Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Obsah 1. PODPORA ZDRAVÍ NANDA - NONCOMPLIANCE (00079).................................................................................. 7 NIC – Společné cíle systému (4410)...................................................................................... 7 NOC - Dodržování – behaviorální (1601).......................................................................... 8 2. VÝŽIVA – příjem potravy NANDA - NEVYVÁŽENÁ VÝŽIVA: MÉNĚ, NEŽ JE POTŘEBA ORGANIZMU (00002) 9 NANDA - OBEZITA (00232) ................................................................................................... 9 NANDA - NADVÁHA (00233) .............................................................................................. 10 NIC - Výživová opatření (1100) .......................................................................................... 11 NIC – Péče o sondu: gastrointestinální trakt (1874) ............................................................ 11 NIC - Podávání totální parenterální výživy (1200).............................................................. 12 NIC - Výživa enterální sondou (1056)................................................................................. 12 NIC – Nutriční monitorování (1120) ................................................................................... 13 NIC – výuka: předepsaná dieta (5614)................................................................................. 14 NOC – Nutriční stav (1004)............................................................................................. 14 NOC – Nutriční stav: příjem jídla a tekutin (1008) ......................................................... 15 2. VÝŽIVA – metabolizmus NANDA - RIZIKO NESTABILNÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI (00179) ...................... 15 NIC – Zvládání hyperglykémie (2120) ................................................................................ 15 NIC – Zvládání hypoglykémie (2130) ................................................................................. 17 NOC – Hladina glukózy v krvi (2300)............................................................................. 17 2. VÝŽIVA – hydratace NANDA - RIZIKO NEROVNOVÁHY ELEKTROLYTŮ (00195)....................................... 18 NANDA - SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN – dehydratace (00027).......................................... 18 NANDA - RIZIKO SNÍŽENÉHO OBJEMU TĚLESNÝCH TEKUTIN - dehydratace (00028) .................................................................................................................................................. 18 NANDA - ZVÝŠENÝ OBJEM TEKUTIN – Hperhydratace (00026).................................... 19 NIC – Řízení hladiny elektrolytů a tekutin (2130)............................................................... 19 NOC – Bilance tekutin (0601) ......................................................................................... 20 NOC – Bilance elektrolytů (0606) ................................................................................... 21 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce močového systému ZHORŠENÉ VYLUČOVÁNÍ MOČI (00016) ........................................................................ 21 RETENCE MOČI (00016)....................................................................................................... 22 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC - Péče o katétr: močový systém (1876) ........................................................................ 22 NIC – Péče u inkontinence moče (0610) ............................................................................. 23 NOC – Vylučování moče (0503) ..................................................................................... 24 NOC – Kontinence moči (0503) ...................................................................................... 24 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce gastrointestinálního systému NANDA - ZÁCPA (00015) ..................................................................................................... 25 NANDA - RIZIKO ZÁCPY (00015)....................................................................................... 26 NIC – Prevence a zmírnění zácpy (00450) .......................................................................... 26 NANDA - PRŮJEM (00013)................................................................................................... 27 NIC – Prevence a zmírnění průjmu (0460) .......................................................................... 27 NANDA - DYSFUNKČNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITA (00196)........................ 28 NANDA - RIZIKO DYSFUNKČNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY (00197) ......... 28 NANDA - INKONTINENCE STOLICE (00014)................................................................... 29 NIC – Vyprazdňování stolice (0430) ................................................................................... 29 NOC – Vylučování stolice (0501).................................................................................... 30 NOC – Kontinence stolice (0500).................................................................................... 30 NIC – Péče o stomii (0480).................................................................................................. 31 NOC – Sebepéče o stomii (1615)..................................................................................... 32 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce dýchacího systému NANDA - PORUCHA VÝMĚNY PLYNŮ (00030) .............................................................. 33 NANDA - NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST (00031) ...................... 33 NANDA - RIZIKO ASPIRACE (00039) ................................................................................ 34 NIC – Opatření k zabezpečení dýchacích cest (3140) ......................................................... 34 NIC – Prevence aspirace (3200)........................................................................................... 35 NOC – Prevence aspirace (1918)..................................................................................... 36 NOC – Respirační stav (0515) ......................................................................................... 36 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – spánek/odpočinek NANDA - NESPAVOST (00095) ........................................................................................... 37 NIC – Podpora spánku (1850).............................................................................................. 37 NOC – Spánek (0004)...................................................................................................... 38 NANDA - ÚNAVA (00093).................................................................................................... 39 NIC – Řízení energie (0180) ................................................................................................ 39 NOC – Úroveň únavy (0007)........................................................................................... 40 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – AKTIVITA/CVIČENÍ NANDA - ZHORŠENA POHYBLIVOST NA LŮŽKU (00091)........................................... 41 NANDA - ZHORŠENÉ SEZENÍ (00091)............................................................................... 41 NANDA - ZHORŠENÉ STÁNÍ (00238)................................................................................. 42 NANDA - ZHORŠENA TĚLESNA POHYBLIVOST (00085) ............................................. 42 NANDA - ZHORŠENÁ CHŮZE (00088)............................................................................... 43 NIC – Dopomoc: Pohyb (1806) ........................................................................................... 43 NOC – Stav sebepéče (0310) ........................................................................................... 44 NOC – Úroveň sebepéče: základní denní aktivity (0300)................................................ 45 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – sebepéče NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ (00108) .................................................... 45 NIC – Sebepéče: koupání/hygiena (1806) ........................................................................... 45 NOC – Úroveň sebepéče: koupání/hygiena (0301).......................................................... 46 NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI OBLÉKÁNÍ (00109).................................................. 46 NIC – Sebepéče: oblékání/upravenost (1802)...................................................................... 47 NOC – Úroveň sebepéče: oblékání (0302) ...................................................................... 47 NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ (00102) ............................................ 48 NIC – Sebepéče: stravování (1803) ..................................................................................... 48 NOC – Úroveň sebepéče: stravování (0302).................................................................... 49 NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRAZDŇOVÁNÍ (00110).................................... 49 NIC – Sebepéče: vyprázdňování (1804) .............................................................................. 50 NOC – Úroveň sebepéče: vyprazdňování (0310) ............................................................ 50 5. PERCEPCE/KOGNICE NANDA - AKUTNÍ ZMATENOST (00128).......................................................................... 51 NIC – Orientace v realitě (4820).......................................................................................... 51 NOC – Kognitivní orientace (0901)................................................................................. 52 6. SBEPERCEPCE NANDA – NARUŠENÝ OBRAZ TĚLA (00118) .................................................................. 52 NIC – Podpora vnímání těla (5220) ..................................................................................... 53 NOC – Tělesný obraz (1200) ........................................................................................... 54 7. VZTAHY MEZI ROLEMI .................................................................................................. 54 NANDA – NEEFEKTIVNÍ PLNĚNÍ ROLÍ (00055))............................................................. 54 NIC – Změna chování: sociální dovednosti (4362).............................................................. 55 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Dovednosti sociální interakce (1502) .................................................................. 56 8. SEXUALITA neobsazeo ................................................................................................................................. 56 9. ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE NANDA - POSTTRAUMATICKÝ SYNDROM (00141)...................................................... 56 NANDA - RIZIKO POSTTRAUMATICKÉHO SYNDROMU (00145) ............................... 57 NANDA - ÚZKOST (00146)................................................................................................... 57 NANDA - ÚZKOST ZE SMRTI (00147)................................................................................ 58 NANDA - STRACH (00148)................................................................................................... 59 NIC – Zmírnění úzkosti (5820)............................................................................................ 60 NOC – Úroveň úzkosti (0007) ......................................................................................... 60 NOC – Úroveň strachu (1210) ......................................................................................... 61 NANDA - ZHORŠENÁ NÁLADA (00241) ........................................................................... 62 NIC – Ovlivňování nálady (5330)........................................................................................ 63 NOC – Rovnováha nálady (1204).................................................................................... 64 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY NANDA - NONCOMPLIANCE (00079)................................................................................ 65 NIC – Společné cíle systému (4410).................................................................................... 65 NOC - Dodržování – behaviorální (1601)........................................................................ 66 11. BEZPEČNOST – infekce/obranné procesy NANDA - RIZIKO INFEKCE (00004)................................................................................... 67 NIC – Ochrana před infekcí (6550)...................................................................................... 67 NOC – Závažnost infekce (0703)..................................................................................... 68 NANDA - RIZIKO ALERGICKÉ REAKCE (00217) ............................................................ 68 NIC – Alergická reakce (6410) ............................................................................................ 69 NOC – Alergická reakce lokální (0705)........................................................................... 69 NOC – Alergická reakce celková (0706) ......................................................................... 70 11. BEZPEČNOST – tělesné poškození RIZIKO KRVÁCENÍ (00206)................................................................................................. 71 NIC – Mírnění krvácení (4020)............................................................................................ 71 NOC – Závažnost krevní ztráty (0413)............................................................................ 71 NANDA - RIZIKO PÁDU (00155)......................................................................................... 72 NIC – Prevence pádu (6490)................................................................................................ 73 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Prevence pádu - chování (1909) .......................................................................... 74 11. BEZPEČNOST – kožní/tkáňové léze NANDA - RIZIKO DEKUBITŮ (00249) ............................................................................... 74 NIC – Prevence dekubitů (3540).......................................................................................... 75 NIC – Péče o dekubitus (3540) ............................................................................................ 76 NANDA - NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE (00241)........................................................... 76 NANDA - NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ (00044)........................................................ 77 NANDA - RIZIKO NARUŠENÍ INTEGRITY TKÁNĚ (00248)........................................... 77 NIC – Péče o místo incize - operační ránu (3440) ............................................................... 77 NIC – Péče o drén (1870)..................................................................................................... 78 NIC – Péče o ránu - neuzavřenou stehy (3660) ................................................................... 78 NOC – Primární hojení rány (1102)................................................................................. 79 NOC – Sekundární hojení rány (1103) ............................................................................ 80 11. BEZPEČNOST - chirurgický zákrok NANDA - PRODLOUŽENÍ POOPERAČNÍHO ZOTAVENÍ (00100) ................................. 81 NANDA - RIZIKO PRODLOUŽENÍ POOPERAČNÍHO ZOTAVENÍ (00246)................... 82 NIC – Chirurgická příprava (2930)...................................................................................... 82 NIC – Výuka: předoperační (5610)...................................................................................... 83 NIC – Péče po anestezii (2870)............................................................................................ 84 NOC – Postoperační rekonvalescence (2304).................................................................. 85 11. BEZPEČNOST - termoregulace NANDA - HYPERTERMIE (00007) ...................................................................................... 86 NANDA - HYPOTERMIE (00006)......................................................................................... 86 NANDA - RIZIKO NEROVNOVÁHY TĚLESNÉ TEPLOTY (00005)................................ 87 NIC – Regulace tělesné teploty (3900) ................................................................................ 88 NOC – Termoregulace (0800).......................................................................................... 88 12. KOMFORT NANDA - ZHORŠENÝ KOMFORT (00214) ........................................................................ 89 NIC – Ovlivňování životního prostředí: komfort (6482)..................................................... 89 NOC – Stav pohodlí (2008) ............................................................................................. 90 NANDA - NAUZEA (00214).................................................................................................. 90 NIC – Nevolnost (1450)....................................................................................................... 91 NIC – Zvládání zvracení (1570)........................................................................................... 91 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Kontrola nevolnosti, zvracení (1618) .................................................................. 92 NANDA - AKUTNÍ BOLEST (00132)................................................................................... 92 NANDA - CHRONICKÁ BOLEST (00133) .......................................................................... 93 NIC – Zvládání bolesti (1400) ............................................................................................. 94 NOC – Úroveň bolesti (2102) .......................................................................................... 95 13. RŮST/VÝVOJ neosazeno ............................................................................................................................. 95 Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 1. PODPORA ZDRAVÍ NANDA - NONCOMPLIANCE (00079) Doména: 1. Podpora zdraví Třída: Management zdraví Definice: Chování (jedince/pečovatele), které neodpovídá plánu péče (prevenci/léčbě). Určující znaky Rozvoj komplikací Nedodržování prohlídek u lékaře Zhoršení příznaků Nedodržování léčebného režimu Nedosažení očekávaných výsledků Související faktory: zdravotní systém Problém ve vztahu klient/poskytovatel péče Nevhodná péče Neefektivní komunikace klient/poskytovatel Malá spokojenost s poskytovanou péčí Nedostatečné edukační schopnosti poskytovatele péče Nekontinuální péče ze strany poskytovatele Malá důvěryhodnost poskytovatele péče Nedostačené financování zdravotní pojišťovnou Nedostačený přístup ke zdravotní péči Nedostačené hrazení péče pacientem/klientem Související faktory: plán zdravotní péče Komplexní léčebný režim Intenzita léčebného režimu Finanční bariéry Zdlouhavost léčebného režimu Vysoké náklady na léčbu Související faktory: individuální Kulturní odlišnosti Očekávání je v rozporu s vývojovou fází Hodnoty pacienta v rozporu s plánem péče Nedostatečná znalost a dovednosti nutné k plnění léčebného režimu Zdravotní přesvědčení je v nesouladu s plánem péče Nedostatečná motivace Související faktory: sociální síť Nedostatečná sociální podpora Vnímání toho, že přesvědčení blízké osoby se liší od plánu péče Nedostačené zapojení členů do plánu péče Očekávaný výsledek: NIC – Společné cíle systému (4410) Doména: 3. Behaviorální Třída: O. Behaviorální terapie Definice: Společně s pacientem identifikovat a seřadit dle priorit cíle péče a vytvořit plán naplňování těchto cílů. Podporuj pacienta při identifikaci specifických životních hodnot a rozpoznej pacientovi hodnoty a přesvědčení, které ovlivňují cíle. Pomáhej pacientu (a dalším osobám) v rozpoznání a rozviji jejich reálných schopností. Společně s pacientem rozpoznej jeho vlastní problémy, slabé a silné stránky. Asistuj pacientu při stanovování realistických dosažitelných cílů (identifikujte pacientovi cíle a stanovte ty vhodné cíle a prioritní). Asistuj pacientu při rozložení komplexních cílů na menší dílčí zvládnutelné celky. Odhadni pacientovu funkční úroveň související s plněním cílů. Při stanovování cílů koriguj nerealistické osobní očekávání pacienta. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pomáhej pacientu při sestavení a rozvoji plánu naplňování cílů (včetně stanovení reálného časového horizontu a klíčových aktivit). Připrav škály pro hodnocení pacientem dosažených výsledků s ohledem na všechny specifické měřitelné indikátory (např. chování, sociální situace). Pro všechny cíle stanov horní a dolní hranici naplnění/nenaplnění cíle. Ujasni pacientovi jeho role a úkoly systému zdravotní péče. Pomáhej pacientovi při identifikaci a zajištění potřebných zdrojů pro plnění cílů. Vysvětli pacientu, že by neměl děla více činností zároveň. Hledej s pacientem nejlepší způsoby dosahování cílů. Pomoz pacientovi zaměřit se na očekávání související s dosažením výsledků. Povzbuzuj u pacienta pocit satisfakce v průběhu plnění cílů. Zkoumej pacientovy metody hodnocení dosahování cílů a pomáhej mu při specifickém měření všech indikátorů. Průběžně koordinuj pacientovi informace a aktivity při dosahování cílů. Spočítej skóre dosažení cíle. Je - li třeba, uprav cíle a plán. NOC - Dodržování – behaviorální (1601) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: Q. Zdravé chování Definice: Aktivity jedince, které následují doporučení od zdravotnického pracovníka (s ohledem na konkrétní zdravotní stav. 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Přijetí diagnózy Hledá seriózní informace o diagnóze Hledá seriózní informace o léčbě Diskuze se zdravotníky o předepsané léčbě Provádí předepsanou léčbu Dodržuje předepsané kontroly/schůzky u zdravotnických profesionálů Zdravotníků sděluje změny v symptomech Dodržuje předepsanou léčbu dle pokynů Sleduje odezvu léčby Sleduje efekt podaných léčiv Provádí předepsaný selfmonitoring Provádí předepsané aktivity denního života (např. oblékání, hygiena, toaleta) Usiluje o posílení zdravého životního stylu Dodržování léčebného režimu Dodržování pohybového omezení Dodržování dietního omezení Dodržování zdravého životního stylu Dodržování bezpečnostních omezení Dodržování doporučení ošetřovatelského personálu Dodržování doporučení lékařského personálu Sebekázeň (pevná vůle) Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 2. VÝŽIVA – příjem potravy NANDA - NEVYVÁŽENÁ VÝŽIVA: MÉNĚ, NEŽ JE POTŘEBA ORGANIZMU (00002) Doména: 2. výživa Třída: Příjem potravy Definice: Příjem živin je nedostačený k pokrytí potřeb metabolismu. Určující znaky Snížení tělesné hmotnosti o 20 % pod ideální stav Hyperaktivní střevní peristaltika Příjem stravy neodpovídá doporučené denní dávce Průjem Změna chuti Nadměrné vypadávání vlasů Odpor k jídlu, nezájem o jídlo Křehkost kapilár Vnímaná neschopnost přijímat stravu Snížený svalový tonus Okamžité nasycení při příjmu stravy Změna vnímání Ochablé žvýkací svaly Bledost sliznic Ochablé polykací svaly Nedostatek informací o nutrici Křeče v břiše, bolesti břicha Nutnost výživy sondou Související faktory Biologické faktory Nedostatečný přísun potravy Ekonomické faktory Neschopnost strávit potravu Psychogenní faktory Neschopnost vstřebávat živiny Očekávaný výsledek: NANDA - OBEZITA (00232) Doména: 2. Výživa Třída: Příjem potravy Definice: Abnormální hromadění tuku (s ohledem na věk a pohlaví) na těle jedince - stav překračuje hranice nadváhy. Určující znaky Dospělý: BMI  30kg/m2 Dítě 2 – 18 let: BMI  30kg/m2 nebo  95. percentil pro daný věk a pohlaví Dítě mladší dvou let: BMI se nepoužívá Související faktory Průměrná denní aktivita je nižší než doporučená (s ohledem na věk a pohlaví) Ekonomické znevýhodnění Sedavý způsob života (  2hod/den) Poruchy spánku, zkrácení doby spánku Energetický výdej je nižší než energetický příjem (hodnocení např. dle WAVE) Genetická porucha, obezita rodičů, dědičnost vzájemně souvisejících faktorů (např. rozložení tukové tkáně, výdej energie, činnost lipoproteinové lipázy, syntéza lipidů, lipolýza) Konzumace větších porcí než je doporučováno (neomezování se v jídle Gestační DM Nepravidelné stravovací návyky Kouření v těhotenství Častý příjem stravy Jako hlavní zdroj potravy je před 5. měsícem věku konzumována tuhá strava Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Porucha vnímání stravování Nadváha v kojeneckém věku Neomezování se v jídle Rychlý přírůstek tělesné hmotnosti v dětství, včetně prvního týdne života, prvních 4 měsíců a prvního roku života Časté stravování se v restauracích nebo častá konzumace smažených jídel. Umělá (z lahve) nebo kombinovaná (kojení i z lahve) výživa kojence Konzumace slazených nápojů Nízký příjem vápníku ve stravě u dětí Nadměrná konzumace alkoholu Předčasná puberta Strach z nedostatku stravy Očekávaný výsledek: NANDA - NADVÁHA (00233) Doména: 2. Výživa Třída: Příjem potravy Definice: Abnormální hromadění tuku (s ohledem na věk a pohlaví) na těle jedince - stav nepřekračuje hranice nadváhy. Určující znaky Dospělý: BMI  25kg/m2 Dítě 2 – 18 let: BMI  25kg/m2 (s ohledem na věk a pohlaví) nebo percentil 85. – 95. Dítě mladší dvou let: poměr tělesné hmotnosti a délky je  95. percentil Související faktory Průměrná denní aktivita je nižší než doporučená (s ohledem na věk a pohlaví) Poruchy spánku, zkrácení doby spánku Sedavý způsob života (  2hod/den) Genetická porucha, obezita rodičů, dědičnost vzájemně souvisejících faktorů (např. rozložení tukové tkáně, výdej energie, činnost lipoproteinové lipázy, syntéza lipidů, lipolýza) Energetický výdej je nižší než energetický příjem (hodnocení např. dle WAVE) Kouření v těhotenství Konzumace větších porcí než je doporučováno (neomezování se v jídle, časté stravování) Gestační DM Konzumace slazených nápojů. Předčasná puberta Nepravidelné stravovací návyky (přejídání se, extrémní kontrola tělesné hmotnosti) Obezita v dětství Porucha vnímání stravování Rychlý přírůstek tělesné hmotnosti v dětství, včetně prvního týdne života, prvních 4 měsíců a prvního roku života Strach z nedostatku stravy Umělá (z lahve) nebo kombinovaná (kojení i z lahve) výživa kojence Ekonomické znevýhodnění Jako hlavní zdroj potravy je před 5. měsícem věku konzumována tuhá strava Nadměrná konzumace alkoholu Nízký příjem vápníku ve stravě u dětí Časté stravování se v restauracích nebo častá konzumace smažených jídel. Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC - Výživová opatření (1100) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: D. Nutriční podpora Definice: Zajištění nebo pomoc se zajištěním vyváženého dietního příjmu potravin a tekutin. Zjistěte výživový stav pacienta a jeho schopnost naplňovat nutriční potřeby. Sledujte tendenci přírůstků nebo úbytků hmotnosti pacienta. Pokud je to vhodné, zajistěte návštěvu nutričního terapeuta. Zjistěte, jestli jsou pacienti alergičtí na některé jídlo a která jídla špatně snáší nebo upřednostňují. V případě potřeby pomozte pacientovi s otvíráním obalů, krájením jídla a konzumací jídla. Poučte pacienta o zdravém naplňování nutričních potřeb (promluvte si o stravovacích zásadách a potravinové pyramidě). Zohledněte při tom individualitu pacienta (např. vegetariánství, věk). V případě potřeby poučte pacienta o nezbytné změně jídelníčku (např. nic perorálně, čiré tekutiny, pouze tekutá strava, kašovitá strava nebo dieta dle ordinace/tolerance). Poučte pacienta o požadavcích na stravu při jeho nemoci (např. u pacientů s chorobou ledvin omezení sodíku, draslíku, bílkovin a tekutin). Nabídněte pacientovi výběr jídel, přičemž směrujte pacienta ke zdravější volbě. Zajistěte optimální prostředí pro konzumaci jídla (např. prostředí čisté, větrané, uvolňující a bez silných pachů). Ujistěte se, že je jídlo servírováno pohledně a má teplotu vhodnou pro konzumaci. Před/po jídle proveďte pacientovi péči o dutinu ústní nebo mu při ní asistujte. V případě potřeby se ujistěte, že pacientova náhrada chrupu je dobře upevněna. V případě potřeby podejte před jídlem léky (např. analgetika, antiemetika). V případě potřeby pobízejte rodinu, aby nosila pacientovi jeho oblíbená jídla, když je v nemocnici nebo v jiné zdravotnické instituci. Pro prevenci zácpy zajistěte, aby strava obsahovala jídla bohatá na vlákninu. NIC – Péče o sondu: gastrointestinální trakt (1874) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: D. Nutriční podpora Definice: Péče o pacienta s gastrointenstinální intubací. Monitorujte správné umístění sondy (např. měření pH odpadu ze sondy, vpravení vzduchu a poslech). U jejunální sondy ověřte umístění rentgenem. Sondu fixujte k nosu a ramenu pacienta (fixujte na rameno na stejné stravě jako je nosní dírka, do které je sonda zavedena, sondu fixujte k ramenu v okamžik, kdy má pacient hlavu otočenou na protilehlou stranu a zakloněnou). Dbejte při tom na pacientovo pohodlí. Pokud je indikováno lékařem, připojte NGS na sběrný sáček, dbejte na to, aby sáček byl pod úrovní pacienta. Monitorujte množství, barvu a konzistenci odpadu z nasogastrické sondy. Dle indikace lékařem proplachujte sundu (např. vždy po aplikaci stravy/léků, třikrát denně). Monitorujte pocity plnosti, nevolnost a zvracení. Pokud je to vhodné, monitorujte střevní ozvy (v 4 – 8 hod intervalech). Monitorujte výskyt průjmu. Sledujte bilanci tekutin a hladinu elektrolytů. Dle ordinace lékaře podávejte infuzní terapii k náhradě tekutin a elektrolytů u pacientů s odvodnou NGS. Proveďte péči o nos a ústa třikrát až čtyřikrát denně anebo podle potřeby. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pokud je to vhodné, poskytněte tvrdý bonbón nebo žvýkačku k zvlhčení úst. Dle ordinace aplikujte výživu do sondy. Pokud je to vhodné, naučte pacienta/blízké pečovat o sondu a aplikovat do ní výzivu a tekutiny. Pečujte a naučte pacienta/blízké pečovat o kůži v okolí sondy (zejména pokud se jedná o perkutánní výživné sondy) Dle indikace lékaře klemujte, a odstraňte sondu. NIC - Podávání totální parenterální výživy (1200) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: D. Nutriční podpora Definice: Podání výživy intravenózně a sledování pacientovy reakce. Zajistěte umístění správné intravenózní kanyly vzhledem k době výživy, která má být podána (centrálně umístěná kanyla preferovaná, periferní kanyla jen u dobře živených jedinců, u kterých se očekává potřeba TPN na méně než dva týdny). Použijte centrální kanylu je pro infuze vysoce kalorických výživ nebo hypersomolárního roztoku (např. 10% dextrózy, 2% aminokyselin se standartními přísadami) – informace uvedena výrobcem. Před aplikací výživy do nově založeného centrálního intravenózního katetru, ověřte pozici katétru (např. rentgenem, sonem). Asepticky pečujte o žilní vstupy dle platných doporučení daného pracoviště. Sledujte komplikace intravenózní aplikace (např. infiltraci, infekci, iritaci, a metabolické komplikace - hyperlipidémie, zvýšené triglyceridy, trompocytopenie, porucha krevních destiček) Před aplikací TPN uplatněte pravidlo pěti S (správný roztok, správnému pacientovi, ve správné dávce, ve správný čas, správnou cestou podání) Udržujte sterilní postup, když připravujete a připojujete TPN roztoky. Použijte infuzní pumpu nebo regulační ventil pro zajištění správného dávkování TPN roztoků. Zajistěte kontinuální aplikaci TPN roztoku. Vyhněte se rychlé aplikaci TPN roztoku, k dohnání ztráty způsobené odpojením pacienta nebo přerušením aplikace z důvodu podání jiných infuzních roztoků. Dle ordinace lékaře monitorujte sérový albumin, celkový protein, elektrolyty a lipoproteiny. Dle ordinace lékaře sledujte výskyt glukózy, acetonu a proteinů v moči. Dle ordinace lékaře zajistěte malý orální výživový příjem společně s TPN. Dle indikace lékaře zajistěte postupný přechod z parenterální na enterální výživu. Dle ordinace aplikujte inzulín. Hlaste abnormální znaky a symptomy spojené s TPN lékaři a přizpůsobte tomu péči. Pokud je to vhodné vysvětlete pacientovi/blízkým postup as důvody aplikace TPN. NIC - Výživa enterální sondou (1056) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: D. Nutriční podpora Definice: Podávání živin a vody pomocí gastrointestinální sondy. Vysvětlete pacientovi/blízkým celý proces aplikace výživy sondou Dle indikace lékaře a zvyklosti oddělení asistujte při zavedení, zaveďte NGS (zaveďte u osob při vědomí starších 10 let). Sondu fixujte k nosu a ramenu pacienta (fixujte na rameno na stejné stravě jako je nosní dírka, do které je sonda zavedena, sondu fixujte k ramenu v okamžik, kdy má pacient hlavu otočenou na protilehlou stranu a zakloněnou). Dbejte při tom na pacientovo pohodlí. Monitorujte správné umístění sondy (např. měření pH odpadu ze sondy, vpravení vzduchu a Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. poslech). U jejunální sondy ověřte umístění rentgenem. Označte sondu v místě výstupu z důvodu zachování správného umístění. Je-li to vhodné, kontrolujte přítomnost střevních zvuků každé čtyři a osm hodin. Sledujte bilanci tekutin a hladinu elektrolytů. Se zbytkem zdravotního týmu konzultujte výběr a rychlost aplikace enterální výživy. Sledujte množství kalorií, tuku, sacharidů, vitamínů a minerální příjem z hlediska přiměřenosti (nebo se odkažte na dietologa) nejprve dvakrát týdně, postupně snižujte na jednou za měsíc. Sledujte dopad výživy sondou na psychosociální situaci pacienta. Je-li to možné, elevujte pacientův trup během výživy o 30 až 45°. Nebo pacienta uložte na bok. Polohu zachovejte min 30 min po aplikaci stravy. Do gastrické sondy aplikujte stravu bolusově, do jejunální sondy kontinuálně -za využití enterální pumpy. Propláchněte sondu vždy po aplikaci stravy. U sond s kontinuální aplikací proplachujte v 4 – 6 hod intervalech. K jejunální sondě zachovávejte aseptický přístup. Používejte správnou techniku při podávání výživy pomocí sondy. Každou hodinu kontrolujte spád a rychlost podávané kontinuální stravy. Při výskytu průjmu a pocitu plnosti, nevolnosti, zvracení a výskytu dyspepsie konzultujte s lékařem snížení rychlosti kontinuální výživy. Kontrolujte residuum před každou bolusovou dávkou stryvy. Udržujte otevřené nádoby enterální výživy v chladu. Sety pro kontinuální enterální výživu měňte v pravidelných intervalech dle standardu instituce (cca. 24 hod). Kontrolujte přítomnost střevních ozev každé čtyři a osm hodin, je-li to příhodné Sledujte bilanci tekutin a hladiny elektrolytů. Pozorujte známky edému nebo dehydratace. Zpočátku sledujte hmotnost třikrát týdně, postupně snižujte četnost sledování na jednou za měsíc. Měsíčně sledujte změny růstu výšky/váhy Je-li to nutné, informujte pacienta a jeho rodinu o domácí výživě sondou. NIC – Nutriční monitorování (1120) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: D. Nutriční podpora Definice: Shromažďování a analýza informací o pacientu týkajících se nutričního příjmu. Zvažte pacienta, zjistěte antropometrické míry kompozice těla (např. BMI, obvod v pase, měření kožních řas). Sledujte růst a vývoj. Monitorujte trendy v hubnutí nebo přibírání na váze (např. u dětí porovnávejte výšku a váhu se standardizovanou tabulkou růstu). Monitorujte přísun potravy a kalorií. Proveďte laboratorní vyšetření, monitorujte výsledky (např. cholesterol, sérový albumin, transferin, prealbumin, obsah dusíku v moči za posledních 24 hodin, urémie, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, buněčná imunita, celkový počet lymfocytů a hladina elektrolytu) Ve spolupráci s nutričním terapeutem určete doporučenou energetickou hodnotu (např. doporučená denní dávka) založenou na stavu pacienta (např. věk, váha, výška, pohlaví a míra fyzické aktivity) Zjistěte stravovací návyky (např. oblíbená a neoblíbená jídla, nadměrná konzumace rychlého občerstvení, vynechávaná jídla, jedení ve spěchu, interakci mezi rodičem a dítětem během krmení a délku krmení kojenců) Monitorujte kožní a slizniční abnormality (např. napětí zvýšená tvorba modřin, špatné hojení ran, krvácivost, bledost tkání a spojivek), abnormality vlasů (např. suché, tenké, hrubé, Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. snadno se lámou), abnormality u nehtů (např. do tvaru lžíce, popraskané, rozštípnuté, zlomené, lámavé nebo zvlněné), abnormality v muskuloskeletálním systému (např. pohyblivost, odbourávání svalů, bolestivé klouby, zlomeniny kostí, špatné držení těla). Identifikujte abnormality v dutině ústní (např. zánět; porézní, ustupující nebo krvácející dásně; suché, popraskané rty; vředy; rozedřený jazyk; hyperemické nebo hypertrofické papily; stav chrupu) Vyhodnoťte schopnost polykání (např. motorickou schopnost obličejových, ústních a jazykových svalů; polykací reflex; dávící reflex). Monitorujte příznaky nevolnosti a zvracení. Identifikujte abnormality ve vyprazdňování střev (např. zácpa, průjem, krev, hlen a nepravidelné nebo bolestivé vyprazdňování) Zjistěte nedávné změny apetitu a stravovacích zvyklostí. Monitorujte typ a množství aktivit a běžného cvičení. Promluvte si o sociálních a emocionálních aspektech konzumace jídla, monitorujte psychický stav (např. zmatenost, depresi a úzkost). NIC – výuka: předepsaná dieta (5614) Doména: 3. Behaviorální Třída: S. Edukace pacienta Definice: Příprava pacienta na to, aby správně dodržoval předepsanou dietu. Zjistěte pacientův aktuální stav vědomostí o předepsané dietě. Zjistěte pacientovy současné a minulé stravovací návyky a oblíbená jídla. Určete specifika pacienta a jeho blízkých, kulturní zázemí a jiné faktory, které mohou ovlivnit pacientovu ochotu řídit se předepsanou dietou. Poučte pacienta/blízké o správném názvu předepsané diety. Poučte pacienta/blízké o povolených a zakázaných potravinách. Vysvětlete pacientovi/blízkým, jak dodržování diety přispívá k celkovému zdravotnímu stavu. V případě potřeby poučte/blízké pacienta, jak má vést deník o své stravě. V případě potřeby poučte pacienta o možných interakcích jídla a léků. Pomozte pacientovi přizpůsobit oblíbená jídla předepsané dietě. Poučte pacienta/blízké, jak sestavit vhodný jídelníček. V případě potřeby poskytněte pacientovi napsaný plán jídel. V případě potřeby doporučte recepty, která je v souladu s dietou. Potvrďte význam stálé kontroly zdravotního stavu, které mohou odhalit nutnost dalších změn dietetického plánu. NOC – Nutriční stav (1004) Doména: II. Fyziologické zdraví Třída: K. Trávení & výživa Definice: Do jaké míry pokrývají přijaté a absorbované živiny metabolické potřeby. 1 = Neadekvátní 2 = Nepatrně adekvátní 3= Mírně adekvátní 4 = Značně adekvátní 5 = Zcela adekvátní N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Příjem živin Příjem stravy Příjem tekutin Energie Poměr výška/hmotnost Hydratace Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Nutriční stav: příjem jídla a tekutin (1008) Doména: II. Fyziologické zdraví Třída: K. Trávení & výživa Definice: Příjem potravin a tekutin během 24 hodinové periody. 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Příjem stravy ústy Příjem stravy sondou Příjem tekutin ústy Příjem tekutin intravenózně Příjem stravy parenterálně Celkem 2. VÝŽIVA – metabolizmus NANDA - RIZIKO NESTABILNÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI (00179) Doména: 2. výživa Třída: Metabolismus Definice: Náchylnost ke změně glykémie oproti normálnímu rozmezí, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Nedostačené monitorování glykémie Průměrná denní aktivita je nižší než doporučená (s ohledem na věk a pohlaví) Neefektivní léčba DM Nadměrný stres Nedodržování léčebného plánu DM Nadměrný váhový přírůstek/úbytek Nedostatek znalostí o léčbě DM Období rychlého růstu Neefektivní užívání léků na DM Těhotenství Neakceptování diagnózy DM Zhoršená kognice Zhoršený zdravotní stav Změna psychiky Nedostatečný příjem potravy Očekávaný výsledek: NIC – Zvládání hyperglykémie (2120) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: G. Elektrolyty a acidobazická rovnováha Definice: Prevence a léčba nadměrné hladiny glukózy v krvi. Monitorujte hladinu glukózy v krvi. Nabádejte pacienta, aby si sám sledoval hladinu glukózy v krvi. Pomozte pacientovi se sebehodnocením hladiny glukózy v krvi. Buďte na pozoru před příznaky hyperglykémie: polyurie, polydipsie, polyfagie, slabost, letargie, malátnost, zastření vidění nebo bolest hlavy. Monitorujte ketony v moči, vysvětlete pacientovi způsoby detekce ketonů v moči, a při jaké hladině má informovat lékaře. Poučte pacienta a osoby blízké o prevenci, rozpoznání a léčbě hyperglykémie Identifikujte možnou příčinu hyperglykémie. Poraďte se s lékařem, pokud příznaky hyperglykémie přetrvávají nebo se zhoršují Dle ordinace aplikujte inzulin, odhadněte situace, ve kterých bude třeba aplikovat více inzulinu (např. během jiné probíhající nemoci). Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Informujte nemocného o změnách v léčbě DM, které souvisí s aktuálním zdravotním stavem. Monitorujte bilanci tekutin. Podporujte orální příjem tekutin. Zachovejte nitrožilní přístup. Dle ordinace aplikujte tekutiny a draslík nitrožilně. Monitorujte ortostatický krevní tlak a pulz. Pomozte pacientovi s chůzí, pokud se dostaví ortostatická hypotenze. Omezte cvičení, pokud hladina glukózy v krvi je větší než 13,89 mmol/l, zvláště když se v moči objeví ketony. Pro včasnou detekci onemocnění, otestujte hladinu glukózy v krvi u ohrožených příbuzných. Informujte pacienta a osoby blízké o monitoraci, léčbě, životosprávě diabetes mellitus. Poskytněte asistenci při úpravě životosprávy, která bude preventivně působit či léčit hyperglykémii (např. navyšte inzulin či orální medikamenty) Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC – Zvládání hypoglykémie (2130) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: G. Elektrolyty a acidobazická rovnováha Definice: Prevence a léčba snížené hladiny glukózy v krvi Identifikujte pacienty v riziku hypoglykémie. Monitorujte hladinu glukózy v krvi. Nabádejte pacienta, aby si sám sledoval hladinu glukózy v krvi. Pomozte pacientovi se sebehodnocením hladiny glukózy v krvi. Informujte nemocného o změnách v léčbě DM, které souvisí s aktuálním zdravotním stavem. Sledujte příznaky hypoglykémie: třes, pocení, nervozita, úzkost, podrážděnost, netrpělivost, tachykardie, palpitace, nevolnost, bolesti hlavy, zimnice, toční hlavy, bledost, hlad, nevolnost, únava, ospalost, slabost, teplo, závrať, mdloby, rozmazané vidění, noční můry, pláč ze spaní, parestezie, obtížné soustředění se, obtížné mluvení, nekoordinovanost, změny chování, zmatenost, kóma, křeče. Pokud je třeba, podejte jednoduché cukry/karbohydráty (např. sladké nápoje per os). Pokud je třeba podejte složité cukry/karbohydráty a proteiny. Pokud je třeba, podejte glukagon. V případně nutnosti přivolejte první pomoc (emergenci tým, ZZS). Pokud je indikováno podání glukózy intravenózně, podejte jí. Zachovejte nitrožilní přístup. Pokud je třeba (pacient v bezvědomí), zachovávejte průchodnost dýchacích cest. Předcházejte vzniku poranění (pád pacienta, pacient v bezvědomí, pacient s křečí). Identifikujte možnou příčinu hypoglykémie. Poučte pacienta a osoby blízké o prevenci, rozpoznání a léčbě hypoglykémie. Poučte pacienta, aby u sebe neustále nosil jednoduché cukry (např. bonbón z hroznového cukru). Poučte pacienta a osoby blízké, v jakých případech mají přivolat první pomoc. Naučte pacienta a osoby blízké aplikovat glukagon. Poučte pacienta a osoby blízké o interakci pohybu, stravy a inzulinu. V tomto ohledu je poučte o sebemonitoringu (např. snížení dávky inzulinu nebo zvýšení příjmu potravy při tělesné aktivitě). Poskytněte pacientovi telefonní kontakt (na diabetologa), kam se může obrátit pro radu v oblasti léčebného režimu. Pokud je to vhodné, spolupracujte s pacientem a diabetologem při sestavování režimu aplikací inzulinu. NOC – Hladina glukózy v krvi (2300) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: AA: Léčebná odezva Definice: Míra přiblížení se hladiny glukózy v plazmě a moči fyziologickému rozmezí 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Hladina glukózy v krvi Hodnota glykovaného hemoglobinu Hladina fruktosaminů Hladina glukózy v moči Hladina ketonů v moči Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 2. VÝŽIVA – hydratace NANDA - RIZIKO NEROVNOVÁHY ELEKTROLYTŮ (00195) Doména: 2. výživa Třída: Hydratace Definice: Riziko porušení rovnováhy elektrolytů v séru, které může poškodit zdraví. Rizikové faktory Nedostatečný objem tekutin Dysfunkce ledvin Nadměrný objem tekutin Oslabený regulační mechanizmus Průjem Dysfunkce endokrinní regulace (např. intolerance glukózy,  IGF 1, androgenu, DHEA, korizolu) Zvracení Exkrece odvodnou sonda gastrointestinálního traktu (NGS) Očekávaný výsledek: NANDA - SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN – dehydratace (00027) Doména: 3. Výživa Třída: Hydratace Definice: Snížený intravaskulární, intersticiální nebo intracelulární objem tekutin (nedochází ke změně v koncentraci sodíku). Určující znaky Změna kožního turgoru a turgoru jazyka Žízeň Suchá kůže a sliznice Snížený nebo zvýšený P, snížený tepový objem Snížená žilní náplň Snížený TK Zvýšený hematokrit Zvýšená tělesná teplota Snížený výdej moči, zvýšená koncentrace moče Změna psychiky Náhlý úbytek tělesné hmotnosti Slabost Související faktory Aktivní pokles objemu tělesných tekutin Oslabení regulačních mechanizmů Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO SNÍŽENÉHO OBJEMU TĚLESNÝCH TEKUTIN - dehydratace (00028) Doména: 2. Výživa Třída: Hydratace Definice: Náchylnost ke sníženému objemu intravaskulární, intersticiální nebo intracelulární tekutin, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Nadměrná ztráta tekutin (přirozenou i nepřirozenou cestou) Faktory ovlivňující potřebu tekutin Porucha příjmu tekutin, překážky v přijímání tekutin Nedostačené znalosti v oblasti potřeby tekutin Porucha vstřebávání tekutin Věkové extrémy Oslabený regulační mechanizmus Hmotnostní extrémy Farmakologický činitel Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NANDA - ZVÝŠENÝ OBJEM TEKUTIN – Hperhydratace (00026) Doména: 3. Výživa Třída: Hydratace Definice: Zvýšená izotonická retence tekutin. Určující znaky Příjem tekutin větší než výdej tekutin Oligourie, změny hustoty moče Snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu Příbytek hmotnosti vzniklý v krátkém časovém intervalu Nerovnováha elektrolytů Poruchy dýchání (dušnost, vedlejší dechové fenomény) Zvětšení náplně jugulárních žil Přítomnost srdečních ozev souvisejících se srdeční nedostatečností Pozitivní hepatojugulární reflex Plicní městnání Zvýšený centrální venózní tlak Záchvatovitá noční dušnost Otok, anasarka Ortopnoe Pleurální výpotek Neklid Zvětšení jater Úzkost Azotemie Změna psychiky Související faktory Oslabený regulační mechanizmus Zvýšený příjem sodíku Zvýšený příjem tekutin Očekávaný výsledek: NIC – Řízení hladiny elektrolytů a tekutin (2130) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: G. Elektrolyty a acidobazická rovnováha; N. Management tkáňové perfúze Definice: Regulace a prevence komplikací souvisejících se změnami úrovně tekutina elektrolytů v těle. Dle ordinace zajisti laboratorní vyšetření sledující hydrataci a hladinu elektrolytů (např. hematokrit, ureu, albumin, celkovou bílkovinu, osmolaritu, sodík a draslík, specifickou hustotu moče). Monitoruj nefyziologické hodnoty elektrolytů v séru. Dle ordinace sleduj hemodynamické parametry (např. CVP =centrální venózní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PAP = pulmonární arteriální tlak, PCWP =plicní kapilární tlak). Veď přesný záznam o bilanci tekutin. Nauč pacienta sledovat bilanci tekutin. Monitorujte pacientovu odezvu na léčbu související s úpravou hladiny elektrolytů a tekutin v těle. Sleduj vitální funkce. Sleduj známky zvětšení/snížení objemu tekutin projevující se na funkci srdce nebo dýchání. Sleduj pacientovu kůži, sliznice a skléru (např. suchost, cyanóza, žloutenka). Sleduj ztráty tekutin (např. krvácení, zvracení, průjem, pocení, ztráty dýcháním/tychypnoe). Sleduj známky hyperhydratace nebo dehydratace (např. vlhké chrupky v dýchacích ozvách, povrchní dýchání, změny v množství a koncentraci moče, změny chování, křeče, změny viskozity slin, oteklé nebo zapadlé oči). Denně pacienta važ a sleduj vývoj hmotnosti v čase. Pouč pacienta o sebemonitoraci hmotnosti a otoků. Pokud je to vhodné, podávej tekutiny Pokud je to vhodné, podporuj perorální příjem tekutin u pacienta (např. podávej tekutiny, které pacient preferuje, zajisti čerstvé tekutiny, dej tekutiny pacientovi na dosah, poskytni Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. pacientovi brčko nebo sací láhev). Pokud je to vhodné, zajisti péči o pacienta s NGS (např. zavedení/odstranění dle indikace lékaře; sledování odpadu s NGS, podávání stravy a tekutin- nejlépe čisté vody). Pacientům se zavedenou výživnou sondou podávej vlákninu za účelem prevence ztráty tekutina a elektrolytů z důvodu průjmu. Omezte konzumaci potravin a nápojů s diuretickým a projímavým účinkem (např. čaj, káva, švestky, rostlinné doplňky). Omez příjem čisté vody, pokud je diagnostikována u pacienta hyponátremie. Dle ordinace zajistěte pro pacienta vhodnou stravu (např. málo sodíku, omezený příjem tekutin, nízkobílkovnná dieta, dieta s omezením soli). Dle ordinace podávejte infuze/elektrolyty, transfuze, a enterální výživu/tekutiny. Infuze a enterální výživu/tekutiny podávejte kontinuálně konstantní rychlostí. Dle indikace korigujte preoperacní dehydrataci. Sleduj vedlejší účinky léčby (např. nevolnost, zvracení, průjem). Pomoz pacientovi vyrovnat se s vedlejšími účinky léčby (např. časté močení nebo inkontinence moče při užívání diuretik). Posuďte pacientovu ztrátu elektrolytů (např. ztráty stolicí, užívání diuretik a antipyretik). Při průjmu proveďte dietní opatření k omezení ztrát elektrolytů stolicí (např. omezení příjmu stravy, omezení příjmu mléčných výrobků). Pokud je třeba, připrav pacienta na dialýzu Pokud je třeba, pomáhej pacientovi po psychické i fyzické stránce (např. obtížné polykání, snížení fyzické síly a koordinace, poruchy kognice, změny psychiky) Pouč pacienta a jeho blízké o doporučeních postupech v příjmu potravy/tekutin a doplňování elektrolytů. NOC – Bilance tekutin (0601) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: G: Tekutiny a elektrolity Definice: Bilance intracelulárních a extracelulárních tekutin v těle 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Krevní tlak Radiální tepová frekvence Střední arteriální tlak Centrální venózní tlak Plicní kapilární tlak Periferní pulzace 24 hodinová bilance tekutin Stabilní tělesná hmotnost Kožní turgor Vlhkost sliznic Hematokrit Specifická hmotnost moče Ortostatická hypotenze Patologické dýchací ozvy Ascites Dilatace cév na krku Periferní otok Suché, vpadlé oči Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Zmatenost Žízeň Svalové křeče Závratě Celkem NOC – Bilance elektrolytů (0606) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: G: Tekutiny a elektrolity Definice: Koncentrace a rovnováha elektrolytů/iontů v séru 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Sněžní sodíku v séru Zvýšení sodíku v séru Snížení draslíku v séru Zvýšení draslíku v séru Snížení chloridů v séru Zvýšení chloridů v séru Snížení vápníku v séru Zvýšení vápníku v séru Snížení hořčíku v séru Zvýšení hořčíku v séru Snížení fosforu v séru Zvýšení fosforu v séru Celkem 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce močového systému ZHORŠENÉ VYLUČOVÁNÍ MOČI (00016) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce močového systému Definice: Dysfunkce při vylučování moči Určující znaky Dysurie Inkontinence moče Časté vyprazdňování Retence moče Váhavost (zda se mi chce močit nebo ne) Naléhavost močení Nykturie Vylučování moče prostřednictvím permanentního močového katétru (PMK) Související faktory Anatomická obstrukce Senzomotorické poškození Mnohočetná kauzalita Infekce močového ústrojí Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. RETENCE MOČI (00016) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce močového systému Definice: Neúplné vyprazdňování močového měchýře. Určující znaky Nevylučování moče Pocit plnosti močového měchýře Inkontinence s přetékáním Močení po malých dávkách Reziduální moč v močovém měchýři Časté močení Roztažení močového měchýře Dysurie Související faktory Překážka v urogenitálním traktu Silný svěrač močového měchýře Zvýšený uretrální tlak Inhibice reflexního oblouku Očekávaný výsledek: NIC - Péče o katétr: močový systém (1876) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B: Vylučování Definice: Opatření u pacienta s drenážním odvodným systémem moče. Na základě indikace lékaře proveďte katetrizaci u žen starších 10 let. Asistujte lékaři při katetrizaci mužů a dětí. Upozorněte lékaře, pokud se domníváte, že nastala indikace pro zavedení močového katétru. Dodržujte správnou hygienu rukou před, během a po zavedení katétru nebo při manipulaci s ním. Drenážní systém k odvodu moči udržujte uzavřený, sterilní a průchodný. Sledujte roztažení měchýře (prohmatáním podbřišku; sledování bolesti, tlaku v podbřišku) Umístěte drenážní vak (sáček) pod úroveň močového měchýře (podpora drenáže moče, snížení rizika infekce. Nezdvihejte a nenaklánějte sběrný sáček, když vyprazdňujete nebo měříte výdej moči (tj. preventivní opatření pro snížení kontaminace močových cest). Během přepravy se vyvarujte umístění drenážního vaku mezi nohy pacienta. Sledujte a zachovávejte průchodnost močového katétrového systému. V případě potřeby propláchněte močový katétrový systém sterilní technikou. Dle zvyklostí oddělení provádějte rutinní hygienickou péči vhodnými hygienickými prostředky a vodou při každodenním koupání pacientů. Očistěte močový katétr z vnějšku u výstupu a v pravidelných intervalech čistěte okolní kůži Vyměňujte močový katétr v pravidelných intervalech dle indikace a zvyklostí dané instituce. Vyměňujte sběrný sáček v pravidelných intervalech dle indikace a zvyklostí dané instituce. Dle ordinace klemujte katétr. Všímejte si charakteristických rysů odváděné moči (množství, barva, zápach, zakalení). Vyprazdňujte sběrný sáček dle stanoveného časového harmonogramu. Pokud je to možné, nerozpojujte drenážní systém ani při odběru vzorku moče (odeberte vzorek přes odběrový port). Na základě indikace lékaře, odstraňte katétr, jakmile to dovolí pacientův stav. Proveďte preventivní opatření proti nutnosti rekatetrizace močového měchýře (např. klemování před odstraněním katétru, dostatečná hydratace, příprava pomůcek pro vylučování – močová láhev, podložní mísa, pojízdný klozet). Poučte pacienta a rodinu o správné péči o katétr. Pokud má pacient sběrný sáček fixován k noze, zvýšeně pečujte o pokožku pod fixací sáčku (sledujte, zda fixační pásky neškrtí, nedřou, na noc sáček odepněte od dolní končetiny a připevněte na lůžko). Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC – Vylučování moče (0590) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B. Vylučování Definice: Zachování ideálního vylučování moče Pokud je třeba sleduj vylučování moče (frekvenci, konzistenci, zápach, množství, barvu, hustotu). Pokud je to vhodné, poučte o sledování pacienty a jejich blízké. Sleduj symptomy retence moče. Sleduj výskyt faktoru, které vyvolávají inkontinenci. Sleduj výskyt symptomů infekce močových cest a pouč o nich pacienta. Všímejte si, kdy byl pacient naposledy močit. Pokud je to vhodné, poučte pacienty, že nemají zbytečně zadržovat moč. Pokud je to vhodné, poučte pacienta o pitném režimu (navýšení/restrikci) a sledujte dodržování pitného režimu. Pokud je to vhodné, poučte pacienty o užívání diuretik (nutnost užívat dle rozpisu, v ranních nebo dopoledních hodinách). Pokud je to vhodné, poučte pacienta o dodržování rutinního/časovaného močení. Pouč pacienta o tom, před jakým vyšetřením je požadována náplň močového měchýře. Pokud je to vhodné zaznamenej první vyprázdnění moče po výkonu (např. po operaci, po odstranění PMK). NIC – Péče u inkontinence moče (0610) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B. Vylučování Definice: Pomoc a podpora kontinence moče a zachování integrity kůže v perineální oblasti. Identifikuj příčiny inkontinence (např. výdej moči, mikční vzor, kognitivní funkce, mikční problém, reziduální moč, léčba). Pokud je třeba sleduj vylučování moče (frekvenci, konzistenci, zápach, množství, barvu, hustotu). Pokud je to vhodné, pouč o sledování pacienty a jejich blízké. Zajisti soukromí při vyprazdňování. Vysvětli pacientu a blízkým osobám příčinu problému a odůvodni postupy péče. Pomoz rozvinout pocit naděje. Zajisti snadný přístup k toaletě (např. lehko svlékatelné oděvy, vhodné prostředí – blízkost, překážky v terénu). Při znečištění, zajisti suché osobní i ložní prádlo. Pokud je třeba použij ochranné pomůcky (plenkové kalhotky, vložky, podložky do lůžka). Pravidelně prováděj péči o pokožku. Pokud je to vhodné, pouč pacienta o restrikci příjmu tekutin 2 -3 hodiny před spánkem/ulehnutím do lůžka. Poskytni pacientovi pozitivní zpětnou vazbu. Pokud je to vhodné, poučte pacienty o užívání diuretik (nutnost užívat dle rozpisu, v ranních nebo dopoledních hodinách), což minimalizuje dopad diuretické léčby na životní styl. Poučte pacienta o nutnosti vypít minimálně 1500 ml tekutin/den. Poučte pacienty o nutnosti omezit potraviny dráždící močový měchýř (např. kola, káva, čaj, čokoláda). Sleduj účinek léčby (chirurgické, lékařské, farmaceutické, sebeléčby). Pokud je to vhodné, zprostředkujte konzultaci se specialistou. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Vylučování moče (0503) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: F. Vylučování Definice: Sběr a vylučování moče 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená í 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Vzorec vylučování Zápach moči Množství moči Barva moči Čirost moči Kompletnost vyprázdnění močového měchýře Rozpoznání naléhavosti nutkání na močení Viditelné příměsi v moči Viditelná krev v moči Bolest při močení Pálení při močení Váhavost při močení Frekvence močení Naléhavost močení Retence moči Noční močení Inkontinence moči Inkontinence moče stresová Inkontinence moči urgentní Inkontinence moči funkční Celkem NOC – Kontinence moči (0502) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: F. Vylučování Definice: Kontrola nad vylučováním moče z močového měchýře. 1 = Nikdy projevená 2 = Značně ohrožená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 = Stále projevená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Rozeznání naléhavost močení Udržování předvídatelného vzorce vylučování Včasná reakce na nutkání močit Odpovídající objem močového měchýře Dostane se na toaletu před odchodem moči Cesta na toaletu bez překážek Vyloučí víc jak 150 ml při každé mikci Ovládá proud moče (schopnost přerušování močení) Vymočí celý obsah močového měchýře (nezůstává reziduální moč) Přijímá dostatek tekutin per os Je soběstačný při oblékání/svlékání Je soběstačný při vyprazdňování/transportu na toaletu Užívá léky ovlivňující močení 1 = Stále projevená 2 = Často projevená 3 = Někdy projevená 4 = Výjimečně projevená 5 = Nikdy projevená N= nehodnoceno Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Moč uniká mezi močením Retenční moč  100 -200 ml Únik moči při nárůstu nitrobřišního tlaku (např. kýchání, smíchu, zvedání) Pomočené oblečení během dne Pomočené oblečení a lůžko během noci Infekce močového ústrojí Celkem 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce gastrointestinálního systému NANDA - ZÁCPA (00015) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nedokonalým odchodem stolice, nebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice. Určující znaky Snížená frekvence stolice Nadměrné/snížení střevní ozvy Sněžní množství stolice Plné rektum, tlak v reku Bolest břicha Tupý poklepový zvuk v oblasti břicha Změny ve vylučovacím návyku Zvýšení nitrobřišního tlaku Obtížná defekace Silná plynatost Citlivost břicha při palpaci s/bez palpační svalové rezistencí Porucha trávení Vzedmuté břicho Zvracení Tvrdá formovaná stolice Nechutenství Paradoxní průjem (samovolný odchod tekuté stolice) Atypické příznaky u starých (např. změny psychiky, močová inkontinence, neobjasněné pády, zvýšená TT) Bolestivá defekace Bolest hlavy Neschopnost defekace Únava Palpačně zjištěná masa stolice v břichu nebo rektu Související faktory: funkční Ochablé břišní svalstvo Nedostatečné/nepravidelné defekační návyky Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučené pro dané pohlaví a věk Nedávná změna prostředí Habituální ignorování potřeby defekace Související faktory: mechanické Obezita Neurologický poškození (např. trauma mozku, změny EEG, záchvatovitá porucha) Pooperační střevní obstrukce Nerovnováha elektrolytů Patologie v oblasti konečníku (hemeroidy píštěl, prasklina, absces, striktur, prolaps, rektokéla) Zvětšení prostaty Hirschprungova nemoc (megakolon) Těhotenství Tumor Související faktory: farmakologické Nadužívání laxativ Farmaceutický činitel Související faktory: fyziologické Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Snížená mobilita GIT Nevhodné stravovací návyky Dehydratace Nedostatečná orální hygiena Změna v stravovacích návycích (druhy jídla, čas jídla) Nedostatečný příjem vlákniny Špatný stav chrupu Nedostatečný příjem tekutin Související faktory: psychogenní Zmatenost Emoční rozrušení Deprese Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO ZÁCPY (00015) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Náchylnost ke snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: funkční Ochablé břišní svalstvo Nedostatečné defekační návyky Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučené pro dané pohlaví a věk Nepravidelné defekační návyky Habituální ignorování potřeby defekace Nedávná změna prostředí Rizikové faktory: mechanické Obezita Neurologický poškození (např. trauma mozku, změny EEG, záchvatovitá porucha) Pooperační střevní obstrukce Nerovnováha elektrolytů Patologie v oblasti konečníku (hemeroidy píštěl, prasklina, absces, striktur, prolaps, rektokéla) Zvětšení prostaty Hirschprungova nemoc (megakolon) Těhotenství Tumor Rizikové faktory: farmakologické Soli železa Farmaceutický činitel Nadužívání laxativ Rizikové faktory: fyziologické Snížená mobilita GIT Nevhodné stravovací návyky Dehydratace Nedostatečná orální hygiena Změna v stravovacích návycích (druhy jídla, čas jídla) Nedostatečný příjem vlákniny Špatný stav chrupu Nedostatečný příjem tekutin Rizikové faktory: psychogenní Zmatenost Emoční rozrušení Deprese Očekávaný výsledek: NIC – Prevence a zmírnění zácpy (00450) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B. Vylučování Definice: Prevence a zmírnění zácpy Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Sledujte výskyt příznaků zácpy a fekálního zaklínění. Podle potřeby, sledujte způsob a frekvenci defekace (také množství, barvu, formu stolice a příměsi ve stolici) a poučte o nutnosti sledování pacienta a jeho blízké. Monitorujte odchod plynů. Zvýšení/snížení frekvence odchodu plynů konzultujte s lékařem. Sledujte příznaky prasknutí střevní stěny a/nebo zánětu pobřišnice. Pravidelně sledujte hmotnost pacienta. Vysvětlete pacientovi a jeho blízkým příčinu problému a důvody zavedených opatření. Informujte pacienta/blízké o zácpě, souvislostech mezi stravou, cvičením a příjmem tekutin a zácpou/fekálním zaklíněním. Identifikujte faktory (např. léky, pobyt na lůžku a strava), které mohou způsobit, nebo ovlivňovat zácpu. Podle potřeby vytvořte harmonogram vyprazdňování (např. pacient se vyprázdní min. 1 za tři dny). Podporujte zvýšený perorální příjem tekutin (pokud tomu nebrání kontraindikace). Podle potřeby informujte pacienta a jeho blízké o vhodné stravě s vysokým podílem vlákniny. Informujte pacienta/blízké o vhodných laxativech a způsobech užívání laxativ. V případě přetrvávajících potíží s vyprazdňováním, zprostředkuj konzultaci s lékařem. Podle potřeby informujte pacienta o průběhu manuálního vybavení stolice. Asistujte lékaři při manuálním vybavení fekálního zaklínění. Podle ordinace lékaře proveďte klyzma. NANDA - PRŮJEM (00013) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Průchod kypré, neformované stolice. Určující znaky Bolest břicha, křeče Nadměrné střevní ozvy Naléhavé nutkání na stolici Kyprá tekutá stolice 3/24hod Související faktory: fyziologické Zánět GIT Malabsorbce Podráždění GIT Paraziti Infekce Související faktory: psychologické Strach Stres Související faktory: situační Enterální výživa Látková závislost Vystavení kontaminaci Cestování Vystavení toxinům Léčebný režim Nadužívání laxantiv Očekávaný výsledek: NIC – Prevence a zmírnění průjmu (0460) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B: Vylučování Definice: Prevence a zmírnění průjmu Sleduj symptomy průjmu. Zjisti anamnézu týkající se průjmu. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Podle potřeby, sledujte způsob a frekvenci defekace (také množství, barvu, formu stolice a příměsi ve stolici) a poučte o nutnosti sledování pacienta a jeho blízké. Dle ordinace lékaře odeber stolici na mikrobiologické vyšetření a citlivost. Zhodnoť, čím může být průjem vyvolán (např. infekce, medikamenty, léčba, výživa enterální sondou). Vysvětlete pacientovi a jeho blízkým příčinu problému a důvody zavedených opatření. Hodnoťte energetický příjem pacienta. Podávej stravu častěji v malých dávkách a dávky postupně navyšujte. Poučte pacienta, že není vhodné konzumovat potraviny nadýmavé a pikantní. Sleduj vliv odstranění laktózy ze stravy na výskyt průjmu. Sleduj, zda je zachován normální kožní turgor. Sleduj stav pokožky v perineální oblasti. Měř ztráty vyvolané průjmem. Pravidelně sledujte hmotnost pacienta. Hodnoť střevní ozvy (zesílení, frekvenci). V případě přetrvávajících potíží s vyprazdňováním, zprostředkuj konzultaci s lékařem. Pokud je to vhodné, pouč pacienta o vhodné výživě (málo vlákniny, hodně tekutin, hodně proteinů, hodně kalorií). Pouč pacienta, aby neužíval laxativa. Pokud je to vhodné, nauč pacienta techniky vyrovnávání se se stresem a pomáhej mu při jejich využití. Sleduj, zda jsou konzumované potraviny nezávadné (správně zvolené, správně připravené, správně uchovávané, nekontaminované). NANDA - DYSFUNKČNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITA (00196) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Zvýšená, snížená, neefektivní nebo chybějící peristaltika GIT. Určující znaky Křeče v břichu Průjem Vzedmutí břicha Potíže při defekaci Bolesti břicha Tvrdá formovaná stolice Absence flatulence Stagnace žaludečního obsahu Zrychlení vyprazdňování žaludku Nevolnost Biliární žaludeční obsah Regurgitace Změny střevních ozev Zvracení Související faktory Stárnutí malnutrice Strach Předčasné narození Enterální výživa Sedavý životní styl Imobilita Léčebný režim Požití kontaminované potravy (např. radioaktivní) Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO DYSFUNKČNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITY (00197) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Definice: Riziko zvýšené, snížené, neefektivní nebo chybějící peristaltiky GIT, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Stárnutí Imobilita Strach Infekce Změna zdroje vody Farmaceutický činitel DM Předčasné narození Změna stravovacích návyků (např. jídlo, změna času konzumace) Sedavý životní styl Intolerance potravy Stres Gastroezofageální reflux Nehygienická příprava jídla Očekávaný výsledek: NANDA - INKONTINENCE STOLICE (00014) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Změna ve vyprazdňování, která je charakterizována samovolným odchodem stolice. Určující znaky Naléhavé nutkání na stolici, neschopnost potlačit defekaci Přítomnost stolice na oděvu Nepřetržitý odchod stolice Pocity plnosti rekta, ale bez schopnosti vyloučení stolice Nepociťování defekační potřeby, neschopnost poznat plnost rekta, neschopnost vnímat naléhavost defekace Začervenání v perinatální oblasti Přítomnost stolice v lůžku Odchod stolice odvodnou stomie GIT Zápach stolice Související faktory Zvýšený abdominální tlak Dysfunkce rektálního svěrače Zvýšený intersticiální tlak Zhoršená sebepéče při vyprazdňování Změna kognitivních funkcí Faktory prostředí (např. nedostupnost koupelny) Chronický průjem Celkově ochablý svalový tonus Zaklínění stolice Imobilita Nedokonalé vyprázdnění střev Poškození periferního motoneuronu Poškozená kapacita rezervoáru Farmaceutický činitel Nadužívání laxativ Stres Abnormality na rektálním svěrači, kolorektální léze Poškození centrálního motoneuronu Očekávaný výsledek: NIC – Vyprazdňování stolice (0430) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B. Vylučování Definice: Sledování a ovlivňování vylučování stolice Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Zaznamenej datum poslední defekace, přetrvávající střevní problémy, zvyklosti ve vyprazdňování a užívání laxativ. Podle potřeby, sledujte způsob a frekvenci defekace (také množství, barvu, formu stolice a příměsi ve stolici) a poučte o nutnosti sledování pacienta a jeho blízké. Sledujte střevní ozvy. Informujte o zvýšení/snížení frekvence stolice a o zvýšení/snížení střevních ozev. Sledujte známky průjmu, zácpy, zaklínění stolice. Pokud je to vhodné, hodnoť úroveň inkontinence stolice. Pouč pacienta o tom, jaké potraviny pomáhají navodit žádoucí vylučování stolice (tekutiny, vláknina, nenadýmavé a nepikantní potraviny). Pokud je to vhodné, podávej teplé tekutiny před jídlem (podpora trávení a metabolizmu). Zaveď čípky, pokud je to nutné. Pokud je to vhodné, iniciuj nácvik správného vyprazdňování stolice (např. navození pravidelné defekace, posílení břišního svalstva). NOC – Vylučování stolice (0501) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: F. Vylučování Definice: Sběr a vylučování stolice 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená í 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Vzorec defekace Pohyby střev Barva stolice Nestrávené zbytky stravy ve stolici Stolice měkká a formovaná Snadné vyprazdňování stolice Tonus sfinkteru Svalový tonus nutný pro defekaci Pasáž stolice bez pomoci Střevní ozvy Tuk ve stolici Krev ve stolici Hlen ve stolici Zácpa Průjem Nadužívání laxativ Bolestivá defekace Celkem NOC – Kontinence stolice (0500) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: F. Vylučování Definice: Kontrola nad vylučováním stolice. 1 = Nikdy projevená 2 = Značně ohrožená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 = Stále projevená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Rozeznání naléhavost defekace Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Udržování předvídatelného vzorce defekace Včasná reakce na nutkání dfekovat Defekace minimálně jednou za tři dny Adekvátní tonus sfinkteru Funkční inervace sfinkteru Včasná reakce na nutkání k defekaci Dostane se na toaletu před odchodem stolice Cesta na toaletu bez překážek Přijímá dostatek tekutin Přijímá dostatek vlákniny Popíše vliv přijímaných potravin na defekaci Sleduje množství a konzistenci stolice Je soběstačný při vyprazdňování/transportu na toaletu 1 = Stále projevená 2 = Často projevená 3 = Někdy projevená 4 = Výjimečně projevená 5 = Nikdy projevená N= nehodnoceno Průjem Zácpa Nadužívání laxativ Nadužívání klystýru Oděv umazaný stolicí během dne Oděv a lůžko umazané stolicí v noci Celkem NIC – Péče o stomii (0480) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: B. Vylučování Definice: Podpora vylučování prostřednictvím stomie a péče o okolí stomie. Pouč pacienta a jeho blízké o péči o stomii a stomických pomůckách. Vysvětli pacientovi rutinní každodenní péči o stomii. Nauč pacienta a jeho blízké používat vhodné stomické pomůcky a vyprazdňovat/měnit stomické sáčky. Pomáhej pacientovi obstarat si potřebné stomické pomůcky. Pokud je třeba, pečuj o stomii. Sleduj hojení nově založené stomie. Pokud je to vhodné, sleduj, zda se nevyskytly pooperační komplkace (např. Obstrukci střev, paralytický ileus, únik sterkorálního obsahu do dutiny břišní, nepřihojení stomie) Sleduj a zaznamenávej charakter četnost a odváděné stolice ze stomie (včetně odchodu střevních plynů) Sleduj stav okolí stomie a snášenlivost stomických pomůček (např. macerace, iritace, lokální alergická reakce) Sleduj váskyt a pouč pacienta o monitoraci stomických komlikací (např. rejekce stomie, prolaps stomie, parastomická hernie, krvácení ze stomie, nekróza stomie, retrakce stomie, píštěle) Pokud je to nutné vyprazdňuj nebo vyměňuj stomické sáčky, když jsou plné. Pokud je to nutné, proveď nálev do stomie. Zhodnoť míru pacientovy sebepéče o stomii a dle potřeby pomáhej pacientovi při provádění sebepéče o stomii. Podporuj pacienta a jeho blízké, aby vyjadřovali své pocity v souvislosti se stomií. Pouč pacienta jak minimalizovat zápach ze stomie. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pouč pacienta, jak zjistit faktory, které ovlivňují způsob vylučování stomií (např. zavedení deníku sledování přijímaných potravinú tekutin) Pouč pacienta, jakou stravu a tekutiny by měl přijímat a jakým potravinám by se měl vyhýbat (nenadýmavá strava s omezením zbytků, dostatek tekutin) Pokud je to vhodné, prodiskutuj s pacientem jeho sexuální funkce. Pokud je to vhodné, doporuč pacienta do stomické poradny a do svépomocné skupiny stomiků. Ujišťuj pacienta, že se lze žít normální život. NOC – Sebepéče o stomii (1615) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: Q. Zdravé chování Definice: Aktivity jedince související s péčí o eliminační stomii. 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Popíše funkci stomie Popíše účel stomie Popisuje nekomplikovanou průchodnost stomie Používané stomícké pomůcky jsou vhodné Pečuje o okolí stomie Používá správní irigační techniky Vyprazdňuje stomické sáčky Vyměňuje stomické sáčky Sleduje komplikace související se stomií Sleduje množství a charakter stolice Dodržuje rozvrh výměny stomických pomůsek/sáčků Obstarává si stomické pomůcky Vyhýbá se potravinám a tekutinám, které zvyšují plynatost Dodržuje adekvátní příjem tekutin Dodržuje předepsanou dietu Vyhýbá se potravinám, které vytváří zápach (stolice, plynů) Přizpůsobuje denní aktivity, tak, aby byly optimální pro sebepéči o stomii Využívá pomoc zdravotnických profesionálů Vyjadřuje akceptaci stomie Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 3. VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA – funkce dýchacího systému NANDA - PORUCHA VÝMĚNY PLYNŮ (00030) Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: Respirační funkce Definice: Zvýšená nebo snížená oxigenace nebo eliminace oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky Změny v referenčních hodnotách krevních plynů Zmatenost Změny pH arteriální krve, hyperkapnie (paCO2), hypoxemie (paO2) Neklid Dechové změny (např. dušnost, rychlost, pravidelnost, hloubka) Somnolence Abnormální zbarvení kůže (např. bledá, cyanotická) Podrážděnost Chvění nosních křídel Bolest hlavy po probuzení Tachykardie Poruchy vidění Pocení Související faktory Změny alveolokapilární membrány Nefyziologické dýchání Očekávaný výsledek: NANDA - NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST (00031) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Neschopnost udržovat dýchací cesty čisté, bez sekretu nebo obstrukce. Určující znaky Náhodné vedlejší dechové fenomény Neefektivní vykašlávání Dechové změny např. (patologické dýchání, frekvence, oslabené dechové ozvy) Nadměrná produkce sputa Dušnost Obtížné slovní vyjadřování Ortopnoe Neklid Nepřítomnost kašle Široce otevřené oči Související faktory - prostředí Expozice kouře Aktivní kouření Pasivní kouření Související faktory – obstrukce DC Spasmus DC Cizí těleso v DC CHOPN Hyperplazie v DC Nadměrná tvorba hlenu Umělá plicní ventilace Exudát v alveolách Stáza sekretů Související faktory – fyziologické Alergická reakce DC Infekce Astma Neuromuskulární poškození Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NANDA - RIZIKO ASPIRACE (00039) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Riziko proniknutí gastroenterálního, orofaringeálního sekretu nebo pevných a tekutých látek do tracheobronychálních cest, což může poškodit zdraví. Rizikové faktory Nemožnost elevovat trup Zvýšení žaludečního rezidua Snížení mobility GIT Zvýšení tlaku uvnitř žaludku Snížená úroveň vědomí Neefektivní vykašlávání Opožděné vyprazdňování žaludku Operace krku Snížený dávivý reflex Úraz krku Enterální výživa Operace dutiny ústní Operace obličeje Úraz dutiny ústní Úraz v obličeji Orální /nazální sonda/kanyla (např. tracheostomie, výživná/odvodná sonda) Porucha polykání Léčebný režim Nedomykavost jícnového svěrače Zadrátovaná čelist (např. Sauerova dlaha) Očekávaný výsledek: NIC – Opatření k zabezpečení dýchacích cest (3140) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: K. Management dýchání Definice: Zajištění průchodnosti dýchacích cest Sledujte pohyby hrudníku, poslechem a poklepem vyšetřete dech, identifikujte oblasti plic se sníženou, nebo žádnou ventilací a sledujte přítomnost patologických dechových fenoménů. Podle potřeby kontroluj stav respirace a okysličení (např. saturaci, rychlost, pravidelnost a hloubku dechů, vtahování jugulární jamky, cyanózu, dušnost). V pravidelných intervalech kontroluj dýchání u rizikových pacientů (např. pacientů pod vlivem opiátů, novorozenců, pacientů napojených na mechanickou ventilaci, pacientů s popáleninami obličeje a hrudníku, pacientů trpících neuromuskulárními poruchami). Sledujte, zda se u pacienta neprojevují znaky zvýšeného neklidu, úzkosti, či lapavého dýchání. Uložte pacienta do vhodné polohy umožňující maximální využití ventilačního potenciálu (ortopnoická poloha, poloha vozky, poloha s elevací hrudníku). Podle potřeby prováděj ve spolupráci s fyzioterapeutem fyzioterapii hrudníku. Podle potřeby prováděj a nauč pacienta (ve spolupráci s fyzioterapeutem) dechová cvičení (např. nafukování rukavice, balónků, inspirační trenažéry, podpůrné spirometry). Pro efektivní odstranění hlenů z dýchacích cest, nauč a informuj pacienta o efektivním odkašlávání − poloha v sedě, pokrčená kolena a mírně předkloněná hlava; − fixace operační rány při kašli (prevence dehiscence rány, a bolesti) – např. rukou, verbou; − opakovaný hluboký nádech - zadržení dechu na 2 sekundy - 2 až 3 krát za sebou kašel; − opakovaný hluboký nádech - pomalý výdech - na konci výdechu kašel − po kašli opakovaný hluboký nádech; − odstranění hlenů z DC lze napomoci předklonem, masáží laterární strany hrudníku při kašli, stlačením mečovitého výběžku při kašli, míčkováním Sledujte a zaznamenej charakter kašle a sputa. Informujte pacienta, aby pomalu, klidně dýchal. Veďte pacienta k aktivnímu pohybu. Dle ordinace podávej medikaci ovlivňující dechové funkce a sledujte její efekt (např. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. mukolitika – podávejte nejpozději v 16 hodin, expektorancia, antitusika, bronchodilatancia). Podle potřeby nauč pacienta/blízké správnou techniku inhalace a pomáhej při aplikaci inhalace. Dle potřeby a indikace lékařem aplikujte pacientovi zvlhčený vzduch, nebo kyslík. Podle potřeby proveďte endotracheální, nebo nasotracheální odsávání. Uprav pacientův příjem tekutin tak, aby byla optimální rovnováha tekutin a elektrolytů. U pacienta v bezvědomí zajistěte průchodnost dýchacích cest (záklon hlavy, předsunutí čelisti). Spolupracujte s lékařem v případě nutnosti při zavedení umělé plicní ventilace a intubaci dýchacích cest. Pečujte o pacienty s inkubovanými dýchacími cestami. NIC – Prevence aspirace (3200) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: K. Management dýchání; V. Management rizik Definice: Prevence a minimalizace rizika aspirace u pacienta Sleduj úroveň vědomí, kašlací reflex, dávivý reflex, schopnost polykat, dysfagii. Sleduj a podporuj dýchání. Minimalizuj užívání narkotik, sedativ a medikamentů, které oddalují vyprazdňování žaludku. Sleduj stav dýchání. Sleduj stav trávení. Pokud je to možné, zajisti zvýšenou polohu trupu pacienta od 30 90°. Pokud je to možné, dbej na to, aby po jídle měl pacient elevovaný trup 30 – 45 minut.. Pokud je to vhodné, sleduj nafouknutí tracheální manžety (20 – 35 mmHg kontrola v 8 hodinových intervalech). Pokud je to vhodné zajisti odsávání sekretu z dýchacích cest (kontinuální pod minus 20 mmHg nebo intermitentní v rozmezí podtlak minus 100 - 150 mmHg). Podávej stravu pacientovi v malých dávkách. Dohlížej na pacienta a pomáhej mu při příjmu stravy. Bud zvýšeně opatrní při podávání tekutin pacientovi. Podávej pacientovi přiměřené sousta (potravy/tekutin), nakrájej mu potraviny, aby je zvládl polknout. Ověř polohu gastrické sondy nebo gastrické výživné stomie před aplikací stravy. Před aplikací stravy do gastrické sondy nebo gastrické výživné stomie ověř, zda je přítomen reziduální obsah žaludku (reziduum u gastrické sondy 250 ml, gastrické stomie 100 ml). Pokud je to vhodné, využij ke kontinuálnímu podávání stravy pumpu. Pokud je to vhodné, podávej dle ordinace prokinetika. Pokud to lze podávej léky v tekuté podobě nebo tablety před podáním rozdrť. Zkontroluj DÚ pacienta, zda spolkl všechny léky. V pravidelných intervalech a po jídle prováděj toaletu dutiny ústní. Informuj lékaře, pokud má pacient problémy s řečí. Pokud je to vhodné, sleduj polykací proces za využití zobrazovacích technik (např. RTG a baryová kaše) Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Prevence aspirace (1918) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: T. Kontrola rizik & bezpečnosti Definice: Aktivity jedince předcházející tomu, aby se tekutiny a látky dostaly do plic 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Identifikuje rizikové faktory aspirace Vyhýbá se rizikovým faktorům aspirace Provádí orální hygienu Při jídle a pití zaujímá vzpřímenou polohu Pokud je třeba, leží samostatně na boku při jídle a pití Vybírá jídlo dle polykacích schopností Vybírá jídlo a tekutiny vhodné konzistence Pokud je třeba, používá zahušťovadlo do tekutin Zaujímá vzpřímenou polohu 30 minut po jídle Celkem NOC – Respirační stav (0415) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: E. Kardiopulmonální systém Definice: Pohyb vzduch v plicích a mimo ně a výměna kysličníku uhličitého a kyslíku na úrovni alveol. 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Rychlost dechu Rytmus dechu Hloubka nádechu Poslechové dechové fenomény Průchodnost dýchacích cest Dechový objem Výsledky spirometrie Vitální kapacita plic Saturace Testy pulmonálních funkcí Používání pomocných dýchacích svalů Stahování hrudníku Sevřené rty při dýchání Cyanóza Dušnost v klidu Dušnost při mírné zátěži Roztěkanost Somnolence Pocení Porucha kognice Hromadění sputa Atelaktáza Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Náhodné dechové ozvy Porucha výdechu Gapsing Agonální dýchání Chrochtání Pohyby nosních křídel Horečka Kašel Celkem 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – spánek/odpočinek NANDA - NESPAVOST (00095) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku ovlivňující fungování jednice Určující znaky Změny ve spánkovém vzorci Zvýšené absence Obtížné usínání Zvýšená nehodovost Obtíže při spánku Nedostatek energie Časné probuzení Zvýšené absence Nespokojenost se spánkem Zvýšená nehodovost Narušení spánku, které se projeví následující den Zvýšené absence Neregenerující spánek (kvůli rodičovským; pečovatelským povinnostem, postelovému partnerovi) Zvýšená nehodovost Nedostatek energie Související faktory Nevhodné prostředí (např. hluk, světlo, teplota a vlhkost vzduchu, neznámé prostředí) Úzkost Nevhodná spánková hygiena Stres Nedostatek denní aktivity (s ohledem na pohlaví a věk) Hormonální změny Častá zdřímnutí (během dne) Farmaceutický činitel Deprese Tělesné nepohodlí Strach Konzumace alkoholu Očekávaný výsledek: NIC – Podpora spánku (1850) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Podpora a řízení cyklu spánku a bdění Posuď pacientův vzorec spánku a bdění a sleduj jaké medikamenty a podpůrné vzorce spánku užívá Naplánuj vhodný vzorec spánku pro pacienta. Sleduj během dne u pacienta výskyt únavy. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Sleduj spánkový vzorec pacienta a pouč pacienta/blízké o jeho sledování a zaznamenávej počet hodin spánku, spánkové apnoe, obstrukci dýchacích cest, výskyt bolesti/nepohodlí, počet nočních močení, výskyt strachu/úzkosti. Pouč pacienta/blízké o faktorech, které ovlivňují spánkový vzorec (např. psychické faktory, fyzické faktory, životní styl, práce ve směnách, přechody časových pásem, dlouhá pracovní doba). Vysvětli pacientovi důležitost adekvátního spánkového vzorce zejména v těhotenství, nemoci, období stresu. Připrav podmínky pro spánek (např. ticho, přiměřená teplota okolí, čerstvý vzduch, úprava lůžka, večerní hygiena). Podávej medikaci dle ordinace a sleduj efekt medikace na pacientův spánkový vzorec Snaž se u pacienta navodit spánkovou rutinu (např. uléhat ve stejnou denní dobu, minimalizovat podřimování během dne, lůžko využívat pouze ke spánku). Poskytni pacientovi věci, které mu pomáhají s usínáním (např. knížka, hudba, oblíbená hračka). Před tím než jde pacient spát, pomáhej zmírnit jeho obavy a stres. Sleduj konzumaci nevhodných potravin a nápojů před spánkem a pouč pacienta/blízké o těchto potravinách. Omez spánek pacienta přes den, tím, že ho budeš motivovat ke vhodným aktivitám během dne. Pouč pacienta/blízké o možnostech nefarmakologických metod ovlivňujících spánek (např. svalová relaxace, masáže, vhodná poloha, citlivý dotek). Aktivity péče naplánuj tak, abys pacientovy zajistil minimálně 90 minut spánku bez rušení. NOC – Spánek (0004) Doména: I. Funkční zdraví Třída: A. Udržování energie Definice: Periodická přirozená porucha vědomí v průběhu níž se tělo regeneruje. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená í 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Počet hodin spánku Pozorovaný počet hodin spánku Spánkový vzorec Spánková rutina Konzistentnost spánku v noci Pocit regenerace po spánku Bdělost během dne Pohodlné lůžko Přiměřená teplota v místnosti Nález na EEG Nález na EMG Nález na elektrookulogramu Obtížné usínání Přerušovaný spánek Občas podřimuje Spánková apnoe Závislost na spánkových pomůckách (např. kniha, „speciální“ polštářek) Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Noční můry Noční močení Chrápání Bolest Celkem NANDA - ÚNAVA (00093) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Rovnováha energie Definice: Dlouhodobě trvající zmáhající pocit vyčerpání se snížením fyzických a mentálních schopností (oproti obvyklé úrovni). Určující znaky Ospalost Pocity viny kvůli obtížnému plnění povinností Vyčerpanost, nedostatek energie Neregenerující spánek (kvůli rodičovským; pečovatelským povinnostem, postelovému partnerovi) Nezájem o okolí, netečnost Vystupňování fyzických symptomů Zhoršená schopnost zvládnout každodenní rutinu Sebepozorování Zhoršená schopnost zachovat běžnou úroveň fyzické aktivit Změna koncentrace Neefektivní plnění rolí Změna libida Zvýšení požadavků na odpočinek Související faktory Spánková deprivace Nudný životní styl Zvýšená tělesná námaha Podvýživa Nevhodné prostředí (např. hluk, světlo, teplota a vlhkost vzduchu, neznámé prostředí) Pracovní požadavky (směnný provoz, velká aktivita, stres) Změna fyzické kondice (např. anemie, těhotenství, nemoc) Deprese Změna psychické kondice Strach Negativní životní událost Stres Očekávaný výsledek: NIC – Řízení energie (0180) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: A. Aktivita cvičení Definice: Řízení energie za účelem optimalizace funkcí a předcházení únavy V souvislosti s únavou posuď pacientův fyziologický stav s ohledem na jeho věk a vývojové stádium. Povzbuzuj pacienta, aby vyjádřil své pocity omezení. Pokud je to vhodné, použij škálu pro hodnocení únavy. Sleduj výskyt a zhoršení fyzické a psychické únavy. O úrovni únavy průběžně informuj ostatní ošetřující personál. Pouč pacienta/blízké osoby o příčině únavy (např. anémie, chemoterapie, operace). Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pokud je to vhodné, vyber vhodné farmaceutické a nefarmaceutické metody ke zmírnění únavy. Zvolte, které aktivity pacient zvládne a v jakém rozsahu budou vykonány. Sledujte, zda energetický příjem odpovídá energetickému výdeji. Pouč pacienta/blízké o tomto sledování. Konzultuj, zda není vhodné doplnit nutriční příjem o vysoce energetické potraviny. Posuď, zda je jídlo vhodně časově rozloženo během dne. Sleduj kardiopulmonální odezvu na aktivitu (např. tachykardie, arytmie, dušnost, pocení, bledost, změny TK, změny frekvence dechu). Posuď jaká aerobní zátěž je pacientem tolerována: Pouč o monitoraci akceptované zátěže pacienta/blízké. Nauč je, jak vykovat aktivity s co nejmenší energetickou zátěží. Sleduj pacientův spánkový vzorec a počet hodin spánku. Pokud je to vhodné, vymez s pacientem, kdy bude během dne odpočívat a kdy plnit potřebné úkony. V době odpočinku omez rušivé vlivy okolního prostředí (např. světlo, hluk, ošetřovatelské úkony). Při relaxaci, usínání prováděj uklidňující aktivity (např. podání medikamentu, poslech hudby, masáž). Pokud je to vhodné, podporuj pacienta v poledním spánku. Během pohybové aktivity, sleduj lokalizaci a charakter diskomfortu nebo bolesti. Na základě toho pouč pacienta/blízké/pečující jak tyto vlivy hodnotit a regulovat. Nauč pacienta jak hospodařit s energií (např. schopnost vybrat podstatné aktivity, vykonat nejdříve nutné aktivity, stanovovat si reálné cíle, delegace některých úkolů na jiné členy domácnosti/přátele, volba vhodné denní doby pro plnění úkolů). Veď pacienta k tomu, aby si postupně vytvářel vytrvalost. Pokud je to vhodné, omez počty návštěv nebo ukonči návštěvy u pacienta. Pro navýšení svalového tonu prováděj s pacientem aktivní a pasivní cvičení. Sleduj oxigenaci/saturaci, tepovou frekvenci, srdeční rytmus, rychlost dechu, TK v průběhu/po fyzické aktivitě. Pokud je potřeba, pomáhej pacientovi s pohybem a sebepéčí. Podporuj jeho soběstačnost. NOC – Úroveň únavy (0007) Doména: I. Funkční zdraví Třída: A. Udržování energie Definice: Závažnost pozorované nebo udávané únavy 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Vyčerpání Malátnost Depresivní nálada Ztráta chuti k jídlu Pokles libida Porucha koncentrace Snížená motivace Bolesti hlavy Bolesti krku Zvětšené lymfatické uzliny Svalová bolest Bolest kloubů Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Malátnost po výkonu Úroveň stresu 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Aktivity běžného života (ADL) Instrumentální aktivity denního života (IADL) Pracovní výkon Výkon životního stylu Kvalita odpočinku Kvalita spánku Rovnováha aktivita/odpočinek Ostražitost Hematokrit Saturace Funkce štítné žlázy Imunitní funkce Neurologické funkce Metabolizmus Celkem 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – AKTIVITA/CVIČENÍ NANDA - ZHORŠENA POHYBLIVOST NA LŮŽKU (00091) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého pohynu na lůžku z jedné polohy do druhé. Určující znaky Zhoršená schopnost změny polohy z déle trvajícího sedu do lehu na zádech (a opačně). Zhoršená schopnost samostatně změnit polohu v lůžku. Zhoršená schopnost změny polohy z polohy na břiše do polohy na zádech (a opačně). Zhoršená schopnost otáčet se ze strany na stranu Zhoršená schopnost změny polohy ze sedu do lehu na zádech (a opačně). Související faktory Změněné kognitivní funkce Neuromuskulární poškození Bariéry prostředí (např. velikost, typ a vybavení lůžka) Obezita Nedostatečné znalosti v oblasti pohybových strategií Bolest Nedostatečná svalová síla Farmaceutické příčiny (např. sedativa) Muskuloskeletální poškození Ztráta kondice Očekávaný výsledek: NANDA - ZHORŠENÉ SEZENÍ (00091) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Aktivita/cvičení Definice: Zhoršená schopnost zaujmout nebo udržet sed (vzpřímenou polohu trupu, která je podporována hýžděmi a stehny). Určující znaky Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Neschopnost udržet trup v rovnováze Zhoršená schopnost upravovat pozici jedné nebo obou dolních končetin na nerovném povrchu Neschopnost zaujmout pozici se zvýšením trupu Zhoršená schopnost pohybu v kyčlích/kolenu nebo flexe kyčlí/kolen Neschopnost unést váhu těla Související faktory Nedostačená výdrž Zaujímání úlevové polohy Nedostatek energie Léčebné omezení (léčebná poloha) Úbytek svalové hmoty, nedostačený svalový tonus Psychogenní porucha Neurologické poškození Malnutrice Ortopedická operace Zhoršený metabolizmus Bolest Změněné kognitivní funkce NANDA - ZHORŠENÉ STÁNÍ (00238) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Aktivita/cvičení Definice: Zhoršená schopnost udržet tělo ve vzpřímené pozici. Určující znaky Neschopnost udržet tělo v rovnováze Zhoršená schopnost upravovat pozici jedné nebo obou dolních končetin na nerovném povrchu Neschopnost zaujmout pozici s vyváženým trupem Zhoršená schopnost narovnat/zohnout jednu nebo obě kyčle/kolena Neschopnost unést váhu těla Související faktory Nedostačená výdrž Zaujímání úlevové polohy Nedostatek energie Poranění dolních končetin Úbytek svalové hmoty, nedostačený svalový tonus Malnutrice, obezita Neurologické poškození Léčebné omezení (léčebná poloha) Chirurgický zákrok Zhoršený metabolizmus Bolest Emocionální porucha Porucha prokrvení Očekávaný výsledek: NANDA - ZHORŠENA TĚLESNA POHYBLIVOST (00085) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého účelného fyzického pohybu těla, nebo jedné či více končetin. Určující znaky Změna chůze Zpomalený pohyb Omezená schopnost jemné motoriky Trhavé pohyby Omezená schopnost hrubé motoriky Nekoordinované pohyby Omezený rozsah pohybu Námahová dušnost Obtíže při otáčení Zpomalené reakce Třes vyvolaný pohybem Nepohodlí Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Posturální nestabilita Nahrazuje pohyb jinými činnostmi (např. věnuje pozornost aktivitám druhých, kontrolní chování, zaměření na aktivity před onemocněním) Související faktory Ztuhlost kloubů, kontaktury Senzorickopercepční poškození Úbytek svalové hmoty, snížení svalové síly, snížené ovládání svalů Deprese, úzkost Muskuloskeletální porucha Farmaceutické příčiny Neuromuskulární poškození Sedavý způsob života Předepsané léčebné omezení pohybu Nedostatek znalostí o významu fyzické aktivity Ztráta kondice, snížená vytrvalost, nepoužívání Nedostatečná podpora prostředí (např. fyzická, sociální) Malnutice, obezita Kulturní přesvědčení týkající se odpovídajících činnosti (např. norma pro věk, pohlaví) Neochota iniciovat pohyb Vývojové opoždění Bolest Očekávaný výsledek: NANDA - ZHORŠENÁ CHŮZE (00088) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: Aktivita/cvičení Definice: Zhoršená nebo narušená schopnost pohybu v prostředí za využití chůze. Určující znaky Zhoršená schopnost chůze po schodech Zhoršená schopnost chůze po nerovném povrchu Zhoršená schopnost chůze přes obrubník Zhoršená schopnost ujít požadovanou vzdálenost Zhoršená schopnost chůze z kopce/ do kopce Související faktory Bariéry prostředí (např. schody, kopec, nerovnost terénu, překážky, vzdálenost, nedostupnost kompenzační pomůcky) Muskuloskeletární poškození Změna kognitivních funkcí Neuromuskulární poškození Strach z pádu Bolest Porucha rovnováhy Obezita, malnutrice Nedostatečná vytrvalost Nedostatek znalostí o možnostech pohybu Ztráta kondice Změny nálad Nedostačená svalová síla Očekávaný výsledek: NIC – Dopomoc: Pohyb (1806) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Dopomoc pacientovi a nácvik činností u pacientů s omezením schopnosti nezávislého pohybu těla. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Zaznamenávej pacientovi pohybové aktivity a schopnosti a jejich vývoj v čase. Sleduj schopnost samostatného pohybu pacienta (např. úroveň mobility, limitace pohybu, vytrvalost, schopnost stát a nést tělesnou hmotnost, zdravotní nebo ortopedická nestabilita, úroveň zmatenosti, schopnost spolupracovat, schopnost splnit pokyny). S ohledem na pacienta, vyber vhodné způsoby transferu a podporuj pacienta při jejich nácviku. Pouč pacienta a ostatní (blízcí, pečující osoby) o všech technikách, které mají navýšit pacientovu nezávislost. Zajisti pro pacienta vhodné kompenzační pomůcky a pouč pacienta/blízké/kolegy o jejich bezpečném využívání (např. berle, invalidní vozík, chodítko, hůl, madla, postranice, stupínek pod nohy). Pouč pacienta/blízké/kolegy o způsobech přemístění se z místa na místo (např. přesun lůžko/židle, přesun invalidní vozík/automobil) Prakticky předveď a procvičuj s pacientem využívání kompenzačních pomůcek a způsoby přemístění. Urči způsoby, jak zamezit zranění/pádu pacienta při pohybu. Pomáhej pacientovi ve všech aktivitách nezbytné páče, kde je třeba přemístění pacienta (např. osobní hygiena, příprava pomůcek). Při pohybu zachovávej/udržuj stabilitu a mechaniku pohybu těla pacientů. Pokud je to nezbytné, využívej při zdvihání a pohybu pacientů hydraulický zdvihák, přemisťovací podložku. Pokud je to vhodné, využij při vertikalizaci pacienta jistící opasek s úchyty. V souvislosti s pohybem pouč pacienta a pomáhej mu s péčí o drenážní systém, permanentní močový katétr, žilní vstupy, péčí o pokožku (např. zachovávej průchodnost drénů, katétrů a infuzních setů; odvodné systémy ukládej pod úrovní těla; chraň pokožku před expozicí sekretů, exkretů tlakem a tahem). NOC – Stav sebepéče (0310) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle základní aktivity každodenního života. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Schopnost koupat se Schopnost obléknout se Schopnost připravit si jídlo a pití Schopnost najíst se Schopnost udržovat osobní čistotu Schopnost provádět hygienu dutiny ústní Schopnost nezávisle provádět vylučování Schopnost samostatně užívat neparenterální medikaci Schopnost samostatně užívat parenterální medikaci Schopnost vykonávat domácí práce Schopnost hospodařit s domácími financemi Schopnost zařídit si transport Schopnost zajistit potřeby do domácnosti Zhodnotit bezpečí v domě Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Úroveň sebepéče: základní denní aktivity (0300) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní fyzické aktivity a osobní sebepéči. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Jídlo Oblékání Vyprazdňování Koupání Upravenost Hygiena Hygiena dutiny ústní Chůze Pohyb na invalidním vozíku Schopnost přemístit se Samostatné zaujímání polohy Celkem 4. AKTIVITA/ODPOČINEK – sebepéče NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ (00108) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět a dokončit aktivity související s koupáním. Určující znaky Neschopnost dostat se do koupelny Neschopnost naregulovat vodu pro koupel Neschopnost dostat se k vodě Neschopnost umýt si tělo Neschopnost opatřit si hygienické pomůcky Neschopnost utřít si tělo Související faktory Změněné kognitivní funkce Muskuloskeletární poškození Strach Neuromuskulární poškození Nedostatečná motivace Bolest Nevhodné prostředí Změna vnímání Narušená schopnost vnímat části těla Slabost Narušená schopnost vnímat prostředí a prostorové uspořádání Očekávaný výsledek: NIC – Sebepéče: koupání/hygiena (1806) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Dopomoc pacientovi s osobní hygienou Sleduj pacientovu schopnost nezávisle provést koupání/hygienu. Stanov jakou dopomoc potřebuje a snaž se dosáhnout maximální míry soběstačnosti pacienta. Při poskytování dopomoci při zajištění koupání/hygieny berte v úvahu pacientovu kulturu, Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. věk. Přichystejte/zajistěte dostupnost pomůcek na hygienu (např. ručník, mýdlo, šampón deodorant, hřeben, zubní kartáček, pastu). Zajistěte vhodné a intimní prostředí v průběhu vykonávání koupání/hygieny. Pokud je třeba pomozte pacientovi s koupáním/hygienou, čištěním zubů, mytím a česáním vlasů. Podporujte pacientovu sebepéči o nehty, sledujte čistotu a délku nehtů. Sledujte pacientovu integritu kůže. Zachovávejte hygienické rituály (např. ranní/večerní hygiena, mytí rukou po WC, mytí rukou před/po jídle). NOC – Úroveň sebepéče: koupání/hygiena (0301) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní aktivity související s koupáním/hygienou. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Dostat se do/z koupelny zajistí/připraví si hygienické pomůcky Zajistí vodu na koupání/hygienu Pustí vodu Reguluje teplotu vody Reguluje proud vody Umyje se v umyvadle Umyje se ve sprše Umyje si trup Umyje si obličej Umyje si horní polovinu těla Umyje si dolní polovinu těla Umyje si perineální oblast Utře si tělo Celkem NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI OBLÉKÁNÍ (00109) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět a dokončit aktivity související s oblékáním. Určující znaky Neschopnost vybrat si a sehnat si oblečení Nevhodné prostředí Neschopnost zvednout/uchopit oblečení Muskuloskeletární poškození Neschopnost obléci si horní/dolní část těla Neuromuskulární poškození Neschopnost zapnout/rozepnout si oblečení (např. knoflíky, zip, patenty) Bolest Neschopnost obléci/svléct si některé části oděvu (např. košili, ponožky, boty) Únava Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Neschopnost udržet si vzhled na požadované úrovní Nepohodlí Zhoršená schopnost užívat kompenzační pomůcky při oblékání Nedostatečná motivace Související faktory Změněné kognitivní funkce Strach Změna vnímání Slabost Očekávaný výsledek: NIC – Sebepéče: oblékání/upravenost (1802) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Dopomoc pacientovi s oblékáním a úpravou zevnějšku. Sleduj pacientovu schopnost nezávisle provést oblékání/upravenost. Stanov jakou dopomoc potřebuje a snaž se dosáhnout maximální míry soběstačnosti pacienta. Při poskytování dopomoci při zajištění oblékání/upravenosti berte v úvahu pacientovu kulturu, věk. Při oblékání zajistěte pacientovi soukromí. Informuj pacienta o tom, jaké oblečení si může vybrat. Pokud je třeba, nachystej pacientovi oblečení na dosah (např. na lůžko). Pokud je třeba pomozte (plně proveďte) pacientovi s oblékáním/upraveností. Pokud je třeba pomozte (plně proveďte) pacientovi s česáním. Pokud je třeba pomozte (plně proveďte) pacientovi s holením. Pokud je to třeba pomozte (plně proveďte) pacientovi se zavazováním tkaniček, zapínáním knoflíků, patentů a zipů. Pokud je třeba naučte pacienta používat kompenzační pomůcky (např. navlékač ponožek, obouvací lžíce, zouvák na boty, elastické tkaničky, plastové madlo na zipu). Pokud je třeba, zajistěte praní oděvu. Pokud je třeba, zajistěte úklid oděvu do skříně/na věšák. Pokud je třeba pomozte (plně proveďte) pacientovi s lakováním nehtů make-upem. Pokud je třeba, pomáhejte pacientovi při návštěvě holiče nebo butiku. NOC – Úroveň sebepéče: oblékání (0302) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní aktivity související s oblékáním. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Výběr oblečení Vyndá oblečení ze zásuvky Vyndá oblečení ze skříně Zvedne/uchopí oblečení Oblékne si horní polovinu těla Oblékne si dolní polovinu těla Zapne knoflíky Zapne patenty Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Zapne zip Oblékne si ponožky Oblékne si boty Zaváže si boty Svlékne horní polovinu těla Svlékne dolní polovinu těla Celkem NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ (00102) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět a dokončit aktivity související se stravováním. Určující znaky Neschopnost připravit si jídlo Neschopnost dopravit potravu k ústům Neschopnost připravit jídlo do nádoby Neschopnost žvýkat potravu, neschopnost pohybovat jídlem v ústech Neschopnost otevřít obaly s jídlem Neschopnost polykat dostatečné množství potravy Neschopnost uchopit hrnek, příbor Zhoršená schopnost užívat kompenzační pomůcky při jídle Neschopnost sníst samostatně celé jídlo Neschopnost stolovat společensky přijatelným způsobem Související faktory Změněné kognitivní funkce Únava Změna vnímání Nepohoda Nevhodné prostředí Bolest Nedostatečná motivace Strach Neuromuskulární poškození Slabost Muskuloskeletární poškození Očekávaný výsledek: NIC – Sebepéče: stravování (1803) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Dopomoc pacientovi s jídlem. Sleduj pacientovu schopnost se nezávisle najíst. Stanov jakou dopomoc potřebuje a snaž se dosáhnout maximální míry soběstačnosti pacienta. V případě potřeby zajistěte adekvátní úlevu od bolesti před jídlem. Zjistěte které potraviny a nápoje pacient preferuje/odmítá. Dle potřeby před/po jídle zajistěte orální hygienu. Dbejte na to, aby pacient vždy dostal stravu odpovídající jemu předepsané dietě. Poučte pacienta/blízké o dietním omezení. Připravte příjemné prostředí pro stravování (např. zajistěte stravování v jídelně, upravenost pokrmu, teplota pokrmu, dejte podložní mísu, nádobu na moč, a odsávací zařízení z dohledu pacienta). Zajistěte pacientovi pohodlnou a vhodnou polohu k usnadnění žvýkání a polykání. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Připravte podnos s jídlem a stůl lákavě. Dle potřeby dopomozte pacientovi při přípravě pokrmu ke konzumaci (např. krájení masa, mazání pečiva, loupání vajíčka, otevřete zabalené pokrmy). V případě potřeby zajistěte kompenzační pomůcky k usnadnění konzumace (např. velká ucha u hrnku, příbor s řemínky, slámky, sací láhve, nerozbitné nádobí). Chraňte osobní i ložní prádlo před znečištěním potravou. Pomozte pacientovi s konzumací potravin, nebo ho nakrmte. V případě potřeby monitorujte příjem tekutin a stravy. U s poruchou zraku umístěte potravu do zorného pole a popište uspořádání potravin na talíři (např. za využití hodinového ciferníku). V případě potřeby zajistěte sociální interakci k zajištění podněcování k samostatnému jídlu a kontrole pacienta při konzumaci potravy. NOC – Úroveň sebepéče: stravování (0302) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní aktivity související se stravováním. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Příprava jídla ke konzumaci Otevření nádob s potravinou Krájení jídla Používání příboru Schopnost připravit jídlo do nádoby Zvedne hrnek/sklenici Rukou dá jídlo do úst Z obalu dá jídlo do úst Příborem dá jídlo do úst Napije se z hrnku/sklenice Umístí jídlo do úst Pohybuje jídlem v ústech Žvýká jídlo Polyká jídlo Polyká tekutiny Kompletně se nají Celkem NANDA - DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRAZDŇOVÁNÍ (00110) Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět a dokončit aktivity související s vyprazdňováním. Určující znaky Neschopnost přemístit se na toaletu Neschopnost vstát z toalety Neschopnost svléknout se/obléknout se před/po vyprázdnění Neschopnost spláchnout toaletu Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Neschopnost sedět na toaletě Neschopnost dodržet kompletní hygienu vyprazdňování Související faktory Změněné kognitivní funkce Neuromuskulární poškození Změna vnímání Únava Nedostatečná motivace Nepohoda Narušená mobilita, neschopnost přesunu Bolest Nevhodné prostředí Strach Muskuloskeletární poškození Slabost Očekávaný výsledek: NIC – Sebepéče: vyprázdňování (1804) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Dopomoc pacientovi s vyprazdňováním Sleduj pacientovu schopnost se nezávisle vyprázdnit. Stanov jakou dopomoc potřebuje a snaž se dosáhnout maximální míry soběstačnosti pacienta. Při poskytování dopomoci při zajištění vyprazdňování berte v úvahu pacientovu kulturu, věk. Při vyprazdňování zajisti pacientovi soukromí a sleduj reakce pacienta na nedostatek soukromí při vylučování. Pokud je to vhodné, sestav časový plán vyprazdňování. V případě potřeby zajistěte kompenzační pomůcky k usnadnění vyprazdňování (např. pojízdný klozet, močová láhev, podložní mísa, nástavec na toaletu, plenkové kalhotky, vložky, absorpční podložka do lůžka). Pokud je to vhodné, seznam pacienta/blízké s vyprazdňovacími návyky/rutinou. Zajisti oblečení, které lze snadno svléknout/obléknout. Pomáhej (nebo plně proveď) svléknout/obléknutí před/po vyprazdňování. Pomáhej pacientovy při vyprazdňování. Pomáhej pacientovy (plně proveď) při hygieně po vyprázdnění. Pečuj (s dopomocí pacienta) o permanentní močový katétr, odvodné stomie. Spláchni záchod, vyčisti pomůcky k vyprázdnění (močovou láhev, podložní mísu, pojízdní klozet). Sleduj integritu kůže pacienta. NOC – Úroveň sebepéče: vyprazdňování (0310) Doména: I. Funkční zdraví Třída: D. Sebepéče Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní aktivity související s vyprazdňováním. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Schopnost včas reagovat na naplnění močového měchýře Schopnost včas reagovat na defekační reflex Schopnost dostat se na toaletu/pojízdný klozet Svlékání oblečení před vyprázdněním Samostatné zaujímání polohy na toaletě nebo pojízdném klozetu Schopnost stihnout dojít na toaletu při naléhavém nutkání na Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. stolici/močení Vyprázdnění močového měchýře Vyprázdnění střev Ovládání svěrače během močení Ovládání svěrače během defekace Schopnost dostat se z toalety/pojízdného klozetu Oblékání (úprava) oblečení po vyprázdnění Celkem 5. PERCEPCE/KOGNICE NANDA - AKUTNÍ ZMATENOST (00128) Doména: 5. Percepce/kognice Třída: kognice Definice: Reverzibilní náhle vzniklá (vyvinutá v krátkém časovém období) porucha vědomí, pozornosti, kognice a percepce. Určující znaky Změny úrovně vědomí Neklid Změněné kognitivní funkce Agitovanost Změna vnímání Změny psychomotorických funkcí Halucinace Neschopnost započít/dokončit účelové chování Související faktory Věk 60 a více Látková závislost Delirium Neuromuskulární poškození Demence Očekávaný výsledek: NIC – Orientace v realitě (4820) Doména: 3. Behaviorální Třída: P: Kognitivní terapie Definice: Podporuj pacientovo vědomí o osobní identitě, čase a prostředí Sledujte a zaznamenávejte pacientovu orientaci prostřednictvím standardizovaných škál. Vyhodnoťte vliv poruchy na pacientovu kvalitu života Určete konkrétní potřeby a schopnosti pacienta Při každém zahájení činnosti oslov pacienta jménem Přistupuj k pacientovi zepředu Pokud je třeba, používejte kompenzační pomůcky pro efektivnější komunikaci (např. naslouchátka, brýle, lupy, umělé zubní protézy) Pokud je to vhodné orientujte pacienta při každém kontaktu (v osobě, čase a místě). Přistupuj k pacientovi klidně, neuspěchaně. Uplatňujte jednotný přístup k pacientu (např. přívětivý, rozhodný, přátelský, faktický, nepoučující) Pokud je třeba přizpůsobte projev konkrétnímu pacientu (např. obsah sdělení, rychlost projevu, tón hlasu, gesta). Pokládejte jednoduché jednoznačné otázky (pacient nesmí odpovídat pouze ano/ne) Používej pomůcky při předávání informací (např. jednoduché nákresy, předvedení činnosti s konkrétní pomůckou, poznámky v bodech) Důležité informace předávejte opakovaně Zachovávejte pacientovu důstojnost a vyhněte se zbytečné frustraci pacientů Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. − nepoužívejte opakované otázky na orientaci pacienta, na které pacient neví odpověď − nepoužívejte otázky, kterým pacient není schopen rozumět − nepoužívejte otázky, na které pacient nezvládne odpovědět − nepoužívejte abstraktní otázky − vyhněte se neznámým odborným výrazům − nepožadujte po pacientu úkony, které není schopný provést − nepoužívejte otázky vyžadující tvorbu úsudku nad rámec schopnost pacienta Podporujte pacientovu koncentraci Podporujte pacientovu fyzickou a mobilitu zdatnost aktivním/pasivním cvičením Snažte se u pacienta dodržovat denní pravidelnost (režim) Pokud je to možné, chraňte pacienta před novými neznámými situacemi Postupně připravujte pacienta na nově vzniklé změny (např. v režimu, v prostředí) Zajistěte dostatek spánku pro pacienta. Korigujte pospávání pacienta během dne. Seznamte pacientovi blízké s pacientovou situací, poučte je o nutnosti podporovat pacientovu orientaci a podporujte je v zapojení do péče o pacienta Poskytněte pacientovi předměty, na které je zvyklí z domova Upravujte vjemy/podměty pacienta (např. návštěvy, zvuky, světlo, doteky, sledování/nesledování televize) Poskytněte environmentální podměty (např. obrazy, hodiny, kalendář, barvy v místnosti) Pokud je to vhodné, předkládejte pacientovi nové aktuální informace (např. noviny, televize, poslech rádia, ústní sdělení) NOC – Kognitivní orientace (0901) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: J: Neurokognitivní funkce Definice: Schopnost jedince vykonávat nezávisle, s nebo bez kompenzačních pomůcek základní aktivity související s vyprazdňováním. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Správně identifikuje sebe Správně identifikuje ostatní důležité osoby Správně identifikuje místo, kde je ošetřován Správně identifikuje den Správně identifikuje měsíc Správně identifikuje rok Správně identifikuje roční období Správně identifikuje aktuální dění Celkem 6. SBEPERCEPCE NANDA – NARUŠENÝ OBRAZ TĚLA (00118) Doména: 6. Sebepercepce Třída: Obraz těla Definice: Porucha mentálního obrazu fyzického já. Určující znaky Chybění části těla Rozšíření tělesné hranice (např. tak aby obsahovala okolní předměty) Změna tělesných funkcí Obava z reakce ostatních Změna tělesných struktur Pozornost klade na předchozí vzhled těla Změna pohledu na své tělo (např. vzhled, Pozornost klade na předchozí funkci těla Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. struktura, funkce) Obava podívat se na své tělo Pozornost klade na předchozí silné stránky Obava sáhnout na své tělo Zvýšený výkon Chování monitorující vlastní tělo Negativní pocity v souvislosti s vlastním tělem Chování neuznávající vlastní tělo Neverbální na změny (např. vzhled, struktura, funkce) Změna schopnosti odhadnout prostorový vztah těla k okolnímu prostředí Přehnané vystavování těla Změny životního stylu Personalizace změny/ztráty části těla jménem Změny v sociální interakci Předpojatost ke změně/ztrátě části těla Depersonalizace části těla/ztráty pomocí neosobních zájmen Odmítání akceptovat změnu Důraz klade na zbývající silné stránky Úraz/poškozování nefunkční části těla Související faktory Změna tělesné funkce (v důsledku abnormality, nemoci, těhotenství, úrazu, léčby, radiační, chirurgické) Nemoc Změny kognitivních funkcí Porucha psychosociální funkce Změny sebevnímání Poranění Kulturní nesoulad Spirituální nesoulad Vývojový přechod Léčebné postupy Očekávaný výsledek: NIC – Podpora vnímání těla (5220) Doména: 3. Behaviorální Třída: R. Pomoc s vyrovnáváním se (zvládáním zátěže) Definice: Zlepšuj pacientovo vnímání/nevnímání a postoje v souvoslosti s vlastním tělem Urči pacientovy změny vzhledu těla s ohledem na jeho vývojové stádium. Urči a informuj ostatní o tom, co pacienta na změně nejvíc znepokojuje (z čeho má obavu). U dětí urči i jak změnu vnímají rodiče dítěte. Identifikuj, jak ovlivňuje pacientovo vnímání změny tělesného image jeho kultura, víra, rasa, pohlaví a věk. Pouč pacienta/blízké v souvislosti se změnou tělesného vzhledu a funkce. U dětí použij názorné nákresy a pouč i rodiče. Pokud je předem známo, že dojde ke změně tělesného vzhledu (např. amputace, stomie), připrav pacienta na tuto změnu předem. Urči, zda jsou změnou těla ohroženy sociální vztahy, zejména u rizikových skupin jako jsou adolescenti. Urči míru sociální izolace, kterou způsobila změna tělesného obrazu nebo tělesné funkce. Pokud je to vhodné, diskutuj s pacientem o změnách, které nastaly v důsledku nemoci, operace, vývojových změn – poberty a stárnutí, těhotenství. Pomáhej pacientovy určit rozsah aktuálních změn na těle a jeho funkční úroveň. Urči aktuální změny psychiky, které mohou doprovázet změnu pacientova obrazu těla. Pokud je to vhodné, pomáhej pacientovi s úpravou osobních hodnot. Pokud je to vhodné, pomoz pacientovi se začlenit do svépomocných skupin osob s podobným hendikepem. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Sledu jak často se u pacienta vyskytuje sebekritická reakce. Sleduj, jak často pacient sleduje postiženou část těla. Podporuj pacienta/blízko v pozitivním vnímání svého těla a jeho funkce. Společně s pacientem/rodinou hledejte způsoby jak snížit viditelnost tělesného poškození (např. nepřiléhavý oděv, dlouhé kalhot/sukně/rukáv, paruka, make-up, způsob pohybu) Pomáhej pacientovi s úpravou zevnějšku (např. oblečení, make-up) zejména než za ním přijdou návštěvy. Pacientům s anorexií a bulimií pomáhej vytvářet reálný pohled na své tělo. NOC – Tělesný obraz (1200) Doména: III: Psychosociální zdraví Třída: M. Psychologické optimum (blahobyt) Definice: Míra manifestace předtuch, napětí, nervozity – bez identifikované příčiny. 1 = Nikdy pozitivní 2 = Výjimečně pozitivní 3= Někdy pozitivní 4 = Často pozitivní 5 =Stále pozitivní N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Pohled sám na sebe Shoda mezi realitou, ideální představou o těle Popis postižné části těla Postoj k dotýkání se postižených částí těla Postoj k užívání strategií pro zlepšení vzhledu Spokojenost s tělesným vzhledem Spokojenost s postupy zlepšujícími funkčnost těla Spokojenost s tělesnou funkčností Přizpůsobování se změnám fyzického vzhledu Přizpůsobování se změnám funkčnosti těla Přizpůsobování se změnám zdravotního stavu Přizpůsobování se změnám vyvolaným poraněním Přizpůsobování se změnám vyvolaným operací Přizpůsobování se změnám způsobeným stárnutím Celkem: 7. VZTAHY MEZI ROLEMI NANDA – NEEFEKTIVNÍ PLNĚNÍ ROLÍ (00055)) Doména: 7. Vztahy mezi rolemi Třída: Plnění rolí Definice: Vzorec chování a sebevyjádření, které neodpovídá kontextu, normám a očekávání okolí. Určující znaky Změna ve vnímání rolí Nedostatek příležitostí pro výkon role Změna ve vnímání rolí ostatními Nedostatečná sebekázeň Úzkost Nedostatek dovedností pro plnění role Změna ve schopnosti pokračovat v plnění rolí Pesimismus Změna ve vnímání své role Bezmocnost Změna v obvyklých vzorcích odpovědnosti Ambivalence rolí Diskriminace Konflikt rolí Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Nedostačená sebedůvěra Zmatek v rolích Trápení Odmítání role Neodpovídající vývojové stádium jedince pro plnění role Nespokojenost s rolí Nedostatečná adaptace na změnu Namáhavé role Neefektivní copingové strategie Systémový konflikt Nedostatečná motivace Nejistota Neefektivní vykonávání rolí Nedostatečná vnější podpora Související faktory - znalosti Nedostatečný model rolí Nedostateční vzdělání Nedostatečná připravenost pro plnění role (přechod mezi rolemi, nácvik rolí, validace) Nerealistické očekávání od rolí Související faktory - fyziologické Změna obrazu těla Užívání návykových látek Mentální nemoci (např. deprese, psychózy, poruchy osobnosti) Neurologická porucha Únava Bolest Nízká sebeúcta Somatické onemocnění Související faktory - sociální Konflikt Finanční znevýhodnění Vývojová úroveň nevhodná k plnění očekávaných rolí Náročný harmonogram v zaměstnání Domácí násilí Nedostatečný podpůrný systém Nedostateční zdroje (finanční, sociální) Nedostatečné ocenění Nedostatečné propojení se zdravotnickým systémem Nedostatečné sociální role Stresory Nízký věk Očekávaný výsledek: NIC – Změna chování: sociální dovednosti (4362) Doména: 3. Behaviorální Třída: O. Behaviorální terapie Definice: Asistence pacientu při rozvoji nebo zlepšování sociálních dovedností Pomáhej pacientovi rozpoznat problémy v souvislosti s deficitem sociálních dovedností. Podporuj pacienta ve vyjadřování pocitů souvisejících s interpersonálními problémy Pomáhej pacientovi určit žádoucí výsledky pro problematické interpersonální vztahy nebo situace. Pomáhej pacientovi určit možné sociální/interpersonální následky svého počínání. Urči specifické sociální dovednosti, které by bylo vhodné ovlivnit. Pomáhej pacientovi při plnění rolí. Pouč pacienta/blízké o to jak bude probíhat nácvik sociálních dovedností. Pokud je to vhodné zahrň do nácviku sociálních dovedností i pacientovi blízké. Poskytni pacientovi/blízkým zpětnou vazbu v oblasti plnění sociálních rolí a nácviku sociálních dovedností. Podporuj pacienta/blízké v sebehodnocení dosažených cílů v oblasti sociální interakce, sebeocenění při dosažení cílů a hledejte řešení při nedosažení cílů sociální interakce. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NOC – Dovednosti sociální interakce (1502) Doména: III. Psychosociální zdraví Třída: P. Sociální interakce Definice: Chování jedince, které podporuje efektivní odezvu 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Je otevřený, pokud je to hodné Projevená vnímavost Spolupráce s druhými Projevený pochopení k druhým Je asertivní, pokud je to vhodní Používá konfrontaci, pokud je to vhodné Projevuje ohleduplnost Projevená poctivost (pravost) Projevená vřelost Projevená vyrovnanost Projevená uvolněnost Zapojuje ostatní Projevuje důvěru Přijímá kompromisy, pokud je to vhodné Používá strategie k řešení konfliktů, pokud je to vhodné Celkem 8. SEXUALITA neobsazeo 9. ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE NANDA - POSTTRAUMATICKÝ SYNDROM (00141) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: posttraumatická reakce Definice: Nedostatečná adaptace na výrazně traumatizující událost. Určující znaky Agrese Bolesti hlavy Duševní porucha Bušení srce Změna koncentrace Neobjektivnost anamnézy Změna nálady Beznaděj Zlost Hrůza Úzkost Nadměrná ostražitost Vyhýbavé chování Vtíravé sny Impulzivní chování Vtíravé myšlenky Popírání Podrážděnost Deprese Neurosenzorická podrážděnost Disociativní amnézie Nystagmus Pomočování Panické ataky Přehnaně vyděšené reakce Vztek Strach Necitlivost Záblesky vzpomínek Potlačování Podráždění GIT Stud Truchlení Látková závislost Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Vina Související faktory Události mimo rozsah běžných lidských zkušeností Mučení v anamnéze Katastrofa (přírodní nebo způsobená člověkem) Sebepoškozování Epidemie Vážná nehoda (průmyslová, dopravní) Tragická událost postihující mnoho mrtvých Vážné zranění blízké osoby Zničení domova Vážné ohrožení blízké osoby Válka Vážné ohrožení sebe Týrání v anamnéze (fyzické, psychické, sexuální) Svědek mrzačení/zohavení Válečné zajetí v anamnéze Svědek násilné smrti Oběť trestného činu Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO POSTTRAUMATICKÉHO SYNDROMU (00145) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: posttraumatická reakce Definice: Náchylnost k nedostatečné adaptaci na výrazně traumatizující událost, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Vnímání události jako traumatické Riziková zaměstnání (policie, hasiči, záchranáři, pracovníci nápravných zařízení, pohotovost, psychiatrie) Doba trvání traumatické události Nedostačená sociální podpora Nepodporující prostředí Vyhnání z domova Přehnaná zodpovědnost Snížené ego Role pozůstalého Očekávaný výsledek: NANDA - ÚZKOST (00146) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: reakce na zvládání zátěže Definice: Nejasný, nelehký pocit nepohodlí nebo děsu provázený autonomní reakcí (příčina je jedinci často nejasná nebo nespecifická); pocit obav způsobený očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a umožňuje osobě učinit opatření, aby hrozbě čelila. Určující znaky - behaviorální Snížená výkonost Nespavost Bezděčné pohyby Špatný oční kontakt Ošívání se Neklid Roztěkanost Podrobné pozorování chování Nadměrná ostražitost Strach ze životních změn Určující znaky - emoční Sklíčenost Nervozita Úzkostlivost Zvýšená excitovanost Stres Roztřesenost Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Strach Lítostivost Pocit neadekvátnosti Sebestřednost Bezradnost Nejistota Zvýšená ostražitost Obavy Podrážděnost Určující znaky - tělesné Napětí v obličeji Nadměrné napětí Třes rukou Třes, chvění Nadměrné pocení Chvění hlasu Určující znaky – nervus sympathicus Změna dýchání Zvýšený TK Nechutenství Zvýšený P Zvýšené reflexy Zvýšený D Kardiovaskulární podráždění Rozšíření zornic Průjem Povrchová vasokonstrikce Sucho v ústech Svalové záškuby Zčervenání v obličeji Slabost Bušení srdce Určující znaky – nervus parasympathicus Bolesti břicha Mdloba Změny vzorce spánku Únava Snížený TK Nauzea Snížený P Brnění končetin Průjem Časté močení, váhavost, zda se chce močit nebo ne, naléhavé močení Určující znaky – kognitivní Změna pozornosti Strach Změna koncentrace Zapomětlivost Vnímání fyziologických symptomů Předpojatost Zhoršená schopnost myslet, učit se, řešit problémy Hloubavost Zúžení percepčního pole Tendence obviňovat druhé Zmatenost Související faktory Konflikt životních cílů Situační krize Vystavení toxinu Stres Úzkost v rodinné anamnéze Látková závislost Dědičnost Hrozba smrti Interpersonální nákaza, přenos Hrozba změny stavu Důležité změny (např. ekonomické, životní podmínky, zdravotní, funkční role, postavení rolí) Nenaplněné potřeby Krize dospívání Konflikt hodnot Očekávaný výsledek: NANDA - ÚZKOST ZE SMRTI (00147) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: reakce na zvládání zátěže Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Definice: Nejasný, nelehký pocit nepohodlí nebo děsu vyvolaný reálným či imaginárním pocitem ohrožení něčí existence. Určující znaky Strach z rozvoje nevyléčitelného onemocnění Strach z procesu umírání Strach ze ztráty duševních schopností z důvodu umírání Negativní myšlenky spojené se smrtí a umíráním Strach z bolesti z důvodu umírání Bezmocnost Strach z předčasné smrti Obava z dopadu vlastní smrti na blízké osoby Strach ze zdlouhavého umírání Hluboký zármutek Strach z utrpení z důvodu umírání Obavy ze zátěže pečovatele Související faktory Strach z nežádoucích účinků anestezie Nepřipnutí vlastní smrtelnosti Předvídání dopadu smrti na druhé Pozorování související se smrtí Předvídání bolesti Vnímání blízkosti smrti Předvídání utrpení Nejistota ohledně setkání se s vyšší mocí Vyrovnávání se s faktem nevyléčitelné nemoci. Nejistota ohledně života po smrti Diskuze na téma smrti Nejistota ohledně existence vyšší moci Zkušenost s procesem umírání Nejistá prognóza Blízká zkušenost se smrtí Očekávaný výsledek: NANDA - STRACH (00148) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznané jako nebezpečí. Určující znaky Znepokojení Zvýšený TK Snížení sebevědomí Zvýšení napětí Rozrušení Nervozita Pocit neklidu Svalové napětí Pocit děsu Nevolnost Pocit strachu Bledost Pocit paniky Rozšíření zornic Pocit zděšení Zvracení Určující znaky - kognitivní Zhoršená schopnost učit se Identifikace příčiny strachu Zhoršená schopnost řešit problémy Podmět je vnímán jako ohrožení Snížená výkonnost Určující znaky - behaviorální Útočné chování Impulzivnost Vyhýbavé chování Zvýšená ostražitost Zaměření se na zdroj strachu Určující znaky – fyziologické Nechutenství Únava Změny ve vitálních funkcích (např. TK, P, D, saturace a objem vydechovaného CO2 Zvýšené pocení Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Průjem Zvýšený D Sucho v ústech Dyspnoe Související faktory Vrozený spouštěcí mechanizmus na externí stimuly (neurotransmitery) Stimuly navozující fobii Přirozená reakce na podmět (např. náhlý hluk, výška) Smyslový deficit (např. zraku, sluchu) Jazyková bariéra Oddělení od podory Naučení reakce Neznámé prostředí Očekávaný výsledek: NIC – Zmírnění úzkosti (5820) Doména: 3. Behaviorální Třída: T. Podpora psychické pohody Definice: Minimalizace úzkosti, děsu, předtuch a neklidu, u kterých není neidentifikovaný zdroj nebezpečí Sleduj a zaznamenávej výskyt verbálních a nonverbálních projevů úzkosti. Uklidňujte pacienta svým chováním, komunikací. Jasně definujte, jak se má pacient chovat. Popište pacientovy všechny prováděné úkony včetně pravděpodobných pocitů v jejich průběhu. Usiluj o to, aby pacient pochopil a našel perspektivu v stresujících situacích. S ohledem na své kompetence podávej pacientovi pravdivé informace související s jeho diagnózou, léčbou a prognózou. Pro zmírnění obav a navození pocitu bezpečí zůstaň s pacientem a nabídni mu oporu. Pokud je to vhodné, podporuj rodinu/blízké, aby zůstali s pacientem. Pomáhej pacientovi zjistit, co způsobuje úzkost. Podporuj pacienta, aby vyjádřil své pocity, vjemy, obavy. Pozorně naslouchej. Vytvářej prostředí pro vzájemnou důvěru. Povzbuzuj aktivitu pacienta. Pokud je to vhodné, posiluj chování pacienta. Prováděj aktivity zaměřené na redukci napětí. Pokud je to vhodné, kontroluj a koriguj pacientovi potřeby. Podporuj používání vhodných obranných mechanizmů. Pomáhej pacientovi najít realistické možnosti a vhodná rozhodnutí. Pouč pacienta o relaxačních technikách a jejich využití. Pokud je to vhodné, zajisti, aby pacientovi byly ordinovány a podávány léky na tlumení úzkosti. NOC – Úroveň úzkosti (0007) Doména: III: Psychosociální zdraví Třída: M. Psychologické optimum (blahobyt) Definice: Míra manifestace předtuch, napětí, nervozity – bez identifikované příčiny. 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Neklid Rychlost Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Lomení rukama Tíseň Nervozita Svalové napětí Napětí v obličeji Podrážděnost Nerozhodnost Výbuchy hněvu Problémové chování Obtížná koncentrace Obtížné učení Obtížné řešení problémů Ataky paniky Verbalizované předtuchy Verbalizovaná úzkost Přehnané obavy z životních událostí Zvýšený TK Zvýšený P Zvýšený D Rozšířené zorničky Pocení Závratě Únava Snížená výkonost Snížená úspěšnost ve škole Odstup Poruchy spánku Změny vyprazdňování stolice Změny ve stravovacích návycích Celkem NOC – Úroveň strachu (1210) Doména: III: Psychosociální zdraví Třída: M. Psychologické optimum (blahobyt) Definice: Míra manifestace předtuch, napětí, nervozity – s identifikovanou příčinou. 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Tíseň Tendence obviňovat ostatní Uzavření do sebe Nedostatek sebedůvěry Roztěkanost Podrážděnost Výbuchy hněvu Obtížné soustředění se Obtížné učení Obtížné řešení problémů Omezení percepčního pole Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Neadekvátní interpersonální vztahy Přehnaná obava z životních událostí Znepokojení z životních událostí Znepokojení ze zdrojů strachu Zvýšený TK Zvýšený P Zvýšený D Rozšířené zorničky Pocení Pocit slabosti Svalové napětí Napětí v obličeji Časté močení Průjem Neschopnost spát Bledost kůže Únava Odstup Vyhýbavé chování Vyslovený strach Pláč Děs Hrůza Celkem NANDA - ZHORŠENÁ NÁLADA (00241) Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: reakce na zvládání zátěže Definice: Duševní stav vyznačující se změnou nálad nebo výskytem afektu. Stav obsahuje mírné a závažné afektivní, kognitivní a somatické/fyziologické projevy. Určující znaky Ovlivnění sebeúcty Beznaděj Podrážděnost Změna koncentrace Smutek Psychomotorický neklid Uzavření se do sebe Psychomotorické poškození Nadměrný pocit viny a sebeobviňování Změna slovního projevu Tok myšlenek Ztráta zábran Související faktory Změny v cyklu spánek/bdění Bolest Úzkost Psychóza Změny v chuti k jídlu Opakující se myšlenky na smrt Chronické nemoci Opakující se sebevražedné myšlenky Funkční postižení Sociální izolace Nadměrná ostražitost Látková závislost Porucha sociálních funkcí Změny tělesné hmotnosti Osamělost Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC – Ovlivňování nálady (5330) Doména: 3. Behaviorální Třída: R. Pomoc s vyrovnáváním se (zvládáním zátěže) Definice: Poskytnutí pocitu bezpečí, stability, zotavení, podpory pacientům s depresí nebo změnami nálady. Sledujte a zaznamenávejte pacientovu (např. osobní anamnézu, symptomy poruchy). Pokud je to vhodné, k hodnocení nálady použijte standardizovaný záznam (např. hodnocení nálady na škále 1 -10). Vyhodnoť, zda pacient představuje hrozbu pro sebe nebo ostatní. Pokud je to nutné, zaveď nezbytná potření, abys zabránil sebepoškození nebo ublížení jiným osobám (např. sebevražda, sebeubližování, násilí, útěk). Sleduj do jaké míry pacientovy změny nálady a pocit nebezpečí ohrožují identifikaci a plnění jeho potřeb/sebepéči. Dle potřeby dopomáhej pacientovi při naplňování potřeb/sebepéči. Zhodnoť, do jaké míry může být pacientova nálada ovlivněna užíváním substancí (např. léky, alkohol, drogy, závislost). Podávej medikamenty ovlivňující náladu dle ordinace lékaře. Pouč pacienta/blízké o tom co může ovlivňovat jeho náladu (např. nemoci štítné žlázy, nevyléčitelné nemoci, deprese, závislosti, tělesné problémy, stres, pocit křivdy a ztráty). Pomoz pacientovi identifikovat, které faktory lze ovlivnit a které ne. Sleduj tělesný stav pacienta (např. hmotnost a hydrataci). Sleduj psychický stav pacienta (např. koncentraci, pozornost, paměť, učení, tvorbu úsudku). Sleduj a reguluj úroveň aktivity pacienta. Poskytni stimulující prostředí. Vytvoř podmínky pro fyzickou aktivitu (např. procházky, jízda na kole). Sleduj a upravuj pacientův cyklus spánku/bdění (např. stanov čas odpočinku, relaxační techniky, omez kofein, podávej sedativa). U pacientů s kognitivní poruchou používej jednoznačné, stručné a jednoduché vyjadřování. U pacientů s kognitivní poruchou používej pomůcky při předávání informací (např. jednoduché nákresy, předvedení činnosti s konkrétní pomůckou, poznámky v bodech). Pokud je to vhodné uč pacienty, jak tvořit vlastní úsudek. U pacientů s kognitivní poruchou omez nutnost tvořit vlastní úsudek. Postupně veď pacienty k tomu, aby tvořili svůj vlastní úsudek. Pokud je to vhodné, veď pacienty, aby se stali aktivními účastníky léčby a rehabilitace. Pokud je to vhodné, zajisti a pouč pacienta o psychoterapii (např. kognitivní behaviorální terapie, mezilidský, manželská rodinná terapie). Pravidelně s pacientem hovoř o péči a poskytni mu příležitost k vyjádření jeho pocitů a myšlenek v souvislosti se změnou nálady. Pokus se omezit dobu, kdy má pacient negativní pocity nebo pocit selhání. Pomoz pacientovy ventilovat pocity prostřednictvím alternativních metod (např. boxovací pytel, arteterapie, fyzická aktivita). Pomoz identifikovat pacientovi možné způsoby a osobní předpoklady, které mohou být využity při úpravě změněné nálady. Pokud je to vhodné nauč pacienta jak zvládat problémy, vhodné sociální chování, asertivní chování. Poskytni pacientovi zpětnou vazbu na jeho sociální chování. U pacientů s mánií určete hranice a způsoby jak zamezit dotěrnému a nevhodnému chování. Pokud nepostačují běžné intervence, použijte omezující intervence (např. uzavření, izolace, fyzické omezení – kurty, psychické omezení – sedativa). Pokud změny nálad doprovází halucinace a deziluze, snaž se je korigovat. Pokud je to vhodné, požádej lékaře o zhodnocení, zda pacient nevyžaduje naordinovat medikamenty ovlivňující náladu (antidepresiva, anxiolytika, antipsychotika, antikonvulziva, Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. lithium, hormony, vitamíny). Tyto medikamenty podávej v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře, sleduji jejich užití a efekt. Pouč pacienta/blízké o účincích léků (žádoucích/nežádoucích) ovlivňujících náladu a způsobu jejich užívání. Sleduj compliance pacientů při užívání léků ovlivňujících náladu. Pokud je to vhodné a indikované lékařem, sleduj a zaznamenávej hladiny léků v séru pacientů. Pokud je indikována elektrokonvulzivní terapie, pečuj o pacienta před po i v jejím průběhu. Sleduj fyzický i psychický stav pacienta po elektrokonvulzivní terapii. Pokud je indikována fototerapie terapie, pečuj o pacienta před po i v jejím průběhu. Sleduj fyzický i psychický stav pacienta po fototerapii. Pokud je to vhodné/edukuj pacienty/blízké o elektrokonvulzivní terapi/fototerapii. Zajisti pomoc podpůrných systémů pacienta v péči o něj (např. rodinu, kamarády, spirituální spřízněnce, podpůrné skupiny, konzultanty). Pomoz pacientovi předvídat jak zvládnout životní změny (např. nová práce, nezaměstnanost, nový kolektiv). Pokud je to vhodné, sleduj pacientovu situaci v pravidelných intervalech i po jeho propuštění. NOC – Rovnováha nálady (1204) Doména: III: Psychosociální zdraví Třída: M: Psychologické optimum (blahobyt) Definice: Míra manifestace předtuch, napětí, nervozity – bez identifikované příčiny 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Afekty projevuje jen v situacích, kdy je to vhodné Vykazuje stabilní/nelabilní náladu Vykazuje impulzivní ovládání Udává normální spánek Koncentrace Hovoří přiměřeným tempem Upravenost těla a hygiena Vhodné oblečení (s ohledem na situaci) Stabilní hmotnost Normální apetit Complinace v užívání léčiv Complinace v léčebném režimu Vykazuje zájem o okolí Vykazuje stabilní úroveň energie Dokončuje denní úkoly 1 = Stále projevená 2 = Často projevená 3 = Někdy projevená 4 = Výjimečně projevená 5 = Nikdy projevená N= nehodnoceno Přelétavé nápady Velkolepost Euforie Sebevražedné myšlenky Deprese Letargie Hyperaktivita Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY NANDA - NONCOMPLIANCE (00079) Doména: 1. Podpora zdraví Třída: Management zdraví Definice: Chování (jedince/pečovatele), které neodpovídá plánu péče (prevenci/léčbě). Určující znaky Rozvoj komplikací Nedodržování prohlídek u lékaře Zhoršení příznaků Nedodržování léčebného režimu Nedosažení očekávaných výsledků Související faktory: zdravotní systém Problém ve vztahu klient/poskytovatel péče Nevhodná péče Neefektivní komunikace klient/poskytovatel Malá spokojenost s poskytovanou péčí Nedostatečné edukační schopnosti poskytovatele péče Nekontinuální péče ze strany poskytovatele Malá důvěryhodnost poskytovatele péče Nedostačené financování zdravotní pojišťovnou Nedostačený přístup ke zdravotní péči Nedostačené hrazení péče pacientem/klientem Související faktory: plán zdravotní péče Komplexní léčebný režim Intenzita léčebného režimu Finanční bariéry Zdlouhavost léčebného režimu Vysoké náklady na léčbu Související faktory: individuální Kulturní odlišnosti Očekávání je v rozporu s vývojovou fází Hodnoty pacienta v rozporu s plánem péče Nedostatečná znalost a dovednosti nutné k plnění léčebného režimu Zdravotní přesvědčení je v nesouladu s plánem péče Nedostatečná motivace Související faktory: sociální síť Nedostatečná sociální podpora Vnímání toho, že přesvědčení blízké osoby se liší od plánu péče Nedostačené zapojení členů do plánu péče Očekávaný výsledek: NIC – Společné cíle systému (4410) Doména: 3. Behaviorální Třída: O. Behaviorální terapie Definice: Společně s pacientem identifikovat a seřadit dle priorit cíle péče a vytvořit plán naplňování těchto cílů. Podporuj pacienta při identifikaci specifických životních hodnot a rozpoznej pacientovi hodnoty a přesvědčení, které ovlivňují cíle. Pomáhej pacientu (a dalším osobám) v rozpoznání a rozviji jejich reálných schopností. Společně s pacientem rozpoznej jeho vlastní problémy, slabé a silné stránky. Asistuj pacientu při stanovování realistických dosažitelných cílů (identifikujte pacientovi cíle a stanovte ty vhodné cíle a prioritní). Asistuj pacientu při rozložení komplexních cílů na menší dílčí zvládnutelné celky. Odhadni pacientovu funkční úroveň související s plněním cílů. Při stanovování cílů koriguj nerealistické osobní očekávání pacienta. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pomáhej pacientu při sestavení a rozvoji plánu naplňování cílů (včetně stanovení reálného časového horizontu a klíčových aktivit). Připrav škály pro hodnocení pacientem dosažených výsledků s ohledem na všechny specifické měřitelné indikátory (např. chování, sociální situace). Pro všechny cíle stanov horní a dolní hranici naplnění/nenaplnění cíle. Ujasni pacientovi jeho role a úkoly systému zdravotní péče. Pomáhej pacientovi při identifikaci a zajištění potřebných zdrojů pro plnění cílů. Vysvětli pacientu, že by neměl děla více činností zároveň. Hledej s pacientem nejlepší způsoby dosahování cílů. Pomoz pacientovi zaměřit se na očekávání související s dosažením výsledků. Povzbuzuj u pacienta pocit satisfakce v průběhu plnění cílů. Zkoumej pacientovy metody hodnocení dosahování cílů a pomáhej mu při specifickém měření všech indikátorů. Průběžně koordinuj pacientovi informace a aktivity při dosahování cílů. Spočítej skóre dosažení cíle. Je - li třeba, uprav cíle a plán. NOC - Dodržování – behaviorální (1601) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: Q. Zdravé chování Definice: Aktivity jedince, které následují doporučení od zdravotnického pracovníka (s ohledem na konkrétní zdravotní stav. 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Přijetí diagnózy Hledá seriózní informace o diagnóze Hledá seriózní informace o léčbě Diskuze se zdravotníky o předepsané léčbě Provádí předepsanou léčbu Dodržuje předepsané kontroly/schůzky u zdravotnických profesionálů Zdravotníků sděluje změny v symptomech Dodržuje předepsanou léčbu dle pokynů Sleduje odezvu léčby Sleduje efekt podaných léčiv Provádí předepsaný selfmonitoring Provádí předepsané aktivity denního života (např. oblékání, hygiena, toaleta) Usiluje o posílení zdravého životního stylu Dodržování léčebného režimu Dodržování pohybového omezení Dodržování dietního omezení Dodržování zdravého životního stylu Dodržování bezpečnostních omezení Dodržování doporučení ošetřovatelského personálu Dodržování doporučení lékařského personálu Sebekázeň (pevná vůle) Celkem Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 11. BEZPEČNOST – infekce/obranné procesy NANDA - RIZIKO INFEKCE (00004) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení patogenních organizmů, které může poškodit zdraví. Rizikové faktory Chronická nemoc (např. DM) Podvýživa Neznalost postupů, jak předcházet přenosu patogenů Obezita Invazivní zákroky Rizikové faktory – nepřiměřená primární ochrana Změny peristaltiky Předčasné prasknutí plodových obalů Změny pH sekretů Pozdní prasknutí plodových obalů Porucha kožní integrity Kouření Snížená funkce řasinkového epitelu v dýchacích cestách Stáza tělních tekutin Rizikové faktory – nepřiměřená sekundární ochrana Pokles hemoglobinu Leukopenie Imunosuprese Potlačené infekční odpovědí (např. interleukin 6, CRP) Neadekvátní očkování Rizikové faktory – prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Vystavení se nákaze Očekávaný výsledek: NIC – Ochrana před infekcí (6550) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: Prevence a brzké rozpoznání infekce u ohroženého pacienta. Sledujte celkové a lokální příznaky infekce. Kontrolujte stav jakékoli kožní defekty, řezné rány nebo zranění. Všímejte si změn v energii pacienta, případně malátnosti. Sledujte v pravidelných intervalech tělesnou teplotu pacienta. Naučte pacienta/blízké, jak se vyhnout infekcím. Naučte pacienta/blízké, jak rozpoznat příznaky infekce a kdy je nahlásit poskytovateli zdravotní péče. Sledujte náchylnost k infekci, zajistěte, aby ohrožený pacient zůstal v neinfekčním prostředí. Dodržujte vhodné postupy izolace. Pokud je třeba, poskytněte pacientovi samostatný pokoj. Zjistěte anamnézu pacienta s hlediska mezinárodních a celosvětových cest. Dle ordinace zajistěte monitoraci CRP, sedimentaci, počet, bílých krvinek, granulocytů a jejich diferenciální rozpočet. Podezření na infekci, nebo identifikovanou infekci u pacienta ohlaste celému zdravotnickému týmu. Pokud je to indikováno, kontaktujte hygienickou stanici. Korigujte počet návštěv u pacienta, prověřte všechny návštěvníky, zda nemají nějakou přenosnou nemoc. Nabádejte k dostatečnému příjmu živin a tekutin. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Nabádejte k odpočinku, pohybu a cvičení. Nabádejte k hlubokému dýchání a kašlání. Aplikujte vhodné očkování. Podávejte pacientovi ATB dle ordinace. Instruujte pacienta a dohlížejte na pacienta, aby užíval antibiotika, tak jak bylo předepsáno. Poskytněte pacientovi nezávadné tekutiny a potravu. Dodržujte neutropenické opatření. Odstraňte čerstvé ovoce, zeleninu a pepř z jídelníčku pacienta s neutropenií. Odstraňte čerstvé květiny a rostliny z míst, kde se pacient pohybuje. Zabraňte blízkému kontaktu mezi domácími mazlíčky a imunokompromitovanými pacienty. NOC – Závažnost infekce (0703) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: H: Imunitní odpověď Definice: Závažnost symptomů infekce 1 = Vážný 2 = Značný 3 = Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= nehodnoceno Vyrážka 1 2 3 4 5 N Krusty Zapáchající sekrece Hnisavé sputum Hnisavý odpad s drénů Hnis v moči Horečka Podchlazení Výkyvy tělesné teploty Bolest Citlivost Gastrointestinální příznaky Zvětšení mízních uzlin Nevolnost Únava Zhoršení kognice Letargie Ztráta chuti k jídlu RTG zjištěná infiltrace v hrudníku Pozitivní hemokultura Kolonizace cévních vstupů (např. PŽK, CVK) Pozitivní mikrobiologické vyšetření sputa Pozitivní mikrobiologické vyšetření likvoru Pozitivní mikrobiologické vyšetření stěru z rány Pozitivní mikrobiologické vyšetření moče Pozitivní mikrobiologické vyšetření stolice Zvýšení počtu bílých krvinek Snížení počtu bílých krvinek Zvýšení hladiny CRP Celkem NANDA - RIZIKO ALERGICKÉ REAKCE (00217) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Obranné procesy Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Definice: Náchylnost k nadměrné imunitní reakci na látky, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Alergie na bodnutí hmyzem Vystavení chemickým toxinům Vystavení alergenu (např. léku) Potravinové alergie (např. avokádo, banán, kaštany, kiwi, arašídy, škeble, houby, tropické ovoce) Vystavení alergenu zevního prostředí (např. srst, prach, plíseň, pyl) Opakované vystavení alergenním látkám. Očekávaný výsledek: NIC – Alergická reakce (6410) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: Identifikace, léčba a prevence alergické odpovědi na jídlo, lék, kousnutí hmyzem, kontrastní látku, krev a další látky. Zjisti známé alergie (např. na léky, kousnutí hmyzem, potraviny) a obvyklý průběh alergické reakce. Informuj ostatní ošetřující personál o zjištěných alergiích (uveď červeně alergie nad lůžko pacienta, do zdravotnické dokumentace, do teplotky, označte přítomnost alergie na identifikačním náramku pacienta). Informuj pacienta/blízké jaké mohou být projevy alergické reakce (např. zvracení, průjem, otok, kopřivka, záchvat kašle, silná úzkost, dušnost, sípání, ortopnoe, cyanóza, šok), pouč je jak se vyhnout kontaktu s alergenem. Pokud je to vhodné nauč je používat adrenalinové pero. Sleduj, zda se u pacienta nevyskytne alergie na nový lék, potravinu, latex., kontrastní látky atd. Pokud je to vhodné, pouč pacienta, aby si zaznamenával všechny nové léky, potraviny, látky, se kterými přišel do kontaktu. Okamžitě informuj celý zdravotnický tým, pokud je pacient ohrožen nebo se vyskytla alergická reakce. Pokud je to nutné - pacient má anafylaktický šok, proveď opatření k záchraně života. Dle ordinace podávej léky k odstranění nebo zmírnění alergické reakce. Pokud je to vhodné, asistuj při testech na alergie. Pokud je to potřeba, při anafylaktickém šoku aplikuj injekci adrenalinu perem. Sleduj alergické reakce při/po očkování. Informuj pacienta/blízké v jaké situaci mají kontaktovat zdravotníky. NOC – Alergická reakce lokální (0705) Doména: II. Fyziologické zdraví Třída: H. Imunitní odpověď Definice: Závažnost pozorované nebo udávané únavy 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Bolest dutin Bolest hlavy Zánět spojivek Slzení Rýma Kýchání Otok okol úst Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Otok okolo očí Tmavé kruhy kolem očí Pálení očí Lokalizované svědění Lokalizovaná vyrážka Lokalizované zarudnutí Lokalizovaný vzestup teploty kůže Lokalizovaný otok Lokalizovaná bolest Lokalizovaný granulom Lokalizovaná nekrotizující vaskulitida NOC – Alergická reakce celková (0706) Doména: II. Fyziologické zdraví Třída: H. Imunitní odpověď Definice: Závažnost pozorované nebo udávané únavy 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Otok laryngu Klidová dušnost Sípání Stridor Přídavné dechové ozvy Tachykardie Snížení krevního tlaku Arytmie Otok plic Snížená úroveň vědomí Sekrece hlenů Otok obličeje Generalizované svědění Kopřivka Loupání kůže (těla) Petechie Zarudnutí Zvýšená teplota kůže Horečka Zimnice Nevolnost Zvracení průjem Křeče v břichu Hemolýza erytrocitů Vzestup bilirubinu Zvětšení sleziny Zvětšení uzlin Bolest kloubů Bolest svalů Anafylaktický šok Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 11. BEZPEČNOST – tělesné poškození RIZIKO KRVÁCENÍ (00206) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost ke krevním ztrátám, které mohou poškodit zdraví. Rizikové faktory Aneurysma Poškozená funkce jater (cirhóza, hepatitida) Patologie GIT (např. vřed, polyp, varixy) Nedostatek znalostí o prevenci krvácení Diseminovaná koaguopatie Obřízka Vrozené koaguopatie (např. trombocytopenie) Poporodní komplikace (např. atonie dělohy, neodloučení placenty) Pád v anamnéze Komplikace v těhotenství (např. předčasná ruptura plodových obalů, vcestná/prasklá placenta, mnohočetné těhotenství) Úraz Léčebný režim Očekávaný výsledek: NIC – Mírnění krvácení (4020) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: zmírnění krevních ztrát v průběhu krvácení. Zjisti příčinu krvácení. Zajisti u pacienta žilní vstup. Sleduj, zda pacient nemá uzavřené krvácení (krvácení do tělních dutin/orgánů). Pokud je třeba, přilož tlakový obvaz. Pokud je to vhodné, chlaď postiženou oblast. Sleduj charakter krvácení a velikost krevní ztráty. Dle ordinace sleduj hladinu hematokritu a hemoglobinu v průběhu a po krvácení. Dle ordinace sleduj koagulační faktory (např. PT, PTT, fibrinogen, trombocity). Sledu hodnoty krevního tlaku (např. CVP =centrální venózní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PAP = pulmonární arteriální tlak, PCWP =plicní kapilární tlak). Sleduj příjem a výdej tekutin. Sleduj oxigenaci tkání (např. SaO2,PaO2, srdeční výdej). Sleduj neurologické funkce. Sleduj krvácení na kůži a sliznicích, hematomy po minimálním traumatu, krvácení ze vpichu, přítomnost petechií). Sleduj známky přetrvávajícího krvácení (např. např. sleduj všechny sekrety a exkrety, abys zaznamenal okultní krvácení). Pokud je indikováno, zajisti v rámci svých kompetencí aplikaci krevních derivátů. Pouč pacienta/blízké o vlivu krevní ztráty na fyzický a psychický stav. Pouč pacienta/blízké jak identifikovat a hodnotit a jak mají postupovat, pokud nastanou krevní ztráty a v jakých situacích mají informovat zdravotníky. Pouč pacienta o omezení aktivity. NOC – Závažnost krevní ztráty (0413) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: E: Kardiopulmonální systém Definice: Závažnost symptomů infekce 1 = Vážný 2 = Značný 3 = Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= nehodnoceno Viditelná krevní ztráta 1 2 3 4 5 N Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Hematurie Krvácení z konečníku Chrlení krve Zvracení krve Roztažené břicho Vaginální krvácení Pooperační krvácení Pokles systolického krevního tlaku Pokles diastolického krevního tlaku Pokles tepové frekvence Ztráta tělesného tepla Bledé sliznice a kůže Úzkost Snížení kognice Snížení hemoglobinu Snížení hematokrytu Celkem NANDA - RIZIKO PÁDU (00155) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Rizika pádu, které mohou způsobit fyzické poškození, což může poškodit zdraví. Rizikové faktory - dospělí 65 a více let Protéza dolní končetiny Pád v anamnéze Používání kompenzačních pomůcek (např. chodítko, hůlka, vozík) Žije sám Rizikové faktory - děti Schody nezabezpečené brankou Neadekvátní hlídání Nezabezpečená okna Nedostačené omezení v automobilu (sedačky, pásy) Věk 2 a méně let Chlapci mladší jednoho roku Rizikové faktory - kognitivní Změna kognitivních funkcí Rizikové faktory - prostředí Neuspořádané prostředí Neznámé prostředí Nebezpečné vlivy související s počasím (např. mokrá zem, led) Používání omezovacích prostředků Nedostatek světla Používání koberečků Absence protiskluzových povrchů v koupelně Rizikové faktory - farmaka Konzumace alkoholu Užívání léků Rizikové faktory - fyziologické Akutní nemoc Zhoršená pohyblivost Změny hladiny glukózy v krvi Průjem Anemie Inkontinence Artritida Naléhavé močení Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Snížená kondice dolních končetin Novotvary Snížená síla v dolních končetinách Neuropatie Obtíže při chůzi Poruchy zraku Mdloby při natažení/otočení krku Zhoršený sluch Ortostatická hypotenze Změny propriocepce Pooperační zotavování Nespavost Zhoršená rovnováha Cévní onemocnění Očekávaný výsledek: NIC – Prevence pádu (6490) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: Používání zvláštních bezpečnostních opatření u pacienta, kterému hrozí poranění v důsledku pádu. Zjistěte pacientovu anamnézu v oblasti pádů (např. kognitivní, fyzické nedostatky, chování pacienta, četnost pádu v minulosti). Zjistěte charakteristické rysy prostředí, které mohou zvýšit možnost pádů pacienta (např. kluzké podlahy, předměty na podlaze, nízký nábytek – stoličky, otevřená schodiště). K hodnocení rizika pádů použijte standardizovaný nástroj. Poučte pacienta /blízké o faktorech, které přispívají k riziku pádu, a také jak lze tato rizika snížit. Sledujte chůzi, udržování rovnováhy a míru únavy pacienta při chůzi. Pomáhejte nestabilním jedincům s chůzí. Sledujte schopnost pacienta přemístit se z lůžka na židli a naopak. Poučte pacienta o tom, jak používat kompenzační pomůcky (např. hůl, chodítko, berle, brýle) a o tom, aby udržoval tyto pomůcky v dobrém stavu. Vybízejte pacienta, aby kompenzační pomůcky využíval (např. hůl, chodítko, berle, brýle). Zajistěte madla a zábradlí. Veďte pacienta, aby je využíval. Ujistěte se, že pacient nosí obuv vhodné velikosti, kterou lze bezpečně zapnout a která má protiskluzovou podrážku. Zajistěte podlahy s neklouzavým povrchem a povrchem, o který se nedá zakopnout. Zajistěte neklouzavý povrch ve vaně a koupelně. Zajistěte viditelné označení schodů, obrubníků. Potřebné věci umístěte pro pacienta tak, aby je měl na dosah. Poskytněte úložné prostory, které jsou lehce na dosah pacienta. Pro lepší viditelnost zajistěte adekvátní osvětlení. Opatřete lůžko pacienta noční lampičkou. Je-li to vhodné (např. po operačních výkonech), poučte pacienta, aby volal o pomoc, pokud se bude chtít pohybovat. Je-li to vhodné, umístěte k posteli pokyny, které pacientovi připomenou, aby si zavolal o asistenci, když vstává z lůžka. Při přemístění pacienta zabrzděte kolečka vozíčku, postele. Použijte/učte pacienta/blízké správnou techniku při přemisťování pacienta na vozík (nebo z vozíku), na lůžko, toaletu atd. Pokud je to nutné, zabraňte pádům pacienta z postele použitím postranic na lůžko o vhodné délce a výšce. Pokud není ošetřovatel přítomen, poskytněte nesamostatnému pacientovi prostředek pro přivolání pomoci (např. zvonek nebo signální světýlko). Zareagujte okamžitě na signalizaci pacienta. Označte lůžko pacienta, abyste upozornili ostatní, že je pacient ohrožen pádem. Pomáhejte pacientovi při toaletě v častých, časově naplánovaných intervalech. Pro snadné přemístění pacienta z toalety umístěte na toaletu zvýšené sedátko. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Naučte pacienta, jakým způsobem správně spadnout, aby se snížilo riziko jeho poranění. NOC – Prevence pádu - chování (1909) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: T. Kontrola rizik & bezpečnosti Definice: Aktivity jedince, nebo pečovatele snižující rizikové faktory pádu v okolním prostředí. 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Řekne si o pomoc Prevence pádu Když je to vhodné, používá zábradlí Když je to vhodné, používá madla Používá gumové protiskluzové podložky ve vaně/sprše Používá vhodnou obuv Používá vhodně kompenzační pomůcky Používá kompenzační pomůcky ke korekci zrakové vady Přijímá asistenci při pohybu Využívá bezpečné způsoby transferu Je vhodné osvětlení Používá bezpečné stoličky a schůdky Odstranění nepořádku, tekutin a kluzké podlahy Odstranění koberců Odstranění sněhu a ledu s chodníků Přizpůsobená výška toalety Přizpůsobená výška židle Přizpůsobená výška lůžka Kontrola roztěkanosti Uskutečněná opatření při užívání léků navyšujících riziko pádu. Celkem 11. BEZPEČNOST – kožní/tkáňové léze NANDA - RIZIKO DEKUBITŮ (00249) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost lokalizovanému poškození kůže nebo podkožních struktur (obvykle v místě kostních výběžků) vzniklé v důsledku tlaku či tlaku se smýkáním. Rizikové faktory Dospělý: skóre dle Bradenové  18 Delší část imobility na tvrdém povrchu (např. chirurgické výkony trvající 2 a více hodin) Skóre dle Nortonové 25 a více bodů Inkontinence Rizikový počet bodů na škále posuzující riziko dekubitů Věkové extrémy NYHA 2 a více Kouření ASA (skóre fyzického stavu) 2 a více Deficit sebepéče Dekubitus v anamnéze Ženské pohlaví Fyzická imobilizace, snížení mobility Kardiovaskulární nemoci Tlak na kostní výběžky Lipoproteinéme Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Snížení oxigenace tkání Snížení albuminu v séru Snížení tkáňové perfuze Anémie Neadekvátní nutrice, hmotnostní extrémy Otok Dehydratace Zlomenina kyčle Suchá kůže, šupinatá kůže CMP v anamnéze Vlhkost kůže Změny kognitivních funkcí Neblednoucí erytema Změny cítivosti Úraz v anamnéze Střižná síla (smýkání) Hypertermie, zvýšení teploty kůže o 1 -2 °C Ložní prádlo, které nesaje vlhkost Farmaceutický činitel (např. celková anestezie, vasopresory, antidepresiva, noradrenalin) Nedostatek znalostí pečovatele o prevenci vzniku dekubitů Očekávaný výsledek: NIC – Prevence dekubitů (3540) Doména: 2: Fyziologická komplexní Třída: L: Management kůže – rány Definice: Prevence dekubitů u jedinců s vysokým rizikem jejich rozvoje. Na sledování pacientových rizikových faktorů použijte zavedený nástroj na měření rizika dekubitů (např. Nortonové stupnici). Zjistěte pacientovu anamnézu z hlediska výskytu dekubitů nebo jiných chronických kožních lézí. V případě potřeby pacienta/blízké edukujte v oblasti sledování a předcházení vzniku dekubitů. Sledujte pacientovu pohyblivost a aktivitu. Při přijetí pacienta zdokumentujte stav kůže a následně ho každý den překontrolujte. Detailně sledujte jakékoliv zarudlé oblasti. Zajistěte antidekubitální matraci. Na antidekubitální matraci dávejte c nejméně vrstev ložního prádla, nevypínejte ložní prádlo – snížení její účinnosti. Rizikové partie podkládejte vhodnými antidekubitálními pomůckami (např. ovčí kůži, ochrana pat a loktů). Pokud je to vhodné, použijte na predilekční oblasti ochranné krytí (např. Mepilex heel, Mepilex sacrum) Udržujte ložní prádlo čisté, suché a nepomačkané. Odstraňujte z kůže nadměrnou vlhkost způsobenou potem, výtokem z rány či fekální a močovou inkontinencí. V případě potřeby k odstranění vlhkosti použijte různé ochranné prostředky vlhkost absorbující podložky nebo ochranné krémy. V případě potřeby pacienta každou hodinu až dvě polohujte. V případě potřeby zaveďte dokumentaci polohování pacienta. Pacienta otáčejte opatrně, aby se tak předešlo zranění jemné kůže (např. netlačte na kůži ani ji nijak netiskněte). Aby mohl pacient váhu přenášet sám, nainstalujte k lůžku hrazdičku, žebříček. Sledujte hmotnost pacienta. Ujistěte se, že pacient má dostatečný příjem potřebných látek, a to zejména proteinů, vitamínů B a C, železa a celkových kalorií; tekutin. V případě potřeby zajistěte konzultaci s nutričním terapeutem. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC – Péče o dekubitus (3540) Doména: 2: Fyziologická komplexní Třída: L: Management kůže – rány Definice: Prevence dekubitů u jedinců s vysokým rizikem jejich rozvoje. V pravidelných intervalech (každý den) zaznamenávejte stav proleženiny, tzn. velikost (délka, šířka, hloubka), fázi (I-IV), místo, exsudát, nekrotické tkáně, granulaci, a epitelizaci. Monitorujte barvu, teplotu, otok, vlhkost a vzhled okolní pokožky. Sleduj výskyt známek infekce v dekubitu. Aplikujte na proleženinu vlhké teplo, aby se zvýšilo prokrvení a okysličení proleženiny. O okolí dekubitů pečujte vhodnými kosmetickými přípravky (jemné mýdlo, voda). Pokud je to vhodné, odstraňujte/asistujte při odstranění nekrotické tkáně z dekubitu. Čistěte dekubit vhodným roztokem krouživým pohybem od středu do krajů. Dle ordinace lékaře na dekubitus aplikuj, adhezivní krytí pro vlhké hojení ran, masti, obklady. V případě potřeby pacienta každou hodinu až dvě polohujte. V případě potřeby zaveďte dokumentaci polohování pacienta. Zajistěte antidekubitální matraci. Na antidekubitální matraci dávejte c nejméně vrstev ložního prádla, nevypínejte ložní prádlo – snížení její účinnosti. Rizikové partie podkládejte vhodnými antidekubitálními pomůckami (např. ovčí kůži, ochrana pat a loktů). Ujistěte se, že pacient má dostatečný příjem potřebných látek, a to zejména proteinů, vitamínů B a C, železa a celkových kalorií; tekutin. V případě potřeby zajistěte konzultaci s nutričním terapeutem. V případě potřeby pacienta/blízké edukujte v oblasti péče o dekubitus. NANDA - NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE (00241) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Narušení pokožky (epidermis) nebo škáry (dermis) Určující znaky Porucha integrity kůže Proniknutí cizorodé látky přes kůži Související faktory - vnější Chemické poškození (např. popálení, kapsaicin, metylen chlorid, hořečnaté látky) Mechanické vlivy (např. střižná síla, tlak, imobilita) Věkové extrémy Vlhkost Vzdušná vlhkost Farmakologický činitel Hypertermie/hypotermie Radioterapie Související faktory - vnitřní Změny v objemu tělesných tekutin Hormonální změny Změny metabolizmu Imunodeficit Změna pigmentace Porucha cirkulace Změna cítivosti (související s poraněním páteře, DM atd.) Neadekvátní nutrice Změna kožního turgoru Tlak na kostní výčnělky Očekávaný výsledek: Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NANDA - NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ (00044) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Narušení sliznic, rohovky, kůže, fascií, svalů, šlach, kostí, chrupavek, kloubních pouzder nebo vazů. Určující znaky Poškozená tkáň Zničená tkáň Operační rána Perkutánní drenáž Související faktory Změny metabolizmu Porucha mobility Změna cítivosti Nedotčený objem tekutin Chemické poškození (např. popálení, kapsaicin, metylen chlorid, hořečnaté látky) Nedostatečné znalosti o zachování integrity tkání Změny v objemu tělesných tekutin Nedostatečné znalosti o ochraně integrity tkání Věkové extrémy Mechanické faktory Extrémy okolní teploty Periferní neuropatie Vysoké napětí Farmaceutický činitel Vzdušná vlhkost Radioterapie Nevyrovnaný nutriční stav (např. obezita, podvýživa) Chirurgické výkony Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO NARUŠENÍ INTEGRITY TKÁNĚ (00248) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k narušení sliznic, rohovky, kůže, fascií, svalů, šlach, kostí, chrupavek, kloubních pouzder nebo vazů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Změny metabolizmu Porucha mobility Změna cítivosti Nedotčený objem tekutin Chemické poškození (např. popálení, kapsaicin, metylen chlorid, hořečnaté látky) Nedostatečné znalosti o zachování integrity tkání Změny v objemu tělesných tekutin Nedostatečné znalosti o ochraně integrity tkání Věkové extrémy Mechanické faktory Extrémy okolní teploty Periferní neuropatie Vysoké napětí Farmaceutický činitel Vzdušná vlhkost Radioterapie Nevyrovnaný nutriční stav (např. obezita, podvýživa) Chirurgické výkony Porucha cirkulace Očekávaný výsledek: NIC – Péče o místo incize - operační ránu (3440) Doména: 2: Fyziologická komplexní Třída: L: Management kůže – rány Definice: Vyčištění, sledování a podpora hojení rány, která byla uzavřena stehy, klipy nebo svorkami. Za použití názorného předvedení vysvětlete proceduru pacientovi. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Sledujte incizi, zda se neobjeví známky infekce (otok, zarudnutí, bolest, teplost) nebo zda nese známky rozestupu nebo eviscerace. Všimněte si prosaku z rány a charakteru této sekrece. Sledujte proces hojení v místě incize. Vhodným čisticím roztokem očistěte oblast kolem incize. Při čištění rány postupujte od čisté oblasti k méně čisté oblasti. Nakonec očistěte oblast okolo drénu a místa okolo výtoku jakékoliv sekrece. Zafixujte drény a udržujte jejich stálou polohu. Vyměňujte obvaz ve vhodných (pravidelných) intervalech. Použijte vhodný obvaz pro ochranu rány. Aplikujte na ránu léčivé přípravky/krytí dle ordinace lékaře. Odstraňte stehy a svorky dle indikace. Umožněte pacientovi prohlédnout si ránu. Vysvětlete pacientovi, jak s ránou zacházet při koupání či sprchování. Naučte pacienta, jak minimalizovat zátěž místa, kde se rána nachází (např. ránu si držet při kašli, používat ortézy a břišní pásy, správné vstávání z lůžka). Naučte pacienta/blízké, jak pečovat o ránu, včetně rozpoznávání příznaků infekce. NIC – Péče o drén (1870) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: F. Usnadnění sebepéče Definice: Opatření u pacienta se systémem zevní drenáže, který vystupuje ven z těla. Sledujte reakce pacienta a členů rodiny na externí drenáž. Poučte pacienta a rodinu o účelu drénu (katétru) a o tom, jak o něj pečovat. Poskytněte emocionální podporu, aby se pacient/blízcí vyrovnali s drenáží. Používejte ochranné rukavice a dodržujte hygienu rukou při manipulaci s drénem. Zachovávejte průchodnost katétru (proplachy), jak je indikováno typem drénu (katétru) a indikací lékaře. U podtlakové drenáže sledujte přítomnost podtlaku. Fixujte hadičku, abyste zabránili tahu a náhodnému vytažení. Udržujte drenážní nádobu na správné úrovni (pod úrovní pacienta). V případě potřeby poskytněte dostatečně dlouhou hadičku, aby měl pacient volnost pohybu. V případě potřeby pomáhejte pacientovi se zabezpečením hadičky (hadiček) a drenážního zařízení, když chodí, sedí nebo stojí. Pokud je to vhodné, připněte katétr (např. k noze pacienta) pro snadnější pohyb během chůze. Sledujte charakter a množství odváděného sekretu (odečet co 24 hod.). Všímejte si všech potíží s drenáží včetně okolí výstupu drénu. Vyprazdňujte sběrné zařízení drénu v souladu s postupem dané instituce, zohledněte stav pacienta a instrukce výrobce (dle naplnění, odečet co 24 hod). V případě potřeby pečujte o kůži a za aseptických podmínek převazujte místo výstupu drénu. V případě potřeby upravte pacientovu polohu pro optimální odvod sekretu (Fowlerova poloha). Vybízejte pacienta ke vhodné tělesné aktivitě. NIC – Péče o ránu - neuzavřenou stehy (3660) Doména: 2: Fyziologická komplexní Třída: L: Management kůže – rány Definice: Prevence raných komplikací a podpora hojení rány. Při každém převazu kontrolujte ránu. Sledujte a dokumentujte charakteristické rysy rány: velikost trojrozměrně v milimetrech, známky infekce, okraje rány, okolní tkáň zápach, charakter sekrece z rány a výskyt bolestí v souvislosti s ránou. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Dle indikace ránu vyčistěte vhodným prostředkem (např. Prontosan, DebriEcaSan, Peroxid). Aplikujte na ránu léčivé přípravky/krytí dle ordinace lékaře. Použijte krytí na ránu podle typu rány. Dodržujte aseptický postup po celou dobu ošetření. Vyměňujte kryt na ránu podle množství exsudátu a sekretu a ordinace lékaře. Naučte pacienta/blízké, jak pečovat o ránu, včetně rozpoznávání příznaků infekce. V případě potřeby oholte okolí postižené oblasti. V případě potřeby polohujte, aby se předešlo napětí v ráně. Ujistěte se, že pacient má dostatečný příjem potřebných látek, a to zejména proteinů, vitamínů B a C, železa a celkových kalorií; tekutin. V případě potřeby zajistěte konzultaci s nutričním terapeutem. Pomozte pacientovi/blízkým zajistit materiály potřebné k ošetření rány. Poučte je o skladování a vyhazování obvazů a jiných pomůcek. Pokud je to vhodné, zprostředkujte pacientovi konzultaci s odborníkem (např. na hojení ran, diabetologem, chirurgem, nutričním terapeutem). NOC – Primární hojení rány (1102) Doména: II: Fyziologické zdraví chování Třída: L. Integrita tkání Definice: Průkaz regenerace buněk a tkání po primárním uzávěru rány. 1 = Žádné 2 = Limitované 3= Mírné 4 = Značné 5 = Rozsáhlé N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Přiblížení kůže Přiblížení okrajů rány Tvorba jizvy 1 = Vážný 2 = Značný 3= Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= nehodnoceno Purulentní prosakování sekrece Serózní prosak Krvavý prosak Serózně-krvavý prosak Krvavý odtok z drénů Serózně-krvavý odtok z drénů Zarudnutí okolní kůže Pohmoždění (modřina) okolní kůže Otok rány Zvýšená teplota kůže Nepříjemný (hnilobný) zápach Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. 1. Přední strana hlavy 2. Pravé ucho 3. Levé ucho 4. Přední strana krku 5. Pravá strana hrudníku 6. Levá strana hrudníku 7. Sternum 8. Pravý horní kvadrant 9. Levý horní kvadrant 10. Pravý dolní kvadrant 11. Levý dolní kvadrant 12. Střední čára (břišní) 13. Pupek 14. Pubická a perineální oblast 15. Pravý trochanter (kyčel) 16. Levý trochanter (kyčel) 17. Pravá přední strana stehna 18. Pravé koleno 19. Pravá holeň 20. Pravý kotník (vnitřní/vnější) 21. Pravé noha 22. Prsty pravé nohy 23. Levá přední strana stehna 24. Levé koleno 25. Levá holeň 26. Levý kotník (vnitřní/vnější) 27. Levá noha 28. Prsty levé nohy 29. Horní vnitřní strana pravé paže 30. Vnitřní pravé předloktí 31. Pravé zápěstí 32. Pravá dlaň 33. Prsty pravé ruky upřesni…. 34. Horní vnitřní strana levé paže 35. Vnitřní levé předloktí 36. Levé zápěstí 37. Levá dlaň 38. Prsty levé ruky upřesni…. 39. Zadní strana hlavy 40. Zadní strana krku 41. Levá lopatka 42. Pravá lopatka 43. Páteř 44. Levá strana zad 45. Pravá strana zad 46. Levá hýždě 47. Pravá hýždě 48. Křížová kost 49. Levá zadní strana stehna 50. Zadní strana levého lýtka 51. Levá pata 52. Levé chodidlo 53. Pravá zadní strana stehna 54. Zadní strana pravého lýtka 55. Pravá pata 56. Pravé chodidlo 57. Zadní strana levé paže 58. Levý loket 59. Zadní strana levého předloktí 60. Hřbet levé ruky 61. Zadní strana pravé paže 62. Pravý loket 63. Zadní strana pravého předloktí 64. Hřbet pravé ruky Celkem NOC – Sekundární hojení rány (1103) Doména: II: Fyziologické zdraví chování Třída: L. Integrita tkání Definice: Průkaz regenerace buněk a tkání po primárním uzávěru rány. 1 = Žádné 2 = Limitované 3= Mírné 4 = Značné 5 = Rozsáhlé N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Granulace Tvorba jizvy Zmenšení rány 1 = Vážný 2 = Značný 3= Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= nehodnoceno Purulentní prosakování sekrece Serózní prosak Krvavý prosak Serózně-krvavý prosak Zarudnutí okolní kůže Zánět rány Otok rány Kůže s puchýřky Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Macerovaná kůže Nekróza Odpadávání tkáně Vznik tunelu Podminování Tvorba píštěle Nepříjemný (hnilobný) zápach 1. Přední strana hlavy 2. Pravé ucho 3. Levé ucho 4. Přední strana krku 5. Pravá strana hrudníku 6. Levá strana hrudníku 7. Sternum 8. Pravý horní kvadrant 9. Levý horní kvadrant 10. Pravý dolní kvadrant 11. Levý dolní kvadrant 12. Střední čára (břišní) 13. Pupek 14. Pubická a perineální oblast 15. Pravý trochanter (kyčel) 16. Levý trochanter (kyčel) 17. Pravá přední strana stehna 18. Pravé koleno 19. Pravá holeň 20. Pravý kotník (vnitřní/vnější) 21. Pravé noha 22. Prsty pravé nohy 23. Levá přední strana stehna 24. Levé koleno 25. Levá holeň 26. Levý kotník (vnitřní/vnější) 27. Levá noha 28. Prsty levé nohy 29. Horní vnitřní strana pravé paže 30. Vnitřní pravé předloktí 31. Pravé zápěstí 32. Pravá dlaň 33. Prsty pravé ruky upřesni…. 34. Horní vnitřní strana levé paže 35. Vnitřní levé předloktí 36. Levé zápěstí 37. Levá dlaň 38. Prsty levé ruky upřesni…. 39. Zadní strana hlavy 40. Zadní strana krku 41. Levá lopatka 42. Pravá lopatka 43. Páteř 44. Levá strana zad 45. Pravá strana zad 46. Levá hýždě 47. Pravá hýždě 48. Křížová kost 49. Levá zadní strana stehna 50. Zadní strana levého lýtka 51. Levá pata 52. Levé chodidlo 53. Pravá zadní strana stehna 54. Zadní strana pravého lýtka 55. Pravá pata 56. Pravé chodidlo 57. Zadní strana levé paže 58. Levý loket 59. Zadní strana levého předloktí 60. Hřbet levé ruky 61. Zadní strana pravé paže 62. Pravý loket 63. Zadní strana pravého předloktí 64. Hřbet pravé ruky Celkem 11. BEZPEČNOST - chirurgický zákrok NANDA - PRODLOUŽENÍ POOPERAČNÍHO ZOTAVENÍ (00100) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Navýšení počtu dnů nutných k pooperačnímu zotavení (zahájení a provádění aktivit k zachování života, zdraví a pohody) Určující znaky Nepohodlí Neschopnost návratu do práce/zaměstnání Narušené hojení v místě operace Ztráta chuti k jídlu Prodloužení času potřebného k Odkládání nástupu do zaměstnání Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. rekonvalescenci Porucha mobility Potřeba dopomoci při sebepéči Související faktory ASA (skóre fyzického stavu) 3 a více Pooperační infekce v místě operace DM Přetrvávající nevolnost Otok operované oblasti Přetrvávající zvracení Rozsáhlý chirurgický zákrok Farmakologický činitel Věkové extrémy Pooperační emocionální reakce Prodloužené hojení ran v anamnéze Prodloužený chirurgický výkon Porucha mobility Psychická porucha v pooperačním období Podvýživa Kontaminace místa operace Obezita Trauma operované oblasti Bolest Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO PRODLOUŽENÍ POOPERAČNÍHO ZOTAVENÍ (00246) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k navýšení počtu dnů nutných k pooperačnímu zotavení (zahájení a provádění aktivit k zachování života, zdraví a pohody), což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory ASA (skóre fyzického stavu) 3 a více Pooperační infekce v místě operace DM Přetrvávající nevolnost Otok operované oblasti Přetrvávající zvracení Rozsáhlý chirurgický zákrok Farmakologický činitel Věkové extrémy Pooperační emocionální reakce Prodloužené hojení ran v anamnéze Prodloužený chirurgický výkon Porucha mobility Psychická porucha v pooperačním období Podvýživa Kontaminace místa operace Obezita Trauma operované oblasti Bolest Očekávaný výsledek: NIC – Chirurgická příprava (2930) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: J: Perioperační péče Definice: Poskytnutí péče pacientovi bezprostředně před operací, kontrola požadovaných postupů/testů a dokumentace v klinických záznamech. Ověřte, zda požadované laboratorní a diagnostické testy jsou součástí zdravotnické dokumentace. V případě potřeby ověřte, že bylo provedeno EKG. Uveďte do záznamu seznam alergií. Zjistěte, jaký má pacient z operace strach. Poskytněte úzkostlivému pacientovi podporu. V rámci svých kompetencí informujte pacienta o předoperační a pooperační péči. Ověřte, zda je podepsán formulář souhlasu s operací. Podejte rodině informace o čekacích prostorách a návštěvních hodinách operovaných pacientů. Dle indikace lékaře podávejte střevní přípravky (např. ortográdní příprava, klyzma, mikroklyzma, čípek) Na základě indikace lékaře podávejte nízkomolekulární heparin nebo jiný preparát k prevenci Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. trombembolizmu (aplikace cca 12 hod před operací). V případě potřeby zajistěte, aby pacient nepřijímal nic per os (dle indikace lékaře, nebo po dobu 4-6 hodni před operačním výkonem). Dle ordinace lékaře podejte diabetikovy infuzi glukózy s minerály a inzulinem. V případě potřeby ověřte, že je k dispozici krevní transfuze. Dle ordinace zajistěte krevní rezervy pro pacienta. V případě potřeby oznamte faktory speciální péče, jako nevidomost, ztrátu sluchu nebo postižení pacienta personálu operačního sálu. Ověřte, zda pacientova identifikační páska je čitelná a umístěná na svém místě. V případě potřeby umístěte peníze a cennosti na bezpečné místo. V případě potřeby odstraňte šperky a prsteny. V případě potřeby odstraňte lak na nehty, make-up a sponky. V případě potřeby vyjměte a bezpečně uložte zubní protézu, sundejte brýle, kontaktní čočky nebo jiné protézy. Zkontrolujte, zda je pacient oblečen dle zvyklosti instituce a má dle zvyklosti uložené osobní věci. V případě potřeby na základě indikace lékaře podávejte a dokumentujte medikamenty podávané před operací (např. antibiotika, antihistaminika, premedikaci, antihypertenziva). V případě potřeby vysvětlete pacientovi předoperační medikaci. Dle potřeby a ordinace vytvořte periferní intravenózní vstup a zahajte intravenózní terapii. Dle indikace lékaře zaveďte nasogastrický nebo Foleyův katétr. Dle indikace lékaře pošlete léky (např. antibiotika) nebo jiné pomůcky s pacientem na operační sál. Vysvětlete pacientovi důvod zavedení drénů a použití dalších zařízení a přístrojů. V případě potřeby oholte (ostříhejte ochlupení) a umyjte nebo osprchujte pacienta. V případě potřeby nasaďte bandáže nebo protiembolické punčochy. Instruujte pacienta, aby se před podáním premedikace vymočil, po podání premedikace již nevstával z lůžka bez doprovodu a zajistěte jeho dostatečný tepelný komfort. V případě potřeby pomozte pacientovi na vozík. Připravte pokoj pro pacientův návrat po operaci. NIC – Výuka: předoperační (5610) Doména: 2. Fyziologická komplexní; 3. Behaviorální Třída: J: Perioperační péče; S. Edukace pacienta Definice: Pomoc pacientovi pochopit a psychicky se připravit na operaci a pooperační období. Poučujte tak, jak to odpovídá pacientovu stylu učení, včetně holistických přístupů a vzdělávacích materiálů. Dokumentujte edukaci, včetně pacientovy odezvy na ni. Informujte pacienta a rodinu o plánovaném datu, době a místě operace. Zjistěte, jaké má pacient předchozí zkušenosti s operacemi Zjistěte, co pacient od operace očekává. V případě potřeby korigujte nerealistická očekávání. Zjistěte, jak se pacient/blízcí bojí operace. Poskytněte pacientovi čas na kladení otázek a diskutování o obavách. Popište předoperační rutinní postupy (např. narkózu, dietu, vyprázdnění střev, laboratorní testy, vymočení, úpravu kůže, intravenózní terapii, oblečení, místnost, kde čeká rodina, transport na operační sál). V případě potřeby instruujte pacienta o metodě vstávání z lůžka. V případě potřeby hodnoťte pacientovu schopnost vstávat z lůžka. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Poučte pacienta o metodě odkašlávání, vyplivování hlenu a metodě hlubokého dýchání. Poučte pacienta a aktivním cvičení a dechové rehabilitaci. Zdůrazněte, že je nutné brzo po operaci začít chodit a pečovat o dýchací ústrojí. Informujte pacienta, že při prvním vstávání z lůžka po operaci je nutné přivolat zdravotnický personál. Popište předoperační medikaci a její účinky na pacienta a důvod jejího použití. Poskytněte pacientovi informace o tom, co bude během zákroku slyšet, cítit, vidět, chutnat nebo pociťovat. Proberte možná opatření tlumení bolesti. Vysvětlete účel častých pooperačních hodnocení. Popište pooperační rutinní postupy a zařízení (např. léky, respirační léčbu, kanyly, přístroje, podpůrnou hadičku, chirurgické obvazy, chůzi, návštěvy rodiny) a vysvětlete jejich účel. Informujte pacienta, jak pomáhat při zotavování. Pokud je to vhodné poučte o tom, že je vhodné přestat kouřit. NIC – Péče po anestezii (2870) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: J: Perioperační péče Definice: Sledování a péče o pacienta, který nedávno podstoupil celkovou nebo regionální anestezii. Zhodnoťte pacientovy alergie včetně alergie na latex. Pokud je to indikované, podávej oxigenoterapii. Sledujte saturaci kyslíkem. Pokud je to nutné, asistujte při zavedení umělé plicní ventilace a pečujte o pacienta s umělou plicní ventilaci. Sleduj kvalitu, hloubku, množství dechů a přítomnost kašle. Převezmi informace o pacientovi od personálu operačního sálu. Uprav lůžko pacienta. Zajisti pacientovi soukromí. V pravidelném intervalu dle ordinace lékaře sleduj a zaznamenávej vitální funkce, operační rány, výskyt bolesti, úroveň vědomí (obvykle:1. hod á 15 min; 2. hod á 30 min, následně á 1 hod). Sleduj a zaznamenej odchod moče (max. do 8 hod po operaci první močení). Sleduj tělesnou teplotu pacienta. Pokud je třeba udržuj stabilní teplotu pacienta (např. za využití další přikrývky, chlazení gelovým sáčkem). Poskytuj farmakologické a nefarmakologické metody úlevy od bolesti, sleduj a zaznamenávej jejich účinek. Sledu výskyt nevolnosti a zvracení u pacienta. Pokud je třeba, podávej antiemetika dle ordinace lékaře. Dle indikace lékařem podávej předepsané antagonisty narkotik. Pokud je to vhodné, podej pacientovi iv. medikaci ke kontrole třesu. Pokud je třeba, kontaktuj lékaře. Sleduj znovu obnovení senzorických a motorických funkcí (u svodové a lokální anestezie). Sleduj neurologický stav. Pokud je to indikované, zajisti realizaci a sleduj výsledky diagnostických testů (např. odběr krve). Porovnej pacientův nynější stav se stavem před operací za účelem stanovení pacientovi kondice. Pokud je to vhodné, poskytni pacientovi verbální a taktilní stimulaci. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Pokud je to nutné a indikované, proveď utlumení pacienta (např. chemicky - medikamenty, fyzicky – kurty, postranice). Pokud je to vhodné, poskytni pacientovi/blízkým emocionální podporu. Zhodnoť pacientovu schopnost propuštění/překladu. Předej informace o průběhu pooperačního zotavení pacienta ostatnímu ošetřujícímu personálu. Urči úroveň péče, kterou pacient bude potřebovat. NOC – Postoperační rekonvalescence (2304) Doména: II. Fyziologické zdraví Třída: aa. Léčebná odpověď Definice: Míra do jaké ovlivnila anestezie fyzické, psychické a funkčních role v pooperacním období 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Systolický TK Diastolický TK Hemodinamická stabilita Tělesná teplota Rychlost radiálního pulzu Rytmus radiálního pulzu Rychlost dechu Hloubka nádechu Odchod moče Střevní ozvy Odchod stolice, plynů Bilance elektrolitů Příjem tekutin Hydratace Příjem stravy Hladina glukózy Integrita tkání Neurovaskulární integrita Hojení rány Kognice Koncentrace Spánek Provádění předepsaného cvičení, rehabilitace Provádění předepsané péče o ránu Přizpůsobení se změnám těla, které souvisí s operací Používání předepsaných kompenzačních pomůcek Provádění aktivit sebepéče Obnovení normálních aktivit Obnovení normálních funkcí 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Atelektáza Pneumonie Bolest Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Prosak rány Sekrece z drénů Ranná infekce Dehiscence rány Tromboflebitida Plicní embolie Zácpa Únava Úzkost Deprese Celkem 11. BEZPEČNOST - termoregulace NANDA - HYPERTERMIE (00007) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Termoregulace Definice: Tělesná teplota je nad normálním rozmezím (důsledek selhání termoregulace). Určující znaky Kůže horká na dotek Křeče Zarudla kůže Kóma Snížený TK Strnulost Zrychlený P Neobvyklá pozice Zrychlený D Vasodilatace Apnoe Podrážděnost Letargie Související faktory Nemoc Ischemie Sepse Farmaceutický činitel Vysoké teploty okolního prostředí Dehydratace Nedostatečná regulace pocením Trauma Nevhodný oděv Nadměrná aktivita Zvýšený metabolizmus Očekávaný výsledek: NANDA - HYPOTERMIE (00006) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Termoregulace Definice: Tělesná teplota je pod normálním rozmezím (důsledek selhání termoregulace). Určující znaky Akrocyanóza, cyanotická nehtová lůžka Snížený P, zvýšený P Kůže chladná na dotek Snížená plicní ventilace Piloerekce (husí kůže) Zvýšený TK Periferní vazokonstrikce, Pomalé znovunaplnění kapilár Hypoxie Třesavka Zvýšená spotřeba kyslíku Snížení hladiny glukózy v krvi (hypoglykémie) Zvýšený metabolizmus Referenční hodnoty (dospělý) Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Mírná hypotermie = teplota tělesného jádra 32 – 35 °C Těžká hypotermie = teplota tělesného jádra < 30°C Střední hypotermie = teplota tělesného jádra 30– 32 °C Referenční hodnoty – zranění (dospělý) Hypotermie = teplota tělesného jádra < 35 °C Těžká hypotermie = teplota tělesného jádra < 32°C Související faktory Konzumace alkoholu Nedostatek znalostí pečovatele o prevenci hypotermie Poškození hypotalamu Nedotčené oblečení Poruchy metabolizmu Nedostatek podkožního tuku Ekonomické znevýhodnění Nízký teplota okolního prostředí Věkové extrémy Farmaceutický činitel Hmotnostní extrémy Radioterapie Vedení tepla (kondukce, konvekce, vypařování a radiace) Trauma Nečinnost Očekávaný výsledek: NANDA - RIZIKO NEROVNOVÁHY TĚLESNÉ TEPLOTY (00005) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Termoregulace Definice: Náchylnost k změnám tělesné teploty oproti normálnímu rozmezí, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory Akutní úraz mozku Neodpovídající oblečení (vzhledem k teplotě okolí) Změny metabolizmu Zvýšená spotřeba kyslíku Stav ovlivňující termoregulaci Větší povrch těla vůči tělesné hmotnosti Nedostatečná regulace pocením Neefektivní třesová reakce Dehydratace Nedostatečná zásoba kožního tuku Věkové extrémy Farmaceutický činitel Extrémy teploty okolního prostředí Sedace Hmotnostní extrémy Sepse Neaktivnost Nadměrná aktivita Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. NIC – Regulace tělesné teploty (3900) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: M Termoregulace Definice: Udržování tělesné teploty (TT) v normálním rozmezí. Sleduj TT v pravidelných intervalech dle zvyklosti pracoviště (2 – 3 krát denně). Pokud je to vhodné, zaveď častější nebo kontinuální sledování TT. Pokud je to vhodné sleduj P, TK, D. Sleduj teplotu a barvu kůže. Sleduj a zaznamenávej známky hypertermie nebo hypotermie. Podporuj adekvátní příjem živin a tekutin. Pokud je to vhodné, pouč pacienty/blízké jak předejit vyčerpání, úpalu, jak předcházet podchlazení. Pokud je to vhodné, pouč pacienta/blízké v jakých případech mají vyhledat rychlou pomoc/lékaře. Pokud je to vhodné, pro zvýšení tělesné teploty, použijte dvě přikrývky, hřejivé polštářky, vyhřívací položky, teplé tekutiny per os, teplou koupel. Pokud je to vhodné, pro snížení teploty vyžijte zábaly, chladivé sáčky, chladné tekutiny per os, chladivé infuze, chladnou koupel. Přizpůsobte okolní teplotu potřebám pacienta. Pokud je to vhodné, podejte dle ordinace lékaře antipyretika a sledujte jejich efekt. Při výskytu hypertermie proveďte před zahájením antipyretické léčky předepsané diagnostické testy (např. odběr krve na hemokulturu, CRP). Pokud je to vhodné, podejte dle indikace lékařem léky k prevenci křečí. NOC – Termoregulace (0800) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: I. Metabolická regulace Definice: Bilance intracelulárních a extracelulárních tekutin v těle 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Přítomnost husí kůže Pocení Chvění Rychlost aplikálního polzu Rychlost radiálního pulzu Rychlost dechu Výpověď o tepelném komfortu Zvýšení teploty kůže Snížení teploty kůže Hypertermie Hypotermie Bolesti hlavy Bolest svalů Podrážděnost ospalost Změny barvy kůže Svalové záškuby Dehydratace Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Křeče z tepla Úpal Omrzliny Celkem 12. KOMFORT NANDA - ZHORŠENÝ KOMFORT (00214) Doména: 12. Komfort Třída: Tělesný komfort; sociální komfort; komfort prostředí Definice: Vnímání nedostatku uvolnění, úlevy a dokonalosti ve fyzických, psychických, spirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimenzích. Určující znaky Změny v cyklu spánek/bdění Pocit hladu Úzkost Neschopnost odpočívat Pláč Podrážděnost Nespokojenost se situací Svědění Symptomy strádání (stresu) Sténání Strach Neklid Chladné končetiny Povzdechy Horké končetiny Nelehkost situace Pocit nepohody Související faktory Symptomy nemoci Nedostačená kontrola nad situací Nedostačená kontrola nad okolím Škodlivé stimuly z prostředí Nedostatek soukromí Léčebný režim Nedostatečné zdroje (např. finanční, sociální, znalosti) Očekávaný výsledek: NIC – Ovlivňování životního prostředí: komfort (6482) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: E. Podpora fyzického pohodlí Definice: Přizpůsobování prostředí pro podporu optimálního komfortu pacienta. Stanov cíle ovlivnění životního prostředí pro optimální komfort pacienta/blízkých Určete zdroj nepohodlí pacienta jak například vlhký oděv, poloha, invazivní vstupy (např. drény, sondy, PMK, žilní vstupy), škrtící obvaz, pomačkané a špinavé lůžkoviny a dráždění životního prostředí. Pokud je to možné, upravte teplotu v místnosti dle požadavků pacienta. Přikryjte pacienta druhou dekou, pokud je mu chladno. Přikryjte pacienta pouze prostěradlem, pokud je mu horko. Přizpůsobte osvětlení potřebám pacienta, dbejte o to, aby pacientu nesvítilo světlo do očí. Pro navýšení pohodlí pomáhejte pacientu s hygienou (např. umyjte mu tělo, vlasy, dutinu ústní; otřete mu zpocené čelo; promažte ho krémem). Pomozte pacientovi zaujímat pohodlnou polohu (např. úlevovou polohu, udržujte polohu pacienta za využití polohovacích pomůcek, podporujte pohyb v kloubech). Pečujte o pohodlí u pacientů s imobilizační pomůckou (např., dlahou, sádrou, tahovou trakcí, korzetem, verbou, krčním límcem). Zajistěte, aby imobilizační pomůcka byla přiložena na oděvu nebo obvazu, pacienta nedřela a kůže pod ní byla suchá a čistá. Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Sledujte kůži pacienta, abyste odhalili vznikající dekubitus, opruzeninu nebo podráždění pokožky. Předcházejte tomu, aby sliznice a pokožku dráždila stolice, moč, pot, sekret z rány atd. Pomoz pacientovy/blízkým pozitivně přijmout změny v životním stylu a prostředí. Pokud pokoj má více lůžek pro nemocné, vhodně rozmístěte lůžka pacientů. Pokud je to možné, pacientovi/blízkým kteří preferují klid a odpočinek zajistěte jednolůžkový pokoj. Dej pacientovi zvonek na dosah a neprodleně reaguj na pacientovo volání. Nepřerušuj odpočinek/spánek pacienta pokud to není nezbytně nutné. Vytvářejte klidné podporující, bezpečné a čisté prostředí. Kdykoliv je to možné podporujte sociální interakci pacienta a návštěvy u něj. Pokud je to vhodné poučte pacienty/blízké o nemocech a možných zraněních. NOC – Stav pohodlí (2008) Doména: V. Vnímání zdraví Třída: U: Zdraví & kvalita života Definice: Celkový fyzický, psychický, spirituální, sociální a environmentální pocit pohody a bezpečí. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Fyzický pocit pohody Kontrola symptomů Psychický pocit pohody Fyzikální prostředí Teplota v místnosti Sociální podpora rodiny Sociální vztahy Spirituální život Peče odpovídá kulturnímu přesvědčení Péče odpovídá potřebám Schopnost vyjádřit potřeby Celkem NANDA - NAUZEA (00214) Doména: 12. Komfort Třída: Tělesný komfort Definice: Subjektivní pocit v zadní části hrdla a žaludku, který může, ale nemusí vést ke zvracení. Určující znaky Odpor k jídlu Nadměrné polykání Dávivý pocit Nevolnost Nadměrné slinění Kyselá chuť v ústech Související faktory - biofyzikální Biochemická dysfunkce (např. urémie, diabetická ketoacidóza) Lokalizovaný tumor (např. akustický neurom, tumor mozku, metastázy v kostech) Onemocnění jícnu Meniérova nemoc Vystavení toxinu Meningitida Roztažení žaludku Kinetóza Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Podráždění žaludku Onemocnění pankreatu Zvýšený nitrolební tlak Těhotenství Tumor v dutině břišní Zvětšení sleziny Zánět vnitřního ucha Léčebný režim Zvětšení jater Související faktory - situační Úzkost Odpudivá chuť Strach Psychická porucha Škodlivé stimuly prostředí Nepříjemné vizuální stimuly Očekávaný výsledek: NIC – Nevolnost (1450) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: E. Podpora fyzického pohodlí Definice: Prevence a zmírnění nevolnosti. Sledujte neverbální projevy signalizující nepříjemné pocity. Vybídněte pacienta, aby sám sledoval svou nevolnost. Proveďte úplnou anamnézu nevolnosti, včetně frekvence, trvání, závažnosti a vyvolávacích faktorů. Pro hodnocení intenzity nevolnosti použijte visuální analogovou škálu. Posuďte předchozí zkušenost s nevolností a způsob její léčby. Zhodnoťte důsledky nevolnosti pacienta na kvalitu jeho života (např. chuť k jídlu, aktivitu, pracovní výsledky, odpovědnost v jeho roli a spánek). Identifikujte faktory (např. medikace a procedury), které mohou způsobit nevolnost nebo k ní přispět. Omezte faktory prostředí, které mohou nevolnost vyvolat (např. nepříjemné zápachy, zvuky a nepříjemné vizuální stimulace). Snižte nebo eliminujte faktory, které mohou navodit nebo zhoršit u konkrétního pacienta nevolnost (úzkost, strach, únava a nedostatečná informovanost). Identifikujte, co pacientovi poskytuje úlevu od nevolnosti. Vždy, když je to možné a indikované lékařem, zajistěte, aby pacient dostal za účelem prevence nevolnosti účinná antiemetika (mimo nevolnost související s těhotenstvím). Informujte a podporujte pacienta, jiné zdravotníky a členy rodiny ve využívání nefarmakologických metod, které lze použít u osob s nevolností. Jako úlevu od nevolnosti doporučujte adekvátní odpočinek a délku spánku. Pro zvýšení komfortu aplikujte častou ústní hygienu (pokud nevyvolává nevolnost). Vybízejte osobu s nevolností, aby jedla malé porce nedráždivých potravin. V případě potřeby pacienta poučte, aby jedl potravu bohatou na uhlovodany a chudou na tuky. V případě potřeby podávejte studené čiré tekutiny a jídla bez chuti a zápachu. U dlouhotrvající nevolnosti, sledujte nutriční hodnoty a kalorie v přijaté potravě. U dlouhotrvající nevolnosti pravidelně pacienta važte. Pomáhejte vyhledat pacientovi emocionální podporu a poskytněte mu ji. Po celou dobu sledujte účinek opatření pro zvládání nevolnosti. NIC – Zvládání zvracení (1570) Ujistěte pacienta o tom, že za zvracení se není třeba stydět, a pomozte mu vybrat vhodnou strategii při ovládání nutkání ke zvracení. Umístěte pacienta do polohy, která zabrání vdechnutí zvratků (např. poloha s předklonem hlavy, poloha na boku) Dejte pacientovi na dosah nádobu na zachycení zvratků (např. emitní miska, sáček). Tuto nádobu dejte pacientovi i při transportu mimo lůžko. Dejte pacientovi buničitou vatu na Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. otírání úst. Posuďte barvu, charakter, množství a hustotu zvratků, přítomnost krve, četnost a prudkost zvracení. Po zvracení proveďte úklid a zvláštní pozornost věnujte odstranění pachů. Po zvracení počkejte aspoň 30 minut, než podáte pacientovi více tekutin (za předpokladu normálního gastrointestinálního traktu a normální peristaltiky). Začněte s čirými neperlivými tekutinami. Po zvracení proveďte ústní hygienu a vyčistěte ústa a nos. U zvracejících pacientů a pacientů s nevolností sledujte rovnováhu tekutin a elektrolytů. NOC – Kontrola nevolnosti, zvracení (1618) Doména: IV. Znalosti o zdraví & zdravé chování Třída: Q. Zdravé chování Definice: Aktivity jedince, které následují doporučení od zdravotnického pracovníka (s ohledem na konkrétní zdravotní stav. 1 = Nikdy neprojevená 2 = Výjimečně projevená 3= Někdy projevená 4 = Často projevená 5 =Stále projevovaná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Rozpoznání počátku nevolnosti Popis vyvolávajících faktorů Rozpoznání zhoršujících faktorů Každodenní používání diáře k monitoraci nevolnosti Používání preventivních opatření Pokud je to možné, vyhýbání se vyvolávajícím faktorům Vyhýbání se nepříjemným zápachům Užívání antiemetik dle doporučení Výpověď o selhání antiemetické léčby Výpověď o nežádoucích účincích antiemetické léčby Výpověď zdravotníků o nekontrolovaných symptomech Výpověď o nevolnosti, říhání a zvracení Celkem NANDA - AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména: 12. Komfort Třída: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový emoční zážitek vycházející s akutního nebo potencionálního poškození tkání či popsaný pomocí termínů pro takové poškození Mezinárodní asociace pro studium bolesti). Bolest s náhlým nebo pomalým nástupem libovolné intenzity (do silné po mírnou), s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky Bolestivý výraz v obličeji (např. ztráta lesku očí, zbytý pohled, fixní nebo roztroušený pohyb, grimasy Zúžené zaměření pozornosti (např. čas, vnímání, myšlení, interakce s okolím, sociální interakce) Zjištění bolesti prostřednictvím standardizované škály (např. vizuální analogová škála, obličejová škála, numerická škála) Úlevová poloha Zjištění bolesti prostřednictvím standardizovaného nástroje (např. McGillský Ochranné chování Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. dotazník bolesti, krátký inventář bolesti) Změny ve vitálních funkcích (např. TK, P, D, saturace a objem vydechovaného CO2) Zprostředkovaná informace (od jiné osoby) o bolesti/změnách aktivit U osob neschopných verbální komunikace, zjištění bolesti prostřednictvím standardizovaného záznamu (Škála bolesti pro novorozence a kojence, formulář bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace) Rozšíření zornic Expresivní chování (např. neklid, pláč, ostražitost Sebestřednost Změna chuti k jídlu Nesoustředění Ochranné chování Pocení Beznaděj Související faktory Biologičtí původci (infekce, ischemie, neoplazma) Fyzikální původci zranění (nap. Absces, amputace, popálení, pořezání, zvedání těžkých předmětů, operace, úraz, přetěžování) Chemičtí původci (např. popálení, kapsaicin, metylen chlorid, hořečnaté látky) Očekávaný výsledek: NANDA - CHRONICKÁ BOLEST (00133) Doména: 12. Komfort Třída: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový emoční zážitek vycházející s akutního nebo potencionálního poškození tkání či popsaný pomocí termínů pro takové poškození Mezinárodní asociace pro studium bolesti). Bolest s náhlým nebo pomalým nástupem libovolné intenzity (do silné po mírnou), bez očekávaného či předvídatelného konce. S trváním delším než 3 měsíce. Určující znaky Zjištění bolesti prostřednictvím standardizované škály (např. vizuální analogová škála, obličejová škála, numerická škála) Nechutenství Zjištění bolesti prostřednictvím standardizovaného nástroje (např. McGillský dotazník bolesti, krátký inventář bolesti) Sebestřednost Zprostředkovaná informace (od jiné osoby) o bolesti/změnách aktivit Změny v cyklu spánek/bdění U osob neschopných verbální komunikace, zjištění bolesti prostřednictvím standardizovaného záznamu (Škála bolesti pro novorozence a kojence, formulář bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace) Změna schopnosti pokračovat v předchozích aktivitách Bolestivý výraz v obličeji (např. ztráta lesku očí, zbytý pohled, fixní nebo roztroušený pohyb, grimasy Související faktory Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Věk 50 a více let Zlomeniny Změny v cyklu spánek/bdění Poruchy metabolizmu Chronická stav muskuloskeletárního systému Zvýšený BMI Zhmoždění Neefektivní vzorec sexuality Zranění rozdrcením Původce zranění (může/nemusí být přítomen) Poškození nervového systému Ischemické potíže Emoční nepohoda (sters) Malnutrice Únava Poškození svalu Ženské pohlaví Stlačení nervu Porucha imunity (např. neuropatie způsobena hepatickými viry, HIV) Posttraumatické komplikace (např. infekce, zánět) Týrání v anamnéze (např. fyzické, psychické, sexuální) Nerovnováha neurotransmiterů, neuromodulátorů a receptorů Genetické poruchy Dlouhodobé zvýšení koncentrace kortizolu Mrzačení pohlavních orgánů v anamnéze Opakovaná manipulace s těžkými břemeny Přehnané zadlužení v anamnéze Sociální izolace Statická práce v anamnéze Poškození prodloužené míchy Abusus v anamnéze Prorůstání nádoru Intenzivní cvičení v anamnéze Vibrace celého těla Dlouhodobé užívání PC (20 hodin/týden) Očekávaný výsledek: NIC – Zvládání bolesti (1400) Doména: 1. Fyziologická základní Třída: E. Podpora fyzického pohodlí Definice: Úleva od bolesti nebo zmírnění bolesti na úroveň, která je pro pacienta snesitelná. Proveďte komplexní anamnézu bolesti, která zahrnuje místo, charakteristické rysy, začátek/trvání, frekvenci, kvalitu, intenzitu nebo závažnost bolesti a vyvolávající faktory. Zjistěte, jaké pacient používá v současnosti farmakologické metody pro zmírnění bolesti. Vybízejte pacienta, aby užíval analgetika adekvátně. Prozkoumejte pacientovy znalosti a představy o bolesti. Berte v úvahu kulturní vlivy na reakci na bolest. Sledujte neverbální náznaky nepohodlí, zvláště u jedinců, kteří nedokážou efektivně komunikovat. Společně s pacientem zjistěte faktory, které zlepšují/zhoršují bolest. Poskytněte informace o bolesti, např. o příčinách bolesti, o tom, jak dlouho bude bolest trvat, a o předpokládaném nepohodlí při procedurách. Naučte pacienta/blízké zásady monitorace a zvládání bolesti. Určete potřebnou frekvenci při posuzování pohodlí (bolesti) pacienta a realizujte tento plán sledování. Ověřte si u pacienta míru bolesti (nepohodlí), zaznamenejte změny do lékařské dokumentace, informujte jiné zdravotníky, kteří se starají o pacienta. Průběžně ve specifikovaných intervalech sledujte pacientovu spokojenost se zvládáním bolesti a zhodnoťte efektivnost opatření pro zmírnění bolesti. Pokud jsou opatření k tlumení bolesti neúspěšná nebo současné stížnosti na bolest představují významnou změnu oproti předešlé pacientově bolesti, informujte lékaře. Zajistěte analgetickou péči o pacienta. Poskytněte pacientovi optimální zmírnění bolesti předepsanými analgetiky. Aplikujte opatření zmírňující bolest dříve, než bolest začne být vážná. Před bolestivými zákroky, léčbou nebo zvýšenou tělesnou či psychickou aktivitou poskytněte Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. analgezii, případně nefarmakologické opatření ke snížení bolesti. Zohledněte sedativní účinek analgetik. Určete dopad bolestivého zážitku na kvalitu života (např. na spánek, chuť k jídlu, aktivitu, kognitivní funkce, náladu, vztahy, výkon v zaměstnání a plnění rolí). Upravujte faktory prostředí, které mohou ovlivnit pacientovu reakci na nepohodlí (např. pokojovou teplotu, osvětlení, hluk). Vylučte nebo snižte faktory, které vyvolávají nebo zvyšují bolest (např. strach, únavu, jednotvárnost, nedostatek znalostí) Pro úlevu od bolesti vyberte a realizujte různá opatření (např. farmakologická, nefarmakologická, mezilidská). Pokud je to indikované, pomáhejte pacientovi při využití v PCA – pacientem kontrolované analgezie. Pokud je to vhodné, využijte multidisciplinárního přístupu ke zvládání bolesti (např. ambulance bolesti). NOC – Úroveň bolesti (2102) Doména: V: Vnímání zdraví Třída: V: Stav příznaků Definice: Vážnost pozorované a udávané bolesti 1 = Vážná 2 = Značná 3= Mírná 4 = Nepatrná 5 = Žádná N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Udávaná bolest Délka trvání epizody bolesti Držení se za postiženou oblast Sténání a pláč Bolestivý výraz v obličeji Roztěkanost Agitovanost Podrážděnost Svraštění obličeje Záškuby Pocení Popocházení Zúžená pozornost na bolest Svalová tenze Ztráta chuti k jídlu Nevolnost Intolerance stravy 1 = Vážná odchylka od normálního rozmezí 2 = Značná odchylka od normálního rozmezí 3= Mírná odchylka od normálního rozmezí 4 = Nepatrná odchylka od normálního rozmezí 5 = Žádná odchylka od normálního rozmezí N= nehodnoceno Rychlost dechu Apikální srdeční rychlost Rychlost radiálního pulzu Krevní tlak Pocení Celkem 13. RŮST/VÝVOJ neosazeno Vzniklo za podpory projektu MUNI/FR/0954/2015 Autorský tým: Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D. Ing. Igor Kuba Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Použité zdroje: BULECHEK, G. M., BUTCHER, H. K., DOCHTERMAN, J. M. (eds.). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th ed. St. Luis: Mosby-Year Book; 2012, [609 p]. ISBN 978-0-323-10011-3. HERDMAN, T. H. (eds.) NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2015-2017. Wiley Blackvell, 2014. [483 p]. ISBN 9781118914939. JOHNSON, M., Moorhead, S., BULECHEK, G. et al. (eds.). NOC and NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Thinking and Quality Care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby. 2012, [422 p]. ISBN 978-0-323-07703-3. JUŘENÍKOVÁ, P., POSPÍŠILOVÁ, A., HŮSKOVÁ, J., KYASOVÁ, M., MIČUDOVÁ, E. Klasifikační systém ošetřovatelských intervencí NIC v intenzivním a chirurgickém ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2014. [198 s. ] ISBN 978-80-210-7549- 8. MOORHEAD, S., JOHNSON, M., et al. (ed.). Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed. St. Luis: Mosby-Year Book; 2012 [912 p]. ISBN 978-0-323-05408-9. NANDA International. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada Publishing, a.s., 2016. [464 s]. ISBN 978-80-247-5412-3.