Štěpán Tuček MOÚ Výsledek obrázku Osnova —Stav výživy pacienta —obraz v biochemickém vyšetření —výživa a vztah k biochemii —stav výživy a jeho hodnocení v biochemii —výživa při iontových poruchách —fosfor - refeeding syndrom —urea a výživa —hyperlipidemie a výživa —elevované jaterní testy a výživa, —albumin — — http://i.imgur.com/Q5Qg7.jpg Anebo také? —1. část: —Výživa –úvod, terminologie, souvislosti —Možnosti nutriční podpory v současnosti — —2. část: —biochemický obraz podvýživy —ionty, makro i mikronutrienty — —3. část: —příklady z praxe 1. část — Malnutrice — —nerovnováha mezi příjmem a potřebou —moc/málo/něco chybí — —potřeba orient. 25-35kcal/kg a den — — http://outcaststate.com/wp-content/uploads/2014/01/fat.jpg — Angelina Jolie By Gwenovich From Worth1000 Malnutrice — —v užším slova smyslu podvýživa — —pokročilejší malnutrice může být ireverzibilní —→ lépe předcházet, než léčit pozdě — Malnutrice- pojmy — —prosté hladovění —stresové hladovění — —kachexie Prosté hladovění —nedostatek energie a proteinů —vede k marantické podvýživě — —nevede k depleci viscerálních bílkovin, albuminu a zánětlivé odpovědi —často normální laboratoř!! C:\Users\Stepan\Desktop\Výživa\Obrázky\anor.jpg Stresové hladovění —dominuje systémová zánětlivá odpověď —katabolismus proteinů (autokanibalismus) —svalových, viscerálních, plasmatických —důsledkem je kwashiorkor — —motorkář na JIP —↓ i 0,5kg svalu denně! http://www.rippin-kitten.com/wp-content/uploads/2007/10/sick_icu.jpg — Výsledek obrázku pro kwashiorkor Kachexie —syndrom —chátrání, hubnutí, slabost —prozánětlivé působky a cytokiny —provázena anorexií — —rezistentní na přívod výživy —bludný kruh —NEUMÍME LÉČIT jinak než kauzálně Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Fearon KHC, konference Istanbul 2010. Modifikováno Smrt Refrakterní kachexie časné metabolické změny IL-6, CRP albumin > 5-10 % Ztráta hmotnosti < 5% systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Pre-kachexie Kachexie > 30 % > 20-30 % Postupnost ztráty tělesných bílkovin v průběhu nádorového onemocnění modelová situace 12 kg pokles celotělových bílkovin pod 50 % výchozí hodnoty je neslučitelný s dalším životem 6 kg smrt přežívání s defektem měsíce účinná nutriční podpora Diagnostika malnutrice ? — Výsledek obrázku pro diagnostic house Který pacient je podvyživený? Diagnostika malnutrice —anamnéza- hubnutí, nechutenství, sníž. příjmu —antropometrie – BMI??, obvod paže, kožní řasa, CT? — —laboratoř – albumin?, prealbumin, lymfocyty, cholesterol, U, kreat. DSCF0155 Zdravotní důsledky malnutrice —zhoršení fyziol. funkcí —plicní, kardiovaskulární, imunitní, střevní motilita, pokles trávicích enzymů —závislost —↓pohyblivost —↓ obslužnost —hospitalizace? —vyšší riziko komplikací —infekce —dekubity —snížení kvality života Malnutrice kazí naše snažení! — Výsledek obrázku pro throw away money gif 25 Pacient s nádorem dutiny ústní 15 měsíců multimodální onkologické léčby, zhubnutí o 45 % Až v tomto stavu odeslán k zavedení gastrostomie Nenávratná kachexie 14 dnů před smrtí s laskavostí Doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. Ekonomické aspekty malnutrice —dieta v nemocnici 60-100 Kč/den —enterální výživa 300 Kč/den —parenterální výživa 3000 Kč/den — —infekce (ATB) ? —dekubity ? —hospitalizace 1600 Kč/den —JIP 18000 Kč/den Možnosti nutriční podpory —edukace —odstranění nežádoucích vlivů/potíží —sipping —sondová výživa —parenterální výživa Nutriční terapeut —každá nemocnice —dietní systém (stravování) —nutriční ambulance — —nezastupitelná úloha — https://www.mou.cz/data/images/thumb/3653_d16a996d0f.jpg Nutricionista —funkční licence ČLK- F 016 (2+2 týdny) —certifikovaný kurz Klinická výživa v intenzívní a metabolické péči Nutriční ambulance – www.skvimp.cz — Možnosti intervence —edukace/dietní rada —sipping/sondová výživa = enterální —parenterální výživa — —léčba obtěžujících potíží (zácpa, průjem, xerostomie, nechutenství, bolest, deprese) Kolik dát živin/energie? — Výsledek obrázku pro healthy or good ENERGETICKÝ VÝDEJ —Odhad: EE v klidu cca 25kcal/kg/24h — faktor fysické aktivity: 1.3 - 1.5x — —Harris - Benedictova rovnice: hmotnost, výška, věk, pohlaví •Indirektní kalorimetrie: REE — CO2 vyprodukovaný (koncentrace, objem) — REE = ----------------------------------------------------- — O2 spotřebovaný (koncentrace, objem) — —Utilizace substrátů: — 1 g protein 4 kcal 1 g sacharid 4 kcal — 1 g tuk 9 kcal 1 g alkohol 7 kcal Dávka energie – výběr substrátu —Výběr neproteinových zdrojů energie – cukry x tuky —Poměr S:T (kcal) : 55-60:40-45 — —Cukry – glukóza 4 kcal/g (3-6 g/kg/den, 0,25-0,5 g/kg/h) — více než 15% - centrální žíla, hyperglykémie… — —Tuky – 9 kcal/g (1,5 g/kg/den, 0,15 g/kg/h) — zdroj esenc.MK, vitaminy v tuku rozpustné — Rozpis dávkování vody a minerálů —Dle potřeby a ztrát močí – bilance — orientačně : voda 30 – 40 ml/kg — energie 25 – 30 kcal/kg — Na 1 – 2,5 mmol/lg — K 1 – 2 mmol/kg — Ca 0,2 – 0,5 mmol/kg — Mg 0,1 mmol/kg — P 0,2 – 0,5 mmol/kg — —Stopové prvky a vitaminy dle RDA – u TPV delší než týden či při těžkém stavu Potřeba aminokyselin —Odhad : 0,75 – 2 g AK/kg a den dle stavu pacienta — —Stabilní stav : 1 g N/200 kcal —Katabolismus : 1 g N/100-150 kcal — —Podle ztrát N : — Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z — U – koncentrace urea v moči (mmol/l) V – diuréza/24 h Z – extrarenální ztráty Složení výživy —makronutrienty —cukry —tuky —bílkoviny — —mikronutrienty —vitamíny —rozpustné ve vodě —rozpustné v tucích —stopové prvky —speciální složky (farmakonutrice) —glutamin —arginin —omega-3 MK —MCT tuky —HMB — Výsledek obrázku pro hmb nutrition hydroxymetylbutyrát Sipping = ONS (oral nutr. suppl.) —sipping = popíjení po malých dávkách, mezi jídly —výhody —vyšší energetická hustota 1,25-2 kcal/ml —(polotučné mléko 0,4 kcal/ml a jogurtu 0,7 kcal/ml) —celé spektrum vitamínů a stopových prvků v množství vyšším, než by odpovídalo obsažené energii (jedno bal. = 1/3 DDD). —zásadní je motivace —efekt sippingu vyšší než efekt samotné dietní rady —nevýhody —někdy špatná tolerance Sipping – široká škála přípravků https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSv_Py5S8ckOXJahopuUNJFBWTHKyPR8nWg-SOmt5bnSwi mQUd8 https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQhLBnVYw3E_tDvV1SGKPmLtIC8FKDlLIzKtMwzL0fI8k9 ffAAg https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSMCla1h1ViyY82USOtO7yXxVC4NaJEyUEm4fZujxcQv7k T16jI0g https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTVIzGepcPEWuezFLySl3xX5ewjnQMg_koNxuXzUEAIRy7 sYs0- https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ5UYQcu2ifCm_7CEf-FieIZHR0fuzmT6ULP7Th83ugSgL A59_zzA https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSeVnoHd_DK1ts67a26YaaQK9F_HZzX1bbYz4Pk58OUwIJ ZYiCV https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRZG521zefwVSFLNcj7vBOnYGEdyu6qKQIYjj2SnCA3oW- M9tkafA Sipping - úhrada —cca 20-70 Kč/balení — —předpis —nutricionista (F 016) —onkolog —na měsíc do 600kcal/den (2-3 balení) —při časové nebo místní nedostupnosti nutr. amb. —dotazník PSNPO, dokumentace —určité přípravky (viz SÚKL – ref. skupiny 108/2,6,9) —rady o užívání viz linkos.cz —http://www.linkos.cz/pracovni-skupina-nutricni-pece-v-onkologii-pri-cos/materialy-pro-praxi-ke-sta zeni/ Sondová enterální výživa —většina bez příchuti —s/bez vlákniny —izo/hyperkalorická —diabetická —vysoce proteinová — —určená do sondy (lze i popíjet) —např. 70kg = 2100ml iso = 1400ml hyperkal. http://www.fresenius-kabi.ie/files/Fresubin_HP_energy.gif Sondová enterální výživa 2 —sondová výživa —polymerní (standard) —oligomerní (předštěpená) —speciální (intolerance, genetické syndromy) —orgánově specifická (diabetická, hepa-, ledviny apod.) — — Přístupy —Nasogastrická/jejunální sonda —PEG/ operační gastrostomie —PEJ/ jejunostomie https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRgWFa9g9b0HETPQeSjn6rDinDyJ10KofUeQvFbpQzv0lB rWdoGLA ENTERÁLNÍ VÝŽIVA: PŘÍSTUPY 2 —nasogastrická sonda ( X aspirace, dolní jícnový svěrač) —nasojejunální sonda ( X motilita GIT, dolní jícnový svěrač) —PEG, PEJ ( X aspirace, infekce, burried bumper) —chirurgická jejunostomie ( X peritonitis) —subkutánní enterální port ( X malá praxe) — — varianty přístupů, materiál, délka, fixace, zavádění, kontrola polohy; — rizika, morbidita, mortalita, komplikace; — varianty pro intensivní péči / hospitalisaci / domácí péči > medical 005 PEG, perkutánní endoskopická gastrostomie Potřeba včasného zavedení PEG vývoj hmotnosti před a po zavedení PEG, n=210 kg měsíců PEG Loser et al, Dig Dis Sci 1998 PEG hubnutí stabilizace hmotnosti, ale nevrátí se k původnímu stavu > pacient 070 > pacient 071 Šetření na nepravém místě > medical 001 Ošetřování PEG Do žaludku vs. do střeva —žaludek —HCl bariéra infekci —rezervoár —zajišťuje dávkování pro střevo —střevo —výživa sterilní —pomalé podání (bolusy malé či kontinuální) —náročnější na obsluhování a čas Parenterální výživa —nefunkční GIT —cévní přístup (perif./centr.) —výhody —rychlý efekt, možnost přesně dávkovat —nevýhody —složitost —rizika (cévní vstup, infekce, metabolická, trombozy, cholestáza) —vysoká cena (≈100 tis. Kč/měs.) Parenterální výživa- formy a typy —totální PN (CŽK) —doplňková (CŽK nebo periferní ŽK) — —kontinuální (24 h.) —cyklická (přestávka během dne) —intermitentní (periodická) — —orgánově specifická (specializovaná): plíce, ledviny, játra, střevo, tuky, imunitní systém, diabetes, ..... — KOMPLEMENTÁRNÍ TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI —nutrice n-3MK — GLN — probiotika — koenzym Q10 — Zn —kortikosteroidy —apetitová stimulace —kanabinoidy – deriváty —nové léky (ghrelin, anamorelin) Domácí parenterální výživa —život zachraňující metoda —plná/doplňková — —Indikace- tam, kde je nutná parenterální výživa a kde jediný důvod k hospitalizaci (a invaliditě) je její aplikace —nutná spolupráce pac. a rodiny, příznivé sociální prostředí —dobrý klinický stav PS Karnofsky nad 50% —Kontraindikace – nespolupráce, terminální stav? —Ideálně předem diskuze o možnosti ukončení — —předpis v centrech (dpv.skvimp.cz), registr REDNUP 56 survivalHPNKPS.gif Median survival was 140 days (20-783) Domácí parenterální výživa Øseznámení s pomůckami Domácí parenterální výživa ØVAK - připravení pomůcek, naředění vaku, nasetování vaku – teoreticky, prakticky Domácí parenterální výživa ØNAPOJENÍ, ZAVEDENÍ A EXTRAKCE PORTOVÉ JEHLY – příprava sterilního pole a pomůcek, nácvik navlékání sterilních rukavic, manipulace s katétrem, práce s tlačkou, zavedení portové jehly, dostatečná dezinfekce – pracuje systematicky a sterilně Domácí parenterální výživa Domácí parenterální výživa Domácí parenterální výživa Domácí parenterální výživa ØODPOJENÍ – příprava pomůcek a sterilního pole, nácvik navlékání rukavic, manipulace s katétrem, práce s tlačkou, aplikace heparinové zátky – pracuje systematicky a sterilně Domácí parenterální výživa Domácí parenterální výživa Mobilní parenterální pumpa —Micrel Mini Rhytmic PN pumpa (BBraun) http://www.mednes.cz/wp-content/uploads/2014/01/p%C5%99enosn%C3%A1-pumpa-pro-parenteral-v%C3%BD%C5% BEivu-micrel.jpg http://www.medwow.com/med/ambulatory-infusion-pump/micrel/mini-rythmic-pn/xmini-rythmic-pn.mth38077 _200_200.jpg.pagespeed.ic.R65I5saUZy.jpg 2. část — 2. část —biochemie — —farmakoterapie —složení výživy —podpůrné léky — —refeeding syndrom Výsledek obrázku pro vomit http://images.huffingtonpost.com/2016-02-07-1454862213-4170494-skullandcrossbones.png Biochemie při výživě — —Důsledná monitorace vnitřního prostředí-iontů, bilance —Nutriční bílkovinné markery, indexy —Orgánové funkce-hepatopatie, kostní metabolismus —Zánětlivé markery CRP, PCT —Vitamíny —Stopové prvky-substituce při PN —Nepřeceňovat ani nepodceňovat výsledky labor.vyš.-neléčit čísla-komplexní pohled na pacienta — Jeden test nestačí... — Výsledek obrázku pro multiple lab test Všechno souvisí se vším... — Výsledek obrázku pro causality •Hematologické •KO – anémie, počet lymfocytů…, INR •Biochemické •plasmatické proteiny – albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, cholesterol, triglyceridy, Fe, kreatinin, močovina •vitamíny + stopové prvky •Endokrinologické •T3, T4, TSH •Imunologické •absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů… Laboratorní vyšetření Kriteria malnutrice —Albumin < 30 g/l (35) ??? —Prealbumin < 0,20 g/l (transferin) —Abs.počet lymfocytů < 1200 —Vahový úbytek 10% za 3 měsíce, 0,5kg/týden /BMI těl.hmotnost/výška v m2 <16 těžká malnutrice/. — Posuzování malnutrice —Bílkovinný pool : albumin, prealbumin, transferin, RBP —Množství svalové hmoty : kreatinin, kreatinvýškový index / krea v moči/ —Aktivita a charakter zánětu : CRP, PINI, PCT —N bilance : urea sérum / moč —Vnitřní prostředí, renální fce- proteinurie, iontové dysbalance, stopové prvky Rozsah a frekvence monitorace- typ umělé výživy — —Enterální výživa- fyziologičtější, méně komplikací /aspirace, průjmy při přechodu z parent.výživy../ — —Parenterální výživa - katétrová sepse, metabol. komplikace /přetížení metabol. tras, zahlcení RES, iontové dysbalance, hypo, hyperhydratace../ Indikace vyšetření — — Co od toho očekávám? — —Monitorace úspěšnosti terapie (ionty, glykemie, CRP, PCT, bilance.) —Potvrzení klinické suspekce —Zdůvodnění nejasného stavu pacienta-(třeba tam něco bude) —Automatizmus ?? — — Výsledek obrázku pro ty ty ty Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru —Hypernatremie-nad 150mmol/l —sek.aldosteronismus/ snížený intravas. objem/ —poškození hypothalamu —hypertonická hyperhydratace —diabetes insipidus —smrt mozku —kontaminace při odběru /ATB, chemo/ Na, K, Cl, Ca, P, Mg vyšetření v séru —Hyponatremie-pod 130mmol/l —únik Na do třetího prostoru-ascites, výpotek —srdeční selhání-zvýšený objem ECT —aplikace bezelektrolytových roz. —Nepřiměřená sekrece ADH-retence vody —Hypokorticalismus krev/moč /substituce / — Osmolalita (krev, moč) —Všechny osmoticky aktivní částice (měřené vs. vypočítané) —2x Na + glykemia + urea —380 mosmol/l x 265 mosmol/l — —Rychlé změny nebezpečné (demyelinizace) —Moč- osmotubulární funkce, hydratace Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru —Hyperkalemie-nad 5,0-5,5mmol/l-hodnocení závisí na pH,při poklesu pH o 0,1 vzestup K o 0,6mmol/l —akutní renální selhání —rozpad tkání —výrazná akutní acidóza —masivní přívod K — E:\Medici\Bojanka.bmp Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru —Hypokalémie-pod 3,5mmol/l —zvracení, průjmy —K nešetřící diuretika —chemoterapie,antimykotická terapie —anabolismus —hyperaldosteronismus —výrazná akutní alkalóza Kontaminace inf.roztokem /FR/ 25.4./7.11 26.4./7.48 26.4./9.00 Na 139 145 141 K 4,1 3,3 4,5 Cl 97 117 104 urea 42,9 28 43 krea 212 138 238 bili 53 39 76 AST 0,4 4,1 10,9 CB 62 31 59 CRP 162 92 193 Pseudohyperkalémie u pacienta s významnou leukocytózou Měření 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 K+ CL 6,6 4,7 P- 6,2 7,8 6,4 6,0 5,2 3,0 P - 5,8 P + 6,0 P + 3,7 P - 4,2 K+ ABL 3,2 2,5 3,4 Iontový soubor Na, K, Cl, Ca, P, Mg v plasmě —Cl - hodnotíme ve vztahu k Na /hyperchlor. MAC větší objem FR/, AA v PN vyšší obsah Cl — —Ca - osteoporóza, osteomalacie —častý výskyt u dlouhodobé PN./ zánětlivé onem.střev, sy krátkého střeva, malabsorbce Ca, steatorea -poruchy působení vit.D, přeměny na akt.formu /játra, ledviny/. Denzitometrie ! — — Iontový soubor- Ca vyšetření v séru —Ca-celkové-vazba na bílkovinu 40%, —12% vazba na fosfáty, hydrouhličitan, —ionizované 48%-vyvázaný heparin. —Ioniz. Ca jediná biologicky aktivní forma/kontraktilita,hemokoagulace/. —Hypoalbuminémie -10g /-0,2mmol/l, —pH +0,1/ +0,03 mmol/l na bílkovinu —/terapie bicarb.-snížení iCa-tetanie/ — Iontový soubor Na, K, Cl, Ca, P, Mg v plasmě —P - jen malá část vázána na org.slouč.-zásadní význam pro energetiku bb. —Zmetabolizování makronutrientů (CTB) až po fosforylaci. —Minimální příjem 30 mmol/den. —Snížení P, pokles difosfoglycerátu, posun disoc.křivky doleva, ztížené uvolňování O2 — —Výrazný pokles u refeeding sy, nutné vyšší dávky, nedostatek makroergních P hrozí až srdeční a resp.selhání Iontový soubor Na, K, Cl, Ca, P, Mg v plasmě —Mg - 50% absorbce v tenkém střevě, vyluč.ledvinami podle plasmat.hladiny a filtrace —Mg význam pro metabolismus K, Ca, —deplece Mg zhoršení sekrece a působení PTH, —zvýšení ren. ztrát K a jeho IC def.-rezist.na podání K —bez Mg se K nedostane do bb, a proto vázne utilizace AA —Poškození tub. bb-zvýš.Mg urie-cis platina, amfoB — —Příčiny - malnutrice, dlouhodobá PN, malabsorbce, GIT ztráty, kličková diuretika — Overfeeding syndrom (chron. malnutrice, vysoké dávky glukózy bez minerálů K,Mg,P) 21.3. 9,30 21.3. 15,30 22.3. 9,30 Na 136 137 138 K 3,7 2,4 4,1 P 0,15 0,9 Mg 0,3 0,8 glykémie 5,4 12,6 5,1 laktát 1,1 2,8 1,3 urea 0,6 4,6 2,0 Mentální anorexie Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v moči —Hypernatriurie-nad 200mmol/l —vysoký přísun Na solí /léky/ —mobilizace Na z intersticia při zlepšení stavu —3.den —hyponatriurie-pod 20mmol/l —hyperaldosteronismus, známka hypovolémie —rozlišení pre a renálního selhání Na, K, Cl, Ca, P, Mg - vyšetření v moči —Hyperkaliurie-při aldosteronismu-výměna za Na —hypokaliurie —hypokortikalismus —hrozící hypokalemie — —Bilanční sledování-PN substituce/24hod —výpočty FE,clearence Na,K, Monitorace vnitřního prostředí, ABR —Klinická data —Iontogram —Plasmatické proteiny, hydratace —Renální a hepatální funkce —Kompenzace glykemie —Astrup — ABR, laktát —Komplexní hodnocení —Poruchy respirační složky RAL, RAC —Poruchy metabolické složky MAL, MAC —Metabolická acidóza-KPCR,DM,renální insuf.,hypoxie,hypoperfuze —metabolická alkalóza-hypoproteinémie,hyperaldosteronismus, ztráty žaludeční šťávy ABR, laktát —Respirační acidóza- CHOBP, úbytek dýchacího svalstva,pleurální výpotky,nadměrný přísun glukózy v PN —respirační alkalóza-při hypoxii, časná známka mikroembolizace,šok,iatrogeně při kraniocerebrálních poraněních Nové trendy v hodnocení ABR - Steward-Fencl —Dekompozice nálezu ABR na jednotlivé poruchy- možnost kauzální terapie /90%smíšené poruchy ABR/ —pH, pCO2, HCO3,BE…. —SID,Cl corig.,UA,P, Alb.,.AG corig. —Alb 44, P 0.9-1.1, Na 140 Nové parametry žSID = Na-Cl+UA/ 38-40 mmol/l…HCO3+Alb.+P žCl corig.= Cl akt. x Na akt./Na norm. 104-108 mmol/l žAG= Na + K - /Cl +HCO3/..RA žAGcorig na akt.albumin žUA=/Na+ K+ Ca+Mg/ -/Cl+ SID/ žUAcorig na akt.Na — Na K, Ca, Mg.. Cl HCO3 ALB UA SID Cl HCO3 ALB UA AG Interpretace nových parametrů —Změny SID –snížení MAC /zvýšení Cl, UA,diluce vodou../ —Zvýšení SID- MAL /snížení Cl,ztráta vody../ —UA zvýšení- MAC /laktát,hydroxybutyrát,sulfát../ —AG zvýšení MAC- UA,hyperfosfatémie, snížení- MAL hypoproteinémie — Na K, Ca, Mg.. Cl HCO3 ALB UA SID Cl HCO3 ALB UA AG Kauzální terapie —Zlepšení perfúze (hydratace, O2) —Úprava koncentrace iontů Na,Cl,K —Kompenzace renálních funkcí, diabetu, jaterních funkcí —Úprava hypoproteinémie —Korekce laktátové MAC —Korekce respirační složky ABR, laktát —Hyperlaktatémie-nad 2,2mmol/l /1,0/ —typ A: tkáňová hypoxie-KPCR,porucha transportu,hypoxie —typ B: poruchy metabolismu-DM koma,intoxikace,hepatopatie,leukemie,nedostatek B1… —vrozené poruchy metabolismu-mitochondriální myopatie —kombinace všech typů — — — — Renální funkce I —Urea - stav hydratace, zastoupení bílkoviny ve stravě.,zvýšení urey bez krea-zvýšený přísun bílkoviny-krvácení GIT —Urea v moči - stav výživy, míra katabolismu, typ renálního poškození —Kreatinin - množství svalové hmoty, monitorace CHRI,v akut.katabol.stavech norm.plasmat.hladiny při snížení GF pod 25% Renal function after atacs of sepsis (2 month in ICU) 3.11. 1.11. 11.09. Ref.rozmezí K 6,4 5,1 4,3 3,8- 5,0 mmol/l P 2,6 1,4 1,8 0,65-1,61ug/l urea 24 2,3 3,7 2,0-6,7 mmol/l krea 91 25 65 44-104umol/l glykémie 12,0 4,5 6,5 3,9-5,6mmol/l TG 2,5 1,5 1,3 0,68-1,6mmol/l CRP 230 13 122 <7 mg/l PCT 18 0,2 0,3 <0,5 ng/l U-Na N 113 116 CCrea 0,8 2,5 1,9 1,58-2,67 Renální funkce II —NGAL neutrofilní s gelatinázou asociovaný lipokalin — v renálních tubulech- tvorba se zvyšuje při ischémii a nefrotox.poškození (elevace během 2 hodin) —moč i krev —časný, citlivý a neinvazivní parametr akutního renálního poškození (troponin nefrologů?) —Elevace nad 350-400ng/ml pozitivní predikce ARI /90%/ Hepatální soubor bili, ALT, AST, GMT, ALP, pAMS —Přetížení metab. tras, steatóza - ALT,AST,GMT —Intrahepatální cholestáza - dlouhodobá PN,ztížené vyprazdňování žlučníku-chybí podnět k vyplavení stř. cholecystokininu, zvýšený podíl kys. litocholové ve žluči, pokles enterohepatálního oběhu žluč. kyselin, tvorba sludge – elevace bili, ALP, GMT /5 dnů-3 týdny/ —pAMS - elevace při th. opiáty, patolog. reabsorbcí ze střeva, hypoperfuze splanchniku Metabolický soubor glykémie, TG, cholesterol, kys.močová žMonitorace glykémie u PN u ICU pac. dop.hladiny 4.5-6.0mmol/l… (4,5-8,2 /2006/ ) žGlykovaný Hgb /4-8 týdnů/ žGlykovaný albumin-fruktosamin /1-3 týdny/ žmikroalbuminurie — žTG - zvýšení nad 5 mmol/l kontraindikace podání tuk. emulze žCholesterol - marker jaterní syntézy? žLeptin - indikátor tukových zásob, sniž. MA, zvýš. bulimie Proteinový soubor CB, alb, prealb, transferin,CHE —CB - hrubý ukazatel, hydratace —Albumin - rychlé přesuny do intersticia - leak, pokles pod 30 g/l ovlivní farmakokinetiku —Prealbumin - nevhodný pro chron. malnutrici, vyšší hodnoty při poruše hematoencef. bariéry —Transferin - zvýšení při hyposiderémii, snížení neg. PAF —CHE - kvantifikace kapacity funkčního parenchymu, zvýšení Gilbert sy Albumin – pokr. —negativní reaktant akutní fáze —není dobrý marker nutričního stavu —korelace s hydratací — —poločas 20 dní — —předoperačně prediktor úspěšnosti —<30 g/l riziko komplikací — —PINI = CRP x Oroso / Prealb x Alb. — —1-10 - možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké — —11-20 - střední stupeň malnutrice,akutní zánět — —21-30 - akutní zánět, pokročilý st.malnutrice, vysoké riziko komplikací, nezbytnost nutriční intervence. prognost.záv. — —Nad 30 - bezprostřední ohrožení života. 5.4.2022 Markery zánětu Proteins of acute phase (PAF) in ICU patients 21.3.after ATB treatment 2.3.development of sepsis 1.3. admission CB 44 65 80 albumin 15 24 40 prealbumin 0,09 0,18 0,25 CRP 120 240 110 PCT 2,3 12,6 5,1 Soubor zánětových markerů PAF —CRP - rychlá dynamika, indukce infekcí, nesp.zvýšení tumor, nekrot.rozpad, viry, monitorace ATB terapie. Ultrasenzitivní metoda, POCT —Oroso, PINI - zohlednění více parametrů —Prokalcitonin - monitorace tíže sepse, kanylová sepse, infekce ohraničené, bez syst.zánětu nesp.zvýšení Koncentrace PCT během různých stadií sepse, klasifikovaných dle kritérií ACC/SCCM (Zeni et al. Clin.Intensive Care 1994, Suppl. 2, s. 89-98, cit. Meisner 2002) Obr. 3. Srovnání diagnostické efektivity PCT a CRP ve vztahu k MODS ROC křivka pro CRP: Plocha pod ROC křivkou = 0,511 ROC křivka pro PCT: Plocha pod ROC křivkou = 0,698 Hladina významnosti: P = 0,000 ROC-mods Proteiny akutní fáze – dynamika tvorby Obr23a Krejsek et al., 2004 Primárně lokalizovaný bakt. infekt, rozvoj sepse. Den 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PCT 0,1 0,12 0,23 12,3 8,2 6,1 5,0 3,0 CRP 12 86 150 180 200 150 140 80 Wegeners granulomatosis, lob.pneumonie, sepse Na urea ALT Alb pA CRP PCT chol 3.10 150 17 1,4 25 0,07 458 23 2,6 4.10 155 26,7 1,5 20 0,07 718 71 2,6 Mykotická afekce, potvrzený Aspergilus Den 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. PCT 0,5 0,6 0,3 0,2 0,3 0,1 0,3 CRP 220 280 320 230 200 150 120 Cytomegalovirová infekce bili ALT AST GGT ALP LD pA CRP PCT 14.5. 23 6,0 3,7 1,3 2,5 15 0,20 40 0,05 30.5 19 2,5 0,6 0,8 2,2 9,0 0,25 20 0,05 Sepsis biomarkers: A review ( Ch. Pierrakos, J.L. Vincent ) Crit.care 2010 —3370 studií, 178 biomarkerů —18 jen experimentálně, 58 obojí a 101 klinické studie. —34 specifické pro dg sepse, jen 5 senzitivitu a specifitu > 90% —Nejčastěji použito CRP a PCT —Neexistuje “ zlatý standart“, vhodná kombinace markerů, zvyšuje se tak dg.výtěžnost Biomarkery s vysokou negativní predilekcí pro sepsi —PCT 99%, cut-off 0,2ng/l —APTT 96% —FDP 100% pro G-neg. sepsi — —Kombinace PCT a APTT zvyšuje specificitu pro dg sepse Další markery zánětu s dobrou predilekcí, snadná dosažitelnost: — —Laktát ( rozdíl v 28 denním přežití) aktualizace rozmezí pro ICU pacienta —koagulační parametry aPTT (negat.predilekce) —Cholesterol, HDL ( rozdíl v 28 denním přežití), —stopové prvky- Se ( korelace s APACHE) Další vyšetřované markery —Stopové prvky Zn, Se, vitamíny —v začátku terapie, —dále podle stupně deficitu 1x/3 měsíce — —Vitamin B12, folát-postresekční stavy, IBD — —V indikovaných případech vyš.střeva-LAMA test, citrulin —Imunolog., hematolog.vyš. — Stopové prvky, vitamíny Fe, Zn, Se.. —Fe - hematolog.parametry, zvýšení-hepatopatie, při dlouhodobé PN dop.substituce, chron.infekce-snížená siderémie, norm.zásoby-přesun do RES, vyšší siderémie zvyšuje virulenci někt.bakterií —Zn - kopíruje ak.fázi, aktivita 200enzymů, syntéza nukl.kys.-hojení ran 145-230 umol/den —Se - aktivita GSHPx - odstraňuje nadbytek peroxidů, bb.imunita - fce T lymf., nedostatek-kardiomyopatie /malnutrice, průjmy, chron. pankreat./ Substituce 0,9-1000 umol/den Citrulin (HPLC) —ve vodním melounu, v tenkém střevě je konečným produktem GLN, zdrojem též ARG, —75% CIT produkovaného ve střevě je vyloučeno ledvinami —Plasmat.hl CIT je úměrná délce střeva a masse funkčních enterocytů u sy. krátkého střeva, tíži atrofovaných klků u celiakie, kvantifikace poškození enterocytů radiací —Citlivější marker pro střední renální poškození než urea, krea —Marker akutní i chron.renální insuficience Ekonomický aspekt Na 18 Fe 17 CHE 15 CRP 142 K 20 Glyk. 13 TRF 159 PCT 766 Cl 13 Urea 16 Bili 14 Oroso 182 Ca 18 Krea 15 ALT 17 HbA1c 199 Mg 18 TG 27 AST 17 Fruk 106 P 15 CB 13 GMT 19 Vit.B12 238 Se 611 Alb 13 ALP 16 1 bod Zn 96 Prea 171 pAMS 45 0,85CZK TERAPIE NÁDOROVÉ KACHEXIE —NUTRIČNÍ INTERVENCE: —kontrolovaný perorální příjem —sipping —enterální výživa —parenterální výživa — —FARMAKOTERAPIE: —inhibice produkce cytokinů: kortikoidy, cannabinoidy, PTX, n-3FA —inhibice působení cytokinů: anticytokinové MAb, rA —modulace metabolismu: anabolika, GH, IGF-1, BCAA, GLN, ARG, megestrol, cyproheptadin, hydrazin. — Heber, 2001 — JEDNODUCHÁ OPATŘENÍ —péče o dutinu ústní —léčba xerostomie —dietní intervence —presentace jídla KOMPLEMENTÁRNÍ TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI —nutrice n-3MK — GLN — probiotika — koenzym Q10 — Zn —kortikosteroidy —apetitová stimulace —kanabinoidy – deriváty —nové léky (ghrelin, anamorelin) n-3 MASTNÉ KYSELINY —Eicosapentaenoic Acid (EPA) —Esenciální MK: zánět, imunita, kachexie —funkce v obnově DNA —antikachektický efekt —zvýšení efektu chemoterapie/ zvýšení imunitní kondice —může ovlivnit destičkové funkce Omega-3 FA (EPA/DHA) zastavují váhový úbytek a zvyšují LBM – zlepšují toleranci k onkologické terapii Weight and Lean Body Mass in Patients with Advanced Pancreatic Cancer Following Administration of an EPA-Enriched Nutritional Supplement Source: Barber MD, et al, 1999. Prospective study completed in 20 pancreatic cancer patients experiencing weight loss. Patients consumed an average of 1.9 cans/day of a nutritional supplement containing 1.1g EPA/can in addition to normal food intake for 7 wks. Mean Change in Physical Activity Level Following 8 Weeks of Oral Supplementation Karnofsky Performance Status Following Supplementation with EPA-Enriched Supplement Source: Moses, et al, 2001 examined a subset of a large randomized trial conducted in pancreatic cancer patients and compared the intake of nutritional supplements with and without EPA (1.1g – 2.2g/day) and the effects on total energy expenditure and physical activity level. Source: Barber MD, et al, 1999. Prospective study in 20 patients with pancreatic cancer experiencing ongoing weight loss. Patients consumed average 1.9 cans/day of a nutritional supplement containing 1.1g EPA/can along with normal intake for 7 weeks. Nutriční suplementa obohacená o omega-3 FA (EPA/DHA) zlepšují kvalitu života a fysickou výkonnost Source: Voss AC, et al, 2003. Voss, et al, examined survival rates in pancreatic cancer patients from 2 different studies. In one study patients received an omega-3 fatty acid nutritional supplement containing 1.1g EPA/can and in the other a supplement containing no omega-3. Impact of EPA Supplement on Survival Nutriční suplementa obohacená o omega-3 FA (EPA/DHA) zvyšují délku života Glutamin —neuropatie —arthralgie —myalgie —diarrhoea —enteritis & poškození střevní sliznice —stomatitis —protektivní vliv na svalovou hmotu KOENZYM Q10 —antioxidační efekt —protektivní vliv na myokard během chemoterapie (adriamycin) —zvážit aplikaci během radioterapie (chceme antioxidační efekt?) —dávka: 2x30 mg/d PROBIOTIKA — —úprava mikrobiální homeostázy —jogurt & fermentované potraviny —selektivní imunomodulační funkce —snížení výskytu ‘oportunních’ infekcí —snížení průjmu, mukositis, zlepšení absorbce nutrientů —pozor na kontaminaci (transplantace…) ZINEK —zlepšení chuťové percepce v průběhu radioterapie (hlava/krk) —hojení ran (popáleniny) —ale dlouhá latence —krátkodobá aplikace: imunostimulační efekt, ale dlouhodobá aplikace imunisupresivní —cave cisplatina: Zn zvyšuje toxicitu KORTIKOSTEROIDY —Dexamethazon 4 mg/d —Prednison 20 - 40 mg/d — —vedlejší účinky: —hyperglykémie —hypokalémie —imunosuprese DRONABINOL —extrakt z marihuany —původně využíván jako antiemetikum —Dávkování: 2,5 mg 1 h. před obědem a večeří —jako Marinol registrován v USA u nádorové kachexie a kachexie způsobené AIDS MEGESTROL ACETÁT —snižuje patologicky elevované hladiny cytokinů IL-1 a TNF-α —stimuluje lipogenní enzymy —poprvé zjištěn jeho nutriční efekt v léčbě karcinomu prsu —nárůst hmotnosti zvýšením aktivní tělesné hmotnosti beztukové i nárůstem tukové tkáně — — — MEGESTROL ACETÁT II. —zvýšení apetitu a vzestup hmotnosti dokumentovány v dávce nad 160 mg denně, —optimální dávka 800 mg/den nebo 480 mg/den se zvyšováním dle odpovědi; —dávková závislost —Vedlejší účinky: —tromboembolické příhody, retence tekutin, zvýšení inzulinové rezistence, adrenální suprese — — Ghrelin —Jediný periferní orexigenní hormon (x leptinu) —Žaludeční sliznice (střevo, placenta, HT) —Endogenní ligand receptoru (GHS1a-R) pro sekretagoga růstového hormonu (GHS) —Stimulace GH, PRL, ACTH, inhibice insulinu —Stimulace motility a sekrece GIT —P-ghrelin se snižuje po příjmu potravy, zvyšuje při lačnění (signál hladu) ……Obezita x MA —Asociace mutací v pre-pro-ghrelinovém genu (Arg51Gln, Leu72Met) s rozvojem obezity Vitamíny —rozpustné ve vodě —rozpustné v tucích — —DDD/substituce monoterapie? — —ESPEN: od 1. dne parenterální výživy při malnutrici — Thiamin B1 —Pro p.v. podání 3mg/den, 0,4mg/1000kcal, ale i při těchto dávkách popsána těžká laktátová acidóza —Při extrémní laktátové acidóze (20-40mmol/l) při PV –metabolický typ- deplece thiaminu snižuje aktivitu komplexu pyruvátdehydrogenázy, pyruvát se hromadí a rovnováha se přesunuje aktivitou LD k větší tvorbě laktátu místo vzniku AcetylcoA, vstupu do Krebs.cyklu a adekvátní tvorbě energie (38mol ATP) — 50-400mg thiaminu- razantní pokles laktátu (alkoholici, hladovkáři, refeeding sy) — —Doporučení ESPEN 2009 100-300 mg/den první 3 dny na ICU při podezření na thiaminový deficit. —Stanovení se běžně neprovádí, monoterapie Thiamin 100mg/amp. — Thiamin B1 Stopové prvky — Rizika realimentace —refeeding (realimentační) syndrom —při prostém hladovění (nebo významném podílu nedostatku energet. substrátů) —rychlý nástup anabolismu —klinicky významná iontová dysbalance (P, K) —riziko klinických komplikací —poruchy vědomí, smrt —otoky, srdeční selhání —nutná masivní substituce —výživa pomalu a postupně https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQejWaSDVDeM5WgwO8apfbPqmdiiCoMuG6XuZRKn2a7Wnj sVbxl http://images.huffingtonpost.com/2016-02-07-1454862213-4170494-skullandcrossbones.png Projevy refeeding syndromu —Hypermetabolický stress — —Hypofosfatémie (N 0,6 – 1,6 mmol/l, pod 0,3 mmol/l – zhoršení stavu, dušnost, únava, nevůle, pod 0,1 mmol/l – bezvědomí) —Hypomagnezémie, hypokalémie — —Těžký průběh – hyponatrémie, hyperhydratace —Převodnění, selhání srdce, plicní edém, nutnost arteficiální plicní ventilace, bezvědomí Léčba a prevence —Snížit rychlost aplikace umělé výživy — Energie – max 10 kcal/kg a den, sacharidy 1,5-2 g/kg a den — —Aplikace fosfátů – dávka až 10x vyšší než běžná (10 mmol/den) … 80 – 100 mmol/den — —Úprava minerálového hospodářství – kalium, magnesium, úprava dávky vody a natria — —Dávku energie a bílkovin postupně zvyšovat, suplementace minerálů — 3. část – příklady z praxe — 1 Hmotnost 38,5 kg Výška 163 cm BMI = 14,2 kg/m2 Obvod střední části paže, OP = 19,1 cm norma OP u žen > 25,0 cm Malnutrice těžkého stupně s laskavostí Doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. 2 Atrofie svalů při těžké malnutrici Podvýživu je třeba diagnostikovat a léčit dříve, než až v tomto stavu ! s laskavostí Doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. P1010167 Pacient 62 roků Chronická myeloproliferace 62,8 kg/174 cm -19 kg/2 roky Zhubnul o 23 % BMI 20,7 kg/m2 lehké otoky velká splenomegalie Obvod paže 22,8 cm (norma u mužů >27 cm) albumin 34,3 g/l s laskavostí doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. Případ malnutrice a realimentace M:\foto 20.1.2014.jpg VSTUPNÍ VYŠ. —Odeslán ze spádové interny —Anamn. 2 měsíce bolesti břicha v epigastriu a nechutenství, postupně přešel na kašovitou, nyní toleruje jen po doušcích tekutou stravu.... popíjí Nutridrink - vypil zatím 1.... — —gastroskopie 3.1.2014: stenozující tumor —Histologie: nízce dif. spinoca — —CT břicha 7.1.2014: v.s. TU stenóza distál. jícnu, bez průkazu infiltrace okolí, bez lymfadenopatie, — prakticky úplně chybí tuková tkáň v dutině břišní i podkoží —RTG S+P: normál. nález — —AFP 6,34, CEA 1,4, Ca 19-9_ 10,2 —KO: Hb 153 —biochem: ure 16, kreat 125, CB 74, alb 52 — —Obj.: KI 60% - limitace těžkou kachexií, orient živě spolupracuje, bez klid dušnosti, ikteru a cyanosy, břicho propadlé pod niveau, bez rezist, perist++, atrofie svalstva, —DKK bez otoku. —Nutriční dotazník: —hmotnost: 40.5kg, výška: 160cm, BMI: méně než 18 [5b], —Chuť k jídlu: 100-75 % [0b], —Váhový úbytek: >5% / 1 měs., >10% / 6 měs. [5b], —Příjem stravy: < 1/2 porcí, > 5dní, kaše [5b], —Rizikové faktory (jiné): sepse, afty, ikterus .......[5b] - riziko: 20, riziko. — — —Závěr: TU dist. jícnu stenozující, bez meta, dg 1/2014 — - histol.: spinoca —-kachexie limitující možnosti chirurg i protinádorové léčby —xxxxxx —vředová choroba duodena — —Zhubl 22kg/ 6 týdnů, nyní 40kg M:\výživa dokumenty\IMAG0998.jpg — — M:\výživa dokumenty\IMAG1001.jpg — M:\výživa dokumenty\IMAG0999.jpg Zahájena léčba — —parenterální výživa —hydratace, elektrolyty —výživa — —enterální výživa —sipping —sondová —Následně zavedena NG sonda, —živen enterálně + CŽK ex pro infekci — —Rozvoj bolestí břicha, zhoršení stavu —Překlad na ARO, oběhová nestabilita, dechová tíseň —Revize operační : arter. uzávěr AMS —Nekrotizující enteritida, neslučitelné se životem —Exitus let. Závěr —Nutriční podpora včas!!! —Myslet na malnutrici —Karenční diety pouze nezbytnou dobu —Spolupráce —Farmaceut i ten klinický —Chirurg —Internista, gastroenterolog —Onkolog —Psychiatr —Nutriční ambulance/centrum....... — —www.skvimp.cz —http://www.linkos.cz/pracovni-skupiny-cos/pracovni-skupina-nutricni-pece-v-onkologii-pri-cos/ C:\Users\Stepan\Downloads\disney-graphics-winnie-the-pooh-130579.gif — http://hdw.datawallpaper.com/animals/colorful-bird-feeding-babies-316948.jpg