Obsah obrázku jídlo Popis byl vytvořen automaticky Fyziologie Srdce Obsah obrázku hnědá, hledání, vsedě, stůl Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku stůl, interiér, vsedě, dort Popis byl vytvořen automaticky Alice in Wonderland Soundtracks Revealed – /Film Snídaně s fyziologií Funkce Srdce je pumpa : Funkcí srdce je přečerpávání (pumpování) krve do cévního systému. Protože cévní systém je uzavřený, srdce vytváří klesající tlakový gradient, který je hnací silou pro tok krve cévami. Srdeční aktivita •Elektrická – srdeční buňky jsou schopné vytvářet akční potenciál a vést vzruch (EKG, VKG,…) •Mechanická – pumpa, kontrakce srdečního svalu (FKG, TK, pulzová vlna, ultrazvuk) media Morfologie – stavba srdce Pravé a levé srdce jsou sériově zapojené pumpy. (pravé srdce – plíce – levé srdce – velký oběh – ….) pravá síň http://www.fpnotebook.com/_media/CvAnatomyHeartApicalFourChamberView.gif Horní dutá žíla Dolní dutá žíla Pravá komora Levá komora Mezikomorové septum apex Levá síň Pulmonální arterie aorta Pulmonální žíla C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\přednáška bakaláři\hotové přednášky\srdce\cJDplyRgC6FL_s720x720.jpg Přesněji asi 210 kostí … ale srdce stále jedno Histologie •Vlastnosti srdečních buněk: excitabilita, kontraktilita, vodivost, automatičnost, rytmičnost •Buňky převodního systému (primárně tvorba a vedení AP, sekundárně kontrakce) •Buňky pracovního myokardu síňového a komorového (primárně kontrakce, sekundárně vedení AP) •Další pojivové tkáně, vlákna (kolagenní, elastická), cévy,… http://medcell.med.yale.edu/histology/muscle_lab/images/quiz5.jpg Myokard •Příčně pruhovaný srdeční sval (aktin a myozin, mnoho mitochondrií, sarkoplazmatické retikulum – zásobník Ca2+) •Interkalární disky - spojení svalových vláken •Nexy (gap junction) – kanály mezi buňkami, průtok iontů, vedení vzruchu - funkční syncytium Interkalární disk Metabolické nároky srdce a ischemie •Srdce je jako domácí prasátko, zpracuje, co je k dispozici •V klidu •60 % volné mastné kyseliny, triglyceridy •35 % sacharidy •5% ketolátky •Srdce správně pracuje jen při dostatečném zásobení O2 - fyziologicky jen oxidativní fosforilace – maximalizace tvorby ATP, vysoké množství mitochondrií •Za anaerobních podmínek (ischémie) se pyruvát redukuje na laktát – nastupuje anaerobní glykolýza - patologické •Stačí malá ischemie pro narušení metabolismu •Ztráta kontraktilní funkce, arytmie, smrt buněk •Hromadění AMP, produkty metabolismu nejsou odstraňovány (laktát, NADH+, H+) •Uvolnění troponinu cTnT z cytoplazmy myocytů – marker infarktu myokardu •Další markery •Kreatinin kynaza (CK) •Izoenzym glykogenfosforylasy (GPBB) •myoglobin PANEL Prasátko zdraví (16x11cm) | STJ šitý výrobek - srdeční záležitost Věnčité (koronární) tepny vystupují z aorty (za chlopní) a zásobují srdeční sval krví. Hustá kapilarizace – poměr počtu svalových vláken ku kapilárám je cca 1:1. Žilní krev ústí z většiny do pravé síně. http://4.bp.blogspot.com/-r3IsX9XBJeg/TbdnDjCoe6I/AAAAAAAAAsg/bRfw5bo6hY8/s1600/Coronary+arteries.j pg pravá koronární tepna Levá koronární tepna aorta Morfologie – koronární řečiště Koronární oběh •koronárky se plní v diastolické fázi srdečního cyklu, protože během systoly jsou cévy utlačeny kontrakcí svalu •hnací silou je tedy diastolický tlak •žilní krev ústí do pravé síně (70%) •větší průtok je levou koronárkou •dobře vyvinutá metabolická autoregulace (dilatace cév při zvýšené zátěži) C:\Users\user\Desktop\výuka\učení fyziologie\Boron - Medical Physiology\Pages\Images\IV. The Cardiovascular System\Chap 23_Special Circulations\S23283-023-f004.jpg aortální tlak průtok krve levou koronární arterií průtok krve pravou koronární arterií C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\přednáška bakaláři\hotové přednášky\cévy oběh\images (1).jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\přednáška bakaláři\hotové přednášky\cévy oběh\stažený soubor.jpg Méně výhodné perfúzní poměry pro subendokardiální vrstvy Epikardiální tepny http://www.kardio-cz.cz/data/clanek/699/dokumenty/27-patofyziologie-srdecni-ischemie.pdf Transmurální tepny Arterioly Subendokardiální plexus systola diastola Morfologie – převodní systém srdeční Sinoatriální uzel (SA) Preferenční síňové dráhy Atrioventrikulární uzel (AV) Hisův svazek Tawarova raménka Purkyňova vlákna •Tvorba a přednostní vedení akčního potenciálu •Synchronizace a koordinace vedení vzruchu srdcem •Elektrickou aktivitu pozorujeme jako depolarizaci (zněna polarity buněk), a repolarizaci (návrat polarity do klidové) •Bez depolarizace není kontrakce Převodní systém srdeční – gradient srdeční automacie Rytmické vytváření AP a preferenční vedení vzruchu Síně jsou od komor oddělené nevodivou vazivovou přepážkou •Sinoatriální uzel (SA) – vlastní frekvence 100 bpm (většinou pod tlumivým vlivem parasympatiku), rychlost vedení vzruchu 0,05 m/s •Preferenční internodální síňové spoje – rychlost vedení vzruchu 0,8 – 1 m/s •Atrioventrikulární uzel – jediný vodivý spoj mezi síněmi a komorami, vlastní frekvence 40 – 55 bpm, rychlost vedení 0,05 m/s •Hisův svazek – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s •Tawarova raménka – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s •Purkyňova vlákna – rychlost vedení 3 – 3,5 m/s vlastní frekvence 20 – 40 bpm Sinusový rytmus – vzruch začíná v SA uzlu Junkční rytmus – vzruch se tvoří v AV uzlu Komorový rytmus – vzruch se tvoří v komorových strukturách Aktivace komorového myokardu – z vnitřní strany k vnější Repolarizace komorového myokardu – opačným směrem Pozn: vlastní frekvence je frekvence vzniku AP neovlivněná nervovým a hormonálním řízením https://www.prirodovedci.cz/storage/images/410x/1611.png Akční potenciál – pracovní myokard Klidový potenciál – záporné napětí na membráně (cca – 90 mV) Jedině v tomto období je možné vyvolat depolarizaci a AP Akční potenciál (AP) •V průběhu AP nelze vyvolat další depolarizaci, buňka je v refrakterní fázi, čímž brání vzniku tetanického stahu •Má několik fází •Depolarizace •Fáze plató – její hlavní funkcí je prodloužení refrakterity buňky (absolutní refrakterita, nelze vyvolat další AP – ochrana před tetanickým stahem) •Repolarizace – relativní refrakterita (zranitelná fáze, další příchozí AP může vyvolat následnou depolarizaci, která je však patologická – vznik arytmií) Akční potenciál – pracovní myokard +20 Akční potenciál (AP) •Depolarizace – vstup Na+ do buňky (Na je depolarizačním iontem, rychlý) •Fáze plató – vstup Ca2+ do buňky a výstup K+ z buňky (zároveň pumpování Na+ a Ca2+ z buňky) •Repolarizace – výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pozn: Ionty vstupují a vystupují kanálem pasivně po koncentračním. a el. gradientu. Pumpování iontů je aktivní děj za spotřeby ATP, většinou proti gradientu plató výstup vstup Akční potenciál – pacemakerová buňka (sinoatriálního uzel) Nemá stabilní klidový potenciál (prepotenciál) •dochází k pomalé depolarizaci způsobené vstupem Ca2+ a Na+ do buňky pomalými kanály Akční potenciál (AP) •k vlastní rychlé depolarizaci dochází, když prepotenciál překročí práh (- 40 mV) •Depolarizace – vstup Ca2+ do buňly (vápník je depolarizačním iontem, je pomalejší) •Repolarizace – výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pomalý depolarizační prepotenciál umožňuje rytmické vznikání AP v SA uzlu - pacemaker Podobný tvar AP má buňka AV uzlu •Depolarizace urychlena sympatikem (adrenalin, noradrenalin) •Zpomalena parasympatikem (acetylcholin) +20 nestabilní kl. pot. práh výstup vstup Akční potenciál pracovní a pacemakerové buňky +20 Pracovní myokard •Stabilní klidový potenciál (-90 mV) •Sodíkový depolarizační proud Pacemakerová buňka •Nestabilní klidový potenciál (-60 až -40 mV) •Vápníkový depolarizační proud EML cca. 60 ms: kontrakce se ukončuje ještě v rámci AP – brání tetanickému stahu Příčně pruhovaný srdeční sval Příčně pruhovaný kosterní sval Hladký sval Akční potenciál (AP): cca 250 ms Kontrakce svalu: cca 250 ms Elektromechanická latence (EML): do 10 ms 0 200 100 300 400 Čas od počátku AP (ms) AP: 5 ms EML: do 10 ms Trvání kontrakce: průměrně cca 20 ms (8 - 100 ms dle typu vláken) AP (hrotový potenciál): cca 50 ms Kolísavý klidový membránový potenciál, při překročení depolarizačního prahu vzniká hrotový potenciál neboli „spike“. Je více typů AP u hladkého svalu. Dlouhá refrakterní doba Délka AP a kontrakce závisí na srdeční frekvenci Délka elektromechanické latence a délka kontrakce závisí na typu kosterního svalu (typ S nebo F) EML: cca 200 ms Vrchol kontrakce cca 500 ms od AP Trvání kontrakce cca 1000 ms Elektrokardiografie Trochu od konce…. Nejdříve si ukážeme křivku EKG… …..a pak jak vzniká P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet Gradient akčního potenciálu Srdeční cyklus - střídání systoly a diastoly síní a komor •systola: kontrakce •diastola: relaxace •depolarizace síní ® systola síní – krev je dopumpována do stále relaxovaných komor •depolarizace síní ® systola komor : (síně se zatím relaxují) •izovolumická kontrakce – stoupá tlak v komorách ale krev ještě není vypuzována •začíná zavřením síňokomorových chlopní (tlak v komoře převýší tlak v síni) •Končí otevřením aortální a pulmonální chlopně (tlak v komorách převýší tlak v aortální a pulmonální tepně - otvírací tlak (=diastolický tlak v aortě/plicnici) •ejekční fáze – krev je vypuzována do tepen (tlak v komorách větší než v tepnách) •Začíná otevřením aortální a pulmonální chlopně a končí jejich uzavřením •diastola komor: •izovolumická relaxace – klesá tlak v komorách (už je menší než v tepnách), ale komory se ještě neplní (tlak v komorách je stále větší než v síních) •Začíná uzavřením aortální a pulmonální chlopně a končí otevřením síňokomorových chlopní (komorový tlak klesne pod síňový) •fáze plnění – otevírají se síňokomorové chlopně a krev teče po tlakovém gradientu do komor •Na začátku fáze rychlého plnění komor •Ke konci fáze plnění je depolarizace a systola síní ® doplnění komor •depolarizace a systola komor…. Chlopně jsou jednosměrné - uzavírají se, když je tlakový gradient „protisměrný“ Srdeční cyklus P-V diagram (levá komora) tlak (mmHg) objem (ml) 120 80 100 50 120 plocha = práce vykonaná srdcem plnící fáze diastoly fáze DTK - otevření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) STK (maximální tlak v komoře i aortě) uzavření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) uzavření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) otevření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) End-systolický objem End-diastolický objem systolický objem (70 ml) TK v aortě 12 Srdeční cyklus P-V diagram (levá komora) tlak (mmHg) objem (ml) 120 80 100 50 120 plocha = práce vykonaná srdcem plnící fáze diastoly fáze DTK - otevření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) STK (maximální tlak v komoře i aortě) uzavření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) uzavření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) otevření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) TK v aortě PS 120 ° (hypetrofie PK, dextrokardie) Deviace doleva: < -30° (hypetrofie LK, těhotenství, obezita) EKG – pouze jednorozměrný pohled (1 svod) na trojrozměrnou elektrickou aktivitu srdce Proto potřebujeme více svodů! Elektrický vektor se pohybuje ve třech rozměrech, mění svoji velikost a směr. Špička vektoru během jednoho srdečního cyklu opíše 3D smyčku. Křivka EKG záleží na směru svodu, na který se vektor promítá. Vektorkardiografie je dvourozměrný záznam pohybu elektrického vektoru EKG je jednorozměrný záznam pohybu elektrického vektoru Končetinové svody se „dívají“ na srdeční elektrickou aktivitu jen ve frontální rovině. Ale co ostatní roviny? ® hrudní svody Spatiokardiografie – záznam pohybu el. vektoru ve 3D EKG v jednom svodu je jedním úhlem pohledu na 3D elektrickou srdeční aktivitu. Je to kolmý zápis 3D el. aktivity srdce do 1D svodu. Triviální, ne? Obsah obrázku zvíře, kočka, vsedě, hledání Popis byl vytvořen automaticky Pozice svodů Proto je třeba více svodů – více úhlů pohledu - abychom se mohli podívat na srdeční elektrickou aktivitu komplexně v celé její trojrozměrné kráse. A na polaritě svodu záleží. Je rozdíl, jestli se na elektrickou aktivitu díváte vzhůru nohama. Obsah obrázku zvíře, hledání, pes, ležící Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku kočka, interiér, zvíře, hledání Popis byl vytvořen automaticky WTF? Držíte to vzhůru nohama, pane doktore WTF? Že by blokáda? medik zdravotní sestra biomedicínský technik lékař Na polaritě svodu záleží. Je rozdíl, jestli se na elektrickou aktivitu díváte vzhůru nohama. EKG – hrudní svody (unipolární) •Spojení hrudní elektrody (aktivní, kladné) s Wilsonovou svorkou (záporná, neaktivní, elektrická 0 srdce) •6 hrudních svodů – V1,… V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 – + + + + + + Hrudní svody Řez hrudníkem (hlava je před obrazovkou, nohy za obrazovkou) Wilsonova svorka – el. střed hrudníku (0) W El. smyčka v průběhu depolarizace komor v (transverzální rovině) EKG v hrudních svodech – všimněte si změn QRS od záporného po kladný charakter V1 V2 V3 V4 V5 V6 – + + + + + + V3 0 0 + - Zóna přechodu - kladný a záporný kmit v QRS jsou zhruba stejné Podle zony přechodu se odhaduje el. osa v transverzální rovině (kolmá na svod, kde je zona přechodu, zde V3) V1 V2 V3 V4 V5 V6 – + + + + + + 0 + - V1 V1 0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 – + + + + + + 0 V6 V6 0 + - EKG – 12 svodové EKG •3 Einthovenovy svody (bipolární) – I, II, III •3 Golgbergerovy augmentované svody (unipolární) – aVL, aVR, aVF •6 hrudních svodů (unipolární) C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 3 vysledky.jpg Rozměření EKG 72° el. osa pro depolarizaci síní el. osa pro repolarizaci komor el. osa pro depolarizaci komor C:\Users\Johanka\Desktop\FRMU 2018\Prezentace\podzim téma 1 - reflexy, nystagmus, reakční doba\podklady\69658181_2464399753885409_8948417061017616384_n.jpg Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 94 Rozměření EKG 1.Srdeční akce 2.Srdeční rytmus 3.Srdeční frekvence 4.Vlny, kmity, úseky a intervaly –P vlna –PQ interval –QRS komplex –ST úsek –T vlna –QT interval 5.Elektrická osa srdeční P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor Svod II Rozměření EKG •Milimetrový papír pomůže v rychlém rozměření –Podívejte se, jaká je rychlost posunu papíru (zde 25 mm/s) –Kontrolní otázka: kolik ms je jeden mm? –Hodí se vědět, i kolik mV je jeden mm – – –Samozřejmě, počítač dnes již dokáže vyplivnout výsledky, aniž byste nad tím museli přemýšlet. Ale nikdy bezhlavě nevěřte počítači. Výpočet je závislý na kvalitě signálu. Pokud nedoléhají elektrody, hýbe se vám pacient atd, vzniklé artefakty v signálu snadno počítač zmatou. Ale Vás to zmást nemá J Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 96 1) Srdečné akce •Pravidelnost vzdáleností mezi QRS komplexy – RR intervaly •Spočítejte rozdíl: RR – průměrné RR (stačí, když si vyberete nejkratší a nejdelší RR v záznamu) • •Pravidelná akce: rozdíl < 0,16 s •Nepravidelná akce: rozdíl > 0,16 s –Obvykle patologická –Pozor na významnou sinusovou respirační arytmii – tak je naopak velmi fyziologická. Pokud si nejste jistí, poproste pacienta, ať zadrží dech. – •Pozn: je-li přítomná jedna extrasystola, ale jinak je akce pravidelná, tak ji za pravidelnou označujeme – C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg RR Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 97 2) Srdeční rytmus •Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor depolarizace komor je klíčová, protože ta určuje srdeční výdej •Sinusový rytmus –Vzruch začíná v sinoatriální uzlu –Na EKG: přítomná vlna P (depolarizace síní), která předchází QRS •Junkční rytmus –Vzruch vzniká atriovenrikulárním uzlu nebo Hisově svazku, frekvence obvykle 40 – 60 bpm –Před QRS není přítomná plna P, QRS má normální tvar (je úzký) –Srdeční frekvence je nízká –Depolarizace síní se může na EKG projevit, pokud se vzruch z komor převede na síně - vlna je po QRS a má opačnou polaritu, protože probíhá opačným směrem (takže např ve svodu II bude dolů) •Terciální rytmus –Vzruch vzniká v dalších částech převodního systému, frekvence 30-40 bpm –QRS má divný tvar, je širší, protože se v komorách šíří nestandardním směrem Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor Sinusový rytmus – před každým QRS je přítomna vlna P – vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus – nejsou přítomné normální vlny P před QRS – vzruch začíná v AV uzlu nebo Hisově svazku, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) Terciální (komorový) rytmus – nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách – deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně AV blok III. stupně – komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor P – depolarizace síní repolarizace síní 2) Srdeční rytmus zpětná depolarizace síní nebo Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 99 3) Srdeční frekvence •Frekvence stahu komor (protože ta určuje srdeční výdej) na EKG – frekvence depolarizací komor •HR (heart rate) = 1 / RR (jednotky bpm: beat per minute) •Fyziologická: 60 – 90 bpm v klidu maximální fyziologická cca 220-věk (pokud máte 250, něco je asi zle) • •Tachykardie: > 90 bpm v klidu –Může být sinusová (vyšší aktivita sympatiku, léky, …) –Tachyarytmie: rytmus není sinusový –Pokud je > cca 200 u pacienta, rytmus s největší pravděpodobností sinusový nebude (záleží na kontextu) •Bradykardie: < 60 bpm –Může být sinusová (vyšší aktivita parasympatiku, sportovní bradykardie - fyziologická) –Pokud je < 50 bpm, rytmus pravděpodobně sinusový nebude (junkční, komorový) – 4) Vlny, kmity, úseky, intervaly EKG (II svod): •P: depolarizace síní • •Úsek PQ: síně jsou depolarizované, komory se ještě nezačaly depolarizovat • •Q: první negativní kmit QRS komplexu (depolarizace komorového septa) •R: první pozitivní kmit QRS komplexu (depolarizace srdečního hrotu) •S: negativní kmit následující po R (depolarizace bazální části levé kmory) • •Úsek ST: komory jsou depolarizované a ještě se nezačaly repolarizovat • •P: repolarizace komor Delší úseky závisí na délce RR intervalu, pro porovnání třeba normalizovat (Bazetova formule) Název Umístění a popis Fyziologické pozadí Norma Vlna P První kulovitá vlna (Negativní i pozitivní) Depolarizace síní 80 ms Interval PQ (PR) Interval od počátku vlny P po počátek kmitu Q (nebo i R pokud není přítomna Q ) Doba od aktivace SA uzlu po aktivaci Purkyňových vláken 120-200 ms Úsek PQ (PR) Konec vlny P do začátku Q (nebo R nebo pokud není Q kmit přítomen) Kompletní depolarizace síní, převod z AV uzlu na komory 50-120 ms Kmit Q První odklon od osy dolů Depolarizaci septa a papilárních svalů. - Komplex QRS Začátek kmitu R ,kmit R až konec kmitu S Depolarizaci komor 80-100ms Kmit R Výchylka směrem nahoru bez ohledu nato, zda jí předchází či nepředchází kmit Q Depolarizace komor - Kmit S Odklon od izolinie směrem dolů, následující vlnu R, nezávisle na tom, zda ji předchází nebo nepředchází vlna Q. Šíření vzruchu na komory - Úsek ST Interval izoelektrické linie mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T Kompletní depolarizace komor 80-120 ms Interval QT Začíná kmitem Q ( nebo R pokud Q není přítomno) a končí koncem vlny T Elektrická systola < 420ms Vlna T Druhá kulovitá vlna (negativní i pozitivní) Repolarizace komor 160 ms 4) Vlny, kmity Vlna P: -Je přítomná? -Je pozitivní/negativní (nahoru/dolu), jednovrcholová/vícevrcholová, silná(>0,25mV)/normální/slabá? QRS: Q: první negativní kmit R: první pozitivní kmit S: negativní kmit, kterému předchází pozitivní kmit -Malý kmit (pod 0,5 mV) je malým písmenem -Velký kmit je velkým písmenem -Druhý takový kmit je s čárkou (‘) - Vlna T: -Je pozitivní/negativní/bipolární? -Má stejnou polaritu jako nejsilnější výchylka QRS? -Ano: konkordantní (ok), Ne: dyskordantní (patologie) -Bipolární T: -Preterminálně negativní (-/+) -Terminálně negativní (+/-) P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor Svod II RS Například: qRs rSr‘ Svod II a aVR – proč? I aVF II III aVR aVL – + – + + + + + – – – – 120° 90° 60° 30° 0° -30° Všimněte si vzhledu EKG ve svodu II a aVR. Oba svody se dívají na elektrickou srdeční aktivitu z podobného úhlu (odchylka jen 30°), ale aVR má opačnou polaritu (dívá se na srdce vzhůru nohama v porovnání s II). Proto jsou svody II a aVR podobné, jen vůči sobě zrcadlově obrácené. C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg aVR má obvykle negativní T a P Díky jinému vzhledu má QRS v aVR a II svodu různý zápis. Čili, stejný elektrický děj v srdci má různý zápis jen díky tomu, že si kdysi elktrokardiologové řekli, že se jim líbí takováhle polarita svodů (a nebo způsob zápisu). qRs rSr‘ 5) Elektrická osa srdeční Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor : QRS komplexu (lze určit i pro depolarizaci síní: P, nebo repolarizaci komor: T, ale v praktiku budeme řešit jen depolarizaci komor) I aVF II III aVR aVL – + – + + + + + – – – – 120° 90° 60° 30° 0° -30° Srdeční osa fyziologicky směřuje dolu, doleva, dozadu – odkazuje na reálné uložení srdce v hrudníku -Zde řešíme pouze frontální rovinu (končetinové svody) -Osu k sobě „táhne“ největší hmota depolarizující se svaloviny, tedy hlavně LH. Jakékoliv hypertrofie osu odklání k sobě. Rozmezí fyziologické: Střední typ 0° – 90° Levý typ -30° - 0° Pravý typ 90° - 120° Rozmezí nefyziologické: Deviace doprava: > 120 ° (např. hypetrofie PK, dextrokardie) Deviace doleva: < -30° (např. hypetrofie LK, těhotenství, obezita) El. osa srdeční vektokardiogram osa je změněna i při blokádě Tawar. ramenek nebo po IM, chybí el. aktivita části komor C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg 5) Elektrická osa srdeční – jak na ni? Určení elektrické osy srdeční (frontální rovina, pro depolarizaci komor) C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Q = -1 R = 6 S = 0 QRS = 5 Q = -1 R = 17 S = -1 QRS = 15 Q = 0 R = 10 S = -1 QRS = 9 Q = 1 R = -11 S = 0 QRS = -10 Q = 0 R = -3 S = 0 QRS = -3 Q = -1 R = 13 S = -1 QRS = 11 qR qRs qRs rSr‘ qr‘ qRs Zápis QRS součet výchylek QRS výchylky QRS Pro zjednodušení výpočtu výchylek je Q první kmit, R druhý kmit a S třetí kmit 0° 30° 60° 90° -30° 120° I II III C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg – + – – + + 0 0 0 15 9 5 Určení elektrické osy srdeční – postup z praktik Elektrická osa srdeční pro depolarizaci komor ve frontální rovině je 70° C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Určení elektrické osy srdeční – jiný postup I aVR II aVF aVL III 0° 30° 60° -30° 120° 90° – – – – – + + + + + + -3 9 11 15 -10 5 – Součty QRS C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Exaktní matematická metoda Kouknu a Vidím Podívejte se, který svod má nejvýraznější kmity R – ten bude za sebou „táhnout“ osu C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Q = -1 R = 6 S = 0 QRS = 5 Q = -1 R = 17 S = -1 QRS = 15 Q = 0 R = 10 S = -1 QRS = 9 Q = 1 R = -11 S = 0 QRS = -10 Q = 0 R = -3 S = 0 QRS = -3 Q = -1 R = 13 S = -1 QRS = 11 součet QRS výchylky QRS Najděte svod s největším a nejmenším součtem výchylek (jen tak od oka) – tyto svody budou na sebe kolmé. Úhel svodu s největším součtem QRS bude určovat přibližně el. osu srdeční. Nebude to dokonale přesné, ale to v praxi ani není potřeba. I aVR II aVF aVL III 0° 30° 60° -30° 120° 90° – – – – – + + + + + + – El. osa srdeční o něco víc než 60° (protože QRS aVL je lehce záporné) C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 3 vysledky.jpg Určení elektrické osy srdeční – jak to dopadlo podle počítače? 72° el. osa pro depolarizaci síní el. osa pro repolarizaci komor el. osa pro depolarizaci komor Arytmie Výsledek obrázku pro owl crazy heart Arytmie porucha vzniku a/nebo šíření vzruchu v srdci Extrasystoly Supraventrikulární – ektopický vzruch vzniká v síni nebo v převodním systému AV, •QRS komplex extrasystoly má normální tvar (vzruch se komorou šíří normálně), •vlna P nemá normální tvar (může být záporná či zakrytá QRS), •může být s postextrasystolickou pauzou (pokus se vzruch šíří zpětně síněmi a vybije SA) Ventrikulární – ektopický vzruch vzniká v komoře •QRS komplex nemá normální tvar (obludy) – vzruch se komorou šíří nestandardně •při pomalé srdeční frekvenci je bez kompenzační pauzy (extrasystola je vmezeřená mezi normální QRS) •pokud další vzruch pocházející z SA uzlu přijde v čase, kdy je komora ještě refrakterní, obsahuje kompenzační pauzu Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce Arytmie – flutter a fibrilace síní Síňová fibrilace – chybí P, taky „zubatá“ izolinie, ale ruby jsou slabé a nepravidelné, RR nepravidelné (vzruch se převádí na komory náhodně), frekvence 80 – 180 bpm Flutter síní – vzruch se točí v síních dokola (reentry, krouživý vzruch) – na EKG jsou pravidelné „zuby“ (vždy stejný počet na RR interval), tachykardie, pravidelné RR, chybí P - např. 3 zuby na RR: 3 kolečka vzruchu kolem síní – první dvě kolečka se nepřevedou na komory (komory jsou ještě refrakterní), třetí se převede depolarizuje komory (QRS) fibrilace normal Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce EKG - (T01) Síňové tachykardie, flutter a fibrilace síní Flutter a fibrilace síní - nejsou život ohrožující (komory se chrání svou refrakteritou), ale vyčerpávají srdce a nedovolí jeho regulaci. Řeší se kardioverzí. Arytmie - flutter a fibrilace komor Komorová tachykardie, flutter – žádné QRS, divný tvar (vlnobytí), vysoká frekvence, často pravidelnost (křivé sinusovky), často je podstatou reentry, náhlý začátek/konec Komorová fibrilace – srdce nefunguje jako pumpa, poškození mozku po 3 – 5 minutách fibrilace, bez včasné defibrilace přechází v asystolii (kardiomyocyty jsou neprokrvené, vyčerpané) Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů https://www.youtube.com/watch?v=lU3NHrjw-lA&ab_channel=NerdDoctor Asystolie – není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací (adrenalin, mačkej a doufej) Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce Torsades de Pointes - JETem Torsades de pointes – „torzády“ Čím vyšší frekvence, tím hůř se plní komory, srdce dost nepumpuje, klesá krevní tlak. Bezpulzové komorové tachykardie se defibrilují. Můžou přejít ve fibrilaci. C:\Users\Johanka\Desktop\FRMU 2018\Prezentace\podzim téma 1 - reflexy, nystagmus, reakční doba\podklady\65600854_2411482459177139_8762878635653726208_n.jpg EKG pro sestry: https://www.wikiskripta.eu/w/Stru%C4%8Dn%C3%BD_p%C5%99ehled_arytmi%C3%AD/S%C5%A0_(sestra) Atrioventrikulární blok AV blok I. stupně (prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ int.) (některé vzruchy se nepřevedou: výskyt P, po kterých nenásleduje QRS) AV blok II. stupně AV blok III. stupně Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS se objevují nesynchronizovaně P P P P P P AV blok II. stupně Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\obrázky\Basic-EKG-ECG-Rhythms.png Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Home office Následná depolarizace - vznik AP v relativní refrakterní fázi (konec vlny T) – patologické – riziko odpálení arytmií (netřeba znát ke zkoušce z fyziologie) Třesky blesky | Matfyz.cz Například když blesk udeří na konci vlny T Ischemie srdce A B C D E Deprese ST elevace ST (Pardeho vlna) Patologické Q Transmurální infarkt Negativní T (obrácený směr repolarizace) Elevace ST – některé části tkáně se depolarizují se zpožděním Patologické Q Q kmit a infarkt (EKG kniha) | TECHmED STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) https://www.techmed.sk/q-kmit-a-infarkt/ Acute MI Missing STEMI Criteria | Emergency Physicians Monthly Hyperkalemie (a acidoza) Zkracování AP, zvyšování klidového potenciálu Zkracování QT, špičaté vysoké T, rozšířené QRS Hyperkalemie – zástava srdce v diastole (klidový membránový potenciál stoupne tak, že se deaktivují Na+ kanály) Trest smrti injekcí v USA - podání chloridu draselného Zástava srdce Výsledek obrázku pro injekce smrti trest smrti Výsledek obrázku pro injekce smrti trest smrti Hypokalemie (a alkaloza) -Extracelulární alkalóza vede k vylučování H+ z buňky a vstup Na+ do buňky (Na/H výměník). Na+ je z buňky čerpáno za K+ (Na+/k+ ATPáza). Čerpání K+ do buňky vede k extracelulární hypokalemii. -Nedostatek K+ podporuje sekreci H+ v distálním tubulu. Vzniká alkalóza. -Hypoglykémie nebo nedostatek inzulinu buňky ztrácení K+ - hyperkalemie Hyperkalcemie – zkrácení QT, zkrácení AP (zrychlená aktivace repolarizačních K kanálů), zvýšená citlivost na digitalis (digitalis zvyšuje intracelulární Ca) - Zástava srdce v systole Hypokalcemie – prodloužení QT (ST), prodloužení AP (zpomalená aktivace repolarizačních K kanálů) SouvisejÃcà obrázek Obsah obrázku interiér, stůl, okno, budova Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, nošení, držení Popis byl vytvořen automaticky Srdcová královna pozná, kdo se neučil Obsah obrázku text, zelenina Popis byl vytvořen automaticky C:\Users\Johanka\Pictures\další\PhD vtipy a další\51768533_291083571529694_764855670221570048_n.jpg Koťátka na konec