Zlomeniny Z. Rozkydal I. ortopedická klinika MU Brno Zlomeniny - etiologie • •Traumatické •Patologické •Zlomeniny z únavy Traumatická zlomenina Zl spiral Patologická zlomenina Zl Tumory Záněty Osteopatie Vrozené vady Zlomenina z únavy (stress fracture) Zl Fosa-skelet Zl Osteoporóza páteře Fosa-páteř Zl násilí Zlomeniny z přímého násilí Zlomeniny z nepřímého násilí Mechanismus úrazu trakce angulace rotace vertikální komprese tlak v ose torze Zlomenina střelná Zl Zl násilí Mechanismus úrazu High energy trauma - velké poškození měkkých tkání Low energy trauma - malé poškození měkkých tkání Úraz •Monotrauma (jeden orgán) • •Polytrauma (více orgánových systémů, z nichž alespoň jeden bezprostředně ohrožuje život • •Sdružené poranění (více orgánových systémů neohrožující bezprostředně život Dělení zlomenin • • • • • • • • • • Zl Úplné zlomeniny Zl Neúplné zlomeniny: - fisury - infrakce - imprese - subperiostální zlomeniny Dělení zlomeniny dle lokalizace • •Epifyzární •Metafyzární •Diafyzární Zl epifýza metafýza diafýza metafýza epifýza Zl Motýlovitý interfragment Příčná Šikmá Spirální Kominutivní Lomné linie Zl - dislokace Dislocatio ad axim Dislocatio ad latus Dislocatio ad longitudinem cum contractione Impactio Dislocatio ad longitudinem cum distractione Dislocatio ad peripheriam Posun fragmentů Klinické příznaky zlomeniny •Bolest spontánní a palpační •Otok, hematom •Functio laesa •Deformace •Krepitace •Patologická pohyblivost a Hojení zlomenin •Osteoblasty: •kambiová vrstva periostu a endostu, •trámce spongiózní kosti epifýz a metafýz • •Osteoprogenitorní buňky: •retikulární, perivaskulární buňky, •monocyty • •Diafýza - málo buněk, delší doba hojení •Epi a metafýza - hodně buněk • kratší hojení Osteo- haverský systém Osteo- spongioza1 Zl hojení 1 Hojení sekundární 1. Hematom 2. Granulační tkáň 3. Osteoid ( od 5. dne ) 4. Primární kostní svalek (pletivová kost, částečně vazivo a chrupavka, od 6. dne se ukládají vápenaté soli) Zl hojení 2 Hojení sekundární 5. Sekundární kostní svalek (nahrazování pletivové kosti kostí lamelární nebo trabekulární 6. Remodelace kostního svalku Zl hojení 3 Primární hojení Předpokladem je stabilní fixace, mechanický klid. Je to hojení interkortikální bez periostálního či endostálního svalku. 1. Kontaktní 2. Štěrbinové Osteon: osteoklasty tvoří rezorpční kanál, za nimi je céva a podél ní osteoblasty. Zl hojení 4 Funkční jednotka: osteon = Haverský systém - osteoklasty tvoří rezorpční kanál, za nimi je céva a podél ní osteoblasty. Rychlost osteonů: 0,1 mm/den Odbourávání a novotvorba Bez vazivového a chrupavčitého svalku Primární hojení Zl AO klasifikace ASIF – Association for the Study of Internal Fixation Davos, 1958. E. Műller M. Allgőver H. Willenegger 1 - humerus 2 - předloktí Zl AO klasifikace - diafýza Type Zl AO klasifikace - metafýza, epifýza Type Zl AO klasifikace Type Group Zl AO klasifikace - proximální část humeru Léčení zlomenin •Konzervativní: • • 1. Repozice • 2. Retence (imobilizace) • 3. Rehabilitace • Zl Zl Zl Konzervativní léčení Léčení zlomenin •Operativní: tam, kde získáme výhodu před • konzervativní metodou. •Nitrokloubní zlomeniny •Dislokované zlomeniny nereponovatelné zavřeným způsobem •Zlomeniny krčku femuru •Diafyzární zlomeniny •Otevřené zlomeniny Osteosyntéza •Cíl - anatomická repozice • •Absolutní stabilita (dlaha) • •Relativní stabilita (elastická stabilita), + sekundární hojení s periost a endost. svalkem • Zl OS K dráty Zl Zl Kirschnerovy dráty Osteosyntéza Tahová cerclage AO šrouby kortikální spongiózní Zlo- patela1 Zlo-patela 2 Tahová cerclage pately Zl Zl AO dlahy rovné Kompresní AO dlaha - kompresarium Samokompresní AO dlaha DCP- dynamic compression plate LC- DCP ( low contact) Zlo- AO dlaha na předloktí Osteosyntéza AO dlahou rovnou ORIF ORIF technika - otevřená repozice MIPPO – nepřímá repozice Repozice a dlaha AO dlaha úhlová Zl Locking compression plate - LCP Zlo - schéma LCP otvoru Zlo- LCP radia Kónický závit s malým stoupáním Úhlově stabilní šrouby s monokortikální fixací se závitem v hlavě šroubu Samořezné V epifýze bikortikálně V diafýze monokortikálně Kompresivní šrouby šikmo vedené Limitovaný kontakt Preformovány pro určitou anatomickou krajinu Titanové Zlo- LCP lokte Zlo- LCP humeru Locking compression plate - LCP V epifýze bikortikálně V diafýze monokortikálně Zlo- Philos Úhlově stabilní dlaha Philos Anatomicky tvarovaná DHS Dynamic hip screw Zl DCS Dynamic condylar screw Zl Zl Gama hřeb Gamma locking nail Zl Gamma locking nail Zlo - PFN Synthes Hřeb PFNA Šroubový hřeb do krčku Rotační a úhlová stabilita Statické i dynamické distální jištění PFNA Synthes PFN - proximal femoral nail Rekonstrukční hřeby Zl Sc Zl Kűntscherův nitrodřeňový hřeb Zl Zajištěné nitrodřeňové hřebování Předvrtané: Silnější flexibilní frézy Duté Zavádějí se po drátu Velmi dobrá stabilita Riziko tukové embolie U typu A,B Zl Zajištěné nitrodřeňové hřebování Nepředvrtané: Solidní proximální i distální Jištění Menší stabilita U typu C Zl Zajištěný nitrodřeňový hřeb femuru Zajištění rotační stability statické- kruhové otvory dynamické- oválný otvor s možností komprese fragmentů Střední 3 pětiny diafýzy femuru Zlo- hřeb v diafýze femuru Nitrodřeňový hřeb femuru Zl Zajištěný nitrodřeňový hřeb humeru UHN Zl Zajištěný nitrodřeňový hřeb tibie Zlo - tibiální hřeb Tibiální hřeb Synthes Ocel Titan Anatomické zakřivení Zl Rámový zevní fixátor Zl Svorkový zevní fixátor Zlo- FE 1 Zl Stavebnicový zevní fixátor Zl Zevní fixátor - Ilizarev Svorkový fixátor • CIMG1083 Příklady osteosyntéz SC Sc Herbertův šroub Miniinvazivní osteosyntéza •K dráty •Kanylované šrouby •Prevotovy pruty •Unikortikální dlahy • podsuvné Zl Zl Dětské zlomeniny •Výborná hojivost (rychlá tvorba kostního svalku, u novorozence se svalek vytvoří za týden) • •Většina zlomenin se léčí konzervativně • •Nejsou paklouby, opožděné hojení, Sudeckova dystrofie, flebotrombózy. Dětské zlomeniny - periost, růstová ploténka •Pružnější kost a silný periost (zlomeniny vrbového proutku) •Subperiostální hematom (periost se snadno odloučí od kortikalis). Hematomy osifikují - tvorba nadměrných svalků !) •Vazy jsou pevnější ( spíše dojde k epifyzeolýze než k ruptuře vazů) Zl Epifyzární poranění - Salter- Harris - v 15 % případů 1. Epifyzeolýza 2. Zl. epifýzy - Hollandův trojúhelník 3. Zl. epifýzy 4. Zl. epifýzometafyzární 5. Zhmoždění epifýzy Zl Zl Remodelace (dislokace ad latus, ad axim, do antekurvace či rekurvace) se mohou upravit. Závisí na věku a na vztahu k růstové ploténce. Malé posuny ad latus nebo ad axim nevadí. Posun ad peripheriam je nutno reponovat. Dětské zlomeniny - remodelace Zl Dětské zlomeniny - podíl růstové ploténky na růstu do délky - poškození RP – porucha nebo zástava růstu Dětské zlomeniny - přerůsty •Urychlení růstu do délky - přerůsty (dáno hyperemií růstové ploténky). • •Při perfektní repozici femuru může dojít k přerůstu: 2-5 let 2,5 cm • 6-10 let 1,5 cm • 11-15 let 0,5 cm Zl Zlomeniny vrbového proutku green stick fractures Kost je zlomenina v periostálním tunelu Periost není poraněn Zl Zlomeniny vrbového proutku Dětské zlomeniny - rehabilitace • •Rehabilitace - snadná, mnohdy zbytečná, dítě si svou hravostí rozcvičí klouby samo Otevřené zlomeniny Rozsah poranění kůže Rozsah poškození měkkých tkání Rozsah bakteriální kontaminace Otevřené zlomeniny •Klasifikace Gustilo a Anderson • •1 st. fragment propíchl kůži zevnitř • low energy trauma • •2 st. rána bez defektu kůže a podkoží • větší poškození měkkých tkání • •3 st. rána s defektem kůže a podkoží • high energy trauma B25 B25 Dělení dle Tscherneho Zavřené zl. G0 žádné poranění měkkých tkání GI povrchní oděrka GII hluboké a kontaminované oděrky GIII rozdrcení kůže, decollement, zničení svalů Otevřené zl. OI propíchnutí kůže zevnitř kostním fragmentem, malá rána OII roztržení kůže bez defektu OIII roztržení kůže s defektem kůže i měkkých tkání, silná kontaminace OIV subtotální amputace Zásady léčení otevřených zlomenin •Výkon co nejdříve •1. Dezinfekce kůže a okolí •2. Debridement rány (odstranění cizích • těles, excise mrtvých částí, proplach) •3. Vlastní ošetření (otevřená repozice, • stabilizace zevním fixátorem, • Redonova odsavná dřenáž, • sutura kůže bez napětí B18 B18 B20 Konverze na nitrodřeňový hřeb Zásady léčení otevřených zlomenin •krytí defektů muskulokutánním lalokem, dočasné krytí. •Antibiotika •Protitetanová prevence •Antigangrenózní serum •Prevence flebotrombózy • B26 Poruchy hojení zlomenin •Fractura male sanata •Hypertrofický svalek (svalek z neklidu) •Opožděné hojení (delayed union) •Avaskulární nekróza epifýzy •Pakloub: aseptický, septický • vitální, avitální •Refraktura Olšová 15 Poruchy hojení zlomenin Zástava růstu Zkrácení kosti Přerůst kosti Paraartikulární osifikace Osteoartróza Omezení pohybu v kloubu Noha- zrůstková 2 Noha- zrůstková 1 Fractura male sanata - zhojena ve špatném postavení Zl Zl Paklouby vitální Zl Paklouby avitální Zl Pseudoarthrosis femoris Zl Pseudoarthrosis tibiae Komplikace zlomenin - místní •Poškození měkkých tkání: • cévy, nervové struktury, svaly, okolní měkké orgány. •Infekce •Compartment syndrom •Sudeckův syndrom Zl Compartment syndrom Nitrotkáňový tlak fyziologický: 0 - 6 mm Hg Nitrotkáňový tlak - CS : 30- 40 mm Hg Kompartment syndrom Pain Pallor Paresthesia Paralysis Pulselessness Normální nitrotkáňový tlak 3-10 mm Hg Nad 30 mm ustává krevní cirkulace Piezoelektrické čidlo Indikace k fasciotomii nad 30-45 mm Hg D CS 1 Kompartment syndromu - příznaky • •Bolest - intenzivní, progredující •Otok - narůstající •Chlad na periferii (event. cyanóza) •Parestézie, hyperestézie, anestézie prstů •Zhoršení motoriky (ischemií) •Oslabení pulsace na periferii Compartment syndrom Zvětšení obsahu kompartmentu: - krevním výronem - otokem Zmenšením objemu kompartmentu: - tísnícím obvazem - tlak a stlačení při zasypání - těsný uzávěr fascie Compartment syndrom - léčba Léčba : urgentní fasciotomie D CS 2 D CS 2 D CS4 D CS 5 D CS4 D CS 3 Compartment syndrom - následky Po 6 hodinách od začátku ischemie nevratné poškození svalů - vede k přeměně ve vazivová vlákna - kontraktura svalů - Po 12 hodinách - nevratné poškození nervů Noha SK16 Volkmannova ischemická kontraktura Kontraktura flexorů Algoneurodystrofie- Sudeckův syndrom Reakce vegetativního nervstva na úraz Zlo- Sudeck 2 Algoneurodystrofie •1. stadium hyperémie, 0- 3 měsíce • bolest, hyperestezie, zvýšená citlivost • •2. stadium dystrofie • plastický edém, chladná, tenká kůže, omezený pohyb, rtg – osteoporóza • •3. stadium atrofické • atrofie kůže, svalů, omezení hybnosti, rtg - osteoporóza Zlo- Sudeck 1 Algoneurodystrofie •1. stadium hyperémie, 0- 3 měsíce • bolest, hyperestezie, zvýšená citlivost • •2. stadium dystrofie • plastický edém, chladná, tenká kůže, omezený pohyb, rtg – osteoporóza • •3. stadium atrofické • atrofie kůže, svalů, omezení hybnosti, rtg - osteoporóza Zlo- Sudeck 3 Algoneurodystrofie- Sudeckův syndrom Doba imobilizace co nejkratší Léky proti otoku, elevace končetiny Analgetika, sedativa Cvičení prstů Sympatikolytika Regionální bloky nervů Infuse s mesokainem Kortikoidy Calcitonin, alendronát Komplexní fyzioterapie Zlo- Sudeck 3 Komplikace zlomenin - celkové Hypovolemický šok Kardiopulmonální zástava Tuková embolie Haemoragické komplikace Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Trombembolie Komplikace zlomenin - celkové •Zlomeninová nemoc: •- bronchopneumonie •- flebotrombóza, plícní embolie •- dekubity •- uroinfekt •- celková deteriorace tělesná a psychická •- svalové atrofie a kontraktury • Zlomeniny proximálního konce femuru • •Zlomeniny krčku •Zlomeniny pertrochanterické •Zlomeniny subtrochanterické Zl Zlomeniny proximálního konce femuru • •90 % zlomenin v důsledku osteoporózy •1/5 nemocných umírá do 1 roku •u 2/3 se neobnoví pohybová aktivita jako před úrazem • Zlomeniny krčku femuru •Intrakapsulární (subkapitální, • mediocervikální) • •Extrakapsulární (bazicervikální) • •Addukční zlomeniny ( 90% ) •Abdukční zlomeniny ( 10 % ) Zl Adamsův oblouk Zl Rozdělení zlomenin krčku dle Pauwelse 30' Rozdělení zlomenin krčku dle Gardena Zl Zl Fr. colli femoris - Garden IV. Zl Architektonika proximálního konce femuru Indikace k operaci •Typ zlomeniny, kominuce •Věk a aktivita nemocného •Celkový stav •Stav kosti (rtg pánve, páteře, DEXA) •Vyloučit patologickou zlomeninu •Stav kontralaterální kyčle a kolena téže strany • Operativní léčba zlomenin krčku femuru • •Osteosyntéza •Cervikokapitální náhrada ( nad 80 let ) •Totální náhrada kyčle ( nad 65 roků ) • Osteosyntéza •Spongiózní šrouby •DHS (dynamic hip screw) •Gama hřeby •PFN (proximal femoral nail) •130 st. AO dlaha •Kondylární AO dlaha • Zl Osteosyntéza krčku femuru •Zachovává vlastní kloub •Vyhne se komplikacím u TP a CKP •Riziko nekrózy hlavice femuru • a pakloubu krčku •Nemožnost zátěže ihned po operaci •Selhání cca ve 20 %. • Zlo - PFN Synthes Zl TP kyčle u zlomenin krčku femuru Čerstvé fr. dislokované - Garden III., IV. Inveterované zlomeniny Nemocní nad 65 roků, aktivní Osteoporóza Zlomenina a osteoartróza kyčle Patologická zlomenina Postižení druhé kyčle CKP u zlomenin krčku femuru U lidí nad 80 let s krátkou životní prognózou Rychlý výkon, malá zátěž Minimální krevní ztráta 2. den- cvičení, posazovat 3. den, vertikalizace Nemocný může ihned zatěžovat na operovanou končetinu Nevýhoda: eroze chrupavky acetabula, protruze acetabula THA výuka- CKP Pertrochanterické zlomeniny •1. Stabilní •2. Nestabilní • •Větší krvácení (700-1000 ml) •Rychlejší hojení (spongióza) •Závisí od pevnosti Adamsova oblouku, mediální kortikalis krčku a jeho kominuce. Osteosyntéza pertrochanterických zlomenin •DHS (dynamic hip screw) •Gama hřeby •PFN (proximal femoral nail) •130 st. AO dlaha •Kondylární AO dlaha •Enderovy hřeby • Zl Zl Zlomeniny pertrochanterické stabilní Zl Zl Zlomeniny pertrochanterické nestabilní Subtrochanterické zlomeniny •7 cm distálně od malého trochanteru •Větší krevní ztráta ( 700-1000 ml) •Dlouhý gama hřeb •PFN, proximální femorální hřeb •Kondylární AO dlaha Zl Zlomeniny subtrochanterické Zl Zl Subtrochanterická zlomenina - krátký hřeb