Onemocnění páteře a míchy Březen 2019 Onemocnění páteře a míchy •Dělíme : • Øporanění ( úrazy ) • Ødegenerativní změny • Ønádory Poranění páteře a míchy •25% lokalizováno v oblasti krční páteře •75% v oblasti hrudní a bederní •1/3 poranění páteře je spojena s poraněním míchy •poranění vzniká při dopravních nehodách, pracovními úrazy, sportovní činností a násilnými trestními činy •2/3 poranění míchy se týká mladých mužů ve věku 15 – 30 let Poranění páteře a míchy •poškození míchy je pro stanovení závažnosti poranění určující •poranění míchy většinou vzniká současně s těžkým poškozením páteře – utlačení míchy úlomky obratlových těl nebo oblouků, luxace obratlů •pro posouzení výšky míšního poškození je nutné vyšetřit hranici čití a motoriky ( znalost dermatomů a segmentární inervaci svalů ) Poranění páteře a míchy •poranění C4 – ztráta hybnosti všech končetin a n. phrenicus – inervuje bránici – postižený není schopen samostatného dýchání – nutná UPV •C5 – kvadruplegie, zachované brániční dýchání •C6 – kvadruplegie,zachován pohyb ramen •C7 – zachován pohyb ramen a flexe v lokti Poranění páteře a míchy •poranění na úrovni krční a hrudní páteře – ovládání tricepsu, natažení ruky v lokti, neúplná manipulační schopnost ruky •poranění hrudní části páteře – nejzranitelnější, ochrnutí dolní poloviny těla •poranění prvního bederního obratle – konec míchy – paraplegie, porušení funkce svěračů •poranění v úrovni L2 – S – uložení pouze nervových kořenů, chabá plegie či paréza DKK, poruchy funkce svěračů • Poranění páteře a míchy •Přerušení míchy •způsobeno hrubým násilím, které vede k rozdrcení až k úplnému roztržení míchy •syndrom transverzální míšní léze – pod úrovní poškození dochází ke ztrátě hybnosti, čití a ztráty kontroly svěračů •vegetativní příznaky – pokles TK, bradykardie, u mužů priapismus •jestliže syndrom transverzální míšní léze trvá 24 h a neobjeví se žádné známky míšních funkcí – citlivost pod místem postižení, náznak hybnosti končetin, je to neměnný stav, později rozvoj spasticity končetin Poranění páteře a míchy •Míšní šok •na podkladě porušení mozkového kmene či hřbetní míchy dojde k zrušení inervace a k přechodnému či trvalému ochabnutí cévní stěny a vazodilataci, následně k relativní hypovolemii •Prudce klesá TK, snižuje se srdeční výdej, druhotně je porušena dodávka kyslíku a živin do tkání –→aktivace kompenzačních mechanizmů dle možností organismu, čím větší je postižení inervace, tím větší jsou poruchy oběhové soustavy - centralizace oběhu, vyplavení metabolitů • Poranění páteře a míchy •Péče pacientů s poraněním páteře a míchy •začíná již v PNP - fixace krční páteře pevným límcem • ( před vyprošťováním a během transportu) •stále dbát na imobilizaci nemocného při manipulaci, vyšetřeních ( předpokládáme nestabilní poranění páteře ) •provedení detailního neurologického vyšetření •provedení cílených zobrazovacích metod – RTG, CT, MRI •oxygenace, intubace – ventilační asistence • ( poranění C4 a výše ) •péče o TK ( nejméně 90 mmHg systoly ) • Poranění páteře a míchy •Atropin při bradykardiích, sympatomimetika •náhrada tekutin ( hypoperfúze a hypoxie prohlubují sekundární poranění míchy ) •podání Methylprednisolonu ( Solumedrol ) nejlépe do 3h od úrazu - snižuje riziko sekundárního postižení míchy •zavedení PMK , ev epicytostomii – dochází k retenci moči při míšním šoku, roztažení svalových vláken měchýře může znemožnit pozdější automatické vyprazdňování měchýře •při průkazu útlaku míchy nebo instabilitě akutní operace – cíle je uvolnit míchu a stabilizovat páteř • • Poranění páteře a míchy •Na co se zaměříme: •péči o PMK • - prevence infekce močových cest • - v období míšního šoku je retence moči – nutné opakované vyprazdňování v pravidelných intervalech • - pravidelné zaštipování a odpouštění PMK či epicystostomie - nácvik reflexního a automatického vyprazdňování měchýře ( při poškození segmentu S2 – S4 • - v této oblasti je mikční centrum – schopnost funkce bez vlivu mozku • - při poškození mikčního centra míchy v oblasti S2 – S4 se vyvine autonomní vyprazdňování měchýře po provokujícím tlaku na měchýř - zvýšení abdominálního tlaku - Valsalvův nebo Credého manévr ( nemocný sedící na toaletě si rukou tlačí na suprapubickou oblast ) – - intermitentní katetrizace (prevence zánětu a postižení uretry, při trvalém tlaku katétru) • Poranění páteře a míchy •péči o dýchací cesty • - při poranění krční a horní hrudní míchy jsou ochrnuté mezižeberní svaly a tím omezené pohyby hrudníku ( ztížené dýchání a zhoršené vykašlávání – riziko plícních infekcí ) • - dodržení aseptických podmínek při odsávání • - mukolytika, inhalace • - péče o ETK, TSK + okolí • - nácvik vykašlávání, vibrační masáže, masáže stimulující dýchání, dýcháni proti odporu Poranění páteře a míchy •prevenci vzniku dekubitů • - důležitá hydratace a výživa pacienta • - infuzní, parenterální výživa ( v prvních dnech • po úrazu ) • - zavedení NGS, PEG – podání plnohodnotné enterální výživy po pravidelných konzultacích s nutriční sestrou, sledování výživových parametrů • - sipping • - polohování „v ose“, prevence tlaku na predilekční místa • - péče o lůžko Poranění páteře a míchy •péči o peristaltiku • - po poranění – zpomalení peristaltiky – sklon k obstipaci až ke vzniku paralytického ileu • - pravidelné vyprazdňování – použití vhodných laxancií či manuální vybavení stolice • - vhodná strava či dietní opatření Poranění páteře a míchy •rehabilitační péči • - zabránění vzniku kontraktur ( po odeznění míšního šoku dochází ke vzniku spastického nálezu na postižených končetinách ) • - nácvik sebeobsluhy •vegetativní krize • - 3-4 měsíce po úrazu, projevuje se přechodnou hypertenzí, bolestí hlavy, úzkostí, pocením, zčervenáním kůže • - příčina bývá plný močový měchýř nebo rektum Poranění páteře a míchy •Sytém péče: Øpříjem pacienta v páteřních centrech – akutní fáze léčby – chirurgické ošetření, intenzivní péče • (spondylochirurgie,neurochirurgie, ortopedie, traumatologie ) Øspinální jednotka – subakutní péče – cílená rehabilitace a resocializace pacienta ( po 2-3 týdnech – pacienti s poraněním míchy ) Ørehabilitační ústav nebo domácí ošetřování – chronická fáze • ( od 12 týdne ) Ø v celém léčebně - ošetřovatelském procesu je důležitá schopnost adaptace jedince na novou situaci a motivaci k znovuzapojení do životních aktivit ( citlivý přístup ošetřujícího personálu, odborná psychoterapie, spolupráce rodiny ) Ø Ø Ø Degenerativní onemocnění páteře a míchy •Etiologie: •na páteř je vyvíjená enormní mechanická zátěž již od dětství •proces degenerace začíná na meziobratlové ploténce, které ztrácí vodu a vysychá •takto poškozená ploténka může být náchylná k tvorbě volných fragmentů, které se stávají příčinou útlaku nervových struktur •ploténka ztrátou vody snižuje svojí výšku a přilehlé obratle se tak dostávají blíže k sobě. Štěrbiny, kterými vystupují z páteře nervové kořeny, se tak můžou zúžit a příslušný kořen utlačovat • Degenerativní onemocnění páteře a míchy •Diagnostika: •neurologické vyšetření – držení těla, omezení hybnosti, postoj, chůze, oslabení, napínací manévry, reflexy •zobrazovací vyšetření – prostý RTG snímek - • stanovení počtu obratlů ,CT – změny kostních struktur, tvar kloubů a páteřního kanálu, MR – • nejlépe zobrazí stupeň postižení ploténky a stav přilehlých obratlových těl • elektrofyziologické vyšetření – EMG – sledujeme vedení vzruchů a reakci svalů na podnět, MEP – motorické evokované potenciály, SSEP – somatosenzorické evokované potenciály – oliší postižení kořene od postižení míchy • • Degenerativní onemocnění páteře a míchy •Konzervativní terapie: - zlepšení prokrvení, zmírnění edému kořenů a zmírnění bolesti • - zdlouhavý proces léčby, recidiva obtíží avšak v mnoha případech úspěšná •klidový režim – při akutních bolestech •medikamentózní léčba – lokální aplikace anestetik, analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, vazodilatancia, infúzní terapie •imobilizace – krční límec, bederní pás •fyzikální terapie – lokální aplikace tepla, transkutánní elektrická stimulace, reflexní masáže •RHB – cvičení •změna způsobu života • • Degenerativní onemocnění krční páteře •nejčastěji postižené etáže jsou C5/6 – C6/7 •vývoj klinických příznaků je většinou pomalý, typická je bolest šíje vedoucí k vynucené poloze, první příznaky se objevují ráno a večer. Dále se přidávají končetinové parestezie, které přecházejí v senzitivní a motorický deficit ve funkční oblasti •kořenový syndrom C7 je charakterizován vystřelováním bolesti po dorzální straně paže do prostředníku a prsteníku, může být součastné oslabení m. triceps brachii (cervikobrachiální syndrom ) • • Degenerativní onemocnění krční páteře •chirurgická intervence je indikována u přetrvávajících příznaků léčených konzervativně po dobu alespoň 4 týdnů nebo u pacientů s neurologických deficitem •přední operační přístup – v CA, řez na krku, po provedené dekompresi se mezi obratle vloží autoštěp nebo umělý disk • ( endoprotéza ) a stabilizace dlahou tzv. fúze – zachování dynamiky páteře •pacienti jsou po operaci sledováni na JIP •měkký krční límec ( ponechat 2 – 3 měsíce ) – při odstranění límce – nutné držet páteř v ose ( hygiena ) •po operaci sledujeme FF, operační ránu, výdej z mezisvalového drénu, bolest, polykání chrapot, kašel, škrábání v krku ( porucha hlasivkových vazů ), močení •1. pooperační den - RTG kontrola C - páteře a následná vertikalizace dle výsledku RTG - přeložení pacienta na standardní oddělení • Degenerativní onemocnění lumbosakrálního úseku •90 % všech degenerativních onemocnění páteře postihuje lumbosakrální oblast •bolesti vznikající z útlaku nervového kořene nazýváme ischias, vyzařují podél nervového kořene do příslušného dermatomu •lumbago je bolest, která zůstává lokalizována v oblasti bederní krajině •neurochirurgická intervence pouze v případě útlaku nervových struktur • Ischias – bolest progredující přes zadní stranu hýždě, stehny, lýtka až na okraj plosky a malíku např.kořenový syndrom S1 Degenerativní onemocnění lumbosakrálního úseku •o pacienty s degenerativním onemocněním L-páteře pečují dále ortopedové a neurologové, proto bude následující text zaměřen na lumboischiadický syndrom a syndrom kaudy •operace většiny výhřezů se provádí transligamentózním přístupem, operace se provádí buď v celkové anestezii v poloze na břiše nebo v epidurální anestezii v poloze na boku • • Degenerativní onemocnění lumbosakrálního úseku •pacienti sledováni po OP na standardním oddělení •po operaci v epidurální anestezii - 2 hodiny pacient leží na zádech se zdviženými dolními končetinami – komprese rány - zabránění otoku •při otáčení v lůžku – zkřížit ruce na prsou a tělo držet v ose •monitoring FF •kontrola operační rány – prosak, hybnost, citlivost DKK •kontrola diurézy •podávání analgetik ( Tramal, Morphin 1% ) •vertikalize za přítomnosti RHB již 1. pooperační den •pooperační rehabilitace spočívá především ve cvičení a posilování zádového svalstva • Edukace pacienta •Edukace pacienta po operaci v oblasti bederní páteře je důležitou součástí ošetřovatelského procesu. Pomáhá pacientům zvládat období rekonvalescence, předcházet možným komplikacím a umožňuje rychlý nástup do běžných denních aktivit. •měsíc po operaci klidový šetřící režim •po dobu minimálně 3 měsíců cvičit 2x denně doporučené cviky dle fyzioterapeutů – cvičení nemá zvyšovat pocit bolesti •vyvarovat se prochlazení •spánek na pevném lůžku •sed vzpřímeně na pevné a vyšší židli, nedoporučuje se dlouhé sezení - 20 minut, raději pocházet Edukace pacienta •předměty ze země zvedat s pokrčenými koleny se vzpřímenou páteří nikoliv v předklonu •2 měsíce po operaci – vhodné plavání – pozor na prochladnutí •3 měsíc - cvičit na rotopedu •4 měsíc – jízda na kole – spíše rovné úseky •dynamické sporty – (lyže, tenis, míčové hry ) rok po operaci •snižovat tělesnou hmotnost – zbytečné zatížení páteře Syndrom caudae equinae •objemný výhřez v oblasti bederní páteře •rozvoj sfinkterových poruch a sedlovitá perianogenitální hypestezie ( tvar jezdeckých kalhot ), paraparéza DKK, deficit sexuálních funkcí •postižení nemusí být úplné, může být pouze jednostranně •náhle vzniklé sfinkterové poruchy – nutná operace do 12h – pro obnovu funkce sfinkterů a potence