Bolesti zad Rozkydal, Z. Chaloupka, R. Liskai, J. Bolesti zad •I. vertebrogenní (páteř a struktury v ní uložené) • •II. viscerální (přenesené z jiných orgánů do páteře) • I.vertebrogenní Bolesti v kříži (lumbosakrální páteře) Bolesti hrudní páteře Bolesti krční páteře OO- fysio páteř1 Bolesti v kříži Lumbago Lumbalgia Lumboischiadický syndrom Bolesti SI kloub Coccygodynia OO- páteř fysio2 OO- fysio páteř1 Anatomie Segment páteře - dva sousední obratle + ploténka Lumbago (ústřel) Příčiny: - uskřinutí meniskoidů (synoviálních výchlipek kl. pouzder) - subluxace v intervertebrálním kloubu - lehká protruze ploténky Akutní bolest, svalový spasmus Léčba: klid, teplo, analgetika, myorelaxantia Lumbago – acute back pain Causes - meniscoids of intervertebral joints - subluxation in IV joint - slight protrusion of disc Acute onset, mucle spasm Therapy: rest, warm analgetics myorelaxans Lumbalgia Chronické nebo opakované potíže Osteochondrosis disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis deformans Baastrup syndrom m. Forrestier Bolesti zad- LS páteř Osteochondrosis disci Degenerace disku Snížení jeho výšky Sklerosa přilehlých ploch Nerovnosti kontur BZ Velcev 2 Th.- klid, NSA fysik th cvičení, posílení svalového korzetu Spondylosis deformans Degenerativní proces meziobratlového prostoru RTG: osteofyty, přemostující osteofyty, zúžení výšky, instabilita. Th.- klid, NSA, fysik th, cvičení, posílení svalového korzetu u instability- spondylodéza Bolesti zad- spondylóza 1 Obr. 2 Spondylosis deformans Bolesti zad- spondyloza 2 Obr. 3 Spondylarthrosis deformans Artróza meziobratlových kloubů RTG: osteofyty, zůžení. Klinicky - bolesti zad omezení pohybu Th: klid, fysik th, NSA, chondroprotektiva, analgezie, rehabilitace. Bolesti zad- spondylartróza Baastrup syndrom Bolestivý kontakt mezi proc. spinosi bederních obratlů Bolest , omezení pohybu Léčba: Fyzikální terapie Analgetika NSA Lumboischiadický syndrom •Bolest v lumbosakrální oblasti – a porucha funkce lumbální páteře – s bolestí vyzařující do dolní končetiny – v distribuci kořenů L5-S2 (lumboischiadický sy) – v distribuci kořenů L2-4 (lumbofemorální sy) • Meziobratlová ploténka Horní krycí plocha Nucleus pulposus Anulus fibrosus Dolní krycí ploténka Obratlové tělo Bolesti zad- mobilní segment Patofyziologie •Degenerace disku •s následnou protruzí až extruzí •Snížení napětí v nucleus pulposus •Mikroruptury v anulus fibrosus •Vyklenutí nucleus pulposus •Protržení anulus fibrosus •Protržení lig. long. posterius •Průnik obsahu do kanálu • Makroskopicky hernia-01.jpg Radiální trhliny Znížení disku, herniace NP Ruptura AF herniated-disc-types_sm uprava.jpg typy lokalizaci herinace.jpg Bolesti zad- hernia disci 1 Lokalizace Hernia disci mediální, paramediální, laterální, foraminální C:\Users\PC\Desktop\hernia disci 2020.jpg Herniation of the intervertebral disc Výskyt •30-50 let •Silná hereditární predispozice v mladším věku • nejčastěji segment L5-S1 • 2-3% populace má radikulární symptomatologii •70 -85 % bolesti bederní páteře minimálně 1 x za život Klinické příznaky Náhlá bolest Antalgický úklon trupu (od postižené strany) PV spasmy, stoj na nebolestivé končetině Napětí svalů, antalgické držení páteře Ztuhlost v oblasti páteře, omezené rozvíjení Iritačně zániková symptomatologie – sensitivní a motorická Kořenové příznaky - porušení motoriky, cítivosti v distribuci kořenů L3,L4,L5,S1. Syndrom kaudy Lassegue manévr Symptomy S1 •Bolest - po zadní straně stehna a lýtka do paty. • Reflexy- Achillovy šlachy a medioplantární je oslaben, stejně jako plantární flexory nohy prstů. •Nezvládá postavit se na špičku. •Laségue pozitivní. • Symptomy L5 •Bolest - lampasovitého charakteru – na zevní straně stehna, stáčí se na přední stranu bérce a nárt až k palci. •Oslabena dorsální flexe prstů (zvláště palce a akra končetiny), pacient zakopává • nezvládá se postavit na patu • Laségue pozitivní. Symptomy L4 •Bolest -přední strana stehna a vnitřní ploše bérce k vnitřnímu kotníku. •Reflexy – Patelární snížen, oslabena extenze v koleni a flexe v kyčli (oslabení musculus quadriceps femoris). •Pozitivní je zadní napínací test (obrácený Laségue). Zobrazovací metody •RTG – nedostatečné •MRI – metoda volby •CT myelografie L4-l5-disc-herniation.png BZ Filová 1 BZ Filova 2 Hernia disci BZ malásková 6 Hernie disku Terapie- konzervativní •NSAID, myorelaxantia, analgetika •Klid na lůžku, •Periradikulární terapie (kortikoid, morfin, marcain) •Infuse mesokainu • •RHB • •Efekt- 80-90 % • Terapie chirurgická •Indikace: •- motorická radikulární léze nereagující na konzervativní léčbu • Operovat do 6 týdnů • •Protruze není indikace ! Terapie chirurgická •Hemilaminectomie, dekomprese nerv. kořene • •Mikrodiskektomie dle Caspara – miniincize 1,5 cm • •Perkutátní diskektomie – vakuový extraktor pod RTG zosilovačem, odsátí štrědní částí disku • •ASK diskektomie Terapie • Minimálně invazivní metody •Ozónoterapie •enzymatická chemonukleolýza chymopapainem •perkutánní laserová dekomprese disku •intradiskální elektrotermální terapie •radiofrekvenční ablace • ozonterapie04.jpg Cauda equina syndrom The spinal cord terminates at L1 Nerve roots are L2-S4 Supply bladder and rectal sphincter Supply muscles of the lower limb and sensation of the perineum Symptoms: Back pain, lower limb flaccid paralysis, loss of reflexes Paresthesia of the perineum, loss of anal tonus, faecal incontinence Retention of urine Cauda equina = emergency= surgery Komplikace op. hernie disku •Peroperační poranění durálního vaku, kořenů •Operace jiného disku, na opačné straně •Ponechání části sekvestru •Akutní infekce •Spondylodiscitis •Recidiva •Pooperační instabilita Následky •14 - 20% recidiva obtíží po roce •S počtem revizí stoupá počet recidiv • 1. revize 40 % • 2.revize -60 %) • - Failed back surgery syndrom •Recidivu obtíží řešit spondylodézou • (70-80% dobré výsledky) Chronický algický vertebrogenní syndrom Soubor potíží s bolestmi zad, omezeným pohybem, antalgické držení, reflexní skolióza, úponové bolesti. Vyvolávající moment- jednorázové nebo opakované fyzické přetížení, prochlazení, virózy. Psychologické vlivy. Podkladem je většinou- spondylóza, osteochondróza disku, spondylartróza Th: analgetika, myorelaxantia, NSA, fyzioterapie, fyzikální léčba, posílení svalového korzetu, mobilizační techniky. Failed back surgery syndrom Selhání operační léčby, recidiva bolestí L páteře Původ: epidurální fibróza, infekt arachnoiditis, paklouby instabilita segmentu spondylartróza- zůžení for. intervertebrale stenóza spinálního kanálu psychologické vlivy Th- konzervativně, Op: dekomprese, stabilizace, instrumentace Spondylolysis Přerušení oblouku v pars interarticularis- vazivo. Symptomy- žádné, bolesti po námaze. Th- žádná, konzervativní reparace istmu posterolaterální fúze s instrumentací Bolesti zad - spondylolýza 1 Páteř- lýza Obr.13 Obr. 14 Bolesti zad- spondylolistéza 1 Spondylolisthesis posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu Páteř- listéza Obr. 15 Obr. 16 Spondylolisthesis posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu Bolesti zad- spondylolisthéza2 Obr. 17 1. dysplastická 2. isthmická 3.degenerativní Stupně spondylolisthézy I. do 25 % II. do 50% III. do 75 % IV. do 100 % V. spondyloptosis Obr. 18 Spondyloptosis Bolesti zad- spondyloptosis Spondylolisthesis Náhodný nález Bolesti v zádech Kořenové příznaky Svalová kontraktura Příznak prkna Th: rehabilitace, analgetika, pás Op: dekomprese, repozice skluzu fúze 360 st.- posterolaterální fúze + přední intersomatická fúze PLIF, dekomprese, instrumentace Částečná - úplná repozice zad. instrum. 360° fúze: PLIF - TLIF, ALIF Spondyloptóza: exstirpace obratle + spondylodéza Páteř- listéza Obr. 19 Spondylolisthesis • Funkční snímky • • D:\archiv\2003\0203\1702\01.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\02.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\03.jpg Spinální stenóza Úzký spinální kanál • teorie komprese nervových struktur • teorie vaskulární komprese Pokročilá spondylartróza a spondylóza Osteofyty vedou k útlaku durálního vaku a k nahrnutí lig. flavum Bolesti zad- stenóza Normální šíře spinálního kanálu 17 mm Mícha zabírá 10 mm Zúžení kanálu pod 10 mm vede k rozvoji myelopatie Klinické příznaky LS stenóza • žádné • kořenový syndrom • syndrom kaudy equiny • neurogenní klaudikace Spinální stenóza Bolesti, zvyšují se námahou, zmírňují klidem Bolesti při chůzi - claudicatio intermitens spinalis - po několika rychlých krocích se musí zastavit, předklonit a posadit Podklesávání nohou při delší chůzi, po chvíli klidu odezní. Myelopatie: slabost dolních končetin spasticita, klony, kořenová komprese hyperreflexie, snížení cítivosti Neurogenní klaudikace • stání, chůze – bolesti, parestézie, slabost dkk • zhoršuje – záklon, chůze s kopce • úleva – sed, dřep, předklon • chůze omezena – kolísá •1/3 nemocných má parézy • C:\obrazky_\chaloupka\05.jpg C:\obrazky_\chaloupka\06b.jpg Flexe- extenze D:\CHAL\FIALOVA\18.jpg D:\CHAL\FIALOVA\20.jpg 6/2008 Terapie spinální stenózy Klid, cvičení, snížení aktivity, ortéza, epidurální aplikace steroidů Ambulance pro léčbu bolesti Op.: dekomprese zadní dekomprese a fúze s instrumemtací 10/2011 S.Z. 68 yrs. Dekomprese, fůze, transpedikulární šrouby D:\CHAL\novotn\06.jpg D:\CHAL\leson\-01.jpg • D:\archiv\2003\0203\1702\07.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\11.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\13.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\08.jpg Funkční náhrada disku - Prodisc (endoprotéza - titan destičky - PE) • - konzervativní léčení bolestí v kříži nad 6 měsíců (L2 - S1) - normální i.v. klouby - nepřítomnost spondylolistézy - nepřítomnost spinální stenózy - snížení disku (4 mm) Terapie chirurgická •Funkční náhrada disku •indikace při neúspěšné konz. terapii • - bolesti v kříži nad 6 měsíců •normální i.v. klouby •nepřítomnost - spondylolistézy, • spinální stenózy, • snížení disku na ½ (4 mm) • •Úzký výběr, 5-7 %nemocných • • charite.jpg • D:\obrazky_\sal\prodisk\2709\847.jpg D:\obrazky_\sal\prodisk\0410\PA041903.JPG • D:\archiv\prodisk\009.jpg D:\archiv\prodisk\010.jpg Bolesti SI kloubů Sacroileitis Blokády Artróza Stavy po úrazech Kyčel- rtg pánve páteř 4 Bolesti kostrče- coccygodynia Iritace nervové pleteně kolem kostrče Hypermobilní část kostrče Ventrální angulace distální části Stavy po úrazech Přenesená bolest z LS páteře OO- fysio páteř1 M. Bechtěrev - spondylitis ancylopoetica ancylosing spondylitis Bolesti zad- Bechtěrev 1 Obr. 20 M. Bechtěrev Porucha HLA systému Jde o zánětlivé postižení páteře. Začíná na SI kloubech, pokračuje na L páteř, Th páteř a C páteř. Rhizomelická forma - kyčle, ramena. Začíná ve 20-40 letech, zvl. muži Bolesti zad, pat, výpotky v kolenou. Postupné omezení pohybu páteře, ztuhlost, zvýšená Th kyfóza, brániční dýchání. IV klouby, osifikace disků, vazů, kostovertebrálních kloubů Obr. 21 Páteř- Bechtěrev M. Bechtěrev Bolesti zad- Bechtěrev 2 Obr. 22, obraz bambusové tyče M. Bechtěrev Bolesti zad- Bechtěrev3 Obr. 2 Léčba Péče revmatologa a rehabilitačního lékaře Op. - totální náhrady kyčlí Bolesti hrudní páteře Ostechondrosis disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis deformans Arthrosis costovertebralis Hyperkyphosis Scoliosis Páteř 3 BZ malásková 3 Skolioza deformita žebra Bolesti krční páteře Osteochondrosis disci Hernia disci Spondylosis deformans Spondylarthrosis intervertebralis Spondylarthrosis uncovertebralis Bolesti zad- C páteř Bolesti krční páteře Akutní svalová torticollis Chronická cervikalgie Cervikokraniální syndrom Cervikobrachiální syndrom Kořenové syndromy Spondylogenní cervikální myelopatie Bolesti zad- spondyloza krčního obratle Spondylóza krčního obratle Obr. 26. Foramen costotransversarium pro průběh a. vertebralis BOlesti zad- C páteř1 Cervikokraniální syndrom Obr. 27 Bolest šíje, vystřeluje do hlavy a do čela Hypertonus šíjového svalstva Antalgické držení hlavy + nauzea, zvracení, pocení + vertigo Příčina: Iritace zadního krčního sympatiku podél a. vertebralis BOlesti zad- C páteř1 Obr. 28 Cervikobrachiální syndrom Bolest vyzařuje z krční páteře do ramen, horní končetiny až do prstů Lokalizace je neurčitá, difuzní Není kořenová lokalizace Emoční doprovod potíží Bolesti zad- C kořeny Kořenové cervikální syndromy Obr. 29 Komprese kořene Nejčastěji C6 a C7 Motorický a sensitivní výpadek Příčina: akutní hernie disku Léčba- dekomprese nervu discectomie, fúze segmentu Bolesti zad- C kořeny Nerve roots cervical syndroms Compression of nerve roots Often C6 and C7 Motor and sensor deficit The cause: Herniation of disc C:\Users\PC\Desktop\hernia disci C 2020.jpg Herniation of the cervical disc Compression of nerve roots Often C6 and C7 Motor and sensor deficit The cause: Herniation of disc C:\Users\PC\Desktop\hernia disci 2 2020.gif Spondylogenní cervikální myelopatie Degenerativní a progresivní změny vedoucí k zúžení spinálního kanálu Přímá komprese míchy Ischémie způsobená kompresí cév Mikrotraumata Smíšená paréza HK i DK Neobratná chůze a neobratné ruce Bolesti zad- spondyloza krčního obratle Obr. 30 Léčba spondylogenní cervikální myelopatie Přední výkony Zadní výkony Kombinované výkony 15 16 18 S.Z. • • 27 01 20 21 22 23 Open door laminoplastika a fuze 09 08 Differenciální diagnóza LIS R.A. ankylozující spondylitis nádory páteře a míchy - primární a metastázy myelom entezopatie osteoporóza s frakturou zlomenina obratle herpes zoster periferní neuropatie deformity páteře spondylodiscitis BZ malásková 1 II. Bolest páteře nevertebrogenní - viscerální Larynx, pharynx, krční uzliny Pleura, plíce, bránice Žlučník, játra, pancreas, duodenum Retroperitoneum, ledviny, ureter Gynekologické orgány Močový měchýř, prostata Cévy- aorta, a. iliaca communis Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2012