Diabetes mellitus – definice, klasifikace, epidemiologie Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno pospisilova.yvona@fnbrno.cz 17.2.2022 •Definice •Nejčastější metabolická choroba • •Relativní či absolutní nedostatek inzulinu • •Nedostatečné využití glukózy v organismu • •Hyperglykémie •nejčastější příčina slepoty • •nejčastější příčina amputace DKK • •40 % pacientů na chronické dialýze • •doba dožití osob s diabetem je o 6-7 let méně jak u osob bez diabetu • •Epidemiologie lZimmet,P.: Preventing type 2 diabetes and dysmetabolic syndrome in the real word: a realistic view, Diabetic Medicine, 20, 2003 IDF (International Diabetes Federation) •DM: •2003 – 189 mil. (20-79 let věku) •2025 – 324 mil. •2007 – 246 6 % •2025 – 380 mil. 7,3 % •IGT: •2007 – 308 mil. 7,5 % •2025 – 418 mil. 8,1 % • •Více než 425 miliónu osob s DM v roce 2017…. •592 miliónu osob bude v roce 2035…. •629 milionu osob bude v roce 2045 • •IDF Diabetes Atlas (9.edn) – 2017 • • • • DM - ČR – přes 1 000 000 postižených – 10 % obyvatel + asi dalších 250 000 o svém onemocnění neví (NZIS – Národní zdravotnický informační systém - ke 31. 12. 2018 – 1 018 283 diabetiků, z toho 92 % diabetici 2. typu) (1 045 583 – rok 2019) •Klasifikace diabetes mellitus Klasifikace diabetu mellitu Diabetes mellitus Obvyklá zkratka I. Diabetes mellitus typ 1 DM typ 1 (dříve IDDM) (T1 DM) A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 DM typ 2 (dříve NIDDM) (T2 DM) III. Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus GDM Hraniční poruchy glukózové homeostázy HPGH I. Zvýšená glykémie nalačno IFG (impaired fasting glucose) II. Porušená glukózová tolerance PGT Klasifikace DM •DM 1. typu • •DM 2. typu • •Gestační DM • •Ostatní Ostatní • •Genetické defekty •Onemocnění pankreatu (velmi labilní) •Endokrinopatie •Infekční nemoci •Neznámé faktory • •Diabetes vyvolaný léky či chemikáliemi (glukokortikoidy – steroidní diabetes) • ADA 2020: •Možná bude nutna nová definice DM 2. typu dle převažující poruchy…..: 1)Převaha těžké inzulinové deficience (častěji neuropatie a retinopatie) – asi 18 % 2)Převaha těžké inzulinové rezistence (častěji nefropatie a NAFLD) – asi 15 % 3)DM 2. typu vzniklý na podkladě obezity – mírnější průběh – asi 22 % 4)DM 2. typu vzniklý v pozdějším věku – mírnější průběh - asi 39 % • Vznik diabetu….poškození beta-bb. pankreatu • • • •Autoimunita u DM 1.typu (Interleukin 1beta/TNF-alfa + IFN) •Zánětlivé a metabolické (např. volné mastné kyseliny - palmitát) postižení u DM 2.typu • •Obojí vede ke stejnému poškození beta-bb. pankreatu (apoptóze beta-bb- pankreatu) • Vznik diabetu….poškození beta-bb. pankreatu •….. • •+ dalším spolupůsobením •genů •imunitní reakce •epigenetiky •vlivem prostředí •inzulinorezistencí • dále vznik diabetu ovlivňují… (a diabetes ovlivňuje zase zpětně)….. • •inkretiny •vyprazdňování žaludku a ovlivnění pankreat. enzymů •střevní mikrobiom •ovlivnění chuti k jídlu •…… Klasifikace •DM typ 1 • • •- absolutní nedostatek inzulinu • •a) autoimunní • •b) idiopatický •Afričané, Asiati •DM typ 2 • •a) porucha sekrece inzulinu z beta buňky pankreatu • •b) inzulinorezistence (svaly, tuková tkáň, játra) - relativní nedostatek inzulinu • • • • • DM 1. typu Diabetes mellitus typ 1 •6% všech diabetiků (ČR 6,7 %) •převážně autoimunitní (inzulitida) •přítomnost autoprotilátek: anti-GAD (dekarboxyláza kys. glutamové), anti-ICA (buněčné pankreatické ostrůvky) •nízký C-peptid (pod 0,3-0,6 pmol/l nalačno a pod 0,6-l,l pmol/l po stimulaci) • •LADA („Late Autoimunne Diabetes of Adults“) – asi 10-20 % osob s „DM 2“ • • • C-peptid •- vytvářen v beta-bb. pankreatu v ekvimolárním množství jako inzulin (proinzulin se štěpí na inzulin a C-peptid „anna partes“) • •- diff. dg DM 1. a 2. typu • •- stratifikace léčby inzulinem u DM 2. typu • • •C-peptid •část molekuly proinzulinu •odštěpuje se před sekrecí inzulinu •jeho koncentrace v séru odpovídá sekreci inzulinu •v injekčně podávaném inzulinu C-peptid není, proto nejsou výsledky hladiny ovlivněny léčbou inzulinem C:\Users\25624\Pictures\300px-Cpeptid.png LADA •věk nad 35 let •klinika jako u DM 2 •iniciálně uspokojivá terapie dietou či PAD •inzulinová závislost během 1 - 3 let •snížené hladiny C-peptidu •přítomnost autoprotilátek •přítomnost HLA DR3 a DR4 (Finsko) Rizikové faktory - DM typ 1 •enteroviry (místo poliovirů) • •kasein kravského mléka • •respirační viry • •vyšší věk matky • •+ endokrinopatie (nesnášenlivost lepku, onemocnění štítné žlázy) •matka DM 1. typu - pravděpodobnost narození dítětě s DM 1. typu - 5 % •otec DM 1. typu - pravděpodobnost narození dítěte s DM 1. typu - 8 % •oba rodiče DM 1. typu - pravděpodobnost narození dítěte s DM 1. typu - 20 % • •nediabetičky – pravděpodobnost narození dítěte s DM 1. typu - 0,4% Vznik DM 1. typu a protilátky • •autoprotilátky = marker probíhající inzulitidy (měsíce až leta před manifestací DM, po manifestaci většinou klesají) • •manifestace DM typu 1 zpravidla během dvou let od objevení se pozitivity třetí protilátky • •počet Pl predikuje riziko vzniku DM typu 1 DM 1. typu •Významný nárůst od 70-80 let 20. století (snížení adekvátního vývoje imunitního systému?) • • - změny v potravě? (snížení ATB v mase konzumních zvířat, snížení mykobakterium bovis v potravě….?) • - změny v typech očkování – ne živé, ale mrtvé vakciny….? • • DM 1.typu - symptomatologie • •žízeň •častější močení •únava, slabost, spavost •hubnutí •porucha vědomí DM 1. typu • •hyperglykémie •ketoacidoza •rychlý průběh •dramatický stav Léčba DM 1. typu •Inzulin •s.c. podání •inhalační cesta • - •Transplantace pankreatu •Transplantace pankreatu + ledviny •Transplantace Langerhansových bb. DM 1. typu a PAD •30 % pac. S DM 1. typu má inzulinorezistenci, zvýšenou glukoneogenezu v játrech, zvýšenou reabsorpci glukózy v ledvinách a sníženou spotřebu glukózy ve svalech…. • •…proto zkoušena přidání PAD…. • Léčba DM 1. typu •Inzulin • • •+ amylin? (USA) •+ metformin? není významný efekt….(studie REMOVAL neprokázala efekt) -+ GLP-1? není významný efekt… -+ glifloziny? snad mírné zlepšení diabetu, ale riziko euglykemické ketoacidózy!...(dapagliflozin 5 mg u obézních DM typu 1) – v ČR zatím není dapagliflozin 5 mg (jen 10 mg) a není indikace podání u DM 1, od r. 2019 ale léčeno 37 pac. na výjimku 5 mg dapagliflozinu u DM typu 1 • • • • • DM 2. typu Diabetes mellitus typ 2 • •94% všech diabetiků • většinou heterogenní a multigenní •+ životní prostředí - („coca - colonization“, „pandemie“) • •větší genetická závislost (jeden rodič – 50%, oba rodiče – 100%) • •dg se posouvá do mladších věkových skupin Diabetes mellitus typ 2 •Porucha sekrece inzulinu z beta buňky pankreatu - převažuje u neobézních • •Inzulinorezistence (svaly, tuková tkáň, játra) – převažuje u obézních • •Postupné vyhasínání fce pankreatu (progresivní onemocnění) – progresivní porucha • • DM 2. typu často součástí tzv. „metabolického syndromu“ •+ dyslipidémie •+ obezita •+ hypertenze • •+ nádorová onemocnění •+ zvýšená pohotovost k tvorbě trombů •+ snížená imunita •……. Rizikové faktory pro vznik DM typu 2 •pozitivní rodinná anamnéza •vyšší věk (OD 45 LET VĚKU) •hypertenze, dyslipidémie, ICHS •nadváha, obezita (zvýšený energetický příjem) •fyzická inaktivita (snížený energetický výdej) •příslušnost k určité rase či etniku •prediabetes •gestační DM, porod plodu nad 4 kg váhy – toto již neplatí?! – ČDS ještě uvádí…, sy polycystických ovarií •poruchy spánku (spánková apnoe) norma PGT DM 2.typu post-prandiální glukóza – zvyšuje se jako první porušená glukózová tolerance inzulinová rezistence zvýšená inzulinová rezistence glukóza na lačno – zvyšuje se jako druhá hyperglykémie inzulinová sekrece hyperinzulinémie, pak selhání b-buněk Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center, Minneapolis, 2000. Inzulinová rezistence a dysfunkce b-buněk hlavní příčiny DM 2.typu Mezi inzulinovou rezistencí, sekrecí inzulinu a rozvojem diabetu je časová souvislost. Časná stadia: inzulinová rezistence stoupá, je přítomno kompenzační zvýšení sekrece inzulinu, jedinec zůstává normoglykemický. Dlouhodobě: jak začnou selhávat  -buňky, selhává sekrece inzulinu, zhoršuje se glukózová tolerance a (PGT), hyperglykémie se stává zjevnou, rozvíjí se diabetes 2. typu. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000. • •Obezita®Inzulinorezistence®Hyperglykémie®Hyperinzulinémie®přetěžování buněk pankreatu a u geneticky disponovaného jedince vznik porušené glukózové tolerance či diabetu • •genetická dispozice DM: 20 % kavkazské populace FINDRISC (FINnish Diabetes RIsk SCore) 1.JPG 2.JPG Klinické příznaky •Žízeň, zvýšené močení •Únava •Glukóza, event. aceton v moči •Váhový úbytek •Kožní infekce •Porucha zraku • •Nechutenství, zvracení, porucha vědomí (hyperglykémie, ketóza) – méně často • •Diagnoza diabetes mellitus Diagnóza DM • •Nalačno glykémie 7,0 mmol/l a více •Náhodná glykémie 11,1 mmol/l a více •Bez přítomnosti klinických projevů onemocnění - 2x v různých dnech •oGTT • • •mikrovaskulární komplikace - 7 mmol/l •makrovaskulární komplikace + neuropatie - 6 mmol/l Prediabetes •Porušená tolerance glukózy (IGT, PGT) • • •7,8 - 11.0 mmol/l ve druhé hodině oGTT • •postprandiální glykémie • •nezávislý rizikový faktor ICHS •Zvýšená glykémie nalačno (IFG) • • •5,6 - 6,9 mmol/l ráno nalačno • •lačná glykémie Hodnocení o - GTT o - GTT: 75 g glukózy ve vodném roztoku Hodina Norma mmol/l PGT mmol/l DM mmol/l Nalačno < 5,6 2 hod < 7,8 7,8 - 11,0 > 11,1 Hraniční poruchy glukózové homeostázy - prediabetes Normální glykémie nalačno < 5,6 mmol/l Zvýšená glykémie nalačno = Impaired fasting glucose / IFG / 5,6-6,9 mmol/l Porušená glukózová tolerance / PGT/ = Impaired glucose tolerance /IGT/ Glykémie ve 120 min. o – GTT 7,8 – 11,0 mmo/l • Dg DM pomocí glyk. Hb (jen u dospělých) – HBA1C- průměrná saturace hemoglobinu glukózou za posledních 6-8 týdnů • •- Evropa a ČR pouze fakultativně •- USA, G.B. a Kanada ano • •např. u Afro-Američanů vyšší glyk. HB..?? • •Návrh ČDS: •norma do 38 mmol/mol •prediabetes 38-48 mmol/mol •diabetes mellitus od 48 mmol/mol • Základní laboratorní vyšetření u pacienta s diabetem • •glykémie nalačno, po jídle •glykosurie, ketonurie • •Glykovaný hemoglobin HbA1c •Podezření na DM 1.typ : •C peptid •IRI •imunologie ( protilátky) • • Kontrola kompenzace diabetu – glukózová triáda • •FPG („fasting plasma glucose“) – glykémie nalačno • •PPG („postprandial plasma glucose“) – glykémie po jídle (postprandiální) • •Glykovaný hemoglobin (HBA1C) – průměrná saturace hemoglobinu glukózou za posledních 6-8 týdnů • • Remise • •Částečná – z DM do prediabetu •Kompletní – zcela normalizace glykémií • •bez farmakoterapie (kromě metforminu) •trvání minimálně 1 rok Léčba DM 2. typu (a prediabetu!) • •Nefarmakologická •Režimová opatření •A) úprava stravovacích návyků •B) úprava fyzické aktivity •C) celková změna životního stylu • •Farmakologická •„Chirurgická“ • Vasodilators Diuretics Central a-2 agonists ACEIs CCBs Peripheral a-1 blockers ß-blockers Adrenergic neuronal blockers ARBs 1 SUs Insulin Biguanides GLP-1 agonists Amylin analogues DPP-4 inhibitors Biguanides AGIs TZDs Meglitinides Adapted from: Inzucchi SE in Clinical Diabetes, Fonseca VA ed., 2006. SGLT2 inhibitors Vývoj léčby DM 2 v posledních 2 dekádách 2 3 4 5 6 7 8 9 54 Charakteristika osob které jsou „zdravé“: Nekuřáci Adekvátní fyzická aktivita – minimálně 30 minut 5 x týdně Zdravé stravovací návyky Normální tělesná hmotnost Krevní tlak pod 140/90 mm Hg Celkový cholesterol pod 5 mmol/l Normální metabolismus glukózy Vyhýbají se přehnanému stresu •dle evropského doporučení „prevence kardiovaskulárních onemocnění“ 2021 ardilla Nutriční doporučení - dle evropského doporučení „prevence kardiovaskulárních onemocnění“ 2021 • •Nasycené mastné kyseliny < 10% celkového energetického příjmu •Trans- mastné kyseliny tak málo jak je jen možné •< 5 g soli/den •Celozrnné pečivo •Redukce červeného masa na maximálně 350-500g/týden, minimalizovat jejich sekundární zpracování •Vysazení sladkých nápojů •30-45 g vlákniny/den •200 g ovoce/den •200 g zeleniny/den •Ryba minimálně 2 x týdně, jedna z toho „tučná“ •30 g/den nesolených ořechů/den •Maximálně 20g/den alkoholu pro muže and 10g/den pro ženu – už bude vyřazeno… • •BMI < 25kg/m2 a pravidelná fyzická aktivita •Intermitentní hladovění má své + • •různé mastné kyseliny působí „pro“ a „proti“ zánětlivě: omega-6-MK: omega-3-MK – cíl - 5:1 • •Omega-3-MK – antiarytmický účinek • •statiny, aspirin, NSA – „proti“ zánětlivé působení • •Česká kuchyně – „prozánětlivá“: omega-6-MK: omega-3-MK – 16:1 • • Dieta… • •Ketogenní i vegetariánská funguje, protože jsme každý jiný….. • • •Vegetariánská dieta vcelku pro diabetiky lepší jak „normální“ strava „Středomořská dieta“ - prevence ICHS, zlepšení střevního mikrobiomu, stále platná! • •Alkohol •zvýšení HDL-CH, antiagregační účinek, snížení fibrinogenu, snížení inzulinorezistence, flavonoidy (červené víno) • •Ořechy •mandle, vlašské a lískové ořechy, para ořechy •mononenasycené a omega-3 mastné kyseliny, vláknina, draslík, hořčík, vitamin E „Středomořská dieta“ • •Olivový olej (mononenasycený tuk) •snížení TK, inhibice oxidace LDL-CH a snížení TG, antitrombotický účinek, zlepšení senzitivity tkání k inzulinu, obsahuje flavonoidy (antioxidans) • •Ryby (omega-3 mastné kyseliny) •losos, sardinky, pstruh, tuňák •snížení TG, protizánětlivý účinek, zlepšení vegetativních parametrů • • Aktuální doporučení k požívání alkoholu • •U křivka – abstinenti nemocní?........ • •Itálie + Francie – snížení spotřeby alkoholu v posledních 40 letech o 40 % • •Střídmý abusus alkoholu - nižší riziko IM, ale vyšší riziko CMP a colorect. a jiných karcinomů • Nutriční doporučení • • •Alkohol??? Maximálně 20g/den alkoholu pro muže a 10g/den pro ženu, pokud nejsou zvýšeny TG – již není doporučováno, maximálně 100 g/týden • •Káva?? Čaj?? • •Fyzická aktivita….. Aktuální doporučení k požívání alkoholu (2019) • • •do 10-16g etanolu u žen a do 20-24g etanolu u mužů/den, ne více jak 40g jednorázově, ne více jak 100 g/týden, dva dny v týdnu nepít alkohol vůbec • •16-18g etanolu: 0,5 l piva, 0,2 dcl vína, 0,05 dcl destilátu • • • •Jedna láhev vína týdně zvyšuje u žen absolutní celoživotní riziko vzniku nádorů, zejména karcinomu prsu. Toto riziko je srovnatelné s vykouřením 10 cigaret, u mužů je riziko vzniku nádoru, zejména GIT, ekvivalentní vykouření 5 cigaret týdně. • •Příznivý vliv alkoholu na srdeční onemocnění je spojený s jeho velmi nízkým příjmem. • Káva • •Observační studie s více jak 400 000 osobami: •1 šálek kávy/den snižuje mortalitu o 6 % u mužů a 5 % u žen •2-3 šálky kávy/den snižují mortalitu o 10 % u mužů a 13 % u žen •4-5 šálků kávy/den snižuje mortalitu o 12 % u mužů a 16 % u žen •6 a více šálků kávy/den snižuje mortalitu o 10 % u mužů a 15 % u žen • •Ming Ding et al.: Caffeinated and Decaffeinated Coffee Consumption and Risk of Type 2 Diabetes (Diabetes Care, 37, 2014:569-585) • • Káva • •10 evropských zemí, 521 330 pacientů •Závěr: pití kávy snížilo riziko úmrtí z různých příčin •bez rozdílu mezi jednotlivými zeměmi •významně snížené riziko úmrtí na onemocnění trávicí trubice •u žen pokles kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění •snížení rizika vzniku DM 2. typu •káva s kofeinem i bez kofeinu •Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Jul 11; doi: 10.7326/M16-2945. Ann. Intern. Med 2017, 167:236-247 Gunter M. J., Murphy N., Cross A. J., et al. • Káva • •201 metaanalýz (PubMed, Embase, Cochrane….) • největší redukce rizika u konzumentů 3-4 šálků kávy denně • redukce úmrtí z jakékoliv příčiny • 18 % snížení nového případu rakoviny • NU – nízká porodní hmotnost dítěte a předčasné porody u těhotných • NU - vyšší riziko zlomenin u žen • •Poole R. et all., BMJ 2017:359:j5024/doi:10.1136/bmj.5024 ČAJ • •China Kadoorie Biobank •199 293 mužů + 288 082 žen (30-79 let) • •Snížení rizika ICHS o 8 % při každodenním pití čaje •Zelený i černý •Nejvýraznější nad 30 let konzumace •Li X, Yu C, Guo et al.: Tea consumption and risk of ischaemic heart disease, Heart 2017, 103:783-789 POHYB • •Kardiologie (ICHS) •Neurologie (COM, Alzheimerova choroba) •Psychiatrie (deprese, úzkost) •Obezitologie •Onkologie •Osteologie (osteoporoza) Kompenzace diabetes mellitus Zřejmě různé cílové hodnoty kompenzace diabetu pro různé skupiny osob s diabetem… • •…dobrá kompenzace glykémie v začátcích onemocnění má pozitivní vliv na četnost mikro i makrovaskulárních komplikací diabetu i v následujících letech ….. • •10 let „follow up“ UKPDS •Holman R.: NEJM 2008;359:1577-1589 •2,5 roku „follow up“ DIGAMI 2 •Melbin L.:Eur Heart J, 2008;29:166-176 • „Metabolická paměť“ – „glukózová paměť“ • •změna exprese řady proteinů při dlouhodobé expozici zvýšené koncentraci glukózy se cestou glukotoxicity promítá do řady bb.: stupňuje se oxidační stress i řada dalších buněčných patologických procesů…. • •výsledkem jsou chronické komplikace diabetu • • •Několik studií naopak prokázalo větší množství komplikací (hypoglykémie) u polymorbidních pacientů s déletrvajícím diabetem. • •ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, NEJM 2008, 358:2543-59) • • • • Terapie DM 2. typu • •hodnota glyk Hb 54 mmol/mol a více – revize terapie •(5,3 mmol/mol dle IFCC - mezinárodní federace pro klinickou a laboratorní medicínu) = 7 % dle DCCT) •cíle léčby diabetu mají být vždy stanoveny individuálně se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených onemocnění Cíle terapie u osob s diabetem 2. typu • • • •American Diabetes Association (ADA)+ European Association for the Study of Diabetes (EASD) + Česká diabetologická společnost (ČDS) • •výborná kompenzace – do 45-48 mmol/ml a uspokojivá kompenzace do 53 mmol/mol Cíle terapie DM 2. typu •Glyk. Hb do 45 (43-48) mmol/mol u osob bez závažných přidružených osob, zejména u osob s krátce trvajícím diabetem • •Glyk. Hb do 60 (59-65) mmol/mol u osob s přidruženými závažnými chorobami, četnými hypoglykémiemi a trváním diabetu nad 5-15 let • •Glyk. Hb > 53 mmol/mol - zvážit změnu terapie •Glykémie nalačno do 6 (7,2-8,0) a po jídle do 7,5 (9-10) mmol/l Terapie DM 2. typu • •Neexistuje (kromě metforminu) jediný doporučený lék pro všechny pacienty (individuální léčba „na míru jednotlivého pacienta“) • •Léčit i další RF KVO !! (TK, dyslipidémie) • •Mozková atrofie na MRI u diabetiků (demence…) • • • • • Screening retinopatie (1x ročně) • • Screening neuropatie – diabetického onemocnění nervů (1x ročně) • • Screening nefropatie (funkční vyšetření ledvin -1x ročně) • • Péče o nohy (při každé návštěvě) • Parametr Kompenzace výborná Kompenzace uspokojivá Kompenzace u pac. s vysokým KV rizikem Glykémie nalačno (mmol/l ) 4,0-6,0 6,0-7,0 < 7,0-8,0 Glykémie za 1-2 hod po jídle ( mmol/l ) 5,0-7,5 7,5-9,0 < 9,0 HbA1c - glykovaný hemoglobin mmol/mol < 45 45 - 54 54-60 Celkový cholesterol ( mmol/l ) do 4,5 HDL - cholesterol ( mmol/l) >1,1 LDL - cholesterol ( mmol/l ) 2,5 – 1,8 1,4 - 1,8 Triglyceridy ( mmol/l ) < 1,7 Krevní tlak ( mm Hg) < 130/80 < do 140/90 Hmotnostní index BMI ( body mass index ) (kg/ m2 ) muži 21 - 25 25 - 27 Hmotnostní index BMI ( body mass index ) (kg/ m2 ) ženy 20 - 24 24 - 26 Vrist 023 Děkuji vám za pozornost