Adobe Systems Gastroenterologie III Onemocnění jater, žlučníku a pankreatu Adobe Systems Játra I ØNejvětší žláza lidského organismu, váží 1300 – 1700 g ØJsou uložena pod pravou brániční klenbou, ke které jsou přichycena prostřednictvím vazivového pouzdra ØRozlišujeme pravý a levý lalok a v nich 8 segmentů ØŽilní krev z žaludku, střev, slinivky a sleziny je přiváděna do jater skrze portální žílu = portální oběh ØKrev z jater odchází skrze 3 jaterní žíly do dolní duté žíly ØKyslík a nutrici zajišťuje jaterní tepna Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Játra jsou uložena v pravé brániční klenbě, ke které jsou připevněna prostřednictvím vazivového pouzdra obalujícího jaterní hmotu. Na zevní, přední ploše jsou játra zřetelně rozdělena na pravý a levý lalok. Vnitřní, zadní a dolní plocha jater je rýhami ve tvaru písmene H členěna na čtvercový lalok a lalok dolní duté žíly. V pravé rýze je uložen žlučový měchýř (vesica fellea), obvykle svým dnem přesahující přední okraj jater. Příčný zářez tzv. jaterní porta (brána) obsahuje útvary vstupující a vystupující z jater. Jsou to především jaterní žlučovody odvádějící žluč z jater, jaterní tepna zásobující kyslíkem jaterní buňky, a vrátnicová žíla (vena portae) přivádějící krev z nepárových orgánů břišní dutiny, především ze stěny střeva. Hovoříme o funkčním (v. portae) a výživovém (a. hepatica, v. hepatica) oběhu. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/ce/Liver_02_Couinaud_classification_animation2.gif 14/9/2019 12:45 http://vos.palestra.cz/skripta/anatomie/10a5a1.htm Adobe Systems Játra II Hepatocyty tvoří asi 2/3 jaterní hmoty. Mají krevní pól (bazolaterální membrána lemovaná mikroklky) a biliární pól (apikální membrána lemující žlučové kanálky). Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 https://cs.wikipedia.org/wiki/Hering%C5%AFv_kan%C3%A1lek#/media/Soubor:Hepatic_structure2.svg 14.9.2019 21:45 http://pfyziolklin.upol.cz/?p=3460 Adobe Systems Metabolizmus Øsacharidů (glykogen, glukóza, …) Ølipidů (lipoproteiny, mastné kyseliny, cholesterol, žluč, tukové zásoby, …) Øsloučeniny dusíku (aminokyseliny, močovina, …) Øproteinů (albumin, srážecí faktory, imunoglobuliny, enzymy, …) Østeroidů – inaktivace a exkrece (aldosteron, glukokortikoidy, estrogeny, progesteron, testosteron Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 https://www.solen.cz/pdfs/lek/2007/05/15.pdf Metabolizmus sacharidů – glykogen (homeostáza koncentrace glukózy v krvi, hormonální regulace glykogensyntézy a glykogenolýzy) – glukóza (homeostáza koncentrace glukózy tvorbou glukózy z neglukózových zdrojů ) – galaktóza (utilizace galaktózy z laktózy, biosyntéza z galaktózy) – fruktóza (její tvorba z disacharidu sacharózy) 􀂃 Metabolizmus lipidů – lipoproteidy (syntéza i odbourávání VLDL, LDL, HDL) – mastné kyseliny (syntéza ketolátek při beta oxidaci mastných kyselin) – cholesterol (syntéza cholesterolu v závislosti na jeho exokrinním příjmu) – tvorba žluči (naprosto nezbytná pro digesci a resorpci lipidů a vitaminů rozpustných v tucích ze střeva) – tvorba tukových zásob 􀂃 Metabolizmus sloučenin dusíku – aminokyseliny (syntéza neesenciálních aminokyselin, odbourávání esenciálních i neesenciálních aminokyselin, dekarboxylace aminokyselin na biogenní aminy) – močovina (syntéza) – kreatin 􀂃 Syntéza důležitých proteinů organizmu – albumin (denně až 50 g) – angiotensinogen – alfa1-fetoprotein – orosomukoid – alfa1-antichymotripsin – ceruloplazmin – faktory krevního srážení I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII – inhibitory koagulace (alfa1-antitrypsin, antitrombin III, alfa2-makroglobulin, protein S, protein C) – fibrinolitické faktory (plasminogen) – inhibitory fibrinolýzy (alfa2-antiplasmin) – transportní proteiny (ceruloplazmin, globulin vážící kortikosteroid, růstový hormon /GH/-protein, haptoglobin, hemopexin, insulin- like growth hormon /IGF/-protein, protein vážící retinol, globulin vážící pohlavní hormony, globulin vážící tyreoidální hormony, transferin, transthyretin, protein vážící D vitamin) – apolipoproteiny (apo A-I, Apo A-II, Apo A-IV, Apo B-100, Apo C-II, Apo D, Apo E) – erytropoetin 􀂃 Proteiny akutní fáze – faktory krevního srážení (především protrombin a fibrinogenu) – komplementový systém (C1–C9) – kalikrein-kininový-systém (prekalikrein) – inhibitory proteináz (α1-antitrypsin, α1- anti chymotripsin) – opsoniny (C-reaktivní protein) 􀂃 Metabolizmus steroidů – inaktivace a exkrece – aldosteronu – glukokortikoidů – estrogenu – progesteronu – testosteronu 􀂃 Skladování některých vitaminů a mikronutrientů – vitamin A – vitamin E – vitamin K – vitamin B1 – vitamin B6 – vitamin B12 – měď – železo – aktivace vitaminu D https://cz.123rf.com/photo_47616714_liver-functions.-liver-plays-a-major-role-in-metabolism-with-nu merous-functions-in-the-human-body,-i.html 2/10/2019 13:35 Adobe Systems Detoxikační funkce Øzevních i vnitřních látek - konjugace s kyselinou glukuronovou Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Vyšetřovací metody I - laboratorní Øjaterní testy - složitější interpretace, zachycují aktuální stav - AST, ALT - postižení jaterní buňky, GMT, ALP - obstrukce, LD - anaerobní metabolizmus Øhladina albuminu, FG, koagulační faktorů - dlouhodobější ukazatelé Øcholesterol - zvýšení u obstrukce, snížení u poškození funkce, u poruch výživy Øvirologie, porfyriny, Fe, Cu, TSH, fT4, imunologie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 HBsAg, anti-HBc IgM+celk, anti-HCV, anti -HEV CMV EBV s-Fe, satFe, transferin, ferritin, sCu, ceruloplazmin, TSH, fT4, celk. IgM, celk. IgG odpady Cu v moči/24h, gly nalačno nebo HBA1c + lipidové spektrum + výpočet BMI + změřit TK (NAFLD – typicky zvýšené ALT a GGT až 10x) + Aeskulab: ANA (IF), anti-dsDNA (ELISA), hepatopatie BLOT (AMA,-M2, LKM-1, LC1, SLA, aktin), ASMA, anti-transglutamináza, anti-endomysium Adobe Systems Vyšetřovací metody II - zobrazovací ØRTG - nativní snímek Øsonografie – prostá, CEUS, elastografie Øcomputerová tomografie (CT) – nativní, kontrastní Ømagnetická rezonance (MR) – nativní, kontrastní Øfunkční (NMR) - HIDA - iminodioctová kyselina Øinvazivní - ERCP, PTC, arteriografie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Vyšetřovací metody III - infazivní Øjaterní biopsie – necílená, cílená, transjugulární Ølaparoskopie ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Ikterus Øžloutenka – žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným obsahem žlučového barviva – bilirubinu Øporucha metabolismu bilirubinu – nabídka, vstup do jaterní buňky, intracelulární transport, výstup z jaterní buňky, transport žlučovody intra a extrahepatálními Øprehepatální - nekonjugovaný bilirubin Øhepatocelulární - obojí Øcholestatický - konjugovaný (přímý) bili Øvrozené hyperbilirubinémie - porucha transportu v jaterní buňce - Gilbert, Rotor, Dubin Johnson ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Ikterus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Primární biliární cholangoitida I Ødříve primární biliární cirhóza Øchronické autoimunitní onemocnění vyznačující se cholestázou přítomnou více než 6 měsíců Ø90% ženy, mladšího a středního věku Øpoškození intrahepatalních, především interlobulárních a septálních žlučovodů Øpostupné ztlušťování stěny žlučovodů s narůstající obstrukcí, fibróza přilehlých jaterních buněk, uzlovitá regenerace jaterního parenchymu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Klíčovou rolo hraje zejména patologická imunitnní reakce převážce T cytotoxických lymfocytů vedoucí k poškození nitrojaterních, především interlobulárnícha septálních žlučovodů. Adobe Systems Primární biliární cholangoitida II Ølaboratorně - zvýšení ALP, GGT, hyperbilirubinémie až v pozdním stadiu, anti M2 AMA, ANA, polyklonální zvýšení IgM, Øzobrazovací metody – UZ, MRCP, EUS Øbiopsie jater – nejasné případy Øléčba – 1. volba ursodeoxycholová kyseliny, 2. obeticholová kyselina (ČR není registrována), (budesonid?, fibráty?), transplantace jater ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 MRCP - magnetická rezonanční cholangiopankreatografie. EUS – endosonografie Elastografie – posouzení pokročilosti jaterního poškození >9,6 kPa – pokročilé AMA - antimitichondriální antibody typ M2 (senzitivita 90%, specifita 95%) + cholestáza = PBC -Pouze AMA – kontroly 1x ročně ANA – antinukleární antibody (snzitivita nízká, specifita u podtypů anti-sp100, anti-gp210 specifita 95% Adobe Systems MRCP při PBC Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 2/10/2019 13:20 http://dailymedfact.com/primary-biliary-cholangitis-pbc/#prettyPhoto/0/ Adobe Systems Portální hypertenze I Øzvýšení portosystémového tlakového gradientu nad 5 mm Hg - klinicky závažná nad 10 mm Hg Øsystém v. portae a v. hepatica je propojen přes jaterní sinusoidy, při ztížení průtoku vzniká portální hypertenze •prehepatální – trombóza v. lienalis, v. portae •intrahepatální – presinusoidální (schistosomiáza, metastázy, myeloproliferace) – sinusoidální (jaterní cirhóza) – postsinusoidální (sinusoidální obstrukční syndrom dříve venookluzivní nemoc) •posthepatální – Budd-Chiariho syndrom, kostriktivní perikarditída, SS ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Portální hypertenze II Øpříznaky - kolaterální oběh v místech portokaválních anastomóz (jícnové varixy, hemoroidy, caput medusae), ascites, splenomegalie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Portální hypertenze III - komplikace 1 Økrvácení z jícnových varixů - endoskopické ošetření (ligace, sklerotizace, Danišův stent, Sengstakenova sonda), TIPS, terlipresin, somatostatin, octreotid, substituce EBR, úprava koagulací Øascites - ze zvýšeného portálního tlaku (spolu podíl hypalbuminémie, zvýšená tvorba lymfy při ztíženém odtoku z jater) - omezení tekutin, kalium šetřící diuretika, punkce - málo efektní, TIPS – obchází detoxikaci, hormadi se amoniak, psychické změny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Jícnové varixy – endoskopicky 1 Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 https://www.hepatitisc.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/varices-screening-preve ntion-bleeding/core-concept/all 2/10/2019 Adobe Systems Jícnové varixy – endoskopicky 2 Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 https://www.wjgnet.com/2150-5349/full/v10/i1/1.htm https://www.omicsonline.org/ireland/esophageal-varices-peer-reviewed-pdf-ppt-articles/ 2/10/2019 13:50 Adobe Systems Ascites a caput madusae Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 https://www.hepatitisc.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/ascites-diagnosis-manag ement/core-concept/all 2/10/2019 15:05 https://wchcmr.org/2016/04/07/caput-medusae/ Adobe Systems Portální hypertenze IV - komplikace 2 Øjaterní encefalopatie - komplexní, reverzibilní, neuropsychiatrický syndrom charakterizovaný poruchami vědomí, chování, neurolog. poruchami v důsledku onemocnění jater Ø •vznik - vlivem portokaválních anastomóz obchází část krve detoxikaci, hromadí se amoniak – ovlivňuje mozkovou činnost •příznaky - zpomalení, apraxie, porucha písma, flapping tremor, foetor hepaticus, somnolence, sopor, koma •příčina - infekt, bílkovinná strava krvácení do GIT, fyzická zátěž, dekompenzace jaterní cirhózy •léčba - omezení bílkovin – více rostlinné, ATB, lactulosa, úprava vnitřního prostředí Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Portální hypertenze V - komplikace 3 Øhepatorenální syndrom Ø Øhepatopulmonální syndrom Ø Øspontánní bakteriální peritonitida Ø Øportální gastropatie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Jaterní selhání - definice Øchorobný stav, který může mít mnoho příčin, při kterém dochází k významnému snížení jaterních funkcí: •proteosyntézy (hypoalbuminémie a koagulopatie) •exkreční (ikterus) a inaktivační (zvýšené hladiny hormonů) funkce •poruchou detoxikace (jaterní encefalopatie) - ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Jaterní selhání - příznaky Ikterus, svědění, zvýšené teploty, foetor hepaticus, oběhové změny, jaterní encefalopatie, ascites, caput medusae, koagulační poruchy, kožní změny - pavoučkové névy, endokrinní změny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Apraxie při jaterní encefalopatii Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Akutní hepatitidy I Øakutní zánětlivé onemocnění jater, vyvolané přímým poškozením hepatocytů infekčním agens, nebo nepřímo imunitním systémem v reakci na přítomnost virových antigenů na povrchu jaterních buněk Øvirová hepatitida A, B, C, D, E, G Øobligatorně hepatotropní viry - EB virus, CMV Øleptospira Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Akutní hepatitidy II Øbifazický průběh Øv prodromálním stádiu - chřipkové a gastrointestinální příznaky (únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, někdy nadýmání a říhání, tlakové bolesti v pravém podžebří, bolesti kloubů - zvláště u VHB, bolesti svalů, neurologické příznaky) Øpoté latentní fáze, ale pocit nemoci, ikterus a vlastní hepatitida Økomplikace - intrahepatální cholestáza nebo fulminantním průběhem s jaterním selháním Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Akutní hepatitidy III Ølaboratoř - vzestup bilirubinu, aminotransferáz (ALT, AST), pokles leukocytů, vzestup protilátek IgM, sérokonverze na IgG Øhepatitida B, C – mohou přejít do chronického stadia spojeného s pokračováním zánětu jater až se vyvine jaterní cirhóza – sérová viremie Øhepatitida B – může přejít do latentní formy – virová cccDNA „čeká“ v hepatocytech na pokles imunity, následně se skrytě reaktivuje a může způsobit selhání jater Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Hepatitida B je některými autory označována jako „chytrá“ choroba, vzhledem k možnosti vyvinout latentní formu, na kterou ani při vší snaze v nejbližší době zcela určitě nevynalezneme lék. Následná reaktivace probíhá skrytě až se vyvine jaterní cirhóza a jaterní selhání. V terénu cirhózy se může vyvinout hepatocelulární karcinom. Je nadmíru jasné, že takto stigmatizovaní jedinci budou potřebovat transplantaci jater, popřípadě zemřou. Toto je hlavní důvod očkování dětí v útlém věku proti Hepatitidě B!!! Adobe Systems Akutní hepatitidy IV Øléčba probíhá na infekčních odděleních: - dieta - u nekomplikovaných případů se jedná pouze o symptomatickou terapii na standartním oddělení, komplikovaný průběh na JIP - nebyl prokázán jednoznačně příznivý účinek hepatoprotektiv - hepatida B – doživotní infekční choroba, antivirotika (první volby tenofovir, entekavir) - hepatida C – vyléčitelná antivirotiky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Akutní hepatitidy V Ønásledky – přechod do latentní/chronické formy, jaterní cirhóza, hepatocelulární karcinom (HCC), posthepatitický syndrom, obtíže biliárního rázu, snížení funkce pankreatu, hemolytický syndrom ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 P. syndrom – soubor neurčitých příznaků u osob v rekonvalescenci při jinak normálním nálezu při vyšetřování. Nadměrná únava, trávicí obtíže apod. Při jeho vzniku se uplatňují zřejmě psychické vlivy. P. hyperbilirubinemie – mírné zvýšení nekonjugovaného bilirubinu bez známek přetrvávání zánětu či jiného jaterního poškození. Adobe Systems Chronické hepatitidy Øpříčiny - AIHA, alkoholická hepatitida, NASH, VHB, VHC Øpříznaky - od asymptomatického po těžkou únavnost, neschopnost k základním úkonům, nechutenství, nadýmání Øléčba - podle závažnosti - sledování, dieta, režim, hepatoprotektiva, antivirotika Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Toxické a polékové poškození jater Øhepatocelulární - např. jed hub (Amanita), organická rozpouštědla, paracetamol, hormonální léčba Øcholestatické - medikamenty Øpoškození alkoholem - mezistupněm odbourání je acetaldehyd - provokuje tvorbu vaziva Obsah obrázku jídlo, pleťová voda Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku houba, exteriér, tráva, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku stůl, interiér, láhev, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Jaterní cirhózy Ødifuzní přestavbový proces se zánětlivými a nekrotickými změnami, fibrózou a tvorbou regeneračních uzlů Økompenzovaná - prakt. bez příznaků, nesnášenlivost tučných jídel, pozitivní Ubg v moči, mírné zvýšení transamináz, zvětšení a ztužení jater Ødekompenzovaná - slabost, únavnost, nechutenství, pavoučkovité névy, krvácivé projevy, ascites, splenomegalie, otoky DKK, ikterus, zhoršení jícnových varixů Økomplikace - krvácení z varixů, encefalopatie, Ca jater Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Jaterní steatóza Øvětšinou sekundární u jiných stavů Øvznik - HLP, obezita, DM, chronický alkoholizmus, v těhotenství - zvláštní druh Ødiagnostika - sonografie, elastografie, zvýšení GGT, jaterní biopsie při podezření na NASH Øléčba - léčba základní choroby, dieta, hepatoprotektiva, pravidelné kontroly Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Nádory jater Øbenigní - fibrom, lipom, hemangion Ømaligní: - primární - hepatocelulární karcinom, cholangiokarcinom - sekundární (metastatické) - nejčastější Øpříznaky - jako dekompenzovaná cirhóza prognóza - velmi špatná, i když některé Tu rostou velmi pomalu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Onemocnění žlučníku a žlučových cest Øanatomie - ductus hepaticus sin., dx., žlučník, d. cysticus, d. choledochus, d. pancreaticus, vaterská papila Øfyziologie - žluč se shromažďuje ve žlučníku, koncentruje se, na impuls z pyloru se žlučníku kontrahuje a uvolňuje žluč do duodena Øvyšetřovací metody - nativní RTG, sonografie, cholecystografie, cholangiografie, ERSP, PTC, HIDA, duodenální sonda na lambliázu, GGT, ALP, bilirubin přímý nepřímý Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Cholecystolitiáza I Øje přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku nebo žlučových cestách Øvýskyt - 50% žen, 30% mužů nad 50 let Ødruhy - cholesterolové, bilirubinkalciové, smíšené Øprůběh - asymptomaticky, nadýmání, pocity plnosti, průjmy, biliární kolika (zaklínění kamene v krčku žlučníku, mechanické podráždění s následným spazmem), akutní cholecystitida, chronická cholecystitida Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Adobe Systems Cholelitiáza Obsah obrázku zvíře Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku tabule, zvíře, voda Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku sekera Popis byl vytvořen automaticky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Cholecystolitiáza II Økomplikace - obstrukční ikterus, empyém žlučníku, perforace, biliární peritonitida, píštěl do střeva Øléčba: - akutní - ERCP, chirurgická (akutně, elektivně), spasmolytika, opioidy (CAVE morphin - možný spazmus Oddiho svěrače), ATB dle výskytu teplot a/nebo zánětlivých parametrů - dlouhodobě - dieta, režim, žlučové kyseliny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Cholangoitida Øzánět žlučových cest Øpříznaky - vysoké teploty, třesavky, ikterus Ødiagnostika - leukocytóza, GGT, ALP, CRP, chol., sonografie, CT, ERCP, PTC Øléčba - spasmolytika, antibiotika, ERCP, případně chirurugická intervence Ø ØCAVE!! Rychlá progrese do septického stavu/šoku Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Další postižení žlučových cest I Østenóza Vaterovy papily - následek opakovaných poranění při průchodu konkrementů - dilatace žlučových cest bez lithiázy •léčba - ERCP, papilosfinkterotomie (PST) • Ødyskinéza žlučových cest - biliární obtíže bez nálezu organického postižení, HIDA - poruchy pasáže žluči •léčba - cholekinetika (metoclopramid - Degan), choleretika (hymecromon - Isochol), někdy i chirurugické řešení ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Polyp žlučníku Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku vsedě Popis byl vytvořen automaticky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Adobe Systems Další postižení žlučových cest II Øpostcholecystektomický syndrom - přetrvávající biliární obtíže po CHCE - příliš dlouhý pahýl cystiku, dyskinéza žlučových cest •léčba - prokinetika - metoclopramid, trávicí enzymy, někdy nutné i chirurgické řešení Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Adobe Systems Nádory žlučových cest Ønádor žlučníku, nádor žlučových cest - Klatskinův Tu Øobvykle pozdě diagnostikovány, nemocní jsou navyklí na určité biliární obtíže Ødiagnostika - sonografie - neurčitý nález, CT, MR, laboratoř nespolehlivá, nádorové markery - u 80% nemocných, ERCP detekuje zúžení žlučových cest Øléčba – chirurugicky (choledochojejunoanastomóza), CHT, RT, paliativní, symptomatická Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Adobe Systems Nádory žlučových cest Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Adobe Systems Onemocnění slinivky břišní Øanatomicko-fyziologicky - lalůčky produkující enzymy, hlavní a vedlejší vývod, ústí na Vaterské papile společně s choledochem, kontakt potravy se žaludeční sliznicí provokuje tvorbu a uvolnění pankreatických šťáv Øvyšetření - ze séra - leukocytóza, AMS, PAMS, lipáza, Ca, stolice na zbytky, funkční testy Øzobrazovací - sonografie, EUS, CT, MR, ERCP Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Adobe Systems Pankreatitidy Øzánětlivé onemocnění slinivky břišní •akutní, akutní recidivující - většinou po závažné dietní chybě, při choledocholitiáze, v mezidobí bez poruch •chronická - bezbolestná forma, bolestivá forma, postupně ubývající funkce pankreatu, vývoj malnutrice, diabetu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Adobe Systems Akutní pankreatitida I Øpříčina - samonatrávení slinivky vlastními enzymy - dietní chyba, obstrukce choledochu Øpříznaky - náhlá krutá šokující bolest, zvracení, maximum okolo pupku, propagace do levého mesogastria, úlevová poloha v předklonu, nausea, zvracení, křeče, zástava plynů a stolice, peritoneální dráždění, krvácení do stěny břišní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Adobe Systems Akutní pankreatitida II Ølaboratorní nález - zvýšení AMS, PAMS, lipázy, snížení Ca, leukocytóza, zvýšení CRP, glykémie, metabolický rozvrat Øzobrazovací metody - USG prosáknutí pankreatu, event. tvorba pseudocysty, CT nejdříve za 72h Økomplikace - pseudocysta, hnisavá pankreatitida, hypokalcémické křeče, DIC, flebitidy, šokový stav s multiorgánovým selháním ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Adobe Systems Akutní pankreatitida III Øléčba: - převážně konzervativní (analgetika, hydratace, výživa, korekce vnitřního prostředí, ATB), chirurgická pouze při komplikacích (drénování) Ødalší prognózu určuje CT provedené za 72 hodin od počátku příznaků - dietní a režimová opatření - do poklesu amyláz nic per os, dále speciální pankreatická dieta (PAN 1-4), následně 4S, pravidelný příjem potravy, dle druhu pankreatitidy dodávka enzymů ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Adobe Systems Kameny v ductus pancreaticus, pseudocysty pankreatu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 50 Adobe Systems Chronická pankreatitida I Øchronický zánět pankreatu - postupný fibrotizující proces - následek opakovaných akutních atak nebo primárně chronický proces Øetiologie - většinou nejasná, chronický ethylismus, choledocholitiáza, nebezpečí přechodu do karcinomu pankreatu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 51 Adobe Systems Chronická pankreatitida II Ødiagnostika – obtížná chybí typický laboratorní nález jako u akutních pankreatitid, dominuje bolest z počátku bez jasného korelátu v zobrazovacích metodách, v pozdních stádiích narušení endokrinní (pokles inzulinu – zvýšení glykemie) i exokrinní funkce (steatorrhea, nestrávené zbytky ve stolici) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 52 Adobe Systems Chronická pankreatitida III Ørežim - pravidelný příjem potravy, absolutní zákaz alkoholu, pravidelná životospráva Ødieta - s omezením až vyloučením tuků Øléky - enzymatické preparáty, spasmolytika, analgetika, prokinetika Øchirurgická léčba - pseudocysty, litiáza, stenóza papily, stenóza duodena, bolestivé formy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 53 Adobe Systems Nádory slinivky břišní Ødruhy - adenokarcinom hlavy, méně často kaudy Øetiologie - nejasná, více se vyskytuje u chronických alkoholiků Øpříznaky - plíživé, v prodromálním stadiu vysledovatelné migrující flebitidy, bezbolestný ikterus Ødiagnostika - sonografie, CT, MR, PET CT/MR, histologie Øléčba - chirurgická - radikální, paliativní, CHT, RT, biologická Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 54 Adobe Systems Karcinom pankreatu Obsah obrázku interiér, stůl, vsedě, dort Popis byl vytvořen automaticky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 55 Adobe Systems Nádory endokrinního pankreatu I Øinzulinom - nadprodukce inzulinu, spontánní hypoglykémie Øglukagonom - naprodukce glukagonu, antagonista inzulinu - rozvoj hyperglykémie Øgastrinom - nadprodukce gastrinu - Zollinger Ellisonův syndrom - recidivující vředy gastroduodena Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 56 Adobe Systems Nádory endokrinního pankreatu II Ødiagnostika - zobrazovací metody, stanovení hladin hormonů Øléčba - chirurgická, RT, CHT, při inzulinomu Proglicem - snižuje hladinu inzulinu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 57 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 58