Drenážní systémy v neurointenzivní péči Definice •Drenáž je systém umožňující odtok krve, hnisu a jiných sekretů z operačních ran a tělních dutin, ve kterých by jejich hromadění výrazně komplikovalo proces hojení. • Dělení drenáží dle typu sání •AKTIVNÍ SÁNÍ: •Sekret z drénovaného prostoru je odsáván pod tlakem /Redonův drén/. •PASIVNÍ SÁNÍ: •Sekret z drénovaného prostoru je odsáván samovolně spádem pomocí gravitační síly z výše umístěné rány do sběrné nádoby, která je umístěna níže /úroveň určí lékař/. •Pasivní drenáž slouží preventivně proti předrénování nitrolebního prostoru, což by vedlo k nitrolební hypotenzi. • Nejčastěji používané typy drenáží na NCH •Subgaleální drenáž •Epidurální drenáž •Subdurální drenáž •Proplachová drenáž • Subgaleální drenáž •drenáž mezi galeou a periostem • Subgaleální drenáž •užívají se redony s aktivním sáním •může být trvale odklemovaná /určí lékař/, při změně polohy nutné zaklemovat •v případě masivního sání drén klemujeme a pravidelně zprůchodňujeme /časový interval určí lékař/ •při přisáváni likvoru nutno drén ihned zaklemovat a upozornit lékaře –hodnotí se množství a charakter punktátu /odvádí krev/. –lékař určí, jaké množství tekutin může redon nasát za 24 hod. •ponechává se dle množství a charakteru odpadu /nejčastěji 2 dny/ •sestra provádí pravidelný záznam do dokumentace Epidurální drenáž •drenáž mezi lebkou a tvrdou plenou mozkovou Epidurální drenáž •používá se výjimečně /zavádí se po velkých kraniotomiích nebo po operacích epidurálního hematomu/ •užívají se redony s aktivním sáním •může být trvale odklemovaná /určí lékař/, při změně polohy nutné zaklemovat •v případě masivního sání drén klemujeme a pravidelně zprůchodňujeme /časový interval určí lékař/ •při přisávání likvoru nutno ihned zaklemovat a informovat lékaře –hodnotí se množství a charakter punktátu /odvádí krev/. –lékař určí, jaké množství tekutin může redon nasát za 24 hod. •sestra provádí pravidelný záznam do dokumentace Subdurální drenáž •mezi tvrdou plenou a pavoučnicí (arachnoidea) Subdurální drenáž •plní funkci terapeutické drenáže – umožňuje rozvinutí utlačovaného mozku –drenáž se používá 3-5 dnů, ruší se až po kontrolním vyšetření CT. –drenáž může byt na aktivním nebo pasivním sání /určí lékař/. •zpravidla se redon zprůchodňuje á 1-2 hod /časový interval určí lékař/ –hodnotí se množství a charakter punktátu /odvádí krev a likvor/. –lékař určí, jaké množství tekutin může redon nasát za 24 hod. –u nemocných s CHSDH a HYGROMEM se volí rehydratace, aby se mozek zpátky dobře rozvinul. –u edému mozku je důležitá omezená hydratace. •sestra provádí pravidelný záznam do dokumentace • Proplachová drenáž •proplachová drenáž se zavádí u abscesů •dutina abscesu se vyplachuje nejčastěji 1% roztokem betadiny /FR + Betadine, koncentraci roztoku i rychlost průtoku určí lékař/ •je nutné sledovat množství roztoku odváděného dovnitř i ven z abscesové dutiny •do abscesového prostoru se mohou aplikovat léčiva /ATB/. Aplikaci provádí lékař za asistence sestry. •drenáž se ponechává 5 - 7 dnů •sestra provádí pravidelný záznam do dokumentace. •nutná současná dlouhodobá ATB terapie • POMŮCKY k převazu rány s drenáží –krycí materiál /Gazin – obložka na TSK, sterilní čtverce/ –lepení na zadní jámu –sterilní jednorázová pinzeta –sterilní tampónky –dezinfekce –popř. betadine ung. –emitní miska –nesterilní rukavice • POMŮCKY při výměně sběrné nádoby drenážní soupravy –nesterilní rukavice –peán –dezinfekce –sběrná nádoba /v případě pasivního sání - perforujeme růžovou jehlou harmonikový ukazatel vakua redonu, na jehlu přiložíme sterilní filtr • POMŮCKY při zrušení drenáže –chirurgická pinzeta a nůžky –sterilní tampóny –dezinfekce –černý igelitový sáček /pro vhození zrušené drenážní soupravy/ –obvazový materiál – sterilní čtverce –lepení –popř. šicí materiál a jehelec –emitní misku –růžovou jehlu /v případě aktivního sání k zrušení podtlaku/ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PRÁCE PŘI PŘEVAZU RÁNY S DRENÁŽÍ •I. POVINNOSTI PŘED VÝKONEM •lékař či sestra informuje pacienta •sestra připraví pomůcky k převazu /převazový vozík/ •umyjeme a dezinfikujeme si ruce, nasadíme nesterilní rukavice • •II. POVINNOSTI PŘI VLASTNÍM VÝKONU •sestra zajistí vhodnou polohu pacienta •s rukavicemi odstraní obvaz a jednotlivé vrstvy krytí •asistuje lékaři při výkonu za aseptických podmínek •sestra dle lékaře přiloží krytí, popř. kompresi •standardní krytí rány: kolem drenáže vložíme obložku Gazin /na TSK/ s betadine ung., poté kryjeme sterilním čtvercem a přelepíme lepením na zadní jámu, tak aby bylo zabráněno vstupu infekce. •před výkonem možnost podání analgetik dle ordinace lékaře. • OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PRÁCE PŘI PŘEVAZU RÁNY S DRENÁŽÍ •III. POVINNOSTI PO VÝKONU •sestra uklidí a dezinfikuje pomůcky •sestra zajistí změnu polohy nemocného dle přání a zdravotního stavu klienta •sestra se v péči o drenáž řídí pokyny lékaře (poloha, časové intervaly klemování, maximální množství sekretu). •provede záznam o stavu rány, množství a charakteru sekretu v drenáži i způsobu péče o systém a provedení převazu do zdravotní dokumentace. •sledujeme celkový stav klienta, stav operační rány a funkčnost a těsnost drenážní soupravy. •v případě prosaku přiložíme na ránu další krycí vrstvu /mesorb/ a ihned informujeme lékaře. •převaz rány provádíme v intervalu 1-2 dnů. • OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI VÝMĚNĚ SBĚRNÉ NÁDOBY •I. POVINNOSTI PŘED VÝKONEM •sestra informuje pacienta •sestra připraví pomůcky k výměně sběrné nádoby drenážní soupravy •umyjeme a dezinfikujeme si ruce, nasadíme nesterilní rukavice • •II. POVINNOSTI PŘI VLASTNÍM VÝKONU •DRENÁŽ S AKTIVNÍM SÁNÍ: •sestra zajistí vhodnou polohu pacienta •zaklemujeme tlačky i koníkem a peánem spojovací hadičku drenážní soupravy u rány i u drénu •poté odpojíme samotný redon od drenáže. •odezinfikujeme a napojíme nový redon /nerušíme podtlak/. •poté odklemuje tlačku přímo na redonu, odstraní peán a pomalu uvolňuje koníka u hlavy. •po zprůchodnění se tlačky na redonu zaklemují a koník zůstává otevřený, aby nedošlo k ucpání drenáže /v tomto případě by se musel drén zrušit a dle stavu nemocného zavést novou drenáž/ •sestra provede záznam o výměně redonu do dokumentace • OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI VÝMĚNĚ SBĚRNÉ NÁDOBY •DRENÁŽ S PASIVNÍM SÁNÍ: •za aseptických podmínek zrušíme podtlak na redonu /růžovou jehlou perforujeme harmonikový ukazatel vakua na redonu/ •na jehlu přiložíme sterilní filtr •polohu drenáže určí lékař •sestra provede záznam o výměně redonu do dokumentace • •III. POVINNOSTI PO VÝKONU •sestra uklidí a dezinfikuje pomůcky •použitou sběrnou nádobu na jedno použití vyhazujeme do biologického materiálu •sleduje stav pacienta a funkčnost i těsnost drenáže •sestra se v péči o drenáž řídí pokyny lékaře (poloha, časové intervaly klemování, maximální množství sekretu) •provede záznam o výměně redonu do zdravotní dokumentace • OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI ZRUŠENÍ DRENÁŽE •I. POVINNOSTI PŘED VÝKONEM •lékař či sestra informuje pacienta •sestra připraví potřebné pomůcky •umyjeme a dezinfikujeme si ruce, nasadíme nesterilní rukavice • •II. POVINNOSTI PŘI VLASTNÍM VÝKONU •sestra zajistí vhodnou polohu pacienta •s rukavicemi odstraní obvaz, jednotlivé vrstvy krytí a otevře drenáž •asistuje lékaři při výkonu za aseptických podmínek •sestra asepticky kryje ránu •před výkonem možnost podání analgetik dle ordinace lékaře. • OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP PŘI ZRUŠENÍ DRENÁŽE •sestra uklidí a dezinfikuje pomůcky •sestra zajistí změnu polohy nemocného dle přání a zdravotního stavu klienta •drenážní systém vyhazuje do biologického materiálu •sleduje stav pacienta a rány /prosak/. •provede záznam o zrušení drenáže a stavu rány /přidání sutury/ do zdravotní dokumentace. • OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE •lékař zaznamená typ drenáže, druh sání, časové intervaly klemování, maximální množství odvedeného sekretu v ml za 24hod. do resuscitačního záznamu a informuje ošetřující sestru. •sestra provede v den operačního výkonu záznam o přítomnosti drenáže a dnu zavedení do resuscitačního záznamu /nultý operační den je počítán prvním dnem zavedení drenáže/. •sestra provádí záznam o odvedeném množství a charakteru sekretu á 12 hod. do dokumentace, v případě poplachové drenáže á 4 hod. •záznam obsahuje tyto údaje - množství odvedeného sekretu/ množství sekretu v redonu •sestra provede záznam při výměně či zrušení redonu do dokumentace. •provádíme záznam o stavu rány a způsobu ošetření. • KOMPLIKACE •neprůchodnost drenážního systému: •ucpání nebo zalomení drenážního systému •povytažení, či zasunutí drenážního systému •úplné vytažení drenážního systému •při pasivním sání vysoké nastavení přepadu nebo chybné vyměření nultého bodu. •nitrolební hypotenze /zhoršuje se kvantita i kvalita vědomí/ •rozpojení drenážního systému s únikem sekretu /náhlý odtok sekretu/ •neklidný nebo nespolupracující pacient •při pasivním sání nízké nastavení přepadu nebo chybné vyměření nultého bodu. •nedodržení množství odvedeného sekretu dle ordinace •nitrolební hypertenze /projevy: vomitus, nauzea, cefalea, změny vědomí, vyšší TK, nižší P/ •nedodržení množství odvedeného sekretu dle ordinace •zanesení infekce z důvodu nedodržení aseptických podmínek •zarudnutí, otok, bolestivost, febrilie •obtékání sekretu v místě zavedení drenáže • ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ • •v péči o drenážní systém je nutná absolutní opatrnost, asepse a 100% soustředění. •komplikace řeší ošetřující sestra neprodleně s lékařem •sestra vždy zacvakne drenážní soupravu při změně polohy klienta. •o snížení systému v případě malého přepadu nebo naopak zvýšení v případě jeho velkého přepadu je pouze v kompetenci lékaře, nutné provést zápis o změně polohy do dokumentace /lékařem i sestrou/. •sběrné nádoby popisujeme typem drenáže /SGR, EDR, SDR/. •sběrnou nádobu upevníme dle ordinace lékaře k lůžku pacienta nebo na cm vodního sloupce pravítka zevní komorové drenáže, kdy nultý bod tvoří vodorovná spojnice zevního zvukovodu s horní hranou sběrné nádoby. •nikdy se nevzdalujeme při odpouštění drenáže, po celou dobu sledujeme stav pacienta /GCS, stav zornic, FF/. •upozorňujeme klienta na odpouštění drenáže a monitorujeme bolestivost. •drén nepokládáme na zem. •po zrušení drenáže se místo vpichu zpravidla suturuje stehem. •