Pneumologie KLINICKÁ MEDICÍNA – PŘEDNÁŠKA, JARO 2022 MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ 393832@MAIL.MUNI.CZ Nemoci plic a dýchacích cest • urgentní stavy v pneumologii: hemoptýza, pneumothorax, obstrukce DC • akutní záněty dýchacích cest, pneumonie • chronická bronchitida, CHOPN, astma bronchiale • nádory plic •intersticiální plicní procesy •TBC Plíce s virem obrys Plíce s virem se souvislou výplní Hemoptýza - vykašlávání krve z dolních cest dýchacích či plic, nespecifický příznak - rizikem pro pacienta je především dušení při zalití dechových cest krví - odlišení vykašlávání krve z horních dýchacích cest nebo zvracení krve z GIT - etiologie: nádory, TBC, bronchiektázie, záněty – chronická bronchitida, pneumonie, postižení cév, plicní infarkt, plicní embolie, trauma, systémové choroby, kardiální příčiny (postižení chlopně, levostranné selhání srdce) - u dětí hlavně aspirace cizího tělesa!! - diagnostika: RTG a CT plic, bronchoskopie s možností odsátí, koagulace laserem, tamponády a zástava krvácení - terapie: hrazení krevních ztrát, oxygenoterapie, hemostyptika, antitusika Pneumothorax -nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině s částečným nebo úplným kolapsem plíce o o Spontální PNO - bez jasné příčiny o Traumatický PNO – po traumatu o Iatrogenní PNO – po instrumentálních zákrocích o Kurativní PNO - v minulosti při léčbě TBC o Tenzní PNO – ventylovitým mechanismem vzniká přetlak v hrudní dutině - Klinicky: dušnost, hypersonorní poklep, neslyšné dýchání nad plící - Diagnostika: RTG plic, event. CT k objasnění příčiny pokud není zřejmá - Terapie : dle tíže - klid, jednorázové odsátí, hrudní drenáž a sání https://www.wikiskripta.eu/w/Pneumotorax#/media/File:Pneumothorax_001_cs.jpg Obsah obrázku rentgenový snímek, zelená Popis byl vytvořen automaticky Obstrukce velkých dýchacích cest - hlavním příznakem je inspirační stridor, dušnost, nemoci se nadechnout.. - příčina: vdechnutí velkého tělesa, aspirace jídla, rychle vzniklý nádor s dislokací, hematom… Přednemocniční fáze rychlé pomoci: • Pokus o vykašlání cizího tělesa • Heimrichův manévr • Koniotomie Nemocniční fáze : • Bronchoskopie rigidním instrumentáriem • Tracheotomie • Překážka v dýchacích cestách u dětí a dospělých: správná první pomoc (Heimlichův manévr) | WorkMed Překážka v dýchacích cestách u dětí a dospělých: správná první pomoc (Heimlichův manévr) | WorkMed https://skoleniprvnipomoci.cz/vyukovy-portal/obstrukce-dychacich-cest-spravna-prvni-pomoc/ Tracheotomy and tracheostomy tube: How they help your child Akutní záněty horních DC - patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti dětí ve všech věkových skupinách a nejčastější infekční onemocnění i u dospělých -etiologie z 80% virová, zbylých 20% bakteriální -- většinou superinfekce -incidence je největší v podzimních a zimních měsících, malé epidemie, kolektivní výskyt, velmi snadný přenos kapénkami. Ochrana pro okolí je rouška nemocného J - Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky -VIRY: adenoviry, rhinoviry, coronaviry, virus influenzae A a B, parainfluenzae) -BAKTERIE: Haemophilus influenzae, Staphyl. aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis http://solen.cz/pdfs/med/2004/01/10.pdf Akutní záněty horních DC -léčba: veškerá dostupná léčiva pouze usnadňují průběh onemocnění, urychlují hojení a zabraňují možným komplikacím… -VIROVÁ etiologie - neexistuje kauzální tp. – jen terapie podpůrná (vitamíny, inhalace, dostatečný pitný režim, desinficiencia, symptomatická terapie – antipyretika, antitusika, mukolytika…) -BAKTERÁLNÍ etiologie - potřebná ANTIBIOTIKA -klinicky různé příznaky: horečka, kašel, produkce hlenu či sekretu, zvětšení krčních uzlin, rinolálie….. https://cs.wikipedia.org/wiki/Ang%C3%ADna, https://pregnanti.ru/cs/planning/hronicheskii-faringit-formy-lechenie-hronicheskogo-faringita-u/ Akutní záněty horních DC Akutní rhinitis nejběžnější infekční onemocnění = rýma, katar HDC, většinou virové etiologie, trvá 7 dní, terapie dekongestiva, α1 –mimetika (maximálně 7 dní/závislosti!!! Akutní tonsilitis – lidově angína, zánět lymfatické tkáně Waldeyrova okruhu, etiologicky nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Stafylococcus aureus, terapie ATB, Cave komplikace paratonsilární absces Akutní sinusitis – infekce paranazálních dutin, 2 hlavní příznaky: nosní obstrukce a sekrece a bolest v obličejové krajině, často při obstrukci sekretu bakteriální superinfekce, CAVE – přechod do chronicity Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky http://solen.cz/pdfs/med/2004/01/10.pdf Akutní záněty horních DC Laryngitis – nejvíce u dětí, katar horních cest dýchacích spojený s kašlem, rýmou. V noci náhle záchvatovitá inspirační dušnost, stridor při nádechu, alterace celkového stavu a úzkost. Kašel má štěkavý charakter, hlas je hrubý, drsný. V pokročilém stadiu se dostaví cyanóza, zatahování jugula při inspiriu a auxiliární dýchání. Vlivem zánětlivých změn dochází k zúžení subglotického prostoru. TP: chladný vzduch, kortikoidy.. Epiglotitis - perakutní zánět s extrémním otokem příklopky hrtanové, častější u dětí než u dospělých, může mít velmi závažný průběh až s ohrožením života dítěte.. Dítě nikdy nenutíme do polohy vleže, ale transportujeme ho urychleně vždy v sedě do nemocnice. TP: intravenózně ATB, kortikoidy a další antiedema-tózní léčba. V případě ohrožení vitálních funkci je nutná intubace event. provedení tracheostomie. Akutní epiglotitida je život ohrožujícím onemocněním s možnou smrtelnou komplikací vzniklou z úplné obstrukce dýchacích cest zejména v dětském věku !! Akutní záněty dolních DC Akutní tracheitis – akutní zánět sliznice trachey (a bronchů), nejčastěji virový původ - klinicky typickými projevy jsou bolesti na hrudi zhoršující dýcháním chladného vzduchu, dráždivý kašel (až 21 dní), postupně zvlhčení a expektorace sputa + subfebrilie, bolesti svalů a kloubů, bolesti na hrudi.. - TP: klid na lůžku, hydratace, antipyretika, otázka indikace ATB… Akutní bronchitis - polymorfní projevy od drobných dechových potíží až po septické projevy při abscedující bronchitis. Běžně kašel suchý nebo s produktivní expektorací, spastický nález. - TP: ATB, mukolytika, při spastickém nálezu bronchodilatancia Pneumonie - zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium - „zápal plic“ - epidemiologicky: v ČR ročně 80000-150000 obyvatel, mortalita je 20-25% - přiznaky: akutní infekční onemocnění •teplota > 38 stC, zimnice, třesavka •kašel suchý nebo vlhký s produktivní expektorací, hnisavé sputum •pleurální bolest, bolesti svalů a kloubů •může probíhat i bez větších symptomů zvláště u starších nemocných •klinicky - poslechový nález: přízvučné praskoty, tlumené dýchání při výpotku •vzestup zánětlivých parametrů (leukocytóza, elevace CRP), positivní RTG nález • - - o o Pneumonie - dělení o Rozdělení podle anatomické lokalizace oLobární pneumonie - postihuje celý lalok oBronchopneumonie bez ostrého anatomického ohraničení oIntersticiální bronchopneumonie o Rozdělení podle agens o Typické bakterie: •G+ bakterie : Str. pneumoniae, Staf. Aureus, Eterococcus •G- bakterie: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, Hemophilus influenzae, E. coli, Moraxella catarhalis oAtypické bakterie: oMycoplasma pneumoniae, oChlamydia pneumonie, psitaci (papouščí nemoc), oLegionella (legionářská nemoc) o o o https://www.wikiskripta.eu/w/Pneumonie.jpg Komunitní pneumonie • běžná populace mimo nemocnici • 80-90 % pneumonií • terapie: ATB, mukolytika, ambulantně Nosokomiální (hospital acquired pn.) • vznik po 72 hodinách od přijetí do nemocnice nebo do 48h po propuštění • vysoká frekvence rezistentních nemocničních kmenů bakterií • terminální bronchopneumonie u nevylečitelně nemocných • imunokompromitovaní pacienti (pneumocystis jiroveci) • ventilátorová pneumonie u pacientů s nutností užití plicní ventilace • terapie vždy ATB, podpůrná tp dle stavu (inhalace, bronchodilatancia, mukolytika, infuze, výživa, dechová rehabilitace...) Aspirační pneumonie • vznik při aspiraci žaludečního obsahu • pokud není léčena časně je riziko abscesů a rozsáhlého postižení plic (HCl) • pacienti v celkové anestézii, bezvědomí, alkoholici, pacient s gastroesophageálním refluxem, staří pacienti, problémy s polykáním •terapie: ATB, bronchoalveolární laváž Pneumonie – dělení podle vzniku Rozhodnutí o hospitalizaci pacienta Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/05/09.pdf, Chrnonická bronchitida - chronické neinfekční onemocnění způsobené trvalým vysvavení dýchacích cest dráždivým látkám z vnějšího prostředí – KOUŘENÍ - sliznice – trvale drážděná à ztluštění a produkce hlenu - projevy: kašel s vykašláváním hlenu („chronicky alespoň 3 měsíce ve 2 po sobě jdoucích letech“) à obstrukce à CHOPN - hodnocení funkce plic – spirometrie: při CHB normální nález - terapie: přestat kouřit!!! Zanet prudusek - schema https://www.stefajir.cz/zanet-prudusek-bronchitida CHOPN = chronická obstrukční plicní nemoc - omezení průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukce), která není zcela reverzibilní, postupně a pomalu progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny - rizikový faktor: KOUŘENÍ - epi: 4.místo příčiny úmrtí v ČR, 20% kuřáků - příznaky: chronický kašel, expektorace sputa, progredující dušnost, snížení tolerance námahy (positivní spirometrie) - exacerbace = náhlé zhoršení – často nutnost hospitalizace - plíživý rozvoj, postupné zhoršování několik let – není brzké zaléčení - terapie: eliminace rizik – hlavně přestat kouřit!!!, bronchodilatancia (inhalátory), oxygenoterapie, dechová rehabilitace.. https://www.wikiskripta.eu/w/CHOPN Kouřím obrys Závislost na tabáku „Závislosti na tabáku není snadné se zbavit, nikotin je návykovější než heroin a psychosociální vazby bývají také silné. Většina kuřáků začíná s cigaretami v dětském věku a v dospělosti toho lituje – sedm z deseti dospělých kuřáků by raději nekouřilo. Pokus bez jakékoli asistence však mívá úspěšnost (= roční abstinence) jen kolem 3–5 %, krátká intervence lékaře či sestry kolem 8–10 % a intenzivní léčba s farmakoterapií 25–35 %. Obecně zahrnuje léčba intervenci (dle časových možností zdravotníka) a případně farmakoterapii. Intenzivní léčba je u nás možná ve více než 30 centrech pro závislé na tabáku. Většina kuřáků se však nikdy intenzivně léčit nebude, zatímco naopak během kalendářního roku navštíví některého lékaře. Jakýkoli klinický kontakt s kuřákem by měl být příležitostí ke krátké intervenci, která tak i při menší úspěšnosti může mít větší celkový dopad než léčba intenzivní.“ https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/11/09.pdf Kouřím se souvislou výplní Kouřím obrys Závislost na tabáku – „5A/3A“ Ø ASK – PTEJ SE na kouření, zaznamenej do dokumentace. Ø ADVICE TO STOP – PORAĎ PŘESTAT, jasné doporučení, například: „Pro vaše zdraví… je nutné přestat kouřit.“ Ø ASSESS – POSUĎ OCHOTU PŘESTAT, pokud pacient přestat nechce, motivuj (viz 5R), jinak intervence končí. Pokud přestat chce, následuje další bod. Ø ASSIST – POMOZ PŘESTAT, odkázat na centrum proti kouření, léčba Ø ARRANGE CONTROLS – PLÁNUJ KONTROLY, zvýší se tak úspěšnost.. -v ČR je 30 center pro závislé na tabáku -seznam a kontakty: Společnost pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz -poradny: www.odvykanikoureni.cz nebo www.stop-koureni.cz -linka pro odvykání kouření: 844600500 od 14 do 18 hodin KOUŘENÍ a dutina ústní - nikotin je vazokonstrikční látka a kouř dutinu vysušuje… ◦↓ krvácení z dásní – maskování symptomů gingivitidy, ◦↓ produkce slin à zápach z úst, změna mikroflóry, větší kazivost ◦↓ hojení ran (alveolární ostitida), odhojení zubních implantátů - ↑ riziko a horší průběh parodontitidy, recesů a krčkových kazů - ↑ riziko novotvarů (kouření + alkohol riziko násobí) – syndrom bílé plochy na bukálních sliznicích, na patře ◦palatinální leukokeratóza ◦orální leukoplakie à dlaždicobuněčný karcinom - ↑ pigmentace a skvrny na zubech - kouření dýmek – abraze zubní skloviny Astma - chronické nevyléčitelné zánětlivé onemocnění dýchacích cest - chronický zánět à zvýšení průduškové reaktivity à hyperreaktivita, obstrukce (edém sliznice), spasmus svalů, sekrece hlenu à obstrukce - klinicky: opakované stavu pískotů a vrzotů při dýchání, záchvaty dušnosti, tlak na hrudi, kašel (v noci či ráno) – zhoršení po námaze - epi: v Evropě asi 5%, v ČR nyní 8%, až 63% vzniká před 5.rokem života - dědičné astma, alergické astma, pracovní astma.. - dg: funkční vyšetření plic – spirometrie, bronchokonstrikční testy, alergologické vyšetření, vyš. pracovní, vyloučení komorbidit Jak poznat astma | BENU.cz www.benu.cz Astma - tp: hlavním cílem je dostat astma pod kontrolu: - farmaka, režimová opatření ◦rychle účinná úlevová antiastmatika – SABA, SAMA (short acting…) ◦preventivní antiastmatická medikace – LABA, LAMA, protizánětlivá tp, kortikoidy, antileukotrieny ◦biologická terapie – při rezistentním astmatu, centrová léčba ◦ -inhalační podávání ◦= nejvyšší účinnost v plicích -pacienti v těžkém stavu ◦i.v., infuze, nebulizace ◦ https://www.wikiskripta.eu/w/Astma#/media/File:Astma-medication.png Astmatický záchvat -progresivní zhoršení dušnosti, kašle, pískotů při dýchání, talku na hrudi nebo kombinace těchto příznaků -nemocný vyhledá polohu v sedě, mluví v kratších větách, namáhavě oddechuje, zhoršení při pohybu - těžký stav – celková alterace stavu, neklid, dýchání s pískoty se mění v trhané dýchání… ◦ -léčba: -Inhalace beta-2-agonistů s rychlým účinkem (Ventolin, Salbutamol, Berodual, Atrovent) -Perorální kortikosteroidy (Prednison, Dexamed..) - (záchranný balíček) -Inhalace kyslíku při hypoxii -155 - -NE! Inhalační kortikosteroidy, antihistaminika, sedativa, mukolytika, ATB https://www.wikiskripta.eu/w/Astma#/ https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovaci-algoritmy&tid=181 Inhalační kortikoidy a dutina ústní - lokální nežádoucí účinky IKS závisí na: konkrétním léku, dávce, inhalačním systému a aplikační technice - nejčastěji: ◦orofaryngeální kandidóza - ◦dysfonie – lokální myopatie hlasivek ◦kašel z iritace dýchacích cest ◦- málo často: ◦kandidóza laryngeální a ezofageální ◦kontaktní atopická dermatitida ◦hypertrofie jazyka ◦zvýšená žízeň - dávkovač MDI (metered dose inhaler) s inhalačním nádstavcem – nejvíce NÚ - výplach úst či vykloktání vodou = prevence kandidózy https://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2015/03/05.pdf Using a Metered Dose Inhaler (MDI) with a Spacer - YouTube Nádory plic Benigní – pouze 5-10% všech nádorů, např. chondrohamartom Maligní – bronchogenní karcinom (z 90%), plicní mezenchymové zhoubné nádory Sekundární plicní nádory (plicní metastázy) Klinický obraz: - kašel, bolest na hrudníku, dušnost, hemoptýza, paraneoplastický sy - méně časté: stridor, syndrom HDŽ (otok krku, obličeje, cyanózoa..), polykací potíže Obsah obrázku text, rentgenový snímek Popis byl vytvořen automaticky https://cs.wikipedia.org/wiki/Karcinom_plic Bronchogenní karcinom - 90% všech plicních nádorů, - v ČR nejčastějším zhoubným nádorem u mužů - Etiopatogeneze – kouření cigaret aktivní i pasivní, znečištění životního prostředí, expozice radonu, azbestu, ionizující záření, kumulace rizik Figure1 https://www.narayanahealth.org/lung-cancer/ Bronchogenní karcinom – klasifikace dle biologických vlastností Nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC) ◦ 75 - 80% ◦pomalý růst, pozdější metastazování ◦ALE! malá citlivost k radioterapii a chemoterapii ◦k určení rozsahu onemocnění slouží klasifikace TNM, dle této klinické stadium I.-IV. Malobuněčný bronchogenní karcinom (SCLC) ◦ 20-25% ◦ rychlý růst, agresivnější, výrazný sklon k metastazování ◦ ALE! citlivý k radioterapii i chemoterapii – lepší odezva na terapii TERAPIE: chemoterapie, radioterapie, chirurgická léčba, paliativní terapie, dle typu nádoru, stádia a celkového stavu nemocného Intersticiální plicní procesy • imunopatologické procesy na úrovni intersticia plic, které zabraňují účinné výměně plynů na alveolo-kapilární membráně a vedou k respirační insuficienci • skupina chorob různé etiologie, pro které je typická různá míra zánětlivého a/nebo fibrotického postižení plicního parenchymu • postižení plic se obvykle projevuje námahovou dušností, váhovým úbytkem, subfebriliemi a četnějšímu respiračními infekty, v pozdních stadiích se rozvíjí cor pulmonale se známkami pravostranné srdeční dekompenzace Intersticiální plicní procesy Ø difuzní plicní procesy ze známých příčin: alergické alveolitidy, profesní pneumokoniózy (silikóza, azbestóza, uhlokopská pneumokonióza), postradiační pneumonie, polékové poškození plic (např. u amiodaronu a metotrexátu); Ø idiopatické intersticiální pneumonie: idiopatická plicní fibróza (IPF); intersticiální plicní nemoc sdružená s respirační bronchiolitidou; akutní intersticiální pneumonitida… Ø granulomatózy − sarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou aj. vaskulitidy atd. Ø plicní projevy systémových onemocnění pojiva – systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida, m. Bechtěrev, Sjogrenův syndrom, m. Crohn, polymiositida a další Obsah obrázku text, keramické nádobí, porcelán Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, příroda, rentgenový snímek, pramen Popis byl vytvořen automaticky Zdravá plíce – CT Intersticiální plicní fibróza - CT Silikóza plic - RTG Sarkoidóza plic - CT https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/05/09.pdf, https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/81/Pulmon_fibrosis.PNG Tuberkulosa • onemocnění vyvolané mykobakterium tuberkulosis (Kochův bacil) • může postihnout jakýkoliv orgán nejčastěji jsou však postiženy plíce • incidence je 10.8 případů na 100 000 • rizikové skupiny: bezdomovci, intravenózní narkomani, imigranti • klinické příznaky: únavnost, subfebrilie, hubnutí, kašel, pocení zvl. v noci, hemoptýza – dle stádia onemocnění • terapie: kombinace antibiotik terapie (5 přípravků – kombinace 2-3 a střídání pro zamezení vzniku rezistence) • Tuberkulosa • Primární TBC vzniká při prvním kontaktu s mykobakteriem dochází k infektu tkáně a přilehlé lymfatické uzliny, vzniká tzv. primární komplex • Postprimární TBC vzniká již u osob, které primární infekci prodělaly buďto novou infekcí nebo reaktivací primární TBC à miliární rozsev, kaverny, TBC mozku, ledvin.. Rentgenový snímek plíce člověka s tuberkulózou https://cs.wikipedia.org/wiki/Tuberkul%C3%B3za Děkuji za pozornost! Plíce obrys Plíce se souvislou výplní