Metastatické postižení skeletu Pazourek L., Mahdal M., Tomáš T. I.ortopedická klinika FN U sv. Anny v Brně, LF MU Goszijová1x Úvod —kostní metastázy karcinomů: — ◦představují nejčastější malignitu ve skeletu ◦ ◦nejčastější příčinu patologické zlomeniny v dospělém věku ◦ ◦v případě jejich operačního řešení je zásadní, aby zvolený typ řešení přežil pacienta a ne naopak !! Úvod – statistika v ČR —↑incidence většiny zhoubných nádorů —setrvalá mortalita —↑prevalence zhoubných nádorů — — Image result for vývoj incidence zhoubných nádorů v ČR Kostní metastázy - význam —3. nejčastější lokalita (po plicích a játrech) — —největší morbidita pacientů — —SRE – skeletal related events: ◦patologická zlomenina ◦míšní komprese ◦progrese metastatického ložiska a bolestivosti nezvládnutelná konzervativní léčbou (systémová léčba, radioterapie, analgoterapie) ◦hyperkalcemie — Rosinová4x D:\MetaProximFem\TEP\KouřilováLibuše47 1.jpg Kostní metastázy - lokalizace —dominuje axiální skelet s výrazným prokrvením kostní dřeně: ◦Th pateř – 70% ◦L pateř - 20% ◦C pateř – 10% ◦žebra – 25-30% ◦pánev – 20% ◦lebka 3-5 % —končetinový skelet ◦femur, humerus – 5-10% ◦skelet distálně od kolena či lokte velmi vzácně DosedlováJ-L2 Incidence kostních metastáz u jednotlivých nádorů ca prsu 65 – 75% ca prostaty 65 – 75% ca štítné žlázy 60% ca plic 30 – 40% ca ledviny 20 – 25% .. ca GIT pod 10% Kostní metastázy proxim. femuru řešené na I.ORTK FN USA v letech 2006 - 2016 Střední doba přežití od diagnózy kostní metastázy ca prsu 20 měs. ca prostaty 12 – 53 měs. ca štítné žlázy 48 měs. ca plic 6-7 měs. ca ledviny 12 měs. Typy kostních metastáz —osteolytické: ◦ ledviná ◦šítná žláza ◦většina metastáz ca prsu ◦nemalobuněčné karcinomy plic —osteosklerotické (osteoplastické) ◦prostata —smíšené ◦některé metastázy ca prsu Gostijová2x MadronJosef49RTGpánev RosínováJitka65RTGpánev Diagnostika —Záleží zda se jedná o : ◦skeletální nález s neznámou etiologii a neznámým případným origem (v případě meta) ◦známe onkologické onemocnění se skeletálními metastázami - E:\MetaProximFem\TEP\NedomovaAlena55 1.jpg E:\MetaProximFem\TEP\NedomovaAlena55 2.jpg Diagnostika - neznámé origo —solitární kostní léze u pac. nad 40 let ◦– pravděpodobnost meta karcinomu 500x vyšší než primární kostní sarkom -přesto nutné došetření !!! ◦ —anamnéza (onkol.?), subj. obtíže — —vyšetření postižené lokality: klinika + RTG + CT (MRI) — —stagingová vyšetření — —biopsie ? - Možnosti stagingových vyšetření —záleží na stavu pacienta a možnostech pacoviště: — —celotělové spirální CT —nebo —CT hrudníku, břicha a pánve + scinti skeletu / RTG dlouhých kostí —nebo —RTG S+P, sono břicha, scinti skeletu / RTG pánve, páteře a dlouhých kostí —( + klin. vyšetření – prsa, per rectum, štítná žl. + sono /MMG prsů, sono štítné žl. + lab. na myelom, PSA) — Biopsie —Bez biopsie – známe onkologické onemocnění s mnohočetnou disseminací — —Punkční biopsie – páteř, obtížně dosažitelné lokality (pánev, sakrum), kde jde často jen o potvrzení /vyloučení meta etiologie (operace se nepředpokládá) — —Otevřená biopsie – zlatý standard – léze nejasné etiologie, solitární léze,.. — —Frosen section biopsy – u patologických zlomenin s velmi pravděpodobnou meta etiologií Diagnostika - známe origo —domluva s ošetřujícím onkologem ◦rozsah a prognóza onemocnění ◦možnosti další onkol. léčby ◦jsou k dispozici recentní vyšetření? ◦vědělo se o kostním postižení? — —aktualizace vyšetření - nejčastěji: ◦RTG S+P ◦Skelet: –scinti skeletu s doplněním RTG pozitivních oblastí –nebo –RTG páteře, pánve a dlouhých kostí Prognóza —konzultace s onkology —typ a biologické chování primárního nádoru —celkový rozsah onemocnění ◦primární nádor ◦solitární kostní metastáza / oligometastatické postižení / mnohočetné metastázy ve skeletu ◦viscerální metastázy —časový odstup primární nádor - metastáza —možnosti onkologické terapie —celkový stav pacienta (Karnofského index) —patologická zlomenina Riziko patologické zlomeniny - Mirelsovo skóre - Body 1 2 3 Lokalizace HK DK Pertrochanterická oblast Bolest Mírná Střední Velká Typ Osteoplastická Smíšená Osteolytická Velikost <1/3 šířky kosti 1/3 – 2/3 šířky kosti >2/3 šířky kosti ≤ 7 bodů Riziko 4% Preventivní op. není indikována 8 bodů Riziko 15% Hraniční indikace ≥ 9 bodů Riziko 33% a více Indikace preventivní op. Pozn. Diagnostika patol. zlomeniny —Kdy myslet na patologickou zlomeninu ? : ◦neadekvátní úrazový děj ◦onkologická anamnéza ◦obtíže v místě již před zlomeninou ◦RTG nález (osteolýza,apod.) —Jak dál na rozdíl od traumatické zlomeniny? ◦zevní fixace (ortéza, sádrová dlaha, náplasťová trakce) + analgetizace + rychlé došetření !! ◦až dle etiologie a prognózy volba vhodného řešení ◦ — Onkologická léčba skeletálních metastáz —systémová terapie – celková léčba nádorového onemocnění: ◦chemoterapie ◦hormonální terapie ◦biologická léčba —terapie cílená na kostní metastázy: ◦radioterapie ◦bisfosfonáty ◦denosumab ◦využití osteotropních radiofarmak —symptomatická a podpůrná léčba — Operační léčba skeletálních metastáz —závisí na prognóze, lokalitě a celkovém stavu pacienta — —indikace : ◦hrozící či již vzniklá patologická zlomenina ◦obtíže (bolest) nereagující na konzervativní onokologickou terapii (systémová léčba, radioterapie, analgoterapie) ◦ solitární metastáza (oligometastatické postižení) u některých nádorů ◦ —záměr: ◦paliativní (většinou) ◦kurativní (vzácně u solitárních metastáz některých nádorů) Operační léčba skeletálních metastáz - principy —prognóza nad 3 měsíce (6 týdnů) — —délka přežití delší než délka rekonvalescence — —rekonstrukce by měla přežít pacienta, ne naopak — —v případě prostých stabilizačních výkonů či intralezionálních výkonů doplnění radioterapie — —k výplni kostních defektů využití kostního cementu — —při použití endoprotéz cementované implantáty — —možnost rychlé a pokud možno plné zátěže — Operační léčba skeletálních metastáz - řešení prognóza lokalita řešení 3-6 měs HKK Konzervativní postup / IM hřeb / cement + OS 3-6 měs DKK IM hřeb / Cement + OS / TU-TEP 6-12 měs HKK Cement + OS / interkalární spacer / TU-TEP 6-12 měs DKK Cement + OS / interkalární spacer / TU-TEP Nad 12 měs HKK + DKK Resekce + TU- TEP / interkalární spacer Nejčastější operační výkony Prostá stabilizace (IM hřeb) a b c d e • hl. v diafyzární oblasti • TU ponechán in situ • paliativní výkon • špatná prognóza (3-6 měs) • neresekabilní TU • adjuvantně radioterapie Cave podcenění prognózy !!! —prostá stabilizace IM hřebem —delší přežití než 3-6 měs. —neprovedení radioterapie spurný D:\META\RTG\Trnčáková47RTG1.jpg D:\META\RTG\Trnčáková47AG11před.jpg Zvolený typ řešení by měl přežít pacienta a ne naopak !! Osteosyntéza + cement 4 6 1 2 • TU odstraněn intralezionálním výkonem či blokovou resekcí • výplň defektu cementovou plombou • OS co nejpevnější a nejrigidnější 2 3 5 6 Osteosyntéza + cement • prognóza 3 – 12 měs. • zejména na DKK omezená životnost (kolem 12 měs. ) • • při neradikálním či intralezionálním odstranění TU indikována radioterapie Resekce + TU-TEP (či CKP) • prognóza: • na DKK od prognózy 3-6 měs • na HKK od prognózy 6-12 měs • u proxim. fem. metoda volby • • není limitována životnost rekonstrukce • • cementované implantáty • při neradikálním odstranění TU indikována radioterapie • • nejčastěji proxim. fem. a proxim. hum., méně dist fem., ostatní lokality vzácně D:\META\RTG\Kouřilová47RTG1.jpg D:\META\RTG\Kouřilová47AG1.jpg D:\META\RTG\Kouřilová47AG2.jpg D:\META\RTG\Kouřilová47RTG2.jpg D:\META\RTG\Kouřilová47RTG3.jpg TU-THA = optimální řešení v oblasti proximálního femuru • komplikace a možnosti jejich prevence : • vyšší riziko luxace – bipolární jamky TEP či bipolární CKP • svalová insuficience – reinzerce svalů pomoci Trevira attachement tube I:\TU - medici\mt\TU TEP rev\1.jpg Proximální humerus: TU-CKP - většinou, max snaha o rekonstrukce RM (Trevira attachement tube) TU-TEP reverza - vzácněji, dlouhodobá prognóza, solitární meta, nerekonstruovatelná RM I:\TU - medici\mt\TU CKP\1.jpg I:\TU - medici\mt\TU CKP\2.jpg I:\TU - medici\mt\TU TEP rev\2.jpg I:\TU - medici\mt\TU TEP rev\3.jpg I:\TU - medici\mt\TU TEP rev\4.jpg Koleno (dist.fem./proxim.tib.) – TU-TKA 83 84 88 94 93 - méně často - stištěné implantáty Resekce + interkalární spacer —indikace: —u pacientů s dobrou prognózou —HKK nad 12 měs —DKK nad 6 měs. —solitární meta v diafýze — —ošetření metastatického ložiska: —většinou široká resekce —v případě rezidua i zde nutná adjuvantní radioterapie — H:\Interkalární spacer\X\3\4.jpg H:\Interkalární spacer\X\3\6.jpg H:\Interkalární spacer\X\KotěšovcováMonika70\4.jpg H:\Interkalární spacer\X\ČervenýJiří66\8.jpg H:\Interkalární spacer\X\ČervenýJiří66\9.jpg Specifika nejčastějších karcinomů metastazujících do skeletu Skeletální metastázy karcinomu prsu —epidemiologie: ◦incidence: 130/100tis žen ◦mortalita: 34/100tis žen ◦prevalence: mezi roky 2005 a 2015 nárůst o 59%!! ◦ —prognóza: ◦agresivita nádoru (histol. charakteristika) ◦pozitivita hormonálních receptorů ◦genetika (Her2/neu) ◦ —starší pacientky s hormonálně dependentními nádory a mnohočetným skeletálním postižením – lepší prognóza — —mladší pacientky s agresivními nádory a viscerálními metastázami – horší prognóza Image result for karcinom prsu Žabská1x Illová1x Skeletální metastázy karcinomu prsu —80-85% osteolytické metastázy —15-20% smíšené až osteoplastické metastázy —někdy difuzní postižení —tendence k patol. fr. (příčina až 60% patol.fr.) —systémová léčba často modifikuje vzhled meta a snižuje riziko patol. fr. — Image result for karcinom prsu C:\Users\Lukas\Desktop\LUKAS\MetaCaMammae\meta ca mammae - RTG2\TU-THA\bez luxace\Mahdalová1x.jpg TeturováRTGapPřed D:\META\RTG\Zimková47RTG1.jpg Skeletální metastázy karcinomu ledviny —2-3% všech malignit u dospělých — —za posledních 25 let nárůst o 23-70% !! — —incidence v ČR 22,3/100tis obyvatel !! — —I. místo na světě, kde prům. 2-10/100tis. !! — —letalita přes 40% !! — —70-75% tvoří světlobuněčný karcinom — — Související obrázek Skeletální metastázy karcinomu ledviny —1/3 pac. má v době dg. metastázy (plíce, LU retroperitonea, jatra, kosti, mozek) — —u 1/2 pac. s lokalizovaným TU → progrese — —zvláštnosti biologického chování metastatické choroby: ◦možnost značné latence metastázy od odstranění primárního nádoru (5 i více let) ◦v 1% příp. popisována spontánní regrese metastáz po nefrectomii — Související obrázek Skeletální metastázy karcinomu ledviny —léčba: ◦lokalizované onemocnění (pouze chirurgická) ◦ ◦metastatická choroba (3 linie biologické léčby / imunoterapie) ◦ ◦oligometastatické onemocnění max. 2 systémů (zvážení chirurgické léčby) ◦ ◦možnosti nechirurgické léčby kostních metastáz (Ag+embol., RT, bisfosfonáty, denosumab) ◦ ◦solitární kostní metastázy (kurabilní potenciál – resekce jako u primárního nádoru) Související obrázek Skeletální metastázy karcinomu ledviny —Zvláštnosti: ◦čistě osteolytický charakter / někdy bublinovitá osteolýza s náznakem septování a expanzí kosti ◦velká tendence k patologické zlomenině ◦velká patologická vaskularizace (AG+embol.!!) Související obrázek Skeletální metastázy karcinomu ledviny —zvláštnosti: ◦metachronní solitární metastázy – dobrá prognóza – resekce s kurabilním potenciálem ◦jinak prognóza obtížně odhadnutelná (rozsah onemocnění, klin. stav pacienta, možnost systémové th.) E:\MetaProximFem\TEP\VašekSvatoslav52 1.jpg E:\MetaProximFem\TEP\VašekSvatoslav52 2.jpg E:\MetaProximFem\TEP\VašekSvatoslav52 5.jpg E:\MetaProximFem\TEP\VašekSvatoslav52 61.jpg E:\MetaProximFem\TEP\VašekSvatoslav52 71.jpg Související obrázek Skeletální metastázy karcinomu plic —příznak pokročilého onemocnění se špatnou prognózou (většinou 6 měs.) —nyní lepší prognóza jen u adenokarcinomu s ohledem na možnost biologické léčby (až 18 měs.) —kostní metastázy – různé typy —patologické zlomeniny: ◦méně často ◦minimální potenciál ke zhojení Image result for karcinom prsu Skeletální metastázy karcinomu prostaty —osteoplastické metastázy — —nízké riziko patologické zlomeniny — —většinou systémová onkologická léčba ev. radioterapie — —při patologické zlomenině bývá problematická obturace dřeňové dutiny osteoplastickými metastázami C:\Users\Lukas\Desktop\kurz\prostata.png PlšekOldřich41RTGfemurL Skeletální metastázy karcinomu štítné žlázy —relativně časté metastazování do skeletu u relativně vzácného nádoru —příznivější prognóza, často dlouhodobé přežívání —jistá podobnost s metastázami karcinomu ledviny: ◦vysoká vaskularizace (Ag+embol předop. !!) ◦solitární metastázy s kurabilním potenciálem C:\Users\Lukas\Desktop\kurz\štít.jpg D:\META\RTG\Ochozková52RTG2.jpg D:\META\RTG\Ochozková52AG2.jpg spurný