Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 1 Klasifikační systémy v ošetřovatelství ̶NANDA –International ̶NIC ̶NOC ̶Aliance 3N Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 2 Práce s publikacemi ̶Co publikace obsahují ̶Jak je lze využít ̶Struktura publikací a jednotlivých komponent ̶Vývoj v čase – pokud lze vysledovat ̶Přílohy v publikacích – pokud lze vysledovat ̶ Zobrazit zdrojový obrázek Osnova prezentace Klasifikace NANDA Klasifikace NIC Standardizovaná ošetřovatelská terminologie Klasifikace NOC Ošetřovatelské diagnózy aktuální Ošetřovatelské diagnózy potenciální Ošetřovatelské intervence Aliance NNN Výhody Limity Ošetřovatelské diagnózy k podpoře zdraví Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 3 Očekávané výsledky © Copyright PresentationGo.com – The free PowerPoint library Adobe Systems Definice ošetřovatelské diagnózy Definice konceptuální (Gordonová, 1987) ̶jsou tvořeny profesionálkou sestrou ̶popisují aktuální nebo potencionální zdravotní problémy klientů, které jsou oprávněné nezávisle ošetřovat sestry ̶ošetřovatelská diagnóza není problém vymezený lékařskou praxí (lékařská diagnóza) Lékařská diagnóza Kód :J03 -akutní zánět mandlí -akutní tonzilitida -tonsillitis acuta Ošetřovatelské diagnózy, které se budou pravděpodobně u „angíny“ vyskytovat Kód: 00132 Akutní bolest Kód: 00007 Hypertermie Kód: 00103 Porucha polykání Kód: 00093 Únava Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 4 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 5 NANDA-International NANDA-International Standardizované komponenty -Číselný kód -Název -Definice Klinické rozhodování zdravotní sestry Odráží Je založena na vyhledávání Terminologie Nestandardizované komponenty -Určující znaky -Související faktory -Rizikové faktory (potencionální dg.) Rozvoj Vznik nových Validace stávajících Úpravy stávajících Ošetřovatelských diagnóz Ose. problémy Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 6 Taxonomie NANDA-International byla oficiálně založena roku 1982. Po dvaceti letech od svého vzniku byla organizace přejmenována na NANDA – International. Změna názvu měla vystihnout fakt, že její působnost přesahuje rámec USA. První taxonomie byla publikována roku 1987. Publikace byla nazvána "Orange Book". V roce 2000 vzniká taxonomie NANDA II, která je založena na struktuře diagnostických domén a tříd odrážejících Vzorce zdraví M. Gordon. V prosinci roku 2008 byla vydána zatím poslední taxonomie Nursing Diagnoses: Definitions and Classification – Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace. Cílem organizace NANDA-International je zdokonalovat, rozvíjet, podporovat rozvoj terminologie, která odráží klinické rozhodování všeobecných sester a je založena na vyhledávání ošetřovatelských problémů BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍCH-SPIRITUÁLNÍCH. Adobe Systems Členění klasifikace NANDA-International Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 7 NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 1: PODPORA ZDRAVÍ Třída 1: Povědomí o zdraví Třída 2: Management zdraví DOMÉNA 2: VÝŽIVA Třída 1: Příjem potravy Třída 4: Metabolizmus Třída 2: Trávení Třída 5: Hydratace Třída 3: Vstřebávání DOMÉNA 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Třída 1: Funkce močového systému Třída 3: Funkce pokožky Třída 2: Gastrointestinální funkce Třída 4: Respirační funkce DOMÉNA 4: AKTIVITA - ODPOČINEK Třída 1: Spánek – odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce Třída 2: Aktivita – cvičení Třída 5: Sebepéče Třída 3: Rovnováha energie DOMÉNA 5: VNÍMÁNÍ - POZOROVÁNÍ Třída 1: Pozornost Třída 4: Poznávání Třída 2: Orientace Třída 5: Komunikace Třída 3: Pociťování – vnímání DOMÉNA 6: VNÍMANÍ SEBE SAMA Třída 1: Sebepojetí Třída 3: Obraz těla Třída 2: Sebeúcta DOMÉNA 7: VZTAHY MEZI ROLEMI Třída 1: Role pečovatelů Třída 3: Reprodukce Třída 2: Rodinné vztahy Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 8 NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 8: SEXUALITA Třída 1: Sexuální identita Třída 3: Reprodukce Třída 2: Sexuální funkce DOMÉNA 9: ZVLÁDÁNÍ (TOLERANCE) ZÁTĚŽE (STRESU) Třída 1: Posttraumatická reakce Třída 3: Neurobehaviorální stres Třída 2: Reakce na zvládání zátěže DOMÉNA 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY Třída 1: Hodnoty Třída 3:Soulad hodnot, víry a činů Třída 2: Přesvědčení (víra) DOMÉNA 11: BEZPEČNOST – OCHRANA Třída 1: Infekce Třída 4: Environmentální rizika Třída 2: Tělesné poškození Třída 5: Obranné procesy Třída 3: Násilí Třída 6: Termoregulace DOMÉNA 12: KOMFORT Třída 1: Tělesný komfort Třída 3: Sociální komfort Třída 2: Komfort prostředí DOMÉNA 13: RŮST/VÝVOJ Třída 1: Růst Třída 2: Vývoj Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 9 Adobe Systems Druhy ošetřovatelských diagnóz Aktuální ošetřovatelská diagnóza (jsou přítomné) ̶ ̶ ̶ Potenciální ošetřovatelská diagnóza (hrozí, že vzniknou) ̶ ̶ Ose. diagnóza k zlepšení zdraví (ochota podílet se na pozitivní změně zdraví) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 10 V ošetřovatelském plánu dodržuj pořadí: 1.aktuální 2.potenciální 3.podpora zdraví NANDA - HYPERTERMIE (00007) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Termoregulace Definice: Tělesná teplota je nad normálním rozmezím (důsledek selhání termoregulace). Určující znaky Kůže horká na dotek Křeče Zarudla kůže Kóma Snížený TK Strnulost Zrychlený P Neobvyklá pozice Zrychlený D Vasodilatace Apnoe Podrážděnost Letargie Související faktory Nemoc Ischemie Sepse Farmaceutický činitel Vysoké teploty okolního prostředí Dehydratace Nedostatečná regulace pocením Trauma Nevhodný oděv Nadměrná aktivita Zvýšený metabolizmus Aktuální ošetřovatelská diagnóza I.Krok stanovení = hledám určující znak diagnózy Nepřítomen určující znak = není ose. dg. II. Krok ověření Přítomen určující znak = hledám související faktor = ověření přítomnosti ose. dg Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 11 NANDA - RIZIKO KRVÁCENÍ (00206) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost ke krevním ztrátám, které mohou poškodit zdraví. Rizikové faktory Aneurysma Poškozená funkce jater (cirhóza, hepatitida) Patologie GIT (např. vřed, polyp, varixy) Nedostatek znalostí o prevenci krvácení Diseminovaná koaguopatie Obřízka Vrozené koaguopatie (např. trombocytopenie) Poporodní komplikace (např. atonie dělohy, neodloučení placenty) Pád v anamnéze Komplikace v těhotenství (např. předčasná ruptura plodových obalů, vcestná/prasklá placenta, mnohočetné těhotenství) Úraz Léčebný režim Je přítomen rizikový faktor = je přítomná ose. dg. Potenciální ošetřovatelská diagnóza Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 12 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 13 Řazení ošetřovatelských diagnóz v plánu péče Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 14 Klasifikace ošetřovatelských intervencí – NIC Klasifikace ošetřovatelských intervencí – NIC mezinárodní standardizovaná Klasifikace souhrnná Určená tmp7 Intervencí a pod ně spadajících ošetřovatelských činností -jednotlivci -rodině -komunitě -fyziologické -léčba nemoci -prevence -podpora zdraví -závislé -nezávislé -přímé -nepřímé -ambulantní péče -lůžková péče -neodkladná péče -následná péče -specializovaná p. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 15 Výzkumný tým věnující se vývoji NIC byl založen roku 1987. První publikace klasifikace NIC byl vydána roku 1992. Nyní se můžeme setkat s pátým vydáním, které bylo publikováno roku 2008 a obsahuje 542 intervencí. Celá klasifikace je pro přehlednost členěna podobně jako více známa taxonomie NANDA-international členěna do domén, tříd, intervencí, ošetřovatelských činností. A je využitelná napříč celou sférou zdravotní péče. Adobe Systems Členění klasifikace NIC Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 16 NIC: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 1: FYZIOLOGICKÁ ZÁKLADNÍ Třída A: Aktivita cvičení Třída D: Podpora výživy Třída B: Vylučování Třída E: Podpora fyzického pohodlí Třída C: Imobilita Třída F: Usnadnění sebepéče DOMÉNA 2: FYZIOLOGICKÁ KOMPLEXNÍ Třída G: Elektrolyty a acidobazická rovnováha Třída H: Management léčiv Třída J: Perioperační péče Třída I: Neurologický management Třída K: Management dýchání DOMÉNA 3: BEHAVIORÁLNÍ Třída O: Behaviorální terapie Třída R: Pomoc s vyrovnáváním se (zvládáním zátěže) Třída P: Terapie kognitivního poznávání Třída S: Edukace pacientů Třída Q: Zlepšení komunikace Třída T: Podpora psychické pohody DOMÉNA 4: BEZPEČNOST Třída U: Krizový management Třída V: Management rizik Doména 5: Rodina Třída W: Péče v těhotenství a době porodu Třída X: Celoživotní péče o rodinu Třída Z: Péče při výchově dětí DOMÉNA 6: ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM Třída Y: Zprostředkovávání zdravotní péče Třída b: Management informací Třída a: Management zdravotnického systému DOMÉNA 7: KOMUNITA Třída c: Podpora zdraví komunity Třída d: Management rizik komunity Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 17 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 18 Členění intervence NIC NIC – Mírnění krvácení (4020) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: zmírnění krevních ztrát v průběhu krvácení. Zjisti příčinu krvácení. Zajisti u pacienta žilní vstup. Sleduj, zda pacient nemá uzavřené krvácení (krvácení do tělních dutin/orgánů). Pokud je třeba, přilož tlakový obvaz. Pokud je to vhodné, chlaď postiženou oblast. Sleduj charakter krvácení a velikost krevní ztráty. Dle ordinace sleduj hladinu hematokritu a hemoglobinu v průběhu a po krvácení. Dle ordinace sleduj koagulační faktory (např. PT, PTT, fibrinogen, trombocity). Sledu hodnoty krevního tlaku (např. CVP =centrální venózní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PAP = pulmonární arteriální tlak, PCWP =plicní kapilární tlak). Sleduj příjem a výdej tekutin. Sleduj oxigenaci tkání (např. SaO2,PaO2, srdeční výdej). Sleduj neurologické funkce. Sleduj krvácení na kůži a sliznicích, hematomy po minimálním traumatu, krvácení ze vpichu, přítomnost petechií). Sleduj známky přetrvávajícího krvácení (např. např. sleduj všechny sekrety a exkrety, abys zaznamenal okultní krvácení). Pokud je indikováno, zajisti v rámci svých kompetencí aplikaci krevních derivátů. Pouč pacienta/blízké o vlivu krevní ztráty na fyzický a psychický stav. Pouč pacienta/blízké jak identifikovat a hodnotit a jak mají postupovat, pokud nastanou krevní ztráty a v jakých situacích mají informovat zdravotníky. Pouč pacienta o omezení aktivity. Sestra vybírá aktivity (intervence), které je vhodné plnit u pacienta s danou ošetřovatelskou diagnózou. Při výběru zohledňuje: •stav pacienta •určující znaky (symptomy) •související faktory (etiologii) Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 20 Klasifikace očekávaných výsledků ošetřovatelské péče - NOC Klasifikace očekávaných výsledků ošetřovatelské péče - NOC mezinárodní standardizovaná Klasifikace souhrnná Určená Očekávaných výsledků a pod ně spadajících indikátorů ošetřovatelské činností Logo NOC -jednotlivci -rodině -komunitě -ambulantní péče -lůžková péče -neodkladná péče -následná péče -specializovaná p. -závislé -nezávislé -fyziologické -léčba nemoci -prevence -podpora zdraví -přímé -nepřímé Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 21 Adobe Systems Členění klasifikace NOC Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 22 NOC: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA I: FUNKČNÍ ZDRAVÍ Třída A: Udržování energie Třída C: Pohyblivost Třída B: Růst a vývoj Třída D: Sebepéče DOMÉNA II: FYZIOLOGICKÉ ZDRAVÍ Třída E: Kardiopulmonální systém Třída J: Neurokognitivní funkce Třída F: Vylučování Třída K: Trávení & výživa Třída G: Rovnováha tekutin a elektrolytů Třída a: Léčebná odezva Třída H: Imunitní odpověď Třída L: Integrita tkání Třída I: Metabolická regulace Třída Y: Smyslové funkce DOMÉNA III: PSYCHOSOCIÁLNÍ ZDRAVÍ Třída M: Psychologické optimum Třída O: Sebekontrola Třída N: Psychosociální adaptace Třída P: Sociální interakce DOMÉNA IV: ZNALOSTI O ZDRAVÍ & ZDRAVÉ CHOVÁNÍ Třída Q: Zdravé chování Třída S: Vědomosti o zdraví Třída R: Názory (víra ve) na zdraví Třída T: Kontrola rizik & bezpečnosti DOMÉNA V: VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Třída U: Zdraví & kvalita života Třída e: Spokojenost s péčí Třída V: Stav příznaků DOMÉNA VI: ZDRAVÍ RODINY Třída W: Výkon poskytované péče v rodině Třída X: Dobrá pohoda rodiny Třída Z: Zdraví členů rodiny Třída d: Rodičovství DOMÉNA VII: ZDRAVÍ KOMUNITY Třída b: Dobrá pohoda komunity Třída c: Ochrana zdraví komunity Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 23 NOC: HODNOTÍCÍ ŠKÁLA Škála: Míra postižení zdraví nebo pohody Vážně ohrožená Značně ohrožená Mírně ohrožená Nepatrně ohrožená Neohrožená Škála: Míra odchylky od stanovené normy nebo standardu Vážná odchylka od normálního rozmezí Značná odchylka od normálního rozmezí Mírná odchylka od normálního rozmezí Nepatrná odchylka od normálního rozmezí Žádná odchylka od normálního rozmezí Škála: Míra kvantity nebo kvality nezbytná pro dosažení požadovaného stavu Neadekvátní Nepatrně adekvátní Mírně adekvátní Značně adekvátní Zcela adekvátní Škála g: Stupeň výskytu 10 a více 7 - 9 4 - 6 1 - 3 Žádný Škála i: Rozsah rozšíření entity Žádné Limitované Mírné Značné Rozsáhlé Škála: Četnost kladného přijímání a akceptace vnímaného obrazu těla Nikdy pozitivní Výjimečně pozitivní Někdy pozitivní Často pozitivní Stále pozitivní Škála l: Míra intenzity Velmi slabá Slabá Mírná Silná Velmi silná Škála: Frekvence tvorby jasné zprávy nebo chování Nikdy projevená Výjimečně projevená Někdy projevená Často projevená Stále projevená Škála: Rozsah negativního nebo nechtěného stavu nebo odezvy Vážný Značný Mírný Nepatrný Žádný Škála: Míra přiblížení se k požadovanému stavu Špatná Přiměřená Dobrá Velmi dobrá Výborná Škála: Míra vnímání pozitivních očekávání Nikdy nespokojen Trochu spokojen Mírně spokojen Velmi spokojen Zcela spokojen Škála: Míra vnímaných informací, které jsou pochopeny Žádné vědomosti Malé vědomosti Přiměřené vědomosti Značné vědomosti Rozsáhlé vědomosti Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 24 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 25 Členění očekávaného výsledku NOC NOC – Závažnost krevní ztráty (0413) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: E: Kardiopulmonální systém Definice: Závažnost otevřeného/zavřeného krvácení. 1 = Vážný 2 = Značný 3 = Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= Nehodnoceno Viditelná krevní ztráta Hematurie Krvácení z konečníku Chrlení krve Zvracení krve Roztažené břicho Vaginální krvácení Pooperační krvácení Pokles systolického krevního tlaku Pokles diastolického krevního tlaku Pokles tepové frekvence Ztráta tělesného tepla Bledé sliznice a kůže Úzkost Snížení kognice Snížení hemoglobinu Snížení hematokritu Celkem vstupní hodnocení: Celkem průběžné hodnocení: Celkem závěrečné hodnocení: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 27 A L I A N C E 3 N O Š E T Ř O V A T E L S K Ý P R O C E S Posouzení a ošetřovatelská diagnostika Plánování a realizace Hodnocení + + Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 28 Do diskuze…. ̶Taxonomická struktura ̶Domény ̶Přehlednost řazení v edicích ̶Využitelnost v jiném sociokulturním kontextu ̶Přílohy v edicích ̶Benefity a limity unifikovaného ošetřovatelského jazyka ̶ C:\Users\59873\AppData\Local\Packages\microsoft.microsoftedge_8wekyb3d8bbwe\AC\#!001\MicrosoftEdge\ Cache\SJKNECKL\Otáznik[1].png Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 29 Členění aliance 3N – taxonomická struktura NANDA NIC NOC Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 30 Členění aliance 3N – domény Domény klasifikací Aliance 3N NANDA 1. PODPORA ZDRAVÍ 2. VÝŽIVA 3.VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA 4: AKTIVITA – ODPOČINEK 5. VNÍMÁNÍ – POZOROVÁNÍ 6. VNÍMANÍ SEBE SAMA 7. VZTAHY MEZI ROLEMI 8. SEXUALITA 9. ZVLÁDÁNÍ (TOLERANCE) ZÁTĚŽE (STRESU) 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY 11. BEZPEČNOST – OCHRANA 12. KOMFORT 13. RŮST/VÝVOJ NIC 1. FYZIOLOGICKÁ ZÁKLADNÍ 2. FYZIOLOGICKÁ KOMPLEXNÍ 3. BEHAVIORÁLNÍ 4. BEZPEČNOST 6. ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM 7. KOMUNITA NOC 1. FUNKČNÍ ZDRAVÍ 2. FYZIOLOGICKÉ ZDRAVÍ 3. PSYCHOSOCIÁLNÍ ZDRAVÍ 4. ZNALOSTI O ZDRAVÍ & ZDRAVÉ CHOVÁNÍV 5. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ 6. ZDRAVÍ RODINY 7. ZDRAVÍ KOMUNITY Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 31 Přehlednost řazení edicí Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 32 Využitelnost v jiném sociokulturním kontextu Klasifikace se musí validovat sociokulturní podmínkám – nestačí pouhý překlad. NANDA Klasifikace aliance 3N NIC •Odlišné kompetence •Odlišná organizace zajišťování péče (např. podávání léků) •Odlišné jednotky a hraniční hodnoty (např. hodnoty krevních testů) •Subjektivita hodnotitele •Jasně definovat hodnoty (např. mírná sekrece je do 10 ml), což nelze u všech indikátorů … •Odlišné jednotky a hraniční hodnoty (např. hodnoty krevních testů) •Hodnotí vždy stejná osoba NOC Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 33 Přílohy v edicích ??? •Seznam změn (nové, revidované, vyřazené) •Propojení NANDA s NOC (do 5. edice) •Propojení NIC a NOC (v 6. edici) •Dělení OV do kategorií dle oborových specializací •Seznam změn (nové, revidované, vyřazené) •Dělení intervencí do kategorií dle oborových specializací •Kompetence (dosažené vzdělání) a časová dotace nutná k plnění intervence •Pokyny pro tvorbu a revize intervencí •vývoj klasifikace NIC •Propojení intervencí s ošetřovatelskými diagnózami NANDA (v 7. edici už není) Klasifikace aliance 3N NOC NIC NANDA Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 34 Výhody standardizovaného ošetřovatelského jazyka −Časová úspora −Jednotná komunikace na národní i mezinárodní úrovní −Kvalitní péče o pacienta −Empirický podklad −Sjednocení péče, hodnocení −Zkvalitní se ošetřovatelská dokumentace −Edukace studentů −Neochota přijímat změny −Neochota podílet na výzkumu −Licence −Jazyková bariéra Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 35 Děkuji za pozornost