Adobe Systems Onemocnění srdce II Ischemická choroba srdeční Arteriální hypertenze Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Ischemická choroba srdeční I Ø= soubor chorob s postižením věnčitých tepen, vedou k reverzibilní nebo ireverzibilní ischemii části myokardu Øforma akutní (AIM, NAP, náhlá smrt), chronická (st.p.IM, SAP, němá ischemie, vazospastická AP, mikrovaskulární AP, CHSS) Øetiologie – většinou AS, méně embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen… } Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Ischemická choroba srdeční II ̶rizikové faktory AS: Øneovlivnitelné – familiární dispozice, věk, mužské pohlaví Øovlivnitelné I. řádu – HLP, HT, DM, metabolický syndrom, kouření Øovlivnitelné II. řádu – zvýšení FG, homocysteinu, PL proti fosfolipidům, nedostatek pohybu, osobnostní typ D - depresivní, A - ambiciózní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Nestabilní angina pectoris I = recidivující bolest na hrudi vzniklá v důsledku ICHS, vznik v důsledku ruptury nestabilního AS plátu s nasedající trombózou (oproti AIM nedochází k nekróze myokardu) Projevy: 1) nově vzniklá klidová nebo námahová AP 2) zhoršení stávající stabilní AP 3) klidová stenokardie se spontánním ústupem nebo po aplikaci nitrátu 22222222222) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Nestabilní angina pectoris II Příznaky: projevy jako AIM, ale trvají kratší dobu - do 20 minut, typicky po snížení poptávky myokardu po O2 Diagnostika: 1) fyzikální nález může být v normě, HT, anxieta, tachykardie 2) EKG - deprese ST, inverze T, vzácněji elevace (repol. změny), někdy v normě 3) NG test – ústup do 2 minut 4) ECHO – těsně po záchvatu může být porucha kinetiky srdečních stěn Komplikace – přechod v IM, v záchvatu nebezpečí maligních arytmií, náhlá smrt Diff. dg. – AIM, PE, vertebrogenní obtíže, pyróza, bolest pleurálního charakteru, Tietzův syndrom Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Nestabilní angina pectoris III Léčba: Øklidový režim, hospitalizace na KJ ØASA, LMWH, BB, statin, ACEi, Nitráty ØSKG Øpo stabilizaci stavu rehabilitace Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Akutní infarkt myokardu I = ložisková nekróza myokardu vzniklá na podkladě poruchy prokrvení Etiologie: 1) nejčastější AS plát – narůstají skokovitě v důsledku drobných hemorhagií – tím můžou skokovitě narůstat 2) vzácnější - embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Akutní infarkt myokardu II Manifestace: 1) bolest na hrudi - svíravá, tlaková, pálivá s propagací do krku a LHK, někdy epigastrium! 2) dušnost 3) vegetativní doprovod (nauzea, opocení, zvracení, anxieta) 4) 20% asymptomatické ! (neuropatie u DM) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Akutní infarkt myokardu III Diagnostika: 1) Anamnéza a fyzikální vyšetření – němý až po vlhké fenomeny při selhání LK, abnormality TK, nově vzniklý systolický šelest, perikardiální třecí šelest 2) EKG: a) STEMI (ST elevace v alespoň 2 sousedních svodech a elevace alespoň 1mm) (STE aVR-postižení kmene levé tepny - superemergentní situace) b) NSTEMI (ST elevace, deprese, normální EKG) 3) laboratorní známky – CK, troponin T – dynamika 4) ECHO – poruchy kinetiky stěn, perikardiální výpotek, funkce chlopní, ruptury papilárního svalu, EF LK Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 IM dolní a laterální stěny - akutní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 IM dolní a laterální stěny – po 5 dnech Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 IM přední stěny Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Akutní infarkt myokardu Komplikace: 1)srdeční selhání až po kardiogenní šok 2)jizva myokardu – aneuryzma, ruptura septa, volné stěny, papilárního svalu 3)perikard. výpotek a perikarditida 4)arytmie – FiSi, FIKO, KT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Akutní infarkt myokardu Diff. dg. – nestabilní AP, bolesti v epigastriu (imitace pankreatitidy, cholecystitidy, perforaci žaludečního vředu, PE, dissekující aneurysma aorty, pleuritida, vertebrogenní postižení, pyróza Léčba domácí: volat RZP, ASA 400mg Léčba předhospitalizační: ASA, Trombex, Heparin, O2 při výrazné hyposaturaci, nítráty, sedace, analgézie – fentanyl, BB, při bradykardii atropin, městnání – diuretika, morfin? Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Akutní infarkt myokardu SKG Øzobrazení koronárního řečiště a objevení případné stenózy – dilatace a implantace stentu ØSTEMI akutně, NSTEMI většinou odloženě CABG (aortokoronární bypass) – nemoc 3tepen - Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Akutní infarkt myokardu Terapie po proběhlém IM: Øbetablokátory, ACEi, duální antiagregace, hypolipidemika, nitráty – pokud trvá AP Ø Režim: Øpohybová aktivita do submax TF 4x týdně Øeliminace rizikových faktorů – obezita, kouření, HLP, HT, dna Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Akutní infarkt myokardu Rehabilitace – při nekomplikovaném průběhu Ø1. den – pasivní cvičení na lůžku Ø2. den – aktivní cvičení na lůžku Ø3. den – sezení na lůžku Ø5. den – stání vedle lůžka Ø10. den – výstup do 1. patra po schodech v ̶pro provedené PTCA se zkracuje na 5 - 7 dní ̶propuštění domů se stanovením tréninkových dávek, obvykle do TF 90/min 2x denně ̶první ergometrické vyšetření stanoví další postup Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Náhlá smrt při ICHS = smrt do 1 hodiny od prvních příznaků zhoršení stavu Etiologie: komorová tachykardie, fibrilace komor, zástava srdeční činnosti, ruptura stěny s tamponádou Rizika zvyšující pravděpodobnost: HT, hyLK, muži, rozsah AS koronární tepen, poruchy funkce LK, stres Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Stabilní angina pectoris = opakované krátkodobé reverzibilní ischemie myokardu při zvýšených metabolických nárocích, vznik na podkladě AS stenóz o 60-70% Manifestace: stenokardie po velké námaze – během námahy se pacient musí zastavit až bolest odezní Bolest, pokud pacient nezastaví, se zhoršuje. Po zastavení nebo aplikaci nitrátu odezní do 5 minut. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Stabilní angina pectoris Diagnostika: a) anamnéza ! fyzikální nález je němý b) klidové EKG může být bez nálezu c) zátěžové EKG d) ECHO e) koronarografie f) laboratorní vyšetření – negativní, ale rizikové faktory – HLP, DM, arytmií Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Difuzní chronické ischemické změny Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Stabilní angina pectoris Atypické formy AP: 1) Prinzmetalova AP – bolesti při fyzické nebo emoční zátěži, způsobeno spazmy tepen (negat. SKG, KI BB!) 2) syndrom X – small vessel disease – změny v periferii koronárního řečiště, negativní SKG, pozitivní zátěžový test Komplikace: přechod do nestabilní anginy, vznik IM, vývoj selhání LK, vznik arytmií Diff. dg.: vertebrogenní obtíže, disekce aorty, Tietzův syndrom – bolestivost chrupavek úponů žeber, bolest sternokostálního skloubení, interkostální neuralgie, pleuritida, preeruptivní bolesti herpetické, NCA, GIT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Stabilní angina pectoris Léčba: 1) ASA (riziko krvácení do GIT), BB (snížení spotřeby O2 myokardem, snížení rizika maligních arytmií), Statin (prevence progrese velikosti AS plátu), ACEi, Nitráty, Ca blokátory – u Prinzmetalovy anginy 2) revaskularizace – SKG, CABG – při nedostupnosti stenózy pro PTCA 3) odstranění rizikových faktorů, pohybový režim – izotonická zátěž 3 - 4x týdně po dobu ½-1 hodiny do submax TF Adobe Systems zařazení TK TKs (mmHg) TKd (mmHg) optimální pod 120 pod 80 normální pod 130 pod 85 hraniční 130-139 85-89 hypertenze I hypertenze II hypertenze III 140-159 160-179 180 a více 90-99 100-109 110 a více Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 = opakované zvýšení TK nad 140/90mm Hg Hypertenze Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Hypertenze Etiologie: - v 90% není příčina zřejmá (= primární, esenciální HT) - sekundární hypertenze – TK zvýšen v důsledku jiného patologického stavu – renální, renovaskulární, endokrinní, koarktace Ao, léčba steroidy, těhotenská hypertenze Rizikové faktory: - RA, androidní obezita, kouření, HLP, DM, dna, zvýšený příjem Na, nízký příjem K, Ca, Mg, stres - přímá dědičnost není, tendence ve vyšším věku - vrozená odchylka průběhu mozečkové tepny – útlak centra kontroly TK Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Hypertenze Manifestace: část pacientů asymptomatických, část zvýšené pocení, bolest hlavy, únava, dušnost, nevolnost, zvracení, vertigo, poruchy spánku, bolesti na hrudi, bušení srdce, nervozita, epistaxe Formy zvýšení TK: Ølabilní – zvýšení při námaze, pomalu klesá Øfixovaná – stálé zvýšení Øurgentní hypertenzní krize – nad 230/130 bez orgánového poškození Øemergentní hypertenzní krize - nad 230/130 s orgánovým poškozením • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Hypertenze Stadia hypertenze dle WHO: vI. pouze zvýšení bez orgánových změn, angiopatie vII. hypertrofie LK, angiosclerosis retinae hypertonica vIII. orgánové dekompenzace – CMP, IM, retinopatie vIV. dekompenzovaná nekontrolovaná HT, HT krize, neuroretinopatie, edém papily, encefalopatie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Hypertenze Diagnostika: - měření TK na obou rukou po 5 min zklidnění, opakovaně (u lékaře, doma) - Holterovo monitorování TK - stanovení stadia – EKG, RTG, oční pozadí, renální funkce, ev. sběr moči / 24h, vyloučení sekundární hypertenze (UZ ledvin, a.renalis, aldosteron, kortizol, metanefriny, renin, ŠŽ…), ECHO • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Hypertenze Komplikace: - hypertenzní krize s encefalopatií - levostranné srdeční selhání - urychlení AS - disekce aorty - hemoragická CMP Diff. dg. : - vyloučení chyby měření - vyloučení sekundární HT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Hypertenze Léčba: 1) kauzální u sekundární hypertenze 2) nefarmakologická opatření: - redukce hmotnosti - nekouřit - nízkocholesterolová dieta - redukce přijmu soli, kávy, alkoholu - zvýšení příjmu K, Ca, Mg - nízkopurinová dieta - zvýšení pohybové aktivity - autogenní tréning ke snížení vlivu stresu - self-monitoring Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Hypertenze Farmakologická léčba: - zahájení - monoterapie nebo kombinace 2 léků v nižších dávkách (účinnější) (většinou ACEi+Ca blokátor nebo diuretikum) - další skupiny – BB, blokátory AT1receptorů, alfa blokátory, centrální léky, nitráty - při rezistenci - troj- a více kombinace (často sekundární HT) Příčiny neúspěchu: - nedodržování dietních a režimových opatření - vynechání léčby - interakce (HAK) - sekundární HT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Hypertenze Léčba hypertenzní krize: - iniciálně v první hodině snížení o 20% původních hodnot - p. o. rychle a krátkodobě působící ACEI – captopril - i. v. - urapidil – Ebrantil, nitráty – Isoket, vasodilatátory – dihydralazin, alfa-lytika, nitroprusid Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Hypertenze Léčba hypertenze u starších nemocných: - pokles TK pozvolný - častější kontroly - snahu o další snížení přerušujeme, pokud má nemocný obtíže – závratě, slabost, nejistota, bolesti na hrudi - volba podle dalších chorob – ACEI, alfa-lytika - co nejjednodušší schéma užívání - kontroly v domácím prostředí, self-monitoring Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 35