Získané vady Z. Rozkydal Získané vady Vznikají v průběhu života dítěte v dospívání nebo v dospělosti Statické vady dolních končetin Poruchy epifýz a epifyzárního růstu Poúrazové deformity Deformity v důsledku jiných chorob Deformity v důsledku jiných chorob Záněty Metabolické choroby Neurologické choroby Svalová onemocnění Endokrinní choroby Statické vady dolních končetin Nejčastější vady: Pes planus et pes transversoplanus Genua vara Genua valga Hallux valgus Digitus hamatus Poruchy epifýz • •Patří sem hlavně •idiopatické avaskulární •nekrózy epifýz • •Etiologie je neznámá • • epifýza metafýza diafýza metafýza epifýza Obr. 1 M. Calvé-Legg- Perthes Je to komplikace nekrózy proximální epifýzy femuru 4 -12 let 10% oboustranně 4x častěji chlapci Klinické projevy: kulhání, bolest omezený pohyb (rotace a abdukce) Obr. 2 M. Calvé-Legg- Perthes Ischémie postihuje celou epifýzu Růst kloubní chrupavky pokračuje Kost je rezorbována a nahrazenou plsťovitou nezralou kostí Tato kost je měkká a vulnerabilní Vzniká bolestivá subchondrální fraktura Ukazuje na rozsah postižení Nová plsťovitá kost je pozvolna revaskularizována Nová kost je plastická a je tvarována podle zátěže AVN subchondr Obr. 6 Subchondrální fraktura hlavice femuru Perthes 1 Ztráta vaskularizace epifýzy Nekróza kloubní chrupavky epifýzy Zástava enchondrální osifikace Kumulace mikropoškození v epifýze- - resorpce, zhoršení mechanické síly Poškození růstové ploténky- coxa vara, coxa brevis M. Perthes 1. ischemická fáze: avaskulární nekróza zástava růstu epifýzy revaskularizace z periferie obnova osifikace 2. ischemická fáze: trauma, subchondrální fraktura rezorpce pod frakturou náhrada plastickou kostí subluxace, deformita AVN Stadia podle Frejky 1. St. latence 6 - 18 měsíců 2. St. nekrotického zhuštění 3. St. odvápnění 4. St. reparace 5. Pozdní stadium deformačních změn Obr. 3 Dělení podle Cateralla AVN Caterall I. 25 % II. 50 % med.- laterální pilíř III. 75 % IV. 100 % Obr. 7 C:\Users\PC\Pictures\Perthes 1.jpg A Caterall Subchondral fx less than one half Subchondral fx more than one half Necro- caterall 1 necro- caterall2 Caterall I Caterall II Obr. 9 Obr. 8 Necro- caterall3 Necro- caterall 4 Caterall III Caterall IV Obr. 10 Obr. 11 Vyšetření RTG MRI Artrografie CT - 3 D rekonstrukce Scintigrafie Ultrasonografie C:\Users\PC\Pictures\perthes 2.jpg C:\Users\PC\Pictures\perthes 3.jpg C:\Users\PC\Pictures\pertzes 5.jpg MRI Prognóza I. a II. stupeň - dobrá prognóza III. a IV. stupeň - špatná prognóza Rizikové faktory: vyšší věk větší rozsah ložiska ztráta containmentu, subluxace ztráta pohybu A Perthes 1 Types of deformity in Perthes disesase Perthes 2 Léčba - zachovat pohyb v kyčelním kloubu - containment - udržení hlavice hluboko v acetabulu Konzervativní metody: - odlehčení, Thomasova dlaha - Atlanta ortéza - u I. a II. stupně Operační metody: Osteotomie pánve (Salter, Steel, Chiari, Sutherland) Osteotomie femuru: Varizačně- derotační osteotomie femuru Valgizačně – extenční osteotomie femuru Transpozice velkého trochanteru Perthes 4 Léčba po experimentální nekróze: Efektk : Ibandronát IB Bone morphogenic protein BMP Perthes 3 Experiment: Léčba pro osteoprotegerinu Konzervativní metody Klid na lůžku Závěs Berle Thomasova dlaha Atlanta ortéza Snyderův závěs Necro-Atlanta Obr. 16 Atlanta ortéza Operativní metody Osteotomie pánve sec. Salter Varizační osteotomie femuru Necro- Salter op Necro- varisace u Perthesu Obr. 17 Obr. 18 AVN-Salter AVN Op. sec. Salter Obr. 19 Obr. 20 A perthes 3 Perthes disease on the right hip after Salter osteotomy Almost normal hip in 18 years of age A perthes 3 Následky m. Perthes coxa plana zkratek končetiny omezení pohybu předčasná deformující artróza Prognóza je lepší: dítě je mladší menší stupeň postižení není laterální subluxace AVN Obr. 21 Tibia vara Blount Porucha růstu mediální části růstové ploténky proximální části tibie Předčasný uzávěr RP mediálně Zmenšení epifýzy mediálně Typ infantilní – do 3 let Typ juvenilní - do 10 let Th: odlečení, ortézy korekční osteotomie Osteo- Blount1 Obr. 22 Osteo- Blount 1 Necro- Blount 2 Osteo-Blount 3 Osteo- Blount 4-6 Tibia vara Blount Obr. 25 Obr. 24 Coxa vara adolescentium Je to porucha epifyzárního růstu Oslabení růstové ploténky Nerovnováha mezi růstovým hormonem a pohlavními hormony Obézní jedinci Fröhlichův syndrom Adiposogenitální syndrom 9-15 let 1/3 oboustranný výskyt AVN-CVA 4 Obr. 26 AVN- CVA3 Pozvolný nebo náhlý skluz proximální epifýzy femuru dolů , dozadu do varozity a retroverze, metafýza femuru jde proximálně a zevně. CVA Obr. 27 AVN-CVA 4 Klinické příznaky: Bolest v kyčli, někdy v koleni, kulhání končetina je zkrácena v zevní rotaci Omezena abdukce a vnitřní rotace Trendelenburgův příznak je pozitivní Obr. 28 Typy CVA: 1. Preslip (6%) 2. Akutní skluz (11%) 3. Chronický skluz (po 2 týdnech, 60 %) 4. Akutní skluz v situaci chronického sklouzávání (23%) AVN-CVA 4 Obr. 29 Stupeň CVA 1. 2. 3. Obr. 30 CVA 10 kopie Stupeň CVA 1. Lehký: úhel do 30%, skluz o 1/3 průměru hlavice 2. Středně těžký: úhel 30-60 %, skluz 1/3-1/2 průměru hlavice 3. Těžký: úhel nad 60 %, skluz o více jak 1/2 průměru hlavice Léčba Fixace in situ (K dráty, šrouby) - u lehkých skluzů Zavřená repozice a fixace K dráty - u středních a těžkých skluzů Vyjímečně - otevřená repozice Osteotomie v pertrochanterické krajině - Southwick, Imhäuser-Weber AVN- CVA1 Fixace in situ Necro- CVA2 Obr. 31 Obr. 32 AVN Otevřená repozice a fixace hřeby Obr. 33 Osteotomia sec. Southwick AVN- CVA southwick2 AVN- CVA Southwick3 Obr. 34 AVN- CVA 5 Pertrochanterická osteotomie femuru - CVA Obr. 35 Komplikace CVA Avaskulární nekróza hlavice femuru Chondrolýza hlavice femuru Osteoartróza kyčle AVN - os lunatum Necrosis ossis lunati m. Kienbőck Terapie: Klid Imobilizace Exstirpace kosti + smotek šlachy Náhrada implantátem Transpozice os pisiforme Obr. 36 AVN M. Köhler I. - necrosis ossis navicularis Terapie: Klid Imobilizace Náhrada kostním štěpem Artrodéza Obr. 37 AVN- Kohler 2 M. Köhler II. M. Freiberg-Köhler Necrosis capitis metatarsi Terapie: Klid, odlehčení Vložky, ortézy Operace: Snesení nekrotické části Plastika Osteotomie Obr. 38 AVN - hlavice fremuru Idiopatická avaskulární nekróza hlavice femuru Etiologie je neznámá Bolesti Nemožnost pohybu Omezení pohybu Obr. 39 72 % oboustranně Bez léčby 85 % progreduje do kolapsu 5-12 % indikací k TEP Diagnóza: Kostní infarkt v začátku je asymptomatický Bolesti v třísle, kolem stehna, kyčle – nutno vyšetřit RTG – jen pokročilé stavy MRI ON4 RTG Subchondr. projasnění MRI Excise hlavice ON5 Subchondrální fraktura Idiopatická avaskulární nekróza hlavice femuru AVN - nekróza hlavice femuru 2 Obr. 40 Léčba Konz: odlehčování, berle, bisfosfonáty rázová vlna, statiny, vasodilatancia Oper.: Forrage, dekomprese - navrtání hladkým pinem, + spongioplastika Tantalové tyčky Válcový kostní štěp - s otočením Osteotomie -varizační, valgizační, derotační Vaskularizované kostní štěpy- free vascularized fibular graft Nevaskularizované štěpy – horší výsledky. TEP ON6 LED, perkutánní drilling – Steinman pin ON8 Trabecular metal Tantal tyčky 4 roky po op. ON9 Vaskulární fibulární graft 5 roků po op. ON8 Preop. ON7 Vaskulární fibulární štěp 11 roků po op. Nechce TEP 10 r. po op. Asymptomatic. Olšová 15 Nekróza hlavice femuru po fraktuře krčku Jiné typy nekróz hlavice femuru Obr. 41 Gaža 15 Nekróza hlavice femuru po coxitidě Obr. 42 Jiné typy nekróz hlavice femuru M. Panner - osteonekróza capitulum humeri Vertebra plana Calvé Nekróza zadní apofýzy kosti patní m. Osgood- Schlatter - prox. apofýza tibie Nekróza sesamských kůstek palce nohy M. Ahlbäck – nekróza kondylu femuru Traumatické kostní nekrózy epifýz