Výsledky léčby pyogenní koxitidy u dospělých Rozkydal, Z., Tomáš, Kunovský, R. I.ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně přednosta: Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Závažné pyogenní onemocnění V éře před antibiotiky – exitus v 2/3 Dnes mortalita v 13 % Výrazné zhoršení funkce Coxitis purulenta u dospělých cox- pouchlý 2 cox- pouchlý 3 Soubor nemocných Období 1993-2003 Počet nemocných 30 Muži 18 Ženy 12 Průměrný věk 61,2 let ( 22 - 81 let ) Doba sledování 6,8 roků (3-13 roků) Anamnéza - předchozí infekt v těle bolest Objektivní vyšetření – palp. citlivost omezení pohybu, zhoršení chůze Celkové symptomy zánětu, febrilie Labor: FW, CRP, leu, KO + diff., ELFO RTG, SONO, CT, MRI, Scintigrafie Punkce: zkalená tekutina bakter. vyšetření, cytologie, PCR hladina cukru o 3,5 mg/l nižší Diagnostika cox-punkce Délka trvání symptomů do stanovení diagnózy 0 - 7 dnů 3 8 - 14 dnů 2 2 - 4 týdny 4 5 - 13 týdnů 6 14 - 27 týdnů 7 28 - 54 týdnů 8 Coxitis - Boháček 1 Coxitis M 000 Boháček FW 10- 50 mm Hg/ 1 hod. 6 51 – 100 mg Hg / 1 hod. 16 Nad 100 mg Hb / 1 hod. 8 5 – 10 mg /l 5 10 – 50 mg/l 9 Nad 50 mg/l 16 CRP Leukocyty Do 9 000 12 Nad 9 000 18 Bakter. nález Monoinfekce 17 Smíšená infekce 10 Kultivace negativní 3 Kyčel - punkce Bod punkce kyčle Bakteriologický nález St. aureus 15 St. koaguláza neg. 4 Pseudomonas aeruginosa 4 Str. pyogenes 2 E. coli 2 Enterococus foecalis 2 Klebsiela pneumoniae 1 G- nefermetující tyčky 1 Kvasinky 1 Diabetes mellitus 9 Kortikoidy 5 Drogy 1 Zhoršení imunity Infekční fokus Pozitivní nález 8 Negativní nález 22 Skupina 1, n = 8 Artrotomie, debridement, lavage •CRP prům. 35 ( 15 – 75) •FW prům. 22/54 (15/30- 50/85) cox- anterola M 23 let pervitin i.v. pneumonie, renální selhání infekční endokarditis Punkce- zkalená tekutina CRP 180,FW 110/130, Klebsiela pneumoniae Op.: debridement, 5% Betadine proplachová lavage Targocid, rifampicin i.v. Po 6 měsících CRP, FW norm. RTG norm. Příklad sk. 1 - úspěch m 000 zezula před op Sýkora 1 M, 57 r., chronická píštěl sterna po kardiochirurgickém výkonu Výpotek v kloubu, zduření kloubního pouzdra Příklad sk. 1 - neúspěch CLS coxitis Sýkora CT 2 Sýkora 2 M, 57 r.y., 1 op. – artrotomie, debridement 2 op. - po týdnu Girdlestone op. Skupina 2, n = 17 oper. sec. Girdlestone •CRP prům. 103 ( 65- 286) • •FW prům. 82/106 • (35/70 – 110/130) • cox- Girdlestone Coxitis M, 1934, 7/97 FW 120/hod, CRP 161, PCR + punkce St. aureus léčen pro R.A., kortikoidy do kloubu Příklad sk. 2 Coxitis - Rozsypálek 02 Coxitis- Rozsypálek 03 Nekróza hlavice femuru Subluxace kyčle Coxitis- Rozsypálek CT1 Absces na zevní ploše ilické kosti Coxitis - Rozsypálek CT3 Eroze acetabula s nekrózou hlavice femuru 1997 op. Sec. Girdlestone Histol- chronická osteomyelitis rozsypálek girdlestone 1 2001 rozsypálek girdlestone 2001 Po 3 letech 2001 bez známek infekce, CRP a FW norm. Skupina 3 – antibiotika, n = 5 cox - eim 1 cox- eim 2 Příklad sk. 3 M, 47 r., akutní bolest Nemožnost pohybu v kyčli T 38,5 st C CRP 162, FW, 35/76 leu 12 tis. Stípek 19 Příklad sk. 3 cox- eim 3 cox- eim 4 Terapie zahájena do 24 hod.: Klid na lůžku Augmentin a gentamycin i.v. Po 10 dnech: Afebrilní Minimální bolest MRI: výrazná regrese zánětu- bez výpotku norm síla kl. pouzdra cox- eim6 cox- eim 7 Příklad sk. 3 Po 5 týdnech Bez potíží Normální hybnost v kyčli MRI- normální obraz Sk. 1 artrotomie, debridement, lavage, ATB 5/8 Sk. 2 Girdlestone, lavage, ATB 2/17 Sk. 3 ATB 3/5 Výsledky - recidiva infektu Výsledky – Harris Hip Score u nemocných bez recidivy Skupina 1 92 bodů (81-98) Skupina 2 58 bodů (35-72) Skupina 3 96 bodů (85-96) Exitus letalis – 2 nemocní ve skupině 2 Přičiny neúspěchů Pozdní záchyt Pozdní zahájení léčby Většina případů- po více jak 14 dnech Netypické příznaky Virulentní infekce St. aureus, G- bakterie, anaeroby Retroperitoneální abscesy Snížení imunity Veselý 15 cox- cévy 5 jeřabkova ct 4 Chronická coxitis Ž., 58 let, 6/01 absces na med. ploše acetabula, CRP 185, FW 95/120 6/2001 - provedena drenáž pod CT kontrolou 1/2002- chron. infiltrát s kalcifikacemi Drenáž abscesu bez výkonu na kyčli jeřabkova 6 jeřábkova 2 1/2002-coxitis chron. CRP 41, FW 50/92 chronický infiltrát s kalcifikacemi jeřabkova ct2 Drenáž abscesu bez výkonu na kyčli jeřábková po girdlestone 2-05 St.p. op. sec. Girdlestone, CRP 13 mg/l m 000 kolář m 000 kolář CT absces Revize abscesu bez artrotomie kyčle M, 72 r., Bolesti levé kyčle 6 týdnů Provedena pouze revize abscesu v proximální části stehna Gaža 15 Gaža 2 M, 47 r. nekróza hlavice femuru Chronická coxitis Nekróza hlavice Coxitis - Gaža CT2 TP kyčle , n= 16 V průměru 10 měsíců (9-12 ) od op. sec. Girdlestone Výsledky po 7 letech: HHS prům. 89 bodů ( 70 – 94) Bez známek infekce: 16 pac. ( 100% ) m 000 Franta Ž 60 let 15.1. a 19.1.01 revize + lavage pro retroperitoneální absces, CRP 231, FW 80/116, leu 14,5, staphylococcus aureus origo- panaritium téže končetiny IMGP2690 ohniskova2 CLS coxitis Ohnisková CT 2 CLS coxitis Ohnisková CT 4 Intrapelvický absces Pyogenní coxitis Staphylococcus aureus chronická synovialitis Eroze hlavice a okrajů acetabula Ohnisková 4 Op. Sec. Girdlestone CLS coxitis Ohnisková CT 6 CLS coxitis Ohnisková CT 7 Po 1 roce, Girdlestone situace Vazivové jizvy, osteopenie, Resorbované okraje acetabula Tenká mediální stěna Ohnisková 10 HHS 95 bodů, 7 roků po op. F, 60 y. m 000 ohnisková Artrotomie, debridement, proplachová lavage •Časný záchyt ( do 7 dnů) •Zdravá lesklá chrupavka •U mladých pacientů - •Důkladné proplachy •Braunol, Ringer s ATB •synovektomie •ATB i.v. 14 dní, • p.os. až 3 měsíce Anterolat. přístup cox- anterola Op. sec. Girdlestone •Jasná purulentní coxitis •Výrazné poškození chrupavky •Chronická coxitis • •Nevýhody: •zkratek •nestabilní kyčel •ztráta opory DK Coxitis - Boháček 2 Léčba pouze antibiotiky Do 48 hod. od zač. symptomů G+ mikroby Dobrá sensitivita na ATB Relativně zdravý pacient Cox- cévy 1 Synoviální forma zánětu Závěr Typický klinický obraz akutního zánětu není obvyklý Léčba je zahájena pozdě (týdny a měsíce) Labor. hodnoty FW, CRP, leu nejsou vždy spolehlivé Zásadní je punkce kyčle, punkce pod USG Diabetes mellitus ve 30 % nemocných Coxitis Patáková 01 Coxitis - Patáková 02 Největší počet recidiv u kons. th pouze ATB Zlatý standard - artrotomie, debridement, lavage, ATB Dobré výsledky u op. sec. Girdlestone a následně TEP Coxitis - Gaža 01 M 000 Gaža Závěr Děkuji Vám za pozornost