Hematologie KLINICKÁ MEDICÍNA – PŘEDNÁŠKA, JARO 2022 MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ 393832@MAIL.MUNI.CZ Červené krevní buňky pozastavené v polovině vzduchu Nemoci krvetvorby Ø úvod – krev, složení krve, krvetvorba Ø vyšetření v hematologii Ø anemie Ø hemostáza Ø koagulopatie Ø antitrombotika – antiagregancia, aktikoagulancia Ø krvácení na stomatologickém křesle KREV - neprůhledná tekutina červené barvy proudící v uzavřeném krevním oběhu v cévách… - složení: suspenze krevních elementů v krevní plazmě •tekutá složka = plasma •krevní elementy – červené krvinky, bílé krvinky, destičky - funkce krve: HOMEOSTÁZA •transport (dýchacích plynů, živin, ◦hormonů, vitaminů, zplodin metabolizmu) •termoregulace •udržování stálého vnitřního objemu a ◦onkotického tlaku •udržování acidobazické rovnováhy - pH •účast na imunitních reakcích, •zástava krvácení a srážení krve Krevní plazma jaké má složení? A co dárcovství plazmy? | Rehabilitace.info https://www.wikiskripta.eu/w/Krev https://www.rehabilitace.info/lidske-telo/krevni-plazma-jake-ma-slozeni-a-co-darcovstvi-plazmy/ KREV - kvetvorba (hematopoéza) • v embryonálním vývoji lokalizovaná v primitivních krevních ostrůvcích ve žloutkovém váčku, poté v játrech a slezině •v dospělosti: kostní dřeň plochých kostí – lebka, sternum, žebra obratle, pánev, proximální konce dlouhých kostí •patologicky v dospělosti – při myeloproliferativních onemocněních v játrech a slezině - hematopoetické pluripotentní kmenové buňky à diferenciace na specializované buňky (viz obrázek dále) - vyzrávání T-lymfocytů v thymu (brzlík) https://cs.wikipedia.org/wiki/Krvetvorba#/media/Soubor:Hematopoesis_EN.svg https://cs.wikipedia.org/wiki/Krvetvorba#/media/Soubor:Hematopoeza.png VYZRÁVÁNÍ V BRZLÍKU VYŠETŘENÍ V HEMATOLOGII - laboratorní vyšetření: •krevní obraz •krevní srážlivost (hemokoagulace) •vyšetření kostní dřeně – dg. krevních nádorových onemocnění •průtoková cytometrie (flow cytometrie) – imunofenotypizace buněk (nádorová dg) •cytogenetické vyšetření – detekce chromozomálních odchylek v krevních buňkách •molekulárně biologické vyšetření – molekulárně-genetické změny krevních bb •elektroforéza bílkovin krve či moče – při podezření na přítomnost monoklonálního imunoglobulinu v krvi (monoklonální gamapatie) - zobrazovací vyšetření: RTG plic, UZ břicha (játra, slezina, střevo), CT, MR, PET, kombinace PET-CT/MR ANÉMIE - snížení koncentrace hemoglobinu pod normu (ženy 120-160 g/l, muži 135-175 g/l), často také hematokritu a počtu erytrocytů - porucha přenosu kyslíku do tkání – Hb přenáší kyslík - klinicky: dle tíže anémie, rozvoj kompenzačních mechanismů organismu pro adaptaci na snížené množství Hb (↑TF, ↓TK, ↑DF, hyperkinetická cirkulace..) - příznaky: se sníženého okysličení tkání •únava, slabost, nevýkonnost, pocity na ondlení •dušnost, palpitace, tachykardie, vznik srdečního šelestu •nechutenství, hučení v uších •křeče (DKK), mírné otoky DKK •bledost kůže, sliznic, spojivek Anémie – WikiSkripta https://www.wikiskripta.eu/w/An%C3%A9mie anemický syndrom ANÉMIE - dělení anémie z poruchy krvetvorby •porucha proliferace a diferenciace (aplastické anémie, myelodysplastický syndrom..) •porucha syntézy hemu (sideropenická anémie – nedostatek železa) •porucha syntézy DNA (megaloblastová anémie při nedostatku vit.B12 nebo kyseliny listové,) •porucha syntézy hemoglobinu (thalasémie) anémie ze zvýšené destrukce erytrocytů (hemolytické anémie) •korpuskulární hemolytické anémie (defektní membrány erytrocytů, defektní enzymová výbava, paroxysmální noční hemoglobinurie) •extrakorpuskulární hemolytické anémie (autoimunitní – tepelné nebo chladové protilátky, posttransfuzní reakce, mechanické poškození erytrocytů např. při umělé chlopni, walking anemia – při dlouhých pochodech) anémie z krevních ztrát (posthemoragické) anémie multifaktoriální •anémie chronických chorob SIDEROPENICKÁ ANÉMIE = anémie z nedostatku železa - nejčastější anémie na světě: 14-20% žen a 4-5% mužů - vázne tvorba Hb, erytrocyty jsou jím nedostatečně nasyceny (hypochromní) a jsou malé (mikrocytární) - příčiny nedostatku železa: •snížený přívod železa – nevhodné složení stravy – málo masa, nadbytek fosfátů a fytátů u vegetariánů •porucha resorpce železa – resekce žaludku, malabsorpční syndromy, po GIT operacích (anastomózy, resekce střev), GIT nádory •nadměrná spotřeba železa – v těhotenství, dospívání •nadměrné ztráty železa – krvácení z GIT, URO, respiračního traktu, časté odběry krve, hemodialýza - laboratorně: snížená hladina železa a feritinu (zásobárna železa) - klinicky: viz příznaky + lámavost nehtů, stomatitis angularis, glositida - tp: odstranění příčiny, suplementace železa - -preparáty železa - často nevolnosti, užívat ne nalačno, zapíjet kyselým nápojem -těhotenství MEGALOBLASTOVÁ ANÉMIE - nedostatek viatmínu B12 a/nebo kyseliny listové - kdo? malnutrice, malabsorpce, chronický alkoholismus, opakovaná těhotenství, malignity, hemolýza, tp. metotrexátem… - erytrocyty jsou velkého průměru (makrocytární), snížená stabilta – snadno praskají, krvetvorba je neefektivní - perniciózní anémie = nedostatek vnitřního faktoru, bez kt. se vit. B12 nevstřebává (po resekcích žaludku, protilátky proti pariet.bb žaludku) - klinicky: viz příznaky + Hunterova glositida (vyhlazený jazyk a na okrajích trhlinky a jizvičky) - terapie: i.m. aplikace vit. B12 + substituce kys. listové (tbl per os) ANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB - 2. nejčastější typ anémie - anémie provázející nádorové, chronické infekční, zánětlivé, autoimunitní a někdy i poúrazové stavy trvající 1-2 měsíce - zvýšená produkce •zánětlivých cytokinů à zkrácené přežívání ery •hepcidinu à schovává železo v buňkách – pokles hladiny železa v séru - klinicky: příznaky základního onemocnění + kombinace s anémií - terapie základního onemocnění + mírná korekce anémie ANÉMIE POZTRÁTOVÁ Akutní krvácení - dochází k oligemii (snížení objemu krve) - k oběhovému selhání vede náhlá ztráta cca 1/3 objemu krve (tj. cca 1,5-2 l u dospělého člověka) – anémie je normocytární, normochromní - klinicky: tachykardie, snížením TK, nitkovitý puls, chladné končetiny a dušnost (z důvodu nedostatečné transportní kapacity pro kyslík). Po doplnění intravaskulárního objemu se můžou objevit typické známky anémie (únava, dušnost, bledost, tachykardie). - tp: zastavit krvácení, chybějící objem krve se doplní v závislosti na množství krevních ztrát náhražkami krevní plazmy (koloidní roztoky), plazmou nebo plnou krví. Chronické krvácení - nejčastější: GIT (vředová choroba žaludku a duodena, nádory, hemoroidy), urogenitál (metrorhagie, nádory, z ledvin, moč. měchýře) - nedostatek železa v organismu – denní ztráty 2-4 ml krve - v krevním obrazu - hypochromní mikrocytární anémie HEMOSTÁZA - soubor procesů zabraňujících krvácení při poškození cévní stěny a současně zajišťujících dostatečnou tekutost krve - krvácivé vs. trombofilní stavy - při nádorovém onemocnění – koagulační komplikace 3-6x častěji - na procesu se podílí: ◦cévní stěna ◦primární hemostáza – krevní destičky vytvoří zátku = primární trombus v místě poškození cévní stěny ◦koagulace – plasmatické srážecí (koagulační) faktory zpevní trombus à fibrin ◦fibrinolýza – rozpuštění vzniklého trombu/fibrinu plasminem HEMOSTÁZA - LABORATORNÍ TESTY - VIZ 1.přednáška – laboratoře, hemokoagulace KOAGULACE - LABORATORNÍ TESTY aPTT PT = INR TT hladina fibrinogenu ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ NÁLEZ U KRVÁCIVÝCH PORUCH Ø Osobní anamnéza - věk prvních projevů, typ krvácení, spontánní versus traumatické, specifické krvácení – viz dále Ø Rodinná dispozice – genetické choroby srážení krve Ø Léky - antikoagulancia (warfarin, LMWH, nová antikoag. NOAC), antiagregancia (aspirin, trombex, clopidogrel, ticagrelor apod.), NSA Ø Abusus – potátoři alkoholu ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ NÁLEZ U KRVÁCIVÝCH PORUCH • Epistaxe – častá pro poruchy destiček a von Wilebrandovu nemoc • Gingivální krvácení - taktéž • Kožní krvácení - častěji poruchy destiček než koagulopathie • Po poranění –vWD a destičkopathie • Hematemeze a hemoptýza - hlavně lokální problém, nepatří ke koagulopathiím (např. ruptura žaludečního vředu či krvácení z tumoru) • Meléna (černá mazlavá stolice) – např. po krvácení z žaludečního vředu, z nádoru v horní části GIT -- krev se natráví a zčerná.. lokální nález • Hematurie - po infekci, destičkopathie, vWD • Krvácení ze vpichů - destičkopathie, DIC, hyperfibrinolýza • Kloubní krvácení - typické pro hemofilii 1. KRVÁCIVÉ STAVY Z CÉVNÍCH PŘÍČIN = PURPURY - vrozené •hereditární hemoragická teleangiektázie - tmavě červené skvrnky 0,5-3mm na rtech, bukálních sliznicích, kolem úst a nosu - získané •Henoch-Schonleinova purpura v dětství (vaskulitida drobných cév a kapilár) •deficit vitaminu C, chron. alkoholismus, malnutrice – krvácení do sliznic 2. KRVÁCIVÉ STAVY Z DESTIČKOVÝCH PŘÍČIN = TROMBOCYTOPENIE - vrozené - velmi vzácné - získané •imunitní trombocytopenie (ITP) •u nádorových onemocnění •poinfekční •polékové – heparinem indukovaná •u autoimunitních onemocnění •trombotická trombocytopenická purpura (TTP) •hemolyticko-uremický syndrom 3. KRVÁCIVÉ STAVY Z PŘÍČIN NEDOSTATKU SRÁŽENÍCH – KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ = KOAGULOPATIE àvrozené - hemofilie a von Wilebrandtova nemoc àzískané - DIC ITP – IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE - nejčastější autoimunitní onemocnění v hematologii (10 - 125 nových onemocnění/1mil/rok) - tvorba protilátek proti trombocytům à destrukce ve slezině, trombocytopenie - projevy: krvácení do kůže a sliznic – petechie a ekchymózy, gingivální krvácení, epistaxe, menometrorhagie, krvácení do GIT a URO - formy: •akutní: u dětí, po virovém infektu, krvácivé projevy na kůži a sliznicích, remise •chronická: dospělí, 3-4x více u žen, časté recidivy - terapie: kortikoidy, imunoglobuliny, rituximab, spelenektomie KOAGULOPATIE - VROZENÉ HEMOFILIE • A (deficit f.VIII) - nejčastější, B (deficit f.IX), C (deficit f.XI) – velmi vzácná •A+B jsou recesivní dědičné onemocnění, vázané na chromozom X = postižení jsou jen muži, ženy jsou přenašečky à důležitost rodinné anamnézy •klinicky: krvácení do velkých kloubů, svalů, měkkých tkání •krvácení ve stomatologii: při fyziologické výměně zubů (dlouhotrvající krvácení při prořezávání dočasných zubů, při eliminaci dočasného zubu); při ošetření v dentoalveolární chirurgii; při dlouhodobém mírném tlaku a tahu (ortodontická léčba kontraindikována) •terapie: substituce chybějících faktorů VON WILEBRANDOVA NEMOC •defekt koncentrace, struktury nebo funkce von Wilebrandova faktoru, který je nezbytný pro adhezi destiček a stabilizaci faktoru viii •příznaky dle stupně deficitu à mírné krvácivé projevy či těžké postižení •terapie: substituce vWf https://cs.wikipedia.org/wiki/Hemofilie Přenašečky hemofilie – nepřehlížíte je náhodou? | proLékaře.cz recesivní onemocnění vázané na pohlavní chromozom X britská královna Viktorie – nejznámější přenašečka hemofilie A, její pravnuk Alexej Nikolajevič (syn ruského cara Mikuláše II) - nejznámější hemofilik HEMOFILIE KOAGULOPATIE - ZÍSKANÉ DIC = diseminovaná intravaskulární koagulace - nelokalizovaná intravaskulární aktivace hemostázy - vždy je získaná = sekundární při: sepsi, porodnické či gynekologické komplikace, poúrazově, po podání inkompatibilní krve, nádory, otravy, hadi… - koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plasminu à aktivace hemostázy à fibrinová depozita v mikrocirkulaci: poszižení jednotlivých orgánů, může dojít až k multiorgánovému selhání à spotřebování srážecích faktorů à krvácení vs. mikrotrombotizace - terapie: není to samostatné onemocnění, ale syndrom – hlavní je terapie příčiny + zajištění vitálních funkcí, transfuzní přípravky, krevní deriváty (plasmatické faktory) DIC - patofyziologie orgán mikrotrombotizace krvácení CNS multifokální postižení, CMP, koma, delirium intracerebrální krvácení ledviny oligurie, azotemie, nekrozy hematurie GIT akutní ulcerace masivní krvácení plíce ARDS intersticiální krvácení kůže ischemizace a nekrózy krvácení z vpichů, petechie, ekchymózy DIC – orgánové postižení ANTITROMBOTIKA = léky upravující rovnováhu mezi prokoagulačními a antikoagulačními reakcemi v organismu - protisrážlivé léky - reparační a koagulační procesy probíhají na povrchu poškozené cévy •antiagregancia = protidestičkové léky, brání vzniku trombu •antikoagulancia – ovlivňují tvorbu a účinky koagulačních faktorů, snižují krevní srážlivost •trombolytika – rozpouštějí vtvořené tromby a hemostatika – zabraňují krvácení ANTIAGREGANCIA - skupina léků snižujících shlukování a adhezivitu krevních destiček = protidestičkové léky - primární a sekundární prevence u kardiovaskulárních či cerebráních onemocnění (IM, angina pectoris, CMP..) kyselina acetylsalicylová •patří do skupiny nesteroidních antiflogistik – v dávce 100mg/den působí antiagregačně •ireverzibilní blokátor cyklooxygenázy-1 (COX-1) à snížení tromboxanu A, který zvyšuje adhezivitu trombocytů a působí vazokonstrikčně •plná obnova funkce destiček za 7-10 dní po vysazení (= životnost destiček) = vysazení před velkými operacemi, stomatochirurgické výkony NE – krvácení býcvá dobře zvládnutelné lokálními hemostatiky! inhibitory P2Y12 receptoru - klopidogrel, tikagrelor, tiklopidin •použití při alergii na ASA, při zavedeném stentu do cévy (po IM), dražší ANTIKOAGULANCIA KUMARINY = nepřímo působící antikoagulancia - warfarin přímá antikoagulancia perorální -apixaban -rivaroxaban -dabigatran přímá antikoagulancia injekční -UHF (nefrakcionovaný heparin) -LMWH (nízkomolekulární) - ovlivňují tvorbu a účinky koagulačních faktorů, snižují krevní srážlivost WARFARIN - nepřímé antikoagulans – blokuje syntézu vitamin K dependentních koagulačních faktorů (II, VII, IX, X) a proteinu C a S - perorální podávání – nutné nastavení tzv. titrace dávky individuálně (kvůli vysoké variabilitě – polymorfismu v cytochromu CYP2C9) - účinnost detekujeme pomocí INR – v terapii v rozmezí 2-3 (kolikrát se pacientovi sráží krev méně, než normálně), předávkování – vitamin K - předoperačně (dle velikosti výkonu) ideálně INR do 1,5 = tj. vysazení 4-5 dní za monitorace INR a překrytí LMWH při INR pod 2 - časté interakce mezi ostatními léčivy (ATB, kontraceptiva, ASA, kortikoidy, omeprazol) ale i alkoholem, „dieta“ s regulovaným přísunem vitaminu K (v zelené zelenině) - tp: prevence/terapie žilní trombózy, retrombózy či embolie, pacienti s umělou chlopní, po operacích na srdci, při fibrilaci síní Krysa se souvislou výplní PŘÍMÁ AK. INJEKČNÍ HEPARIN •účinkuje skrz ovlivnění antitrombinu III •s.c. či i.v. podání (preferujeme i.v. kontinuální aplikaci) – aplikace na nemocničním lůžku za monitorace, nutná kontrola účinnosti heparinu = aPTT •předávkování neutralizuje protamin LMWH •blokují aktivovaný faktor X, efekt je závislý na antitrombinu III •s.c. aplikace bez nutnosti monitorace účinnosti (lze -- anti-Xa) •dávkování 0,1 ml na každých 10 kg váhy co 12 hodin, snížení u renální insuficience a těhotných •rychlý nástup účinku a nízké riziko předávkování – s výhodou před operacemi a zákroky •např. Clexane, Fraxiparine, Zibor, Fragmin • ◦terapie: plicní embolie, hluboká žilní trombóza, ◦po IM, prevence TEN při hospitalizaci Clexane Inj 40mg 2PFSx0.4ml PŘÍMÁ AK. PERORÁLNÍ - NOAC = “nová“ antikoagulancia - inhibují koagulační faktory X anebo trombin přímo, užití perorálně 1x (Xarelto) anebo 2x denně (Pradaxa a Eliquis) - tp: prevence/terapie žilní trombózy, retrombózy či embolie, při fibrilaci síní dabigatran = PRADAXA •inhibce faktoru II = trombinu •inhibice účinku dabigatranu – lék Praxbind (idarucizumab) •předoperačně vysazení min. 24 hodin rivaroxaban = XARELTO, apixaban = ELIQUIS, edoxaban = LIXIANA •blokace faktoru Xa = společně vnitřní i vnější koagulační kaskády •předoperačně vysazení 24-48 hodin ANTITROMBOTIKA NA STOMATOLOGICKÉM KŘESLE - extrakce 1-3 zubů = malý chirurgický výkon •antitrombotika nejlépe nevysazovat •individuální posouzení pacienta (risk/benefit) •pokud vysadit, tak nejlépe výkon provést při/po konci účinnosti předchozí dávky před užitím dávky následující •krvácení stavět lokálně hemostaticky à komprese extrakčního lůžka tampónem (s hemostyptikem) à lokální hemostatika (želatinové houby – Gelaspon, Spongostan.., Traumacel) à sutura rány, tkáňové lepidlo https://www.wikiskripta.eu/w/Pacient_s_poruchou_krv%C3%A1civosti_v_ordinaci_zubn%C3%ADho_l%C3%A9ka% C5%99e - O případném doporučení náhradní heparinové prevence zpravidla rozhoduje lékař, který antikoagulační léčbu indikoval, ve spolupráci s lékařem, který bude výkon provádět. Řídí se přitom výší rizika trombotické komplikace, které je zvláště vysoké u nemocných s mechanickou srdeční chlopní a u nemocných s hlubokou žilní trombózou provázející trombofilní stav nebo malignitu, závisí však i na druhu a rozsahu chirurgického výkonu - Důsledné lokální ošetření extrakční rány: Komprese – digitální nebo skusová komprese extrakčního lůžka tampónem. Tampón lze smočit v roztoku hemostyptika. Lokální hemostatika – nejčastěji se používají vstřebatelné želatinové houby (Gelaspon, Spongostan, Curaspon), které se v malých částech aplikují do extrakční rány. Působí hlavně mechanicky, nasáknou krví, zvětší svůj objem a přitisknou se na rannou plochu. Síťovitá struktura napomáhá vytvoření fibrinové sítě a následně i hojení. Někdy se mohou i aktivně účastnit koagulace, je-li přidán např. trombin (fibrinová pěna). Mohou být i nosiči antibiotika (garamycin). Další možností je přípravek Traumacel vyvinutý na základě resorbovatelné oxidované celulózy. V práškové formě je možné jej použít v kombinaci s želatinovou houbou. Speciálně pro dentální účely byla vyvinutá čípkovitá forma a je určená ke stavění různých typů poextrakčního krvácení. Jiným a velmi účinným hemostatikem je kopolymer glukózy připravený oxidací regenerované formy celulózy s nízkým pH – Surgicel (pH 2,8). Dodává se jako smetanově bílá látka se strukturou tkané textilie, která se buď na rannou plochu přiloží, nebo se jí extrakční rána vyplní. Princip působení je denaturace krevních bílkovin (albumin a globuliny) a tím utišení krvácení během 2–8 minut. Surgicel se nemá používat s jinými hemostatiky, např. s trombinovými preparáty, protože je svým nízkým pH inaktivuje. Sutura rány – ke sblížení okrajů rány a k lepší retenci želatinové houby se přidává matracový steh vstřebatelným šicím materiálem. Tkáňové lepidlo – představuje moderní způsob léčby a jedno z nejkvalitnějších lokálních ošetření krvácejících ran. Tkáňová lepidla patří mezi dobře dostupné a vysoce účinné přípravky ke stavění krvácení. Lepidla ve formě roztoku jsou tvořena dvěma vzájemně mísitelnými složkami. Jedna část je tvořena fibrinogenem rozpuštěném v aprotininu a druhá trombinem rozpuštěným v roztoku chloridu vápenatého, rychle vzniká tuhý gel. Směs se aplikuje dvojcestnou stříkačkou s kanylou ihned po extrakci přímo do zubního lůžka. např. Tissucol – lokální hemostatikum, umožňuje přímou proměnu protrombinu na trombin. Určitou nevýhodou pro jeho správnou přípravu je potřeba doplňujícího míchacího zařízení s termostatem a cena. Pryskyřičná krycí deska – představuje doplňující volbu ošetření. Při plánovaném ošetření pacientů s poruchou koagulace se zhotovuje laboratorně po předchozím otisku čelisti, kde je plánována extrakce. Po extrakci se nasazuje v kombinaci se zinkoxideugenolovou pastou (Repin). Ponechává se v dutině ústní nejčastěji po dobu 10 dnů. Pooperační péče – po stomatochirurgických výkonech - po výkonu 24 hod klid na lůžku se zvýšenou polohou hlavy; - vitální funkce 24 hod sledovat kontinuálně; - přikládání ledových obkladů; - léky proti bolesti nesmí obsahovat kys. acetylsalicylovou; - tekutá strava během ponechání krycí desky v dutině ústní. Červené krevní buňky pozastavené v polovině vzduchu Děkuji za pozornost!