je individuální, závisí na tělesné konstituci, na trénovanosti • typické klinické projevy - zánětlivý charakter bolesti, bolest má projekci do místa zánětu (úponů) a je i v klidu Entezopatie Chronická forma • není provázena procesem akutních zánětlivých změn, ale tvorbou neuspořádaných a nezralých kolagenních vláken v místě chronické zátěže • dochází k nevratným změnám kolagenních struktur šlachových úponů a kostní tkáně (ztluštění inzerce šlachy, mineralizace nárazníkové chrupavčité zóny šlachy se ztrátou kolagenních fibril s ukládáním vápníku) • klinické projevy - nejsou obvykle klidové bolesti, bolesti vznikají až při zatížení patologické tkáně. Bolest, a to i palpační, je s přímou projekcí do místa inzerce šlachy • patří sem svým charakterem i nemoci z povolání Entezopatie - etiopatogeneze • Při práci svalu dochází k tzv. zlodějskému fenoménu = svaly odebírají krev šlaše, proto při chronickém přetěžování: -vypadávají chrupavčité buňky ze své funkce a dochází k mechanickému narušení úponu -kolagenní vlákna (a tedy celý úpon) ztrácí pevnost, stává se méněcenným -pokud pacient nadále přetěžuje úpon, dochází k vypadávání krystalků vápníku a osifikaci úponu -konečným obrazem může být až utržení šlachy (pro ztrátu regulace statických a dynamických funkcí) Entezopatie - etiopatogeneze Všechny patologické procesy se zpětně odrážejí na funkci zbylých částí pohybového systému a to v důsledku – ischemie a hypoxie, které jsou způsobeny: -mikrotraumatizecemi -rozvojem lokálního otoku -změnami látkové výměny -hormonálními poruchami -nervovými a psychickými poruchami -opakovaným vystavováním chladu -zánětlivými změnami úponů u revmatoidních chorob -svalový hypertonus zvůsobený vertebrogenními poruchami -zkrácením svalu, fascie - Entezopatie - etiopatogeneze - svalový hypertonus trvale narušuje svalovou funkci, proto je nutný vstup: normalizace svalového napětí a tím zklidnění úponu - narušením úponu dochází k výraznému zhoršení aferentace z pohybového aparátu (z důvodu přítomnosti velkého množství proprioceptorů v úponu) – dochází ke zhoršení pohybu, celá oblast vypadává ze své funkce a správného zapojování do pohybových stereotypů Entezopatie - klinické příznaky Subjektivně • bolest v oblasti úponu svalu, zprvu pozátěžově, později i klidová, s délkou trvání problému i slabost v postiženém segmentu • bolest přenesená – řetězením funkčních poruch (TrPs, reflexní změny kůže, podkoží, fascií, funkční kloubní blokády) Objektivně • lokálně - bolestivý tlak na úpon, prosáknutí, zarudnutí, ↑ lokální teplota • hypertonus, svalové zkrácení, TrPs, oslabení svalů, zhoršené zapojování do pohybových stereotypů • přítomnost funkčních změn (kloubní blokády, reflexní změny na kůži, podkoží, fasciích) Entezopatie - diagnostika (přehled) Anamnéza Aspekce Palpace Hybnost – aktivní, pasivní, proti odporu, joint play, pohybové stereotypy Pomocná vyšetření: RTG, CT, MRI, UZ (zdrsnění úponu, subchondrální osteoporóza, rozšíření úponu, periostální opozice, kalcifikace…) Anamnéza • Vyvolávající a udržující faktory entezopatie • Lokalizace potíží, přenesená bolest • Úlevové a zhoršující manévry • Absolvoval pacient léčbu? Jakou, efekt? Aspekce Postavení segmentu Celková postura Lokální stav – teplota, přítomnost otoku/prosáknutí Palpace Posunlivost a protažlivost měkkých tkání nad úponem (kůže, podkoží, fascie…), teplota – bývá lokálně zvýšená Svalový tonus (hypertonus až svalové zkrácení, přítomnost TrPs) Přítomnost blokády Bolestivý tlak na úpon Hybnost Aktivně Pasivně Proti odporu – úponová bolest se zvětšuje (provokační testy) Svalová síla – dlouhodobá bolest vede ke svalové dysbalanci (oslabení svalů z inaktivity, zhoršené zapojování svalu do pohybových stereotypů) Racionální oborový vstup • Anamnéza • Komplexní kineziologický rozbor • Manuální techniky • Kinezioterapie • Nácvik autoterapie • Racionální farmakoterapie • Fyzikální terapie • Imobilizace • Ergonomická opatření • Škola zad • Kontroly Entezopatie - terapie Smyslem léčení je dočasné omezení mechanického přetěžování nemocných struktur (vynechání bolestivých pohybů) Následně pak změna nebo úprava pracovních podmínek nebo tréninkového režimu nebo zátěže Normální, ale i nemocná šlacha reaguje obvykle na kontrolovanou zátěž zvýšením pevnosti v tahu Kinezioterapie Vychází z komplexního kineziologického rozboru: • úprava svalových dysbalancí • nácvik správných pohybových stereotypů • zlepšení posturálních funkcí (vč. úpravy nestejné délky končetin) – správné nastavení (centrace) v oblasti ramenního a pánevního pletence, při současné aktivaci HSSp Hlavní cíl: -zlepšit koordinaci a stabilizační funkci svalů -nejlépe volit syntetický přístup s využitím uzavřených kinematických řetězců -v terapii se využívá řada metodik pracujících na neurofyziologickém podkladě Kinezioterapie Využití fyzioterapeutických metod na neurofyziologickém podkladě: • Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) • Vojtova reflexní lokomoce • Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) • Senzomotorická stimulace • Brüggerův koncept • S - E - T koncept (sling exercise therapy) Manuální techniky • ošetření bolestivých bodů (ischemická komprese, PIR) • měkké techniky (ošetření kůže, podkoží, fascií, TrPs, hypertonus svalu) • mobilizace • normalizace svalových dysbalancí • reflexní masáž Fyzikální terapie Požadovaný efekt (zlepšení trofiky, analgetický či antirevmatický účinek) a momentální klinické příznaky - hlavní hledisko při výběru konkrétního druhu FT: -interferenční proudy, TENS, DD proudy, galvanizace -pulzní magnetoterapie, laser, UZ (ne na postižený úpon, ale na svalový hypertonus), kombinovaná terapie UZ+TENS, rázová vlna -kryoterapie (akutní stavy) -aplikace tepla (chronické stavy) – parafín, bahno Kinesiotaping • aplikace elastických lepicích pásek – vyvolá reflexní odpověď organismu s cílem odstranit patologické změny • princip účinku je dán dekompresí intersticiálního prostoru díky zvrásnění a elevaci kůže, dále dochází ke snížení městnání krve a lymfy a tím i ke zmírnění otoku. Vlivem redukce tlaku a tím i dráždění nociceptorů dojde ke snížení bolesti. • užívají se jednoduché techniky svalové na podporu inhibice nebo facilitace svalu, techniky korekční (prostorová korekce – slouží k odlehčení místa bolesti či zánětu) a techniky ovlivňující lymfatické cesty Imobilizace -krátkodobé (5-7dní), využití dlah, ortéz - Ergonomická opatření -nácvik denních, sportovních a pracovních činností tak, aby byl pohybový systém co nejméně přetěžován -sedavá zaměstnání (práce na počítači) - správná výška pracovní plochy, správná výška židle, délka a sklon sedáku židle, vhodné umístění počítače nebo pomůcek používaných při práci -správný sed, stoj, instruktáži správné manipulace s břemeny -využití ergonomických pomůcek: podložky před klávesnici, podložky pod myš, sedací klíny, dynamické židle, podpěry pro nohy atd. -ergonomie sportovního vybavení – kvalitní (váha, tvar a velikost rukojeti atd.) -dodržování zásad zdravého životního stylu (dostatek odpočinku, přiměřená tělesná aktivita a zdravá strava) Racionální farmakoterapie Kombinace terapie: • otoku (antiedematika - Reparil, Yellon gel) • bolesti • antiflogistický a antirevmatický efekt (Voltaren mast či tablety, Fastum gel, Ketazon) • poruch mikrocirkulace (vasodilatancia, antiagregancia) • základního onemocnění (u sekundárních entezopatií) • psychovegetativního syndromu Léčivé formy aplikujeme lokálně ale i celkově Prevence • podstatným faktorem prevence je nepřekonávat bolest • eliminace jednostranné zátěže s následným jednostranným přetížením • dodržování správné techniky sportovní disciplíny, dostatečná regenerace a odpočinek po sportovním výkonu • celkové pravidelné protahování před a po sportovní aktivitě • relaxačních cvičení • preventivní využití ortetických pomůcek, např. epikondylární pásky (odlehčení dané oblasti) Jednotlivé typy entezopatií -ulnární a radiální epikondilitida -golfový loket (oblast trochlea humeri) -syndrom bolestivého ramene (entezopatie dlouhé hlavy bicepsu, deltoideu, supraspinatu) -entezopatie trnových výběžků na páteři (ligamenta, krátké svaly) -entezopatie velkého trochanteru, malého trochanteru -entezopatie tuber ossis ischii, m. gracilis -entezopatie m. rectus femoris (skokanské koleno) -entezopatie v obl. hlavičky fibuly -entezopatie v oblasti V. metatarzu (m. peroneus brevis) -ostruha patní kosti (krátké flexory nohy) Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) • bolest na zevní straně lokte, zhoršovaná úchopem, vyzařující proximodistálně • mechanismus vzniku – opakované extenčně-rotační pohyby předloktí • typické pro – tenisti, hokejisti, sekretářky, fyzioterapeutky, gymnasti Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Charakteristika: • Bolest při zapnutí extenzorů • Palpační bolest na radiálním epikondylu • Bolestivá supinace předloktí • Bolest při stisku ruky • Bolestivá odporová extenze zápěstí • Bolestivá odporová extenze 3. prstu Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Řetěžní funkční patologie • TrPs ve svalech (extenzory zápěstí, prstů, m. biceps) • reflexní změny kůže a podkoží (distální paže, předloktí) • funkční kloubní blokády (omezení laterálního pružení loketního kloubu, ulpívání hlavičky radia, řetězení do oblasti C, CTh páteře) Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Akutní forma •Klid či krátkodobá imobilizace •FT: kryoterapiie, diadynamické proudy •Jemná masáž, lymfodrenáž •Farmakoterapie: nesteroidní antiflogistika, lokální anestetika s kortikosteroidem Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Chronická forma •Řešíme problémy způsobené chronicitou •• měkké techniky (reflexní změny kůže, podkoží, terapie TrPs, hypertonie svalů) •• relaxační techniky, PIR, kompresní terapie, reciproční inhibice •• mobilizace a trakce kloubu (obnovení a udržení kloubní pohyblivosti) •• využití pasivních pohybů s postupným přechodem na aktivní pohyb •• zlepšení koordinace a práce svalů při postupném zapojování • do běžné činnosti (PNF, DNS, senzomotorika) • Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Kinezioterapie Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Epikondylární páska (protetická pomůcka, součást rehabilitační léčby) •Mechanismus působení: • • zlepšuje biomechanické poměry segmentu • • zajišťuje odlehčení postiženého úponu příslušného svalu (snad změnou směru svalových tahů působících na radiální epikondyl) • • zajistí centrované postavení kloubů Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Kinesiotaping • inhibiční Tenisový loket a Oštěpařský loket - Rehabilitace Mgr. Alice Čapková Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) Operační léčba (po selhání konzervativní léčby Cíl: odstranění jizevnatě změněné tkáně v místě úponu šlach extenzorů zápěstí, denervace (zbavení nervového zásobení ) laterálního epikondylu pažní kosti a uvolnění úponů natahovačů • ambulantně nebo při krátkodobé hospitalizaci (v místní či celkové anestezii) • po operaci se přikládá sádrová fixace (na 4 týdny) PATELOFEMORÁLNÍ SYNDROM PATELOFEMORÁLNÍ SYNDROM (PFPS - Patellofemoral pain syndrome, běžecké koleno) Jedna z nejčastějších příčin bolesti kolene postihující jak aktivní (skokany, fotbalisty, basketbalisty), tak méně aktivní lidi PŘÍZNAKY: v místě úponu m. rectus femoris a ligamentum patellae na pólu pately se vyskytuje palpační bolestivost, zvláště při dřepu a výskoku v závislosti na napětí m. rectus femoris. Bolestivá chůze ze schodů, z kopce, při delším sezení a následném postavení se, pocit zablokovaného kolene. Podobný nález bývá při úponu ligamentum patellae na tuberositas tibiae, kde je nutno vyloučit M.Osgood Schlatter PŘÍČINY VZNIKU: anatomické a genetické predispozice, svalová nerovnováha stehenního svalstva, špatná pozice čéšky, přetěžování kloubu TERAPIE: rehabilitační program s postupně narůstající intenzitou zahrnuje: protahovací cviky na svalstvo přední strany stehna, úpravu pohybových (sportovních) návyků, využití ortéz poskytující podporu pro čéšku, které brání její lateralizaci SKOKANSKÉ KOLENO SKOKANSKÉ KOLENO Přetížení patelární šlachy vedoucí k zánětu (někdy až ruptuře) Postiženi jsou zejména atleti soutěžící ve skoku a v disciplínách, při nichž se vrhá nebo hází, dále také volejbalisté, basketbalisté, házenkáři a fotbalisté nebo vzpěrači MOŽNÉ PŘÍČINY VZNIKU: přetížení patelární šlachy, snížení síly svalstva přední strany stehna, nedostatečná rehabilitace po dřívějším poranění PŘÍZNAKY: úponová bolest na patelární šlaše ve spojení s aktivitou, bolest a ztuhlost při námaze a po ní (dřepy, chůze ze schodů, extenze kolene proti odporu), ztuhlost po ránu, otok pod patelou a bolest při tlaku. Reflexní změny v quadriceps fem. (hypertonus, TPs), zkrácení hamstringů TERAPIE: rehabilitační program s postupně rostoucí intenzitou se zařazením strečinku, neomezovat příliš aktivitu, ale vyhýbat se aktivitám, které způsobují bolest, kinesiotaping nebo ortézy snižující tlak na patelární šlachu (infrapatelární pásky) ILIOTIBIÁLNÍ SYNDROM Přetížení dlouhé šlachy m. tensor fasciae latae (iliotibiální trakt) MOŽNÉ PŘÍČINY VZNIKU: prudký nárůst tréninkového zatížení, ztuhlé a napjaté svalstvo stehen a boků, špatná obuv, nakloněný běh na šikmém povrchu (např. okraj silnice) PŘÍZNAKY: kolenní kloub intaktní, zkrácený iliotibiální trakt s bolestivostí v distální třetině lat. stehna, bolest při běhu na silnici, zejména po několika kilometrech, citlivost na dotek TERAPIE: zmírnění tréninkové zátěže (někdy nutno až klidový režim), správná technika běhu ve správné obuvi, měkké techniky na reflexní změny v oblasti stehna, kolene, korekce postury (držení kyčelních kloubů, pánve, páteře, korekce plochonoží), techniky na neurofyziologickém podkladě (DNS, senzomotorika, cvičení na BOSU), kinesiotaping MORBUS OSGOOD SCHLATTER MORBUS OSGOOD SCHLATTER (aseptická nekróza úponu m. quadriceps femoris na tiberositas tibie) VÝSKYT: nejčastěji chlapci (10-16let), ale i dívky, které hodně sportují (ambiciozní rodiče, přetrénování) PROGNOZA: dobrá, často ustupuje samovolně (ale může trvat i několik let, než se vyléčí úplně) PŘÍZNAKY: bolesti v oblasti přední strany kolenního kloubu, nejprve po zátěži, při dalším zatěžování i při samotné zátěži, někdy i v klidu TERAPIE: přesvědčit rodiče, že zátěž kladená na jejich dítě je příliš vysoká a je třeba ji snížit, magnetoterapie, zklidnění ortézou nebo sádrovou fixací Literatura KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha, Galén, 2010 Richtr M., Keller O. Nemoci šlach a šlachových pochev nebo úponů svalů z douhodobého nadměrného jednostranného přetěžování. Neurol. praxi 2014; 15(5): 244–248 Odkazy: www.handsurgery.cz www.wikiskripta.eu https://fyzioterapie.utvs.cvut.cz/document/show/id/83/ Děkuji za pozornost 8 Easy Exercises for Kids - Fun At-Home Workouts for Kids