Brno 2019
Ošetřovatelský proces podle modelu Gordonové u pacienta
s diagnózou trombocytopenie NS na oddělení KICH-D
Seminární práce z předmětu Odborná ošetřovatelská praxe I
Vypracovala: Amálie Berčíková
Ročník: 1. ročník – podzimní semestr
Studijní obor: Všeobecná sestra
Forma studia: prezenční
Akademický rok: 2019/2020
MASARYKOVA UNIVERZITA
LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
25
2
Obsah
Úvod ......................................................................................................................3
1 Základní informace o pacientovi........................................................................4
2 Ošetřovatelská anamnéza ...................................................................................6
2.1 Vnímání zdravotního stavu............................................................................................... 6
2.2 Výživa a metabolismus.....................................................................................................6
2.3 Vylučování........................................................................................................................7
2.4 Aktivity a cvičení..............................................................................................................7
2.5 Spánek a odpočinek ..........................................................................................................7
2.6 Vnímání a poznávání........................................................................................................8
2.7 Sebekoncepce a sebeúcta..................................................................................................8
2.8 Plnění rolí a mezilidské vztahy.........................................................................................8
2.9 Sexualita a reprodukční schopnost ...................................................................................9
2.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance ........................................................9
2.11 Víra, přesvědčení a životní hodnoty...............................................................................9
2.12 Jiné..................................................................................................................................9
3 Objektivní metody a škály............................................................................................ 10
3.1 Základní screeningové vyšetření sestrou........................................................................10
3.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření................................ 11
3.3 Hodnocení soběstačnosti ................................................................................................ 12
3.4 Hodnocení poruchy vědomí............................................................................................ 14
3.5 Hodnocení nutrice...........................................................................................................15
3.6 Hodnocení rizika.............................................................................................................17
Literatura .............................................................................................................18
3
Úvod
Marjory Gordon se věnovala výzkumu v oblasti ošetřovatelských diagnóz a plánování
ošetřovatelské péče. Pracovala jako profesorka a koordinátorka ošetřovatelství dospělých na
Boston College a do roku 2004 jako prezidentka NANDA (North American Nursing Diagnostic
Association). V roce 1987 publikovala vlastní ošetřovatelský model, který nazvala „Model
funkčního typu zdraví“, jako výsledek grantu, který v 80. letech minulého století financovala
federální vláda USA.[1]
Model ošetřovatelství dle Gordonové umožňuje systematické ošetřovatelské hodnocení
zdravotního stavu pacienta v jakékoliv úrovni systému péče – primární, sekundární, terciální.
Gordonová vnímá pacienta jako holistickou bytost s biologickými, psychologickými,
sociálními, kulturními, behaviorálními, kognitivními a spirituálními potřebami a proto panuje
mezi odborníky názor, že tento model pobírá z hlediska holistické filozofie to nejkomplexnější
pojetí člověka v ošetřovatelství, které bylo zatím vytvořeno.[3]
Model vychází ze vztahu osoba – prostředí. Zdraví jedince je vyjádřeno jako
bio-psycho-sociální interakce. Hlavním cílem modelu je zdraví a zodpovědnost jedince za
vlastní zdraví. Gordonová rozděluje zdraví do dvanácti vzorců, které vyznačuje jako úseky
chování jedince v určitém čase reprezentující základní ošetřovatelské údaje v subjektivní
a objektivní sféře představující určitou část zdraví.[1]
Dvanáct vzorců zdraví M. Gordon obsahuje:
1. Vnímání zdraví
2. Výživa a metabolismus
3. Vylučování
4. Aktivita a cvičení
5. Spánek a odpočinek
6. Citlivost a poznávání
7. Sebepojetí a sebeúcta
8. Plnění rolí s mezilidské vztahy
9. Sexualita a reprodukční schopnost
10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty
12. Jiné [3]
Hlavním úkolem sestry je systematické získávání údajů v jednotlivých okruzích vzorců zdraví
pomocí klasických metoda jako je pozorování, rozhovor nebo fyzikální vyšetření a následnou
analýzou získaných informací a konečným vyhodnocení zdraví. Sestra identifikuje zdraví
pacienta jako funkční nebo dysfunkční, což je projev aktuálního onemocnění jedince nebo může
být znakem možného problému.
Model ošetřovatelství dle Gordonové umožňuje sestře zhodnotit zdravotní stav jedince, rodiny
nebo i komunity, avšak pro další kroky ošetřovatelského procesu je příhodné tento model
kombinovat s dalšími ošetřovatelskými modely či teoriemi.[1]
4
1 Základní informace o pacientovi
Zdroj informací: pacient, dokumentace
Iniciály: Z. U.
Pohlaví: žena
Věk: 59 let
Zaměstnání: Prodavačka v klenotnictví
Den hospitalizace: 14
Důvod hospitalizace: suspektní ileózní stav při zácpě
Základní diagnóza: trombocytopenie NS
Vedlejší diagnózy: ileózní stav
Parastomální hernie
Iritace pankreatu
Zhoršení psychického stavu
Dyspepsie
Bipolární afektivní porucha
Cirkulární zesílení distálního jícnu
Pohybový režim: B – 2 – zelená – chodící pacient, volný pohyb po oddělení
Dieta: 5 - bezezbytková
Plánovaná a absolvovaná vyšetření: odběr anamnézy
biochemické vyšetření krve
Vitální funkce: TT – 36,5 ºC - Normotermie
P – 65 /min - Normokardie
TK – 130/75 mmHg - Normotenze
D – 15/min - Eupnoe
Invazivní vstupy: dlouhodobě zavedený permanentní močový katetr
Kolostomie
Zákroky v minulosti: Hysterektomie
Adnexektomie
Úrazy v minulosti: pád při ebrietě – pohmoždění v oblasti pravého podžebří
fraktura digiti minimi manus sinistri
5
Medikace:
Ketilep/Quetiapsi 200mg p.o. 0 – 0 - 2,5
Tiapridal 100 mg p.o. 0 – 0 – 1
Tisercin 25 p.o. 0 – 0 – 2
Citalec 20 p.o. 1 – 1 – 0
Pantoprazole 40 p.o. 1 – 0 – 0
Prednison 20 p.o. 0,5 – 0 – 0
Furolin 100 p.o. 0 – 0 – 1
Pyridoxin p.o. 1 – 0 – 0
KCl p.o. 1 – 0 – 1
Laktulóza (lž.) p.o. 2 – 0 – 0
Nutridrink 200ml p.o. 1 – 0 – 1
MgSO4 20 % - 50 ml
Espumisan p.o. 2 – 2 – 2
Pancreolan forte p.o. 1 – 1 – 1
Výška: 168 cm
Váha: 65 kg
BMI: 23,03 – normální rozmezí
6
2 Ošetřovatelská anamnéza
Sběr dat probíhal dle ošetřovatelského modelu podle Marjory Gordon.
2.1 Vnímání zdravotního stavu
Z.U. byla akutně přijata do hospitalizace z důvodu silné bolesti břicha a dlouhodobé zácpy.
V době sběru anamnézy pobývala v nemocnici 14 dní. Paní Z.U. míní, že její zdraví má velmi
nízkou úroveň, jelikož byla za poslední dva měsíce velmi často hospitalizovaná a více času
strávila nemocnici než doma. Má dlouhodobě permanentní močový katetr a kolostomii, což její
úroveň zdraví ještě snižuje.
Pro udržení svého zdraví chodí pacientka každý den na procházky, hraje kuželky, setkává se
s lidmi, což jí velmi psychicky pomáhá a jinak odpočívá. Během hospitalizace se také prochází
po oddělení. Kromě každodenní péče o močový katetr a stomii si pacientka pravidelně provádí
samovyšetření prsou a pro lepší usínání pije meduňkový čaj.
Paní Z.U. je kuřačka a každý den vykouří 10 cigaret. Číslo vykouřených cigaret za den je, dle
výpovědi pacientky, dlouhodobě konstantní. Každé ráno pije ke snídani černou kávu. Pacientka
uvádí, že alkohol pije pouze příležitostně v malém množství, ale lékařská zpráva uvádí, že
množství alkoholu požitého pacientkou bývá poměrně vysoké. Z.U. neprodělala v posledním
roce žádné nachlazení, ale během oslavy narozenin upadla a pohmoždila si oblast pravého
podžebří. V mládí prodělala zlomeninu levého malíčku ruky.
Při začátku onemocnění se pacientka snažila pít čaj a jíst piškoty a rohlíky a odpočívat. Při
zhoršení stavu, kdy pacientku sužovala velká bolest, břicha si zavolala záchrannou službu.
Momentálně nezná přesný důvod svého onemocnění. Paní Z.U. si přeje být natolik zdravá, aby
se mohla vrátit domů.
Paní Z.U. má mnoho zkušeností s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Dříve byla několikrát
hospitalizována při problémech pankreatu, ileózním stavům a zhoršení psychických stavů, kdy
pobývala na psychiatrické klinice Fakultní nemocnice Bohunice. V mládí byla hospitalizována
z důvodu karcinomu vaječníků a dělohy.
2.2 Výživa a metabolismus
Pacientce byla předepsána dieta 5 bezezbytková, vzhledem k jejím zažívacím potížím. Mimo
hospitalizaci žádnou dietu nedodržuje. Paní Z.U. jí pravidelně, každé ráno sní snídani v poledne
si dá polévku a druhé jídlo až o hodinu později. Nemá žádné problémy s příjmem potravy ani
s chutí k jídlu. Nejraději jí čínu. Večeří pravidelně v pět hodin odpoledne. Každý den vypije
2 litry tekutin, nejčastěji pije neperlivé kyselky nebo čaje. Netrpí pocitem žízně.
Paní Z.U. váží 65 kg , měří 168 cm , její BMI je 23.03, což odpovídá ideální zdravé váze.
Pacientka také uvádí, že za poslední 3 týdny zhubla 8 kg, ale pravděpodobně se nejedná o
pravdivé tvrzení.
Pacientka má horní i dolní vyjímatelnou zubní náhradu a uvádí, že o své zuby dříve příliš
nepečovala. Protézu si nesundává, přiznala, že u stomatologa byla naposledy před deseti lety.
Celkový stav kůže, nehtů a vlasů je velmi dobrý. Kůže je jemná a má mladiství vzhled. Paní
Z.U. o sebe velmi pečuje a sebepéči si také užívá jako součást relaxace.
7
2.3 Vylučování
Pacientka má kolostomii. O svou stomii se stará sama. Používá jednorázové sáčky a vývod vždy
při výměně očistí. Z.U. byla hospitalizována z důvodu zácpy, kdy nedocházelo k samovolnému
vylučování stolice, ale nyní už je vyprazdňování pravidelné.
Pacientka má dlouhodobý permanentní močový katetr, o který se stará sama a sama si vypouští
močový sáček. Bilanci moči vyloučené za den nesleduje. Barva moči je fyziologicky žlutá, bez
patologických příměsí. Z.U. by si přála nemít ani jeden z vývodů, bohužel jí to její zdravotní
stav nedovoluje a močový katetr bude mít už napořád. Pacientka je tedy plně inkontinentní.
Pacientka nemá problémy s pocením.
2.4 Aktivity a cvičení
Paní Z.U. má pohybový režim B – 2, zelená, chodící pacient po oddělení. Při přijetí byl její stav
natolik zhoršený, že byla zařazena do pohybového režimu D – 4, nesoběstačný pacient, ale díky
léčbě se její zdravotní stav velmi zlepšil a pacientka udělala velký pokrok v soběstačnosti.
V nemocnici se pacientka cítí slabá a unavená, protože se v nemocnici dost nudí, nečte žádné
časopisy ani knihy, nepouští si televizi ani rádio a nemá zájem o komunikaci s ostatními
pacientkami na pokoji, ale ráda se prochází po oddělení. Paní Z.U. tvrdí, že v domácím prostředí
by byla aktivnější.
V domácím prostředí se pacientka nejvíc věnuje domácím pracím, uklízení a sledováním
televize. Dříve ráda vyšívala, šila, pletla a četla romány, ale teď už ji tyto činnosti nebaví. Paní
Z.U. neprovádí žádné cviky, jen chodí denně na dvouhodinové procházky po městě a do parku.
Také ráda tráví čas ve společnosti lidí a pravidelně hraje kuželky. Odpočívá ve formě pasivního
odpočinku, kdy leží nebo sedí v křesle a dívá se na televizi nebo tráví svůj čas se svým přítelem.
Pacientka uvádí, že nemá žádné problémy při zvládání každodenních aktivit jako je nakupování,
cestování nebo uklízení. Uklízí každý den.
2.5 Spánek a odpočinek
Paní Z.U. se svěřuje, že má problémy se spaním. Nemůže usnout a v noci se často budí (alespoň
5x za noc)a následně nemůže zase usnout. Z toho důvodu bere léky na uklidnění. Důvod svého
neklidu nezná. Přes všechny spánkové potíže spí pacientka každou noc 7 hodin a ráno se cítí
dosti odpočatá a plná energie.
Před spaním pije pacientka meduňkový čaj na uklidnění. Pacientka tvrdí, že nemá sny ani žádné
noční běsy.
Díky plnohodnotnému spánku v noci už paní Z.U. nemá potřebu spát odpoledne nebo během
dne. Dalším důvodem je nutnost vyčerpat organismus, aby mohla pacientka večer jednodušeji
usnout. Avšak únava na pacientku přihází velmi zřídka, protože celý den de facto odpočívá
a nevyžaduje přílišnou denní aktivitu kromě základních činností.
8
2.6 Vnímání a poznávání
Paní Z.U. nepoužívá žádné sluchadla ani jiné pomůcky ke zlepšení sluchu. Slyší velmi dobře,
což bylo potvrzeno při rozhovoru.
Paní Z.U. má potíže se zrakem. Je krátkozraká, musí nosit brýle s rozptylnou čočkou se
3,5 dioptriemi. Věkem vznikla i dalekozrakost, nosí brýle s čočkou spojkou se 5,5 dioptriemi.
K oftalmologovi chodí pravidelně každého půl roku.
U pacientky nedošlo k poruše vnímání. Je orientována v čase, místě, osobě i prostoru. Občas
zapomíná nebo si nepamatuje, ale to je pochopitelné v rámci věku.
V komunikaci pacientka žádné mezery nemá. Při sbírání dat plně věnovala pozornost
rozhovoru. Mluvila jasně a zřetelně, bez jakýchkoliv řečových vad. Po celou dobu udržovala
oční kontakt i při choulostivějších tématech.
Sledovaná žena momentálně netrpí žádnou bolestí. V lůžku sedí uvolněně a pohupuje nohou.
Svěřuje se, že při bolesti ji přepadává mimo nepohodlí i velký smutek a beznaděj.
S informovaností od lékaře o své nemoci je velmi spokojená. Pacientka udává, že lékař velmi
ochotně vysvětlil důvody onemocnění a plán léčby. Cítí se už natolik silná, aby mohla jít domů.
2.7 Sebekoncepce a sebeúcta
Paní U.Z. na sobě obdivuje své hezké oči a vlasy, upřímnost, pracovitost a ráda o sebe pečuje.
Pacientka je spokojená se svým vzhledem. Svůj současný emoční stav charakterizovala jako
smutný, protože ještě nemůže jít domů, ale jinak je pobyt v nemocnici pro pacientku příjemný.
Pacientka působí velmi smutně a unaveně. Její emoční stav je dán převážně špatnými vztahy
v rodině a obavami o vlastní zdravotní stav. Trpí stálými pocity strachu a úzkosti, na kterou
bere i léky, avšak bohužel Z.U. nezná příčinu těchto potíží. Mývá úzkostlivé až depresivní
nálady, které se snaží zahnat procházkami, popíjením kyselky a odpočinkem.
2.8 Plnění rolí a mezilidské vztahy
Paní Z.U. bydlí sama v jednopokojovém bytě v chráněném bydlení. O patro níž bydlí i její
přítel, který ji každý den v jejím bytě navštěvuje. Přítel byl z nemoci pacientky velmi šokován
a smutný, ale chodí za ní do nemocnice na návštěvy každý den. Pacientka má pětatřicetiletého
syna, který se s paní Z.U. nestýká od smrti rodičů pacientky. Pacientka nezná důvod přerušení
kontaktů se synem, ale přeje si, aby s ní syn začal opět komunikovat.
Paní Z.U. se momentálně musí postarat především sama o sebe. Každodenní povinnosti zvládá
dobře, už je na to zvyklá. Pacientka si nevaří sama. Chodí na jídlo do společné jídelny
v chráněném bydlení.
Z.U. se svěřuje, že se brzy ráno cítívá velmi osaměle, ale jinak se cítí být součástí společenství
v chráněném bydlení, navštěvuje kroužek vaření, sportovních her a kulturní akce konané ve
společenské místnosti v domě.
9
2.9 Sexualita a reprodukční schopnost
Paní Z.U. má za sebou jeden porod a žádný potrat. První menstruaci si nepamatuje. Sexuální
aktivitu ukončila ve věku 25 let, kdy byl u pacientky nalezen karcinom dělohy
a vaječníku. Pacientka byla léčena pomocí chemoterapie a byla jí odebrána děloha a vaječníky.
Po vyléčení se pacientka začala zaměřovat na duševní vztahy. Je spokojená a fyzický kontakt
ji nechybí.
2.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance
Paní Z.U. pociťuje neustále úzkost, kterou se snaží zahnat pomocí léků, kyselky, meduňkového
čaje, procházkami a kouřením. Každý den vykouří 10 cigaret. Tyto metody jí pomáhají úzkost
překonat.
V případě potřeby se může svěřit a nechat si poradit od speciálně školených asistentek, které
jsou dispozici 24 hodin denně v budově chráněného bydlení. Úzkost a stres pociťuje pacientka
dlouhodobě od léčby s karcinomem děložního čípku. Přitížilo se jí od doby, co s ním přestal
mluvit její syn.
2.11 Víra, přesvědčení a životní hodnoty
Pacientka si do budoucna přeje být zase zdravá a už se velmi těší, až bude moct jít z nemocnice
domů. Dále by se chtěla opět setkat se svým synem a napravit přetrhané vztahy. Nejvíce si však
přeje mít na stáří klid.
Paní Z.U. není věřící a náboženství nehraje v jejím životě žádnou roli. Občas si pro své potěšení
přečte v novinách horoskop.
2.12 Jiné
Jiné záležitosti už pacientka neuvádí.
10
3 Objektivní metody a škály
Jedná se o metody a šály, které se používají u dospělých. Hodnocení pacientky Z.U. je u testů
červeně zvýrazněno.
3.1 Základní screeningové vyšetření sestrou
Celkový vzhled a úprava zevnějšku: upravený, čistý
Dutina ústní, nos: čisté bez povlaků, sliznice růžová
Zuby: dolní i horní vyjímatelná zubní náhrada, čisté
Sluch: bezproblémový
Zrak: brýle na dálku (myopie) i na čtení (hyperopie)
Krevní tlak: 130/75 mmHg - Normotenze
Pulz: 65/min - Normokardie
Dýchání: 15/min - Eupnoe
Tělesná teplota: 36,5 ºC - Normotermie
Hmotnost: 65 kg
Výška: 168 cm
Stisk ruky: pevný
Rozsah pohybu kloubů: v normě
Svalová tuhost, pevnost: v normě
Kůže: jemná, pevná, opečovávaná, bez patologii
Chůze: vzpřímená bez kompenzačních pomůcek a bez potíží
Držení těla: vzpřímené
Chybějící části těla: nemá
Intravenózní kanyly: nemá
Pohybový režim: B-2 – zelená – chodící pacient, volný pohyb po oddělení
11
3.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření
Orientace: lucidní, orientovaná
Myšlenky a otázky: jasné
Řeč a způsob vyjadřování: mluví srozumitelně, spíše jednodušší slova
Hlas a způsob řeči: tichý, velmi klidný
Oční kontakt: udržuje
Rozsah pozornosti: bez patologie
Nervozita (rozsah 1-5): 1 – nejeví známky nervozity
Asertivita, pasivita (rozsah 1-5): 1 – nebojí se požádat o pomoc
12
3.3 Hodnocení soběstačnosti
Barthelův test základních všedních činností – Activities of daily living – ADL
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. Příjem potravy a tekutin Samostatně bez pomoci
S pomocí
neprovede
10
5
0
2. Oblékání Samostatně bez pomoci
S pomocí
neprovede
10
5
0
3. Koupání Samostatně nebo s pomocí
Neprovede
5
0
4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí
Neprovede
5
0
5. Kontinence moči Plně kontinentní
Občas inkontinentní
Trvale inkontinentní
10
5
0
6. Kontinence stolice Plně kontinentní
Občas inkontinentní
Trvale inkontinentní
10
5
0
7. Použité WC Samostatně bez pomoci
S pomocí
neprovede
10
5
0
8. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomoci
S malou pomocí
Vydrží sedět
Neprovede
15
10
5
0
9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 m
S pomocí nad 50 m
Na vozíku 50 m
Neprovede
15
10
5
0
10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci
S pomocí
neprovede
10
5
0
Celkem 70
ADL 4 0 – 40 bodů vysoce závislý
ADL 3 45 – 60 bodů závislost středního stupně
ADL 2 65 – 95 bodů lehká závislost
ADL 1 96 – 100 bodů nezávislý
13
Test instrumentálních všedních dovedností - Instrumental Activity of Daily Living – IADL
Činnost Provedení Body
Telefonování Vyhledává samostatně číslo, vytočí jej
Zná několik čísel, odpovídá na zavolání
Nedokáže používat telefon
10
5
0
Transport Cestuje samostatně dopravním prostředkem
Cestuje, je-li doprovázen
Vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně upravený
vůz
10
5
0
Nakupování Dojde samostatně nakoupit
Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby
Nechopen bez podstatné pomoci
10
5
0
Vaření Uvaří samostatně celé jídlo
Jídlo ohřeje
Jídlo musí být připraveno druhou osobou
10
5
0
Domácí práce Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací
Provede pouze lehčí práce, nebo neudrží čistotu
Potřebuje pomoc při většině prací, nebo se práce
v domácnosti neúčastní
10
5
0
Práce kolem
domu
Provádí samostatně a pravidelně
Provede pod dohledem
Vyžaduje pomoc, neprovede
10
5
0
Užívání léků Samostatně v určenou dobu, správnou dávku, zná
dávky léků
Užívá, jsou-li připraveny a připomenuty
Léky musí být podány druhou osobou
10
5
0
Finance Spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje
Zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se
složitějšími operacemi
Neschopen bez pomoci zacházet s penězi, neprovede
10
5
0
Celkem 70
Hodnocení stupně závislosti:
0 – 40 bodů – závislý
41 – 75 bodů – částečně závislý
76 – 80 bodů - nezávislý
14
3.4 Hodnocení poruchy vědomí
Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí – Glasgow Coma Scale – GCS
Oblast Činnost Odpověď Body
1. Otevření očí Spontánní
Na oslovení
Na bolest
Bez reakce
4
3
2
1
2. Slovní
odpověď
Orientovaná
Zmatená
Nekomunikuje
Nesrozumitelné zvuky
Žádná odpověď
5
4
3
2
1
3. Reakce na
bolest
Provede na příkaz
Lokalizuje podnět (pohyb k podnětu)
Úniková reakce (pohyb od podnětu)
Necílená flexe končetiny (dekortikační reakce)
Necílená extenze končetiny (decerebrační reakce)
nereaguje
6
5
4
3
2
1
Celkem 15
Hodnocení:
15 bodů Plné vědomí
14 – 13 bodů Lehká porucha vědomí
12 – 9 bodů Střední porucha vědomí
8 – 3 body Závažná porucha vědomí
15
3.5 Hodnocení nutrice
BMI – body mass index
- Výška = 168 cm
- Váha = 65 kg
𝐵𝑀𝐼 =
ℎ𝑚𝑜𝑡𝑛𝑜𝑠𝑡 (𝑘𝑔)
𝑣ýš𝑘𝑎2 (𝑚2)
BMI paní Z. U. = 23,03
BMI Kategorie Rizika
◄ 18,5 Podvýživa Malnutrice
18,5 – 24,9 Normální rozmezí Minimální
25,0 – 29,9 Nadváha Lehce zvýšená a zvýšená
30,0 – 34,9 Obezita I. stupně Středně vysoká
35,0 – 39,9 Obezita II. stupně Vysoká
►40,0 Obezita III. stupně Velmi vysoká
16
Škála pro hodnocení stavu výživy, krátká verze – Mini-Nutritional Assessment, Short Form
Kategorie Otázka Odpověď Body
A Došlo v posledních 3 měsících
ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím
potížím nebo poruchám
přijímaná stravy (obtížné
žvýkání či polykání)?
Ano, výrazně
Jen mírně
Ne
0
1
2
B Úbytek hmotnosti za poslední 3
měsíce: Více než 3 kg
Není přesný údaj
1 -3 kg
Nebyl úbytek na hmotnosti
0
1
2
3
C Pohyblivost/mobilita:
Upoután na lůžko/vozík
Pohyb jen po místnosti
Vychází z bytu
0
1
2
D Prodělal v posledních 3
měsících akutní onemocnění,
úraz, psychické trauma?
Ano
Ne
0
2
E Psychický stav:
Těžká demence nebo
deprese
Mírná demence nebo
deprese
Normální stav, bez
psychické poruchy
0
1
2
F BMI:
◄ 19
19 – 21
21 – 23
23►
0
1
2
3
Celkem 9
Hodnocení:
12 – 14 bodů stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření
11 a méně bodů možná porucha výživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení
stavu výživy
17
3.6 Hodnocení rizika
Hodnocení rizika pádu dle Conleyové
Získávání informací Faktory Body
Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese)
65 let a více
Pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na
lůžkové odd.
Zrakový/sluchový problém
Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa,
psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery,
antidepresiva, antihypertenziva, laxantia)
3
2
1
1
1
Vyšetření Soběstačnost Úplná
Částečná
Nesoběstačná
0
2
3
Schopnost spolupráce Spolupracující
Částečně spolupracující
nespolupracující
0
1
2
Přímím dotazem
pacienta
Míváte někdy závratě?
Máte v noci nucení na močení?
Budíte se v noci a nemůžete usnout?
3
1
1
Celkem bodů 5
Hodnocení:
0 – 4 body Bez rizika pádu
5 – 13 bodů Střední riziko pádu
14 – 19 bodů Vysoké riziko pádu
18
Literatura
1. PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vydání, Praha: Grada 2006, s. 99 –
102 ISBN 80-247-1211-3
2. POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A., MENŠÍKOVÁ A., ŠENKYŘÍKOVÁ M.:
Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2. vydání, Brno: Masarykova univerzita
2019, ISBN 978-80-210-9297-6
3. TRACHTOVÁ E. A KOLEKTIV: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Brno
IDV PZ 2001, s. 167-169 ISBN 80-7013-324-8
4. JUŘENÍKOVÁ, P. a kol.: Logbook pro obornou ošetřovatelskou praxi, Brno:
Masarykova univerzita 2012, s. 211– 216 ISBN 978-80-210-5752-4
5. BEHARKOVÁ, N. a kol.: Metodika pro zpracování závěrečné práce, 1. vydání, Brno:
Masarykova univerzita 2019 s. 25-30, [online] Copyright © [10.21.2019] dostupné z:
https://is.muni.cz/el/med/podzim2018/MIVO011p/um/Metodika_pro_zpracovani_zaverec
ne_prace_skripta.pdf