H.Brodská



žAlbumin < 30 g/l (35)
žPrealbumin < 0,20 g/l (transferin)
žAbs.počet lymfocytů < 1200
žVahový úbytek 10% za 3 měsíce, 0,5kg/týden  /BMI těl.hmotnost/výška v m2 <16 těžká malnutrice/.
ž

žBílkovinný pool :  albumin, prealbumin, transferin, RBP
žMnožství svalové hmoty : kreatinin, kreatinvýškový index / krea v moči/
žAktivita a charakter zánětu : CRP, PINI, PCT
žN bilance : urea sérum / moč
žVnitřní prostředí, renální fce- proteinurie, iontové dysbalance, stopové prvky

žkompenzace vnitřního prostředí /sklon k hypokalémii../
ž
žpřidružená onemocnění, medikace /DM, hepatopatie,CHRI,tumor../
ž
žpřístup, spolupráce pacienta / DUV/
ž

žEnterální výživa- fyziologičtější, méně komplikací /aspirace, průjmy při přechodu z
parent.výživy../
ž
žParenterální výživa - katétrová sepse, metabol.komplikace /přetížení metabol.tras, zahlcení RES,
iontové dysbalance, hypo,hyperhydratace../

žCo od toho očekávám?
ž
žMonitorace úspěšnosti terapie (ionty,glykemie,CRP, PCT,bilance.)
žPotvrzení klinické suspekce
žZdůvodnění nejasného stavu pacienta-(třeba tam něco bude)
žAutomatizmus
ž
ž

žHypernatremie-nad150mmol/l
žsek.aldosteronismus/ snížený intravas. objem/
žpoškození hypothalamu
žhypertonická hyperhydratace
ždiabetes insipidus
žsmrt mozku
žkontaminace při odběru /ATB, chemo/

žHyponatremie-pod 130mmol/l
žúnik Na do třetího prostoru-ascites, výpotek
žsrdeční selhání-zvýšený objem ECT
žaplikace bezelektrolytových roz.
žNepřiměřená sekrece ADH-retence vody
žHypokorticalismus krev/moč /substituce /
ž

žAll osmotic active particles (measured x counted)
ž2x Na + glykemia + urea
ž380 mosmol/l x 265 mosmol/l
žQuick changes- danger for neurons
žUrine osmo- tubular function, hydratation

žHyperkalemie-nad 5,0-5,5mmol/l-hodnocení závisí na pH,při poklesu pH o 0,1 vzestup K o 0,6mmol/l
žakutní renální selhání
žrozpad tkání
žvýrazná akutní acidóza
žmasivní přívod K

žHypokalémie-pod 3,5mmol/l
žzvracení, průjmy
žK nešetřící diuretika
žchemoterapie,antimykotická terapie
žanabolismus
žhyperaldosteronismus
žvýrazná akutní alkalóza

25.4./7.11
26.4./7.48
26.4./9.00
Na
139
145
141
K
4,1
3,3
4,5
Cl
97
117
104
urea
42,9
28
43
krea
212
138
238
bili
53
39
76
AST
0,4
4,1
10,9
CB
62
31
59
CRP
162
92
193




Měření
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
K+ CL
6,6
4,7
P-
6,2
7,8
6,4
6,0
5,2
3,0
P -
5,8
P +
6,0
P +
3,7
P -
4,2
K+ ABL
3,2
2,5
3,4

žCl - hodnotíme ve vztahu k Na /hyperchlor.MAC větší objem FR/, AA v PN vyšší obsah Cl
ž
žCa - osteoporóza, osteomalacie častý výskyt u dlouhodobé PN./ zánětlivé onem.střev, sy krátkého
střeva, malabsorbce Ca, steatorea -poruchy působení vit.D, přeměny na akt.formu /játra, ledviny/.
Denzitometrie !
ž
ž

žCa-celkové-vazba na bílkovinu 40%,12% vazba na fosfáty, hydrouhličitan,ionizované 48%-vyvázaný
heparin,.
žIoniz.Ca jediná biologicky aktivní forma/kontraktilia,hemokoag../.
žHypoalb. -10g /-0,2mmol/l, pH +0,1/ +0,03 mmol/l na bílkovinu /terapie bicarb.-snížení
iCa-tetanie/
ž

žP - jen malá část vázána na org.slouč.-zásadní význam pro energetiku bb. Zmetabolizování CTB až po
fosforylaci.
žMinimální příjem 30 mmol/den.
žSnížení P, pokles difosfoglycerátu, posun disoc.křivky doleva, ztížené uvolňování O2
žVýrazný pokles u refeeding sy, nutné vyšší dávky, nedostatek makroergních P hrozí až srdeční a
resp.selhání

žMg - 50% absorbce v tenkém střevě, vyluč.ledvinami podle plasmat.hladiny a filtrace
žMg význam pro metabolismus K, Ca, deplece Mg zhoršení sekrece a působení
PTH,                           zvýšení ren. ztrát K a jeho IC def.-rezist.na podání K
žbez Mg se K nedostane do bb,aproto vázne utilizace AA
žPoškození tub.bb-zvýš.Mg urie-cis platina,amfoB
žPříčiny - malnutrice, dlouhodobá PN, malabsorbce, GIT ztráty, kličková diuretika
ž

21.3. 9,30
21.3. 15,30
22.3. 9,30
Na
136
137
138
K
3,7
2,4
4,1
P
0,15
0,9
Mg
0,3
0,8
glykémie
5,4
12,6
5,1
laktát
1,1
2,8
1,3
urea
0,6
4,6
2,0




žHypernatriurie-nad 200mmol/l
žvysoký přísun Na solí /léky/
žmobilizace Na z intersticia při zlepšení stavu
žhyponatriurie-pod 20mmol/l
žhyperaldosteronismus, známka hypovolémie
žrozlišení pre a renálního selhání

žHyperkaliurie-při aldosteronismu-výměna za Na
žhypokaliurie
žhypokortikalismus
žhrozící hypokalemie
ž
žBilanční sledování-PN substituce/24hod
žvýpočty FE,clearence Na,K,

žKlinická data
žIontogram
žPlasmatické proteiny, hydratace
žRenální a hepatální funkce
žKompenzace glykemie
žAstrup
ž

žKomplexní hodnocení
žPoruchy respirační složky RAL, RAC
žPoruchy metabolické složky MAL, MAC
žMetabolická acidóza-KPCR,DM,renální insuf.,hypoxie,hypoperfuze
žmetabolická alkalóza-hypoproteinémie,hyperaldosteronismus, ztráty žaludeční šťávy

žRespirační acidóza- CHOBP, úbytek dýchacího svalstva,pleurální výpotky,nadměrný přísun glukózy v
PN
žrespirační alkalóza-při hypoxii, časná známka mikroembolizace,šok,iatrogeně při kraniocerebrálních
poraněních

žDekompozice nálezu ABR na jednotlivé poruchy- možnost kauzální terapie /90%smíšené poruchy ABR/
žpH, pCO2, HCO3,BE….
žSID,Cl corig.,UA,P, Alb.,.AG corig.
žAlb 44, P 0.9-1.1, Na 140

žSID = Na-Cl+UA/ 38-40 mmol/l…HCO3+Alb.+P
žCl corig.= Cl akt. x Na akt./Na norm. 104-108 mmol/l
žAG= Na + K - /Cl +HCO3/..RA
žAGcorig na akt.albumin
žUA=/Na+ K+ Ca+Mg/ -/Cl+ SID/
žUAcorig na akt.Na
ž
Na
K, Ca, Mg..
Cl
HCO3
ALB
UA
SID
Cl
HCO3
ALB
UA
AG

žZměny SID –snížení MAC /zvýšení Cl, UA,diluce vodou../
žZvýšení SID- MAL /snížení Cl,ztráta vody../
žUA zvýšení- MAC /laktát,hydroxybutyrát,sulfát../
žAG zvýšení MAC- UA,hyperfosfatémie, snížení- MAL hypoproteinémie
ž
Na
K, Ca, Mg..
Cl
HCO3
ALB
UA
SID
Cl
HCO3
ALB
UA
AG

žpH 7,392
žpCO2  2,93
žaktHCO3 13,1
žBE -9,6
žpO2 5,38
žSO2 76,8
ž
žMAC se zvýšením UA / ren.insuf.,ketolátky/
žRAL
žMAL hypoproteinémická
ž
ž
žNa 135  K 5,3 Cl 102 Alb 21 P 1,2
žSID 22,3  Clcor 106  UA 35  AG25
ž  38-40       104-108    6-10  14-18
ž
žUrea 32,1  kreat 475 laktát 2,3
žGlykémie 12,6
ž
ž

žpH 7,400
žpCO2 5,7
žaktHCO3    25
žBE 0
žpO2           5,38
žSO2           76,8
žNa 143  K 4,5  Cl 111  Alb 18  P1,2
žSID 32  Clcr. 110   UA 9  AG 11
ž    38-40      104-108    6-10    14-18
ž
ž
ž     MAC hyperchloremická / snížení SID/
ž     MAL hypalbuminemická /snížení AG/
ž     norm.hodnoty BE, HCO3
ž

ž
žpH 7,392
žpCO2  2,93
žaktHCO3 13,1
žBE -9,6
žpO2 5,38
žSO2 76,8
ž
ž
ž
žpH 7,123
žpCO2 3,4
žaktHCO3 8,0
žBE -22
žpO2   10,1
žSO2    96

žZlepšení perfúze (hydratace, O2)
žÚprava koncentrace iontů  Na,Cl,K
žKompenzace renálních funkcí, diabetu, jaterních funkcí
žÚprava hypoproteinémie
žKorekce laktátové MAC
žKorekce respirační složky

žHyperlaktatémie-nad 2,2mmol/l /1,0/
žtyp A: tkáňová hypoxie-KPCR,porucha transportu,hypoxie
žtyp B: poruchy metabolismu-DM koma,intoxikace,hepatopatie,leukemie,nedostatek B1…
žvrozené poruchy metabolismu-mitochondriální myopatie
žkombinace všech typů
ž
ž
ž
ž

žUrea - stav hydratace, zastoupení bílkoviny ve stravě.,zvýšení urey bez krea-zvýšený přísun
bílkoviny-krvácení GIT
žUrea v moči - stav výživy, míra katabolismu, typ renálního poškození
žKreatinin - množství svalové hmoty, monitorace CHRI,v akut.katabol.stavech norm.plasmat.hladiny
při snížení GF pod 25%

3.11.
1.11.
11.09.
Ref.rozmezí
K
6,4
5,1
4,3
3,8- 5,0 mmol/l
P
2,6
1,4
1,8
0,65-1,61ug/l
urea
24
2,3
3,7
2,0-6,7 mmol/l
krea
91
25
65
44-104umol/l
glykémie
12,0
4,5
6,5
3,9-5,6mmol/l
TG
2,5
1,5
1,3
0,68-1,6mmol/l
CRP
230
13
122
<7 mg/l
PCT
18
0,2
0,3
<0,5 ng/l
U-Na
N
113
116
CCrea
0,8
2,5
1,9
1,58-2,67

žNGAL neutrofilní s gelatinázou asociovaný lipokalin
ž v renálních tubulech- tvorba se zvyšuje při ischémii a nefrotox.poškození./elevace během 2 hodin/
žmoč i krev
žčasný,citlivý a neinvazivní parametr akutního renálního poškození
žElevace nad 350-400ng/ml pozitivní predikce ARI /90%/

žPřetížení metab.tras, steatóza - ALT,AST,GMT
žIntrahepatální cholestáza - dlouhodobá PN,ztížené vyprazdňování žlučníku-chybí podnět k vyplavení
stř.cholecystokininu,zvýšený podíl kys.litocholové ve žluči, pokles enterohepatálního oběhu
žluč.kyselin tvorba sludge – elevace bili, ALP, GMT /5 dnů-3 týdny/
žpAMS - elevace při th.opiáty, patolog.reabsorbcí ze střeva, hypoperfuze splanchniku

žMonitorace glykémie u PN u ICU pac. dop.hladiny 4.5-6.0mmol/l… (4,5-8,2 /2006/ )
žGlykovaný Hgb /4-8 týdnů/
žGlykovaný albumin-fruktosamin /1-3 týdny/
žmikroalbumiurie
ž
žTg - zvýšení nad 5 /3/ mmol/l kontraindikace podání tuk.emulze
žCholesterol - marker jaterní syntézy?
žLeptin - indikátor tukových zásob, sniž.MA, zvýš. bulimie,

žCB - hrubý ukazatel, hydratace
žAlbumin - rychlé přesuny do intersticia - leak, pokles pod 30 g/l ovlivní farmakokinetiku
žPrealbumin - nevhodný pro chron.malnutrici, vyšší hodnoty při poruše hematoencef.bariéry
žTransferin - zvýšení při hyposiderémii, snížení neg. PAF
žCHE - kvantifikace kapacity funkčního parenchymu, zvýšení Gilbert sy

ž
žPINI = CRP x Oroso / Prealb x Alb.
ž
ž1-10  - možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké
ž
ž11-20  - střední stupeň malnutrice,akutní zánět
ž
ž21-30  - akutní zánět, pokročilý st.malnutrice, vysoké riziko komplikací, nezbytnost nutriční
intervence. prognost.záv.
ž
žNad 30 - bezprostřední ohrožení života.
5.4.2022

21.3.after ATB treatment
2.3.development of sepsis
1.3. admission
CB
44
65
80
albumin
15
24
40
prealbumin
0,09
0,18
0,25
CRP
120
240
110
PCT
2,3
12,6
5,1

žCRP - rychlá dynamika, indukce infekcí, nesp.zvýšení tumor, nekrot.rozpad, viry, monitorace ATB
terapie. Ultrasenzitivní metoda, POCT
žOroso, PINI - zohlednění více parametrů
žProkalcitonin - monitorace tíže sepse, kanylová sepse, infekce ohraničené, bez syst.zánětu
nesp.zvýšení

Koncentrace PCT během různých stadií sepse, klasifikovaných dle kritérií ACC/SCCM (Zeni et al.
Clin.Intensive Care 1994, Suppl. 2, s. 89-98, cit. Meisner 2002)


Obr. 3.  Srovnání diagnostické efektivity PCT a CRP ve vztahu k MODS
ROC křivka pro CRP: Plocha pod ROC křivkou = 0,511
ROC křivka pro PCT: Plocha pod ROC křivkou = 0,698
Hladina významnosti: P = 0,000
ROC-mods




Proteiny akutní fáze – dynamika tvorby
Obr23a
Krejsek et al., 2004

Den
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PCT
0,1
0,12
0,23
12,3
8,2
6,1
5,0
3,0
CRP
12
86
150
180
200
150
140
80

Na
urea
ALT
Alb
pA
CRP
PCT
chol
3.10
150
17
1,4
25
0,07
458
23
2,6
4.10
155
26,7
1,5
20
0,07
718
71
2,6

Den
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PCT
0,5
0,6
0,3
0,2
0,3
0,1
0,3
CRP
220
280
320
230
200
150
120

bili
ALT
AST
GGT
ALP
LD
pA
CRP
PCT
14.5.
23
6,0
3,7
1,3
2,5
15
0,20
40
0,05
30.5
19
2,5
0,6
0,8
2,2
9,0
0,25
20
0,05

ž3370 studií, 178 biomarkerů
ž18 jen experimentálně, 58 obojí a 101 klinické studie.
ž34 specifické pro dg sepse, jen 5 senzitivitu a specifitu > 90%
žNejčastěji použito CRP a PCT
žNeexistuje  “ zlatý standart“, vhodná kombinace markerů, zvyšuje se tak dg.výtěžnost

žPCT  99%,  cut-off  0,2ng/l
žAPTT  96%
žFDP 100% pro G-neg. Sepsi
ž
žKombinace PCT a APTT zvyšuje specifitu pro dg sepse

ž
žLaktát  ( rozdíl v 28 denním přežití) aktualizace rozmezí pro ICU pacienta
žkoagulační parametry aPTT (negat.predilekce)
žCholesterol, HDL ( rozdíl v 28 denním přežití),
žstopové prvky- Se ( korelace s APACHE)

žStopové prvky  Zn, Se, vitamíny  v začátku terapie, dále podle stupně deficitu        1x/3 měsíce/
doplnění GSHPx/
žVitamin B12,folát-postresekční stavy,IBD
žV indikovaných případech vyš.střeva-LAMA test, citrulin
žImunolog., hematolog.vyš.
ž

žFe - hematolog.parametry, zvýšení-hepatopatie, při dlouhodobé PN dop.substituce,
chron.infekce-snížená siderémie, norm.zásoby-přesun do RES, vyšší siderémie zvyšuje virulenci
někt.bakterií
žZn - kopíruje ak.fázi,aktivita 200enzymů,syntéza nukl.kys.-hojení ran 145-230 umol/den
žSe - aktivita GSHPx - odstraňuje nadbytek peroxidů, bb.imunita - fce T lymf.,
nedostatek-kardiomyopatie /malnutrice, průjmy, chron.pankreat./ Substituce 0,9-1000 umol/den

žve vodním melounu, v tenkém střevě je konečným produktem GLN, zdrojem též ARG,
ž75% CIT produkovaného ve střevě je vyloučeno ledvinami
žPlasmat.hl CIT je úměrná délce střeva a masse funkčních enterocytů u sy. krátkého střeva, tíži
atrofovaných klků u celiakie, kvantifikace poškození enterocytů radiací
žCitlivější marker pro střední renální poškození než urea, krea
žMarker akutní i chron.renální insuficience

Na       18
Fe        17
CHE     15
CRP     142
K         20
Glyk.    13
TRF     159
PCT     766
Cl        13
Urea    16
Bili        14
Oroso  182
Ca       18
Krea    15
ALT      17
HbA1c  199
Mg       18
TG       27
AST      17
Fruk     106
P          15
CB       13
GMT     19
Vit.B12 238
Se       611
Alb       13
ALP      16
1 bod
Zn        96
Prea    171
pAMS   45
0,85CZK

žDůsledná monitorace vnitřního prostředí-iontů, bilance
žNutriční bílkovinné markery, indexy
žOrgánové funkce-hepatopatie,kostní metabolismus
žZánětlivé markery CRP
žStopové prvky-substituce při PN
žNepřeceňovat ani nepodceňovat výsledky labor.vyš.-neléčit čísla-komplexní pohled na pacienta
ž

ž680 kg jídla/rok/os v roce 1970
ž806 kg jídla/rok/os v roce 2000
ž14,5 % obézních Američanů v roce 1971
ž30,9 % obézních Američanů v roce 2000
ž5 % dětí (12-19 let) s nadváhou v roce 1980
ž15 % dětí (12-19 let) s nadváhou v roce 2004
žKalorický příjem stoupnul od r.1971 o 335 kal/den u žen a o 168 kal/den u mužů
žPrůměrná velikost oblečení u žen v roce 1950 – číslo 8, v roce 2002 – číslo 14

ž Japonci v Japonsku: prevalence 1 %, Japonci na Havajských ostrovech nebo na západním pobřeží USA:
prevalence 10 %
ž
žČíňané v Číně: prevalence 1,6 %,
Číňané na Mauriciu: prevalence 13,1 %
ž
žCDC: epidemie obezity
žNová definice obezity jako choroby

•příjem potravy
•potravní chování
•nutriční stav
•růst, pohyb
Leptin, Resistin, Adiponektin,
Adipsin, TNF-alfa
GIT
CCK, Bombesin, Glukagon,
Somatostatin, Amylin, Ghrelin
Hypothalamus
OREXIGENNÍ
NPY, OrexinA,B, Galanin
ANOREXIGENNÍ
Alpha-MSH, CRH, CART,
Neurotensin
Tuková tkáň

Adiponektin
CCK
GHRF
MSH, alfa
POMC
ADM
Compound 7
GLP-1
MT II
ProSAAS
AGRP
Conglycinin
GRP
Neuromedin
PYY3-36
AMPK
CRSP
HMGIC
Neurotensin
Resistin
Apelin
CRF
HSO14
NPW/NPB
Secretin
Beacon
Dynorphin
Insulin
NPY
Somatostatin
Bombesin
Endorphin
Intermedin
Orexin A, B
TIP 39
Bombinakinin
Fat Targ.P.
JKC-362
Oxyntomod.
TRH
Brevinin-1
Galanin
JKC-363
Oxytocin
UCP3
C-peptid
GALP
Leptin
PACAP38
Urocortin
CART
Ghrelin
MCH
Palustrin-1C
Amylin

žJediný periferní orexigenní hormon (x  leptinu)
žŽaludeční sliznice (střevo, placenta, HT)
žEndogenní ligand receptoru (GHS1a-R)
pro sekretagoga růstového hormonu (GHS)
žStimulace GH, PRL, ACTH, inhibice insulinu
žStimulace motility a sekrece GIT
žP-ghrelin se snižuje po příjmu potravy, zvyšuje
při lačnění (signál hladu) ……Obezita x MA
žAsociace mutací v pre-pro-ghrelinovém genu (Arg51Gln, Leu72Met) s rozvojem obezity

žNegativní korelace s obezitou, IR, DM2, ICHS
žRelativně vysoké koncentrace (ug/L)
žMinimální circadianní rytmy, nemění hladiny na lačno a postprandiálně, minimální intraindividuální
biologická variabilita
žZávisí na dietě, životním stylu, medikaci
žPolymorfismus v promotorové oblasti –11377: CC, CG (1,5x), GG (2,5x vyšší riziko IM)

¢Preproorexin- 130 amk
¢33 amk = signální sekreční sekvence
¢Ala32-Gln33 = sestřih
¢Gln33-Gly66 = ORX-A  Hypocretin 1
¢Lys67-Arg68 = sestřih prohormon konvertasou
¢Arg69-Met96 = ORX-B  Hypocretin 2
¢Gly-Arg-Arg
¡N-pyroglutamylová cyklisace
žOX1Receptor  - selektivní (OX A)
žOX2Receptor - neselektivní (OX-A, OX-B)
žapetit, bdělost, behaviorální stereotypy
žnarkolepsie




•
nOrexin A se u obézních dětí zvyšuje během redukce tělesné hmotnosti, leptin se snižuje,
adiponektin a ghrelin se signifikantně nemění
nHladiny ghrelinu a orexinu A negativně korelují
s množstvím tělesného tuku,  výškou, věkem a IGF1
nVýznamná negativní korelace mezi adiponektinem a insulinem, C-peptidem, věkem, výškou a hmotností
nMají trvale významně snížené hladiny adiponektinu
n

ž



•
n
n
nOrexin A a ghrelin se během realimentace snižují, leptin a IGF1 se zvyšují
nMají významně vyšší hladiny ghrelinu (5-6x) než zdravé dívky