KLINICKÁ MEDICÍNA PŘEDNÁŠKA - ÚVOD MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ KLINICKÁ MEDICÍNA PŘEDNÁŠKA, JARO 2022 CÍLE PŘEDMĚTU Klinická medicína zahrnuje základní klinickou problematiku. Zabývá se etiologií a patogenezí chorob, jejich diagnostikou, zásadami léčby, je kladen velký důraz na prevenci a životosprávu. Po absolvování předmětu bude student/ka schopen rozpoznat příznaky závažnějších celkových onemocnění a také jednotlivých chorob v rámci své specializace. Bude schopen/na také terapeuticky zasáhnout a u akutních stavů poskytnout kvalifikovanou první pomoc. Základem jsou správně získaná anamnestická data. Absolvent/ka bude znát a bude schopen/na prakticky aplikovat základy interní propedeutiky. Musí znát běžné základní biochemické a hematologické laboratorní parametry. Také musí mít schopnost včas rozpoznat náhlé stavy a v rámci možností provádět adekvátní opatření. Dentální hygienista/ka musí vyhodnotit, zda je pacient v dané chvíli schopen ze zdravotního hlediska konkrétního výkonu. Současně musí identifikovat potenciálně rizikového pacienta i z pohledu ochrany vlastního zdraví a zdraví dalších osob. Absolvent/ka studijního oboru dentální hygiena ovládá principy dentální hygieny a je schopný/á je ve svém povolání prakticky aplikovat. Je všeobecně a odborně medicínsky natolik erudovaný/á tak, aby chápal/a souvislosti mezi péčí o dentální hygienu, celkovým zdravotním stavem klienta, biomedicínskými a sociálními vědami a tyto znalosti dokázal/a využít při výkonu práce v oboru dentální hygieny. Dentální hygienista/hygienistka je kvalifikovaný zdravotnický pracovník, který samostatně ve spolupráci se zubním lékařem a na jeho doporučení vykonává činnost preventivní, léčebnou a edukační v péči o pacienty v oblasti dentální hygieny. VÝSTUP Z UČENÍ Po absolvování předmětu bude student schopen: - odebrat relevantní anamnestické údaje, podstatné pro výkon v oblasti dentální hygieny - zná správné hygienické postupy při ochraně zdraví ošetřovaného, i své vlastní event. a dalšího personálu - rozpozná stav pacienta, kdy výkon dentální hygieny může být zdravotně rizikový jak pro pacienta, tak pro okolí - tento stav odborně vyhodnotí a informuje jeho ošetřujícího lékaře o zjištěních - při odmítnutí či omezení provedení některého z výkonů je schopna písemného zdůvodnění postupu - dokáže zhodnotit celkový aktuální zdravotní stav (tepovou frekvenci,krevní tlak, hypo- či hypertenzi, poznat kvalitativní poruchy vědomí, horečnatý stav) - umí provést aspekční, palpační a auskultační vyšetření hlavy - se zaměřením na obličej a krk - rozpoznat příznaky jednotlivých chorob a v rámci své specializace také terapeuticky zasáhnout - u akutních stavů poskytnout kvalifikovanou první pomoc LITERATURA Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí Navrátil L. a kol: Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, Grada Publ. 2008 Špinar J. a kol: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí, Grada Publ. 2013 a další viz IS PREZENTACE :-) ROZVRH Anamnéza Laboratorní vyšetření Zdravotnická dokumentace MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ KLINICKÁ MEDICÍNA PŘEDNÁŠKA, JARO 2022 Základní vyšetřovací metody, postup při vyšetření nemocného - podmínkou správné terapie je stanovení správné diagnózy - co nás ke správné dg povede? ◦Anamnéza ◦Fyzikální vyšetření (tzv 5P: pohled, pohmat, poslech, poklep, per rectum) ◦Základní měření (tt, TK, TF, dechová frekvence, hmotnost, výška) ◦Pracovní dg ◦Laboratorní vyšetření ◦Další vyšetření (zobrazovací metody, specializovaná vyšetření apod.) ◦Konečná diagnóza ◦Léčebný plán, terapie ◦ - na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření se stanoví pracovní diagnóza/diferenciálně diagnostická rozvaha à doplnění laboratorních vyšetření a pomocných vyšetření à konečná dg à plán léčby a adekvátní terapie Anamnéza -z řečtiny „anamnésis“ tj. rozpomínání, vzpomenutí -souhrn informací o předešlém životě nemocného, které jsou podstatné pro hodnocení jeho aktuálního zdravotního stavu -„Anamnesis is half diagnosis" -český ekvivalent předchorobí -vždy zaznamenat všechny údaje, které pacient či doprovod sděluje!! - -dělení dle získávání informací o nemocném: ◦Anamnéza přímá – přímo od nemocného ◦Anamnéza nepřímá – od doprovodu, rodiny pacienta, praktického lékaře… Anamnéza - zajištění soukromí, vhodné klidné prostředí, nerušit mobilem - důvěra mezi lékařem (ošetřujícím personálem) a pacientem - otázky přizpůsobit nemocnému – věk, intelekt, vzdělání apod. - řídit rozhovor, sledovat nemocného – nejen to, co nám říká, ale i jak nám to říká (mimika, gesta, vzhled nemocného apod.) ◦Neurotici – bohatá anamnéza, gestikulace, polymorfní potíže, měnlivé, četné ◦Simulace – předstírání nemoci, nastudování potíží z internetu – hledat chyby ◦Disimulace – zastírání obtíží vědomé či nevědomé.. ◦Agravace – vědomé zhoršování potíží (pro prodloužení doby léčby, PN apod.) RA - Rodinná anamnéza - základní informace o onemocnění v rodině a úmrtích blízkých pokrevních příbuzných (rodiče, děti, sourozenci) - hlavně onemocnění s familiárním výskytem - přibližný věk vzniku onemocnění či úmrtí - 50 let = hranice onemocnění z genetické predispozice vs. získané - -kardiovaskulární onemocnění – hypertenze, infarkt myokardu, ISCH, cévní mozková příhoda -diabetes 1. či 2.typu, štítná žláza (zejména hypofunkce u žen) -nádorová onemocnění -psychická onemocnění -sociální souvislosti (plísně, prašné prostředí..) • OA – osobní anamnéza - chronologicky uspořádaný přehled onemocnění, která pac. prodělal od narození po současnost - CÍLENÉ dotazy na nejsledovanější onemocnění, délka onemocnění, způsob léčby, sledování, terapie… - •kardiovaskulární onemocnění – IM, ICHS, CMP, hypertenze, otoky, palpitace... •dýchací potíže – kašel, dušnost.. •endokrinní systém – štítná žláza, diabetes mellitus •GIT – vřed, potíže se žlučníkem, průjem, zácpa, žloutenka.. •urogenitální systém - potíže s močením, dysurie, infekce, močové kameny.. •CNS – bolesti hlavy, závratě, poruchy vědomí, epilepsie, vzácná onemocnění •pohybový a opěrný systém – bolesti kloubů, svalů.. OA – osobní anamnéza -úrazy, operace, hospitalizace -transfuze a jejich komplikace (posttransfuzní reakce) -podaná očkování a jejich komplikace -dětské nemoci - -EA - epidemiologická anamnéza – klíšťová encefalitis, borelióza, hepatitidy, HIV, HPV, koronavirus… -Onk.A - onkologická anamnéza -GA - gynekologická anamnéza u žen (menarché, menopauza, těhotenství, potraty, metoda antikoncepce, pravidelné prohlídky) - -vše zaznamenat chronologicky (datum nebo věk nemocného NE např. …před 3 lety, apod.) ALERGIE - nutná otázka VŽDY!!! -à malé zákroky (lokální anestetika), velké výkony, jakékoliv ošetření s použitím desinfekce (jódová desinfekce, alkohol..) či léčiva, i.v. podání kontrastní látky (jodová kl.) - každý lék je potenciální vyvolávač alergie, ať už podaný nitrožilně, slizničně či na povrch kůže!!! - -alergie na léky – jaké, kdy, jaká byla reakce? cíleně se ptát na léky, které budu při ošetření používat – lok. anestetika, jódová desinfekce, ATB… -reakce po transfuzi -dále potraviny, pyly, zvířata apod. - FA – farmakologická anamnéza - jaké léky pacient užívá? - -přesný název léku -velikost dávky (např. v mg) -dávkovací schéma -potravinové doplňky, vitamíny, fytofarmaka -(třezalka vs. hormonální antikoncepce, dieta při warfarinizaci apod.) Abúzus = toxikologická anam. - alkohol à kolik dávek/den? (1 dávka = viz obrázek à) - kouření – univerzální rizikový faktor onemocnění!!! - drogy - káva, černý čaj (pigmentace zubů..) - - aktuální používání i historie - tendence udávat nižší dávky PSA – pracovní a sociální anam. - povolání pacienta během života -vodítko k hodnocení rizikových faktorů některých onemocnění -fyzická a psychická náročnost zaměstnání -např. hospodský = pasivní kuřák, obvykle vyšší abusus alkoholu, obezita -např. veterináři – vyšší riziko antropozoonóz -např. silikóza u horníků, brusičů skla.. -JNDZ – jednostranné nadměrné dlouhodobé zatěžování… pracovní lékařství - - sociální zázemí pacienta: -kde, s kým, kdo pečuje, jak to pacient zvládá -letití pacienti – rozhodující při dimisi z hospitalizace -nižší sociální status – korelace s nižší péčí o sebe sama.. - ◦ NO – nynější onemocnění - aktuální příčina návštěvy lékaře - podrobnosti od začátku potíží až k cestě k lékaři -doba vzniku bolesti, další příznaky – horečka, únava, zmatenost, pád, úraz, zvracení, průjem, jídlo a pití, aktivita, jiná příčina vzniku.. -samoléčba – prostředky k tišení bolesti a potíží -cesta k lékaři (RZP, vlastní), doprovod - - - ptát se na začátku vyšetření – ne až po celé anamnéze J - ◦ Laboratorní vyšetření - moč - krev (biochemické zhodnocení, hematologie - krevní obraz, koagulace) - kostní dřeň - imunologické vyšetření, protilátky - před transfuzní vyšetření - sputum - punktáty – hrudní, ascites, z ostatních dutin.. ◦ arování, odběr a transplantace krvetvorných buněk – WikiSkripta áklady ošetřovatelských postupů a intervencí | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity unkce – WikiSkripta MOČ - jednoduché ale důležité vyšetření, relativně snadno a rychle lze odhalit velké množství poruch a chorobných stavů - moč jako taková nás informuje nejen o stavu a funkci močových cest, ale je i důležitou součástí vyšetření ledvin a celkového metabolismu těla - vzorek: vyšetření v laboratoři anebo v ordinaci – bed side („proužky“), potřeba správného odběru a skladování moče à před odběrem vzorku moči šetrně ale důkladně omýt a osušit zevní ústí uretry, do jednorázové sterilní nádoby tzv. „střední proud“ - -jednorázový vzorek -první ranní moč – nejčastěji, pozor na skladování při pozdější návštěvě lékaře – pomnožení bakterií -náhodný vzorek – akutní stavy -cévkovaná moč – nejlépe na vyloučení infekce à mikrobiologické vyšetření -sběr moči -24h sběr – správný sběr, uchování, změření objemu, odlití vzorku pro zpracování -krátkodobý sběr (1 – 8 hodin) - MOČ – vyšetření proužky - základní a orientační vyšetření à dobrá dostupnost, jednoduché použití, levné.. - praktický lékař, sledování moči těhotných… - do vzorku moči se ponoří papírky, jejichž koncové části se po styku s močí vlivem chemických reakcí různě zabarví, dle zabarvení se pak může odhadnout kyselost moči a přítomnost určitých látek: - o CUKR o BÍLKOVINA o BILIRUBIN o KETOLÁTKY o HEMOGLOBIN o PH o HUSTOTA MOČI o prozradí domácí test moči o vaší kondici? | Prima Ženy a) Cukr – Nález cukru v moči je varovné znamení a měl by být následován vyšetřením hladiny cukru v krvi. Při normálních hladinách cukru v krvi se tento do moče dostat vůbec nemá. Jeho nález při vyšetření moči proto napovídá, že jsou hladiny cukru v krvi neobvykle vysoké, což je typické pro cukrovku. Vyšetření hladiny cukru v krvi umožní cukrovku diagnostikovat, nebo vyloučit. b) Bílkoviny – Bílkovina v moči může znamenat celou řadu problémů. Může se jednat o nejrůznější onemocnění ledvin, infekce močových cest, nadměrný výskyt některých bílkovin v krvi, apod. c) Bilirubin – Bilirubin je barvivo, které vzniká z hemoglobinu po rozpadu červených krvinek. Jeho nález v moči vypovídá o narušené schopnosti bilirubin vylučovat z těla žlučí, k čemuž obvykle dochází při ucpání žlučových cest. d) Ketolátky – Ketolátky v organismu vznikají pokud organismus hladoví nebo při nedostatku inzulinu. Jejich nález v moči se označuje jako ketonurie. Najdeme je například v moči podvyživených lidí (ve vyspělých zemích jde typicky o alkoholiky) a u diabetiků 1. typu, kterým chybí inzulin. e) Hemoglobin – Testovací proužky umí v moči najít i hemoglobin, který se vyskytuje v červených krvinkách. Lze tak získat podezření na výskyt krve v moči. f) pH moči – Papírky umí určit zda je moč kyselá či zásaditá. Normální pH moči je 5,0-6,0. Odchylky od této hodnoty mohou být spojeny s infekcí močových cest a jsou rizikovým faktorem vzniku močových kamenů (vysoké i nízké pH). g) Hustota moči – Hustota moči se pomocí testovacích papírků zjistí jen nepřímo a orientačně. Vypovídá o koncentraci moči, tj. o množství látek v tekutině. KREV - základní vyšetření v medicíně: diagnostika, rozhodnutí o způsobu léčby, monitorace úspěšnosti terapie a rekonvalescence - -biochemické vyšetření: ionty (Na, K, Cl), jaterní testy, ledvinné parametry - urea, kreatinin, CRP, glykémie, krevní lipidy, ukazatelé infarktu… -hematologické vyšetření: krevní obraz, koagulace, krevní skupina -stanovení hormonů: štítná žláza, nadledviny… -onkomarkery: přítomnost a sledování rakovinného bujení -genetické vyšetření: vzácné choroby, určení otcovství, Leidenská mutace.. -stanovení hladiny léků -toxikologie: alkohol, drogy, u otrav… -imunologie: protilátky, stav imunity… -mikrobiologie: zánět „v krvi“ - sepse KREV – hematologické vyšetření ◦ revní obraz | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK https://www.stefajir.cz/krevni-obraz KREV - koagulace - vyšetření srážlivosti krve - stanovení času potřebného k vytvoření fibrinového vlákna, měřeného od okamžiku přidání startovací reagencie k testovanému vzorku - vzorek: správný odběr – vyšetřujeme labilní složky, proto šetrně, odběr nalačno, zkumavka s EDTA nebo s citrátem (nesrážlivá krev – tyto látky vyvazují vápenaté ionty a brání srážení), rychlý transport do laboratoře - Ø PT - protrombinový čas = INR Ø aPTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas Ø Anti-Xa aktivita ØTT - trombinový čas Ø FBG – fibrinogen Ø DD – D-dimery Ø KREV https://www.wikiskripta.eu/w/Soubor:Vy%C5%A1et%C5%99en%C3%AD_hemost%C3%A1zy.png KREV – koagulace Ø aPTT = activated partial thromboplastin time •test vnitřní a společné cesty hemokoagulace •norma 0,8 – 1,2 •při nastavování plné i.v. heparinizace (nikoliv s.c. LMWH!!!) •prodloužení: hemofilie, von Wilebrandtova choroba, antifosfolipidový sy, DIC Ø Anti – Xa aktivita: sledování terapie nízkomolekulárními hepariny (LMWH) Ø Protrombinový čas = Quickův test = INR •test vnější a vnitřní cesty koagulace, rychlost přeměny protrombinu na trombin působením tkáňového faktoru •norma 0,8 – 1,2 •pacienti léčení warfarinem (kumariny): INR mezi 2,0 – 3,0 Ø DD – D-dimery: vyšetření štěpných produktů fibrinu •průkaz trombembolismu, normálně negativní ttps://www.wikiskripta.eu/images/0/05/Sch%C3%A9ma_koagulace.png Zdravotnická dokumentace - - záznam informací o pacientovi: anamnéza, výsledky, dekurzy, ambulantní záznamy, přehled provedených vyšetření… různé v lůžkové péči a v ambulanci - předání informací: propouštěcí zpráva, žádanky k ošetření/vyšetření - forenzní účely: souhlas s hospitalizací/výkonem/poskytování informací, registrační lístek, negativní i positivní reverz - ekonomické účely a statistika: záznamy pro pojišťovnu, SUKL, list o prohlídce zemřelého… Zdravotnická dokumentace - ZD musí být vedena: pravdivě, čitelně (psaná rukou), identifikace autora s podpisem, datem vytvoření - je zakázáno nečitelně škrtat, přelepovat, zamazávat již napsané údaje!!! - každá oprava opatřena datem, podpisem, jmenovkou (razítkem) osoby opravu provádějící - pokud škrtat, tak aby bylo čitelné i to, co tam bylo napsáno předtím - Zdravotnická dokumentace - hospitalizace - CHOROBOPIS - dokumentace lékařská, sesterská a společná -přijímací zpráva: anamnéza, objektivní nález, diagnozy, diagnosticko-terapeutický plán (DTP) -teplotka = denní záznam medikace pacienta -dekurz = denní hlášení stavu pacienta -epikríza = shrnutí: aktuální souhrn diagnóz, stručný průběh dosavadní hospitalizace, aktualizace DTP -závěrečná propouštěcí zpráva: iniciály, přijetí, výsledky laboratoří a provedených vyšetření, shrnutí průběhu hospitalizace, diagnostický závěrečný souhrn, doporučení dalšího postupu, nastavená medikace. -nutriční screening a režim, sociální karta, záznamy z rehabilitace… -list o prohlídce zemřelého, protokol o převzetí věcí zemřelého, zpráva příbuzným - Zdravotnická dokumentace – ambulantní karta - individuální, záleží na zvyklostech pracoviště - elektronické vedení dokumentace -výhody/nevýhody -el. podpis ošetřujícího personálu - Ø záznam ze vstupního vyšetření při prvním kontaktu pacienta s ambulancí – záznam anamnézy, vstupní objektivní vyšetření, důvod zařazení do péče (dispenzarizace), DTP Ø zpráva z každé návštěvy pacienta – kratší, objektivní stav pacienta, DTP, zaznamenat změny, hlavně medikace/způsob ošetřování Ø výsledky provedených laboratorních a pomocných vyšetření Zdravotnická dokumentace - REVERZ -negativní reverz •odmítnutí hospitalizace, vyšetření či ošetření pacientem •pokud odmítnutí může mít za následek zhoršení onemocnění či úmrtí •konkrétní ohrožení řádně vypsat a vysvětlit •podpis pacienta, lékaře a svědka • -positivní reverz • souhlas s výkonem – pokud je výkon rizikový (operace, invazivní zákrok..) •dostatečně vypsat, poučit a upozornit pacienta na možné komplikace a rizika vč. možného úmrtí •za nedostatečné informace je zodpovědný ten, který souhlas s pacientem podepisuje Zdravotnická dokumentace – poskytování dokumentace Ø pacient – lékař nemá žádnou povinnost poskytovat pacientovi zdravotnickou dokumentaci, ale má vůči němu informační povinnost Ø zdravotničtí pracovníci – nahlíží v rozsahu nutném k výkonu svého povolání (rhb, psycholog, lékárník, logoped…) Ø změna ošetřujícího lékaře – povinnost předat veškerou nutnou dokumentaci k dalšímu poskytování zdravotnické péče Ø osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání – nahlíží v rozsahu nutném k výkonu své praxe, musí být písemný souhlas pacienta s tímto Ø další osoby: členové České lékařské komory, revizní lékař, soudce a soudní znalec v oboru zdravotnictví, lékaři Správy soc. zabezpečení, lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, pracovníci orgánu veřejné ochrany zdraví… děkuji za pozornost! 393832@mail.muni.cz novakova.nikolaa@gmail.com