Kolenní kloub Anatomie, klinické vyšetření, zobrazovací metody, patologie Anatomie - skelet rozkydal_koleno_back rozkydal_koleno_front rozkydal_koleno_iso Stabilitu kloubu je nutno zajistit dalšími strukturami [USEMAP] Stabilita kolena - mohutný vazivový aparát kol1.jpg Stabilita kolena – mediální a laterální meniskus http://www.arthroscopy.com/nucleus/Knee4.jpg Stabilita kolena - silné kolemkloubní svaly http://www.aafp.org/afp/1999/1201/afp19991201p2599-f2.jpg Anatomie - burzy http://www.thesoccerdoc.com/images/kKnee_bursitis_image.jpg Entezo- Baker cysta1 Anatomie – cévy http://classconnection.s3.amazonaws.com/694/flashcards/597694/jpg/knee_joint31312153908215.jpg Anatomie – nervy http://classconnection.s3.amazonaws.com/14/flashcards/1581014/jpg/ess_knee1340493831911.jpg Aktivní pohyb v koleni Rovina: Pohyb Sagitální flexe/extenze - valivý pohyb - klouzavý pohyb Transverzální zevní/ vnitřní rotace Frontální addukce /abdukce Koleno průřez Klinické vyšetření - aspekce, palpace a funkční vyšetření - •stav kůže •otok, zduření •osa DKK •deformita •postavení v kloubu •kontraktura •aktivní a pasivní pohyb •stabilita (vazy) •manévry na menisky •FP manévry http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR2G3ITCm6X0K0PIL4UcpIIod-W3k939_XOyQpSxlv3pHDYANiD Otok v oblasti kolenního kloubu •Výpotek - balottement pately • - punkce • - charakter výpotku (haemarthros, mastná oka, serózní, serofibrinózní, hnisavý) • - další vyšetření výpotku (mikroskopie, mikrobiologie, biochemie, cytologie, PCR) •Synovitis – těstovité ztluštění s otokem •Burzy, Bakerská cysta, ganglia •Tumory •Otok v měkkých tkáních, hematom, otok cévní etiologie • • Osa DKK OO- Mikulič M-osa DK M- osa DK 2 Mikuliczova linie Mechanická osa DKK Anatomická osa DKK Osové deformity kolena OO-deformity kolena Genu varum • M.Blount • rachitis • poúrazová deformita • artróza Genu valgum • rachitis • poúrazová deformita • RA • artróza Osteo- Blount1 M. Blount Porucha med. části růstové ploténky Osové deformity kolena Genu recurvatum • VV proxim. tibie • aplazie extenz. aparátu • laxicita mesenchymu Genu flectum • DMO a další neurol. postiž. • při destrukci kl. artrózou, RA, infekčním zánětem OO-deformity kolena OO- genu recurvatum Genu recurvatum congenitum Postavení kolena •Semiflexe (úlevová poloha): –antalgicky •při zánětech •při úrazech –extenční blok kolena (není možná plná extenze, další flexe možná) •ruptura menisku •volné tělísko •uskřinutí synoviální pliky • http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1360859208001277-gr1.jpg Flekční kontraktura kolena u spastické DMO •kontraktura hamstringů (m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis, m.biceps femoris) •hodnocení Bleckova popliteálního úhlu •další změny u DMO v oblasti kolena: –patela alta –stiff knee gait • – – http://www.radiologytutorials.com/getimage.cgi?i=bilder/2/310-1&r=1400 Pohyb v kolenním kloubu H:\Výuka\Nová složka\koleno.jpg S: extenze - 0 - flexe 0 - 0 - 140 • aktivní i pasivní http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSixC6b2C-GmHizZE4uxSbmn83k42ubcy14ur9Mr-C_v-BLjFCR Testy na nestabilitu – postranní vazy http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/clinical_procedures/79926-1750718-1909230-2020095tn.jpg Valgus stress test (na LCM) http://www.sportsdoc.umn.edu/clinical_folder/knee_folder/knee_exam/mlinstabvarus2-2.jpg Varus stress test (na LCL) S2400094 Hodnocení Testy na nestabilitu – zkřížené vazy http://www.society-of-sports-therapists.org/picts/knee%20examination.JPG http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0001209206609368-gr3.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTUIGw3BfMKEBHffIOG0ah-tBFbHDVmIIdL5lkv7Zk7sfAVMzgc0g zásuvkové testy – přední (LCA) a zadní (LCP): norma pozit. přední zásuvka pozit. zadní zásuvka Lachmannův test: S2400094 Hodnocení Manévry na menisky http://www.mikereinold.com/wp-content/uploads/blogger/19-image5.png McMurray test http://openi.nlm.nih.gov/imgs/rescaled512/3213012_1758-2555-3-25-3.png C:\Users\Lukas\Desktop\X\steinmann.png Steinmannův test Manévry na menisky http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTnGKP06_ahMBJs9Ce_XLegShbsF31_58m1eggDs4p1mMNxViK-ssk6QQ http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/011/11066-0550x0475.jpg Appley test http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRsGZwaklPyXvBg2CkFkdDvAX9bncbMREqQEit9vmPxNyO-43Dw Childress test http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFXRjstymtWRLoS5uLhYF2b-3z0tqZosEH9LK7feh4iXzq7z0_ Payerův test Vyšetření pately a FP manévry •anamnesticky obtíže obtíže ze schodů a méně i do schodu, problémy při dřepu a kleku, delší flexi kolena, pseudoblokády, giving away fenomén) •postavení pately: –kraniokaudálně (alta / baja) –mediolaterálně (lateralizace) •patelarní tracking s event. lateralizací •vyšetření stability –tlakem med. i lat. •posouzení retinákul –poranění? – hl. mediálně •palpace facet, baze a apexu pately, retinakul •FP manévry (Zohlen, hoblík,..) •zhodnocení Q-úhlu http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRGt5Vfy2mbsuD7LsPAsnHDn6KHFA61oakQ8io91JY9DvKJerCctw M 8-10st. Ž 15±5st. Zobrazovací metody •RTG –ap a bočná projekce –axiální projekce na patelu, event. defilé pately •Sono •CT a MRI •Scintigrafie •ASK Nejčastější patologie •Osové deformity •Postižení menisků •Poranění vazů a nestability •Luxace pately a další femoropatelární obtíže (chondropatie pately) •Chondropatie / Gonartróza •Poranění kloubní chrupavky / dissekující osteochondróza •Entezopatie (jumperś knee), burzitidy a ganglia menisků •Bakerská pseudocysta •M.Osgood-Schlatter •Záněty (gonitis, RA synovialitis, parinfekční synovialitida,..) •Tumory •Charcotův kloub, postižení při DMO, vrozených vadách apod. • • OO-deformity kolena 1.) Osové deformity kolena genu varum /genu valgum Nejčastěji: Řešení: • v dětství - hemiepifyzeodéza • v dospělosti při artróze - osteotomie OO- genu valgum OO- genu varum valgizační (proxim. tib.) / varizační (dist.fem.) OO- Coventry 1 OO- Coventry 2 2.) Menisky a jejich postižení •mediální + laterální • •fibrokartilago – vysoká elasticita • •parakapsulární R-R zona - cévně zásobená - šance k přihojení S2400077 - intaktní meniskus Funkce •nárazník •stabilizátor •vyrovnávač kloubních ploch •rozdělovač kloubní tekutiny •LM – mobilnější •MM - zranitelnější Koleno menisky Struktura menisku lFibrokartilaginózní struktura lRelativně acelulární - vaskulární zóna – fibroblast-like cells - avaskulární zóna – chondrocytes-like cells lKolagenová vlákna v matrix - - rozložení k přenosu kompresního tlaku + hoop stresu Typy ruptur menisku lLongitudinální lRadiální l lHorizontální lŠikmá lBucket handle lKomplexní Ruptury menisků S2400065 •longitudinální, horizontální, radiální •„ucho od koše“ -typické bloky kolena •degenerativní léze l lLimitována kapacita hojení menisku lNejlepší výsledky v red zóně lTrhliny v rozsahu 0-2mm od pouzdra – nejlepší potenciál k zhojení - sutura v avaskulární zóně – poop. 75% pac. asympt. / follow-up 51m / lVertikální horizontální rpt. - ↑ potenciál k zhojení lTraumatická vs. degenerativní ruptura Techniky sutury Outside – in Inside – out All – inside Vertikální longitudinální ruptura lResekce vede k 3x ↑ kontaktnímu tlaku lZlatý standard – inside-out lDop. vertikální matracový steh, odstup 3-5mm - biomechanicky výhodnější než horizontální steh lA: Inside-out B: All-inside C: All inside knot tying tech. l Horizontální ruptura lNevede k ↑ tlaku lResekce 1 lišty => redukce kontaktní plochy o 59 % => ↑ tlaku lSutura horizonzální rpt. snižuje kontaktní tlak k minimálním hladinám lMenší potenciál k zhojení lSnaha o zachování obou lišt menisku lHealing rate 78,6 % lExcelentní výsledky zhojení u mladých pac. lAll – inside – kompresní cirkumferentní steh po obvodu léze Radiální ruptura l lRpt. 60 % centrální zóny nemá vliv na ↑ tlaku - parc. menisektomie lRpt 90 % siginifikantně ↑ tlak - sutura l lA: Inside-out -horizontální matracový steh lB: All-inside knot tying lC: Transtibiální technika Ošetření menisků •Menisektomie •parciální •subtotální •totální •Sutura •outside-in •inside-out •all-inside Punch „v akci“ Sutura menisku Parciální menisektomie S2400098 S6R00004 Subtotální menisektomie ASK sutura menisku S6R00002 PDS vlákno •Ruptura MM „ucho od koše“ - meniskopexe PDS vláknem inside-out • - blok kolena - hemartros 3.) Vazy a jejich postižení •Postranní (LCM a LCL) a zkřížené (ACL a PCL) •důležité statické stabilizátory •insuficience kolenních vazů – chronická instabilita •zhodnocení mechanismu úrazu a klinické vyšetření •zhodnocení stupně poranění : –distenze –parciální ruptura –totální ruptura – – • S2400073 „unhappy trias“ Ruptura LCM •funkční léčba v dlouhé ortéze s kloubem •časná RHB hybnosti •dobrý funkční výsledek i u totálních ruptur •pokud intaktní PZV – není chronická instabilita •poranění celého posterolaterálního komplexu •problém chronické instability •nutnost rekonstrukční operace Ruptura LCL Ruptura PCL •relativně vzácně izolované sportovní poranění •součást komplexu dashboard injury •kombinované postižení kolenních vazů při posterolaterální instabilitě nebo po luxaci kolene •CAVE zadní zásuvkový příznak •rekonstrukce při chronické instabilitě Ruptura ACL (PZV) •ruptura PZV –časté sportovní poranění –60/100 000 obyvatel ročně •různá taktika ošetření •různé typy rekonstrukcí (plastik) při chronické instabilitě ACL zdravý Instabilita anteromediální •v praxi nejčastější typ instability kolena •následek páčení do valgozity – unhappy trias S2400094 valgus stress test + přední zásuvka Indikace k rekonstrukci •1/3 kompenzovaná i na sport •1/3 kompenzovaná jen po modifikaci sport. aktivit •1/3 nutnost rekonstrukce PZV Þ individuální přístup k pacientovi Akutní ruptura PZV • •Artroskopie –debridement PZV –ošetření přidružených poranění (menisků, chrupavek) •Pooperační režim –RHB program - hamstringy • - propriocepce •Modifikace sport. aktivit –omezení rizikových sportů –ortéza Kolenní ortézy postranní výztuhy skořepinové individuální è proprioceptivní mechanismy è psychologický efekt 4titude playmakeracl defiancetiger6_99 Rekonstrukce PZV ve II. době •selhání konzervativního postupu • • výhody: –motivovaný, spolupracující pacient, který má realistické představy o operaci, čas na RHB –koleno s plným pohybem bez hypotrofie stehenního svalstva = předoperační RHB Typy štěpů a fixace – •autoštěp – vlastní tkáň •štěp z kadaveru • •štěp z lig. patelea /BTB/ •šlachy hamstringů • •fixace titanovými nebo vstřebatelnými materiály •press-fit fixace BTB štěp = zlatý standard •Bone-Tendon-Bone •autoštěp ze střední třetiny ligamentum patelae •vhojení kostních bločků •potíže z odběrového místa S2400101 - miniincize - šetří r. infrapatelaris n. sapheni Hamstringy (m. semitendinosus + m. gracilis) •nejsou potíže z odběrového místa •oslabení flexorů •častější selhání –B-T-B 1,9 % –hamstringy 4,9% Hamstr schema Hamstr Fixace štěpu S2400100 interferenční šroubky vstřebatelné klínky press-fit Techniky operace •transtibiální techniky - štěp se protahuje přes T kanál do F kanálu TT vrt F TT pass graft TT šrouby ACL IS výsl Techniky operace •s pomocnou laterální miniincizí - štěp se protahuje přes F kanál do T kanálu Femorální kanál • femorální cílič + vrtání femorálního kanálu pod ASK kontrolou Tibiální kanál • tibiální cílič + vrtání tibiálního kanálu pod ASK kontrolou Protažení štěpu •protažení vláken nejprve přes femorální kanál a poté přes tibiální kanál •protažení štěpu tahem za vlákna pod ASK kontrolou BTB štěp pro press-fit fixaci •proximální konec na řezu • lichoběžníkovitý tvar • • •press-fit fixace v zužujícím se femorálním kanálu • REHABILITACE •předoperační RHB •pooperační RHB protokol –ortéza 0-30 st. –pohyb ihned po operaci –polohování do plné extenze •RHB protokol respektující jednotlivé fáze vhojování štěpu –hojení kostních štěpů – 6 týdnů dlouhá ortéza s kloubem –reedukace reflexních ochranných mechanismů –revaskularizace štěpu = přestavba - rizikové sporty až za 8 - 10 měsíců – 3.) Chrupavka a její postižení •Difuzní změny –Chondropatie –Artróza •Ložiskové defekty –v rámci celkových artrotických změn –traumata chrupavky •tranaschondrální fraktury •osteochondrální fraktury –dissekující osteochondróza Chondropatie I. st. S6R00001 Chondromalacie - změknutí chrupavky Chondropatie II. st. S6R00002 Fisury chrupavky Chondropatie III. st. •Fibrilace chrupavky - „krabí maso“ Chondropatie IV. st. S6R00002 Degenerativní nález ve vnitřním kompartmentu - plošně obnažená subchondrální kost Gonartróza FOTO 22 D:\artróza\koleno\image4.jpg Ložiskový defekt chrupavky IV. st. při artrotických změnách •Patela Mediální kondyl femuru Transchondrální fraktura abraze subch S6R00002 - odstranění poškozené chrupavky - subchondrální abraze - přehojení vazivovou chrupavkou Osteochondrální fraktury •Menší fragmenty - extrakce •Refixace pokud lze –vstřebatelné šroubky, hřebíčky –kongruence kloubu • • •Neošetřené - volné tělísko = kloubní myš S6R00006 Možnosti řešení ložiskových chondrálních defektů •Subchondrální mikrofraktury /návrty/ - přehojení vazivovou chrupavkou •Mozaiková plastika •Transplantace kultivovaných chondrocytů •Genová léčba - výzkum Návrty - konečný stav - návrty šídlem Návrty - defekt pately - návrty spodiny K - drátem - subchondrální abraze shaverem Mozaiková plastika S2400099 S2400102 S6R00005 Dissekující osteochondróza Osteochondrosis dissecans •Lokální aseptická nekróza vznikající v sucbchondrální kosti kloubních ploch hl. kolena a hlezna •→ zhojení ad integrum •→ oddělení fragmentu kosti, pozdějí i nad ní ležící chrupavky → uvolnění tzv. dissekátu do kloubu •→ vznik defektu kl. plochy •→ vznik kl. myšky – blokády, abraze kl. povrchů –lokalizace - 80%med. kondyl, 15% lat. kondyl, 5% patela –etiologie – trauma, mikrotraumatizace, cévní příčina • http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/knee_OCD_anatomy02.jpg http://lgsmash.files.wordpress.com/2011/05/osteochondritis_dessicans.jpg •Diagnostika: klinika (nespec.) + zobrazovací metody (RTG,CT, MRI, scinti) + ASK • http://images.radiopaedia.org/images/219533/d2fbda723d9371baeb5e044715eb15.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTgB0JqnPmk9bzscCs8P3xUw8QR2eDSzgvKIag55-oS_L0m7473 http://www.gvle.de/kompendium/knie/0136/2_089_078_Osteochondrosis_dissecans.jpg http://www.drdavidgeier.com/wp-content/uploads/2010/08/IMG007.jpg http://www.dr-angermueller.de/images/oesteochondrosis_1.gif RTG MRI ASK http://ajs.sagepub.com/content/34/7/1181/F3/graphic-5.large.jpg http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/knee/knee_osteochondritis_dessicans/knee_OCD_symptoms 01.jpg ASK klasifikace 1.Intaktní chrupavka 2.Stabilní dissekát (chondropatie I-II) 3.Částečně uvolněný dissekát 4.Kompletně uvolněný dissekát – kl.myška RTG stádia 1.Negat. 2.Projasnění 3.Skleróza 4.Volný fragment http://ajs.sagepub.com/content/29/5/562/F2.large.jpg Klasifikace dle věku •Juvenilní forma •5 – 15 let •otevřené fýzy •oboustranně 30% •začátek pozvolný •trauma je vedlejší •léčba hl. konzervativní •prognóza výborná •Adultní forma •nad 15 let •zavřené fýzy •oboustranně vzácně •začátek akutní •většinou trauma •léčba operační •prognóza horší Terapie •Juvenilní forma •většinou konzervativně –omezení aktivity –odlehčení o berlích –dočasně fixace •event. ASK s návrty •Adultní forma •ložiska nad 10mm v zátěžové zóně indik. k op. •1.Intaktní chrupavka –transchondrální návrty –retrográdní návrty •2.Částečně nebo kompletně uvolněný dissekát -debridement, návrty, event. spongioplastika + refixace fragmentu -odstranění fragmentu + debridement, návrty + mozaikoplastika či autologní kultiv. chondrocyty http://www.eorif.com/KneeLeg/Images/OCDknee3.jpg http://www.arthros.de/Behandlung/Knorpeltransplantation/knie28.gif Patela a femoropatelární obtíže •největší sezamská kost, mediální + laterální retinakula • • - (sub)luxace • ruptura med.retinakul pately • osteochondrální fraktura • • - chondropatie - syndrom • laterální hyperprese Traumatická luxace pately •luxace vždy laterálně, často spontánní repozice •úder při semiflexi z mediální strany, kombinace rotace tibie a valgozity •léčení konzervativní – repozice, punkce, ortéza, RHB •léčení operační – ASK, ošetření osteochondrální léze •riziko recidivujících luxací pately v budoucnosti Recidivující luxace pately •posttraumatické •vrozené - hypoplazie čéšky a lateralizace MQF •habituální - změny FP poměrů během růstu • S2400115 Recidivující luxace pately - operace •ASK - laterální release + mediální kapsulorhafie •otevřeně - mnoho operací - princip: medializace pately Chondropatie pately •porucha centrace spojená s přetížením čéšky •peripatelární bolesti •krepitus při flexi • •Konzervativní terapie: –Režimová opatření –RHB (posílení MQF) –NSA, obstřiky –Chondroprotektiva a viskosuplementace –Ortézy S2400114 Chondropatie pately • •Operační terapie: –laterální release při syndromu laterální hyperpresse S2400113 DoleželDavid75boč Tumory •Osteosarkom, Ewingův sarkom •OBN •Chondrosarkom, kostní metastázy,.. věk DoleželDavid75boč DistFem1 DistFem2 TU-TKAfem1 TU-TKAfem2 WasserbauerAleš Gonitis •Punkce – ad bakter /ev. I PCR), NSA.. •Lab. - elevace FW, CRP, KO •RTG a sono - v normě •Terapie: –dlouhodobě ATB –klid, analgetizace, ortéza –lavage –ev. otevřená synovectmie H:\Výuka\kloub\3014[1].jpg H:\Výuka\kloub\md_09-03-0027[1].jpg Osgood Schlatter ... Další: •M. Osgood – Schlatter •Jumperś knee •Bakerská pseudocysta •Další burzy (prepatelární, infrapatelární, pedes anseriny) •Ganglia menisků Entezo- Baker cysta1 C:\Users\Lukas\Pictures\JK.png https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSR9l3x2y9DRK7uOL_QveRXtV-VY7sJnSBmM3SI7ZxYp0e I-JHo Děkuji Vám za pozornost