Adobe Systems Punkční techniky Adobe Systems Venepunkce I = nabodnutí žíly 1) periferní ´přednostně tam, kde není možná flexe ´jehla •kovová •s křidélkem •flexila – po nabodnutí žíly povolit Esmarch, dále flexilu zasouvat bez zatažení končetiny, životnost 3-5 dní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Venepunkce II 2) centrální a) Cavafix – pro kanylaci centrálního žilního systému z periferie ´výhoda – možno i v improvizovaných podmínkách – z kubitální jamky, katetr chráněn obalem ´nevýhoda – kanyla je zaváděna vnitřkem jehly, tudíž je jehla poměrně silná Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Venepunkce III b) punkce v. subclavia - cestou – •supraklavikulární – jehla půlí úhel mezi klíčkem a m. sternocleidomastoideus •subklavikulární – na hranici zevní a střední třetiny klíčku směrem na jugulum c) punkce v. jugularis – shora za sternoklavikulární skloubení d) punkce v. femoralis – dorsálně a mediálně od a. femoralis Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Přístupy punkce v. subclavia Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Techniky kanylace centrálního řečiště 1) technika Seldingerova §tenčí punkční jehla, jejím luminem vodič, po vodiči kanyla – méně zraňuje měkké tkáně, kanyla je silnější než původní vpich (video) 2) technika braunylová §vpich silnější jehlou, jejím luminem kanyla, kanyla je slabší než původní vpich Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Dlouhodobé CVK 1) Hickmanův katetr – nesmáčivý materiál, dacronová podkožní manžeta, většinou dvouluminový, podkožní tunel – snížení rizika infekce (video) 2) podkožní port – komůrka z inertního materiálu všitá do podkoží, katetr ji spojuje s centrálním žilním systémem, spojení se zevním prostředím pouze po dobu aplikace 3) PICC (pod UZ) C:\Users\5768\Desktop\JOD2012_051_04.bmp C:\Users\5768\Desktop\JOD2012_051_05.jpg Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Hickmanův katetr Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Podkožní port Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Zavedení CVK přes podkožní tunel I Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Zavedení CVK přes podkožní tunel II Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Zavedení CVK přes podkožní tunel III Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Zavedení CVK přes podkožní tunel IV Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Instrumenty §desinfekce §rukavice §lokální anestézie §set §fixace §krytí §u dlouhodobých ústenky, pláště §infuze se setem, spojovací hadička Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Péče o katetry a venózní linku §asepse při manipulaci s linkou §častost výměny setů §bakteriální filtry §péče o místo vpichu •druhy krytí – transparentní, vzdušné •častost výměn – dle aktuálního stavu •zarudnutí infekční – nad 10mm, sekrece •zarudnutí neinfekční – do 10mm Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Transparentní fixace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Komplikace kanylace §nabodnutí arterie §pneumothorax §infekce §povytažení CVK, neprůchodnost, self-extrakce ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Hrudní punkce 1) diagnostická }několik desítek ml }odeslání na mikrobiologii, cytologii, biochemii, hematologii 2) terapeutická }odběr 0.5-1.5 l }pokud výpotek vyvolává symptomy } } Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Postup hrudní punkce (video) a) lokalizace ´podle poklepového ztemnění ´podle RTG snímku PA + boční ´nejčastěji 9.-10. mž. v zadní axilární čáře b) provedení ´lokální anestézie – nad horním okrajem žebra ´drenáž ´ukončení ´rozeslání Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Perikardiální punkce §pouze na specializovaných kardiologických pracovištích §za přísně aseptických podmínek §diagnostická §odlehčovací při tamponádě (pulsus paradoxus) §místo vpichu mezi mečíkem a levým žeberním obloukem směrem na pravou nadklíčkovou jamku, pod UZ kontrolou Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Abdominální punkce I §diagnostická při ascitu §odlehčovací při ascitu působícím obtíže §místo vpichu – podle lokalizace tekutiny a střev perkusí a poslechem §nejčastěji v první třetině spojnice mezi kyčelním hrbolem a pupkem §lokální anestézie není nutná §desinfekce Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Abdominální punkce II §vpich žluté nebo růžové jehly přes stěnu břišní kolmo na břišní stěnu vlevo mezi zevní a střední třetinou spojení SIAS a pupku §fixace jehly a napojení hadičky infuzního setu §odpuštění ascitu §vytažení jehly §desinfekce a krytí místa vpichu §rozeslání na vyšetření Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Lumbální punkce ´diagnostická – záněty, krvácení, infiltrace – tenká jehla ´terapeutická – chemoterapie, ATB – tenká jehla ´odlehčovací – silnější jehla ´poloha nemocného – vsedě obkročmo na židli, vleže na boku ´orientace – spojnice hřebenů kostí kyčelních – L4-5, nebo o jeden meziobratlový prostor výše ´desinfekce ´lokální anestézie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Lumbální punkce Provedení: }jehla ve střední rovině, svírá s vodorovnou plochou úhel 15o }při proniknutí dura mater „lupnutí“ }vytáhnout mandrén }nechat mozkomíšní mok odkapat do tří zkumavek k vyloučení krvácení vzniklého při vpichu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Lumbální punkce (video) }zasunout mandrén }vytáhnout jehlu }místo vpichu krýt sterilním tampónem }přelepit náplastí pod tahem Režim po punkci: }2 hodiny na břiše, dále dle základní dg: }u zánětu a infiltrace ležet 20-22 hodin }u diagnostické u jinak zdravého 5-6 hodin Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Trepanobiopsie I §diagnostická §poloha na břiše nebo na boku §místo vpichu – spina iliaca posterior sup. 2 cm laterálně v úhlu 45o §desinfekce §řádná lokální anestézie §naříznutí kůže kopíčkem §vlastní vpich jehlou s mandrénem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Trepanobiopsie II §vytažení mandrénu a odebrání válečku vrtavým pohybem směrem dolů a ke střední rovině §vytažení jehly se vzorkem §komprese tampony §přelepení náplastí pod tahem §pořízení otisku, odeslání vzorku na histologii §nejméně 4 hodiny ležet na místě vpichu, klidový režim po zbytek dne Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Kloubní punkce §diagnostická §terapeutická §odlehčovací §přísně aseptické podmínky §každý kloub má určeno nejvhodnější místo vpichu §po punkci by měl být kloub ve střední poloze a v klidu 1 hod Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems Punkce kostní dřeně I §diagnostická •zjištění kvality krvetvorby •zjištění infiltrace §místa vpichu – manubrium sterni, corpus sterni, crista iliaca, obratle §desinfekce, event. oholení §lokální anestézie, zvláště periost §čekat alespoň 5 minut §prohmatat sílu podkoží a nastavit pelotu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Punkční jehla pro sternální punkci Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Punkce kostní dřeně II §vlastní vpich – spíše pomalé vrtání §vytáhnout mandrén §aspirace obsahu – pomalu, podtlak ve dřeni bolí §zasunout mandrén – pomalu §vytáhnout jehlu §krýt tamponem a náplastí §pořídit nátěr Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 33