Monitoring glykémie, hypoglykémie Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno pospisilova.yvona@fnbrno.cz Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika Léčba hypoglykémie Monitoring glykémií Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika Léčba hypoglykémie Monitoring glykémií Normální odpověď na pokles glykémie: Snížení sekrece inzulinu (kolem glykémie 4,5 mmol/l) - vteřiny Zvýšení sekrece glukagonu a adrenalinu (kolem glykémie 3,6-3,9 mmol/l) - minuty Zvýšení sekrece STH, kortizolu - hodiny Pro mozek je glukoza zcela nezbytná – příznaky tzv. neuroglykopenie (glykémie pod cca 3,0-2,8 mmol/l) Příjem potravy vede ke snížení tvorby glukózy v těle Lačnění a fyzická aktivita vede ke zvýšení glukoneogeneze a glykogenolýzy v játrech (a kostním svalu a ledvinách) Glukagon stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi hlavně při hladovění Adrenalin a kortizol stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi hlavně při fyzické aktivitě a stresu Patologická odpověď na snížení hladiny glykémie u diabetiků Chybí reakce snížením endogenního inzulinu Chybí zvýšení glukagonu Reakce adrenalinu je opožděná (je zvýšený glykemický práh, který adrenergní odpověď vyvolá, tedy je nižší hladina glukózy, na kterou tělo reaguje ) Dg hypoglykémie •Klinická dg? • - norm. hodnota glykémie 3,9-5,6 mmol/l -dg hypoglykémie 3,8 mmol/l a níže -většinou 2,2-2,6 mmol/l - - klinicky individuální (u dospělých většinou pod cca 2,8 mmol/l, u dětí až u cca 2,2 mmol/l) • Dg hypoglykémie – ADA + EASD 2017: • • •pod 3 mmol/l (54 mg/dl) •hlavně pro studie Klinické příznaky hyperglykémie Žízeň, sucho v ústech, časté močení Porucha vědomí až bezvědomí Nechutenství Ospalost, slabost, únava, zmatenost Nevolnost, zvracení, bolesti břicha Rozmazané vidění Dehydratace „Kussmaulovo“ dýchání (metabolická acidóza) Klinické příznaky hypoglykémie – adrenergní příznaky • • •Třes •Pocení •Tachykardie, palpitace •Nervozita, úzkost •Hlad •Bledost • Klinické příznaky hypoglykémie – známky neuroglykopenie • •Snížená neuropsychická výkonnost •Neschopnost se soustředit •Obtížná řeč, brnění kolem úst •Ospalost •Nevolnost •Porucha vidění, diplopie •Porucha chování, změna nálady •Zmatenost •Křeče • Klinické příznaky hypoglykémie nespecifické Bolesti hlavy Celková slabost Nauzea Sucho v ústech Porucha vědomí až bezvědomí Poruchy srdečního rytmu, náhlá smrt „Nepravá postprandiální hypoglykémie“ přemrštěná odpověď na příjem potravy i u zdravých jedinců – zde tolerance glukózy v normě vegetativní dystonie u astenických nebo obézních jedinců – zde tolerance glukózy v normě počínající DM – dysregulace glykémií!! Postprandiální hypoglykémie Zrychlená evakuace žaludku po operacích žaludku („dumping syndrom“) Poruchy metabolismu u dětí (galaktosémie, fruktózová intolerance) Hypoglykemické stavy nalačno Nedostatek kontrainzulárních hormonů (insuficience nadledvin a hypofýzy) Onemocnění jater (porucha glykogenolýzy a glukoneogeneze) a ledvin (snížení glukoneogeneze a snížená degradace inzulinu) Účinek léků a alkoholu Hypoglykemické stavy nalačno Extrapankreatizké nádory – zvýšená spotřeba glukózy nádorem Zvýšená produkce inzulinu (inzulinom, extrapankreatické nádory – zvýšená produkce insulin-like-hormonů) Autoimunitní onemocnění Vrozená onemocnění Hypoglykemické stavy nalačno Septické a šokové stavy Kardiální selhávání Protrahované hladovění a extrémní fyzické vyčerpání Hypothyreoza Příčiny hypoglykémie u diabetiků • • • •Zvýšená fyzická aktivita •Snížený příjem potravy •Alkohol, drogy •Léky – např. betablokátory (tlumí adrenergní projevy hypoglykémie) •Terapie inzulinem a preparáty sulfonylurey •Porucha funkce ledvin a jater •Přítomnost autonomní neuropatie • Hypoglykémie při terapii inzulinem • • • •Chyba ve velikosti dávky •Chyba v aplikační technice •Nespolupráce pacienta •Zvýšená absorpce inzulinu z podkoží •slunění, zvýšená teplota okolí •fyzická zátěž v místě aplikace • Úpravy dávek inzulinu při fyzické aktivitě • • •Monitorovat glykémii před, během a po cvičení •Necvičit při glykémii nad 16 či pod 5 mmol/l •Před cvičením snížit dávku inzulinu o 25-50% •Před cvičením navíc 20-40 S při glykémii pod 7 mmol/l •Během cvičení jíst každou hodinu navíc 10-40 g S (sušenky, sladké nápoje) • Porucha vnímání hypoglykémie („hypoglycaemie unawarness“) Porušená sympatoadrenální regulace (nutný vyšší pokles glykémie k vyvolání aktivaci sympatiku) - napomáhá tomu i porucha glykoregulačních mechanismů na snížení glukózy (nejprve pokles a opoždění vyplavování glukagonu, pak i adrenalinu) - dále je přítomen i zvýšený glykemický práh – snižuje se hodnota glykémie která vyvolá příznaky Porucha vnímání hypoglykémie („hypoglycaemie unawarness“) Zhoršuje se po každé hypoglykémii (trvá asi 48 hodin po hypoglykémii) Reverzibilní I za cenu přechodně vyšších glykémií je nutn se hypoglykémiím vyvarovat (na cca 2-4 týdny) Opakované a těžké hypoglykémie stejně jako „nevnímání hypoglykémie“ je možnou indikací k aplikaci inzulinové pumpy event. k transplantaci pankreatu či beta bb. Noční hypoglykémie Lze zaspat! „Somogyiho efekt“ - protrahovaná kontraregulační hyperglykémie po hypoglykémii…. Cave: nutno odlišit od „Dawn fenoménu“ – vzestup glykémie kolem 4. hodiny ranní…. Hypoglykémie u DM 1. typu Vpodstatě nevyhnutelná (lehká vpodstatě 1-2x týdně, těžká 1-2x ročně Labilita DM Labilita také u: pankreatogenního DM DM spojeného s jinými endokrinními chorobami (onem. štít. žlázy, celiakie) Hypoglykémie u DM 2. typu Minimálně 10 x nižší frekvence Často „domnělá hypoglykémie“ Příčina morbidity i mortality u KVO onemocnění? (arytmie!) Studie HAT Diabetes Obes Metab. 2016 Sep;18(9):907-15. doi: 10.1111/dom.12689. Epub 2016 Jun 20. Khunti K: Rates and predictors of hypoglycaemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: the global HAT study. •retrospektivní i prospektivní sledování • •75 % pac. i lékařů se hypo obává •Za 4 týdny mělo 85 % pac. hypoglykémii, •z toho 13 % těžké a 35 % noční hypo • •Ano - délka trvání DM •Ne - výška glyk. HB •Nutnost opakované edukace! • Nebezpečí hypoglykémie •CMP •Arytmie •Zvýšení celkové mortality •Zvýšení kognitivního deficitu až o 50 % •U DM 2 osoby starší 75 let, s renální insuff., zde i snížení času na reakci (snižuje se okno mezi hodnotou glykémie při začínajících potížích a hodnotou glykémie vedoucí ke ztrátě vědomí) Lehká hypoglykémie – pacient zvládne sám (Clarkovo score –dotazník, hodnotí sám pacient) Těžká hypoglykémie – nutna pomoc druhé osoby „Domnělá hypoglykémie“ u nediabetiků u diabetiků Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Rychlost nástupu Zkušenosti pacienta Monitorace glykémií v posledních hodinách a dnech Aktuální aktivita a stav pacienta Způsob terapie Nejasnosti trvají…… Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Rychlost nástupu: Hyperglykémie většinou pomalu Hypoglykémie většinou rychle Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Zkušenosti pacienta Monitorace glykémií v posledních hodinách a dnech Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Glykémie v období nemoci: Infekční, horečnaté či jiné závažné onemocnění, včetně operace, vede k aktivaci „antiinzulárních hormonů“ – hyperglykémie Pozor i na změnu medikace….! Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Způsob terapie: Inzulin + preparáty SU mohou vést k hypoglykémiím Metformin, inkretiny, glifloziny, glitazony by samostatně k hypoglykémiím vést neměly Hypoglykémie nebo hyperglykémie? Nejasnosti trvají……: léčba jako při hypoglykémii… aplikace glukózy….. Hypoglykémie - příznaky, podklad, diagnostika Léčba hypoglykémie Monitoring glykémií Terapie hypoglykémie •1) Jednoduché sacharidy - 10-30 g (2 sklenky džusu či koka-koly, 3-5 kostek cukru, 2-3 lžíce medu, 6 lžiček glukopuru, glukozové bonbony) • •2) Komplexní sacharidy (sušenky, rohlíky) • •Glykémie se zvýší za 10-15 minut • Terapie hypoglykémie • •20-40 % Glukoza i.v. (20-80 ml) •1 mg Glucagonu i.m. • •Snížení dávky inzulinu před cvičením •Častá monitorace •Vyvarování se hypoglykemizující činnosti či medikace • Glukagon mobilizuje štěpení jaterního glucagonu krátkodobý efekt - nutno se posléze najíst ne při podávání SU GlukaGen Hypo KIT Glukagon BAQSIMI – glukagon nosní zásyp – Elli-Lilly – od 7/2020 v ČR 640x0_0_3e28218b-baqsimi-photo-768x719 Častá monitorace glykémií v následujících 24 hodinách…: …protrahované hypoglykémie (preparáty SU) …reaktivní hyperglykémie Diff. dg Epilepsie Cévní mozková příhoda Hypoglykémie a řízení motorových vozidel Povinnost řidičů profesionálů, kteří užívají léky s potenciálem vyvolání hypoglykémie, aby si v souvislosti s výkonem povolání – řízení – monitorovali pravidelně 2x denně glykémie, aby byli řádně poučeni o příznacích a nebezpečí hypoglykémie a aby tuto znalost prokázali – tedy aby diabetolog mohl z dokumentace toto doložit. Řidiči profesionálové musí být sledováni u diabetologa. Ztráta způsobilosti k řízení pro všechny řidiče v případě druhé a další těžké hypoglykemie, t.j. hypoglykémie vyžadující pomoc druhé osoby, v posledních 12 měsících. Hypoglykémie – příznaky, podklad, diagnostika Léčba hypoglykémie Monitoring glykémií Důležitá variabilita glykémií během dne ale i ze dne na den…. • • •SMBG - Glukometry (Self Monitoring Blood Glucose) • •CGM (Continual Glucose Monitoring) • •FGM (Flash (okamžitý) Glucose Monitoring) – význam při měření minimálně více jak 10 x denně – implantabilní senzory Selfmonitoring - měření glykémie glukometrem Glukometry – úhrada pojišťovny-1/6 let Testovací proužky (úhrada pojišťovny 100…2 500 kusů/rok) Lancety a autolancety (úhrada pojišťovny 100 ks/rok a 1/5 let) Jehly do inz. apl. 500 ks/rok Proužky – 50 kusů cca 500-700 Kč Senzor – 1 200 Kč Glukometr – cca 850-1 500 Kč Monitorace glukozy – nové možnosti: • • • •Continuous GM: •Kontinuální monitorace glukozy • •má i alarmy + výstrahy (tedy vhodnější při těžkých hypoglykémiích a nepoznaných hypoglykémiích) •složitější na používání • • • • •Flash GM: •Okamžitá monitorace glukozy • •jen na vyžádání pacienta, ale data se ukládají a lze zpětně dohledat CGM (Continuous Glucose Monitoring) • • •Elektroda v podkoží (tzv. glukózový senzor) snímá glukózu v interstitiální tekutině v podkožní tkáni – výška glykémie převáděna na elektrický signál • •Monitor beztrátově přijímá každých 10 vteřin signál a každých 5 minut ukládá průměrné naměřené koncentrace glukozy (téměř 300 informací/den) • •Nevysvětlitelné hladiny glykémií • •Vyhledávání hypoglykémií • •DM v těhotenství • •DM u dětí • •Vyhodnocování denních aktivit • CGM – grafické zobrazení Kontinuální monitorace glukózy Nově i spojení s dávkovačem inzulinu (systém MiniMed Paradigm Veo) – první inzulínová pumpa s kontinuální monitorací glukózy a s funkcí automatického vypnutí podávání inzulinu Sensor – 6 (- 10) dní Kontinuální monitorace glukozy •Úhrada pojišťovny (2019) • • 4/rok dospělí, + výjimečně navýšení (žádost pojišťovně) • děti do 18 let plně hrazeno 144 dní • •Předpis vázán na Diabetologická centra • Kontinuální monitorace glukózy Kontinuální monitorace glukózy C:\Documents and Settings\25624\Plocha\dia-paradigm_veo-pump.jpg Kontinuální monitorace glukózy cgm-gluc-monitor Kontinuální monitorace glukózy • • •Vypočítaný/odhadovaný HBA1C, správně „glucose management indicator“: vypočítáván automaticky ze senzoru • •stačí 14 dní monitorace •u některých pacientů nahradí HBA1C, protože bude v některých případech přesnější FreeStyle Libre Systém – FGM (Flash Glucose Monitoring) • • •- implantabilní senzor v paži •- monitor v krabičce (přejedeme senzor v paži a nasbíráme data) •- nemusí se kalibrovat s glukometrem •- něco mezi kontinuální monitorací a měření glukometrem •- vibruje při patologické glykémii (pod 3,9 a nad 10 mmol/l) •úhrada pojišťovny - 1 ks/4 roky monitor + senzor 26 ks/rok C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-1.png C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-2.png C:\Users\25624\Desktop\how-to-use%20-3.png EVERSENSE XL - FGM • • •dlouhodobý implantovaný glukózový senzor (implantabilní rt CGM) •měří hodnotu glukózy na fluorescenčním podkladě •implantace subkutánně do paže (chirurgický zákrok) •např. vibrace při blížící se hypoglykémii… ČDS: Použití inzulinové pumpy a glukózových senzorů - 2019 • • •Nejčastěji DM typu 1. časté hypoglykémie, pankreatogenní DM, labilní DM • •Inzulinová pumpa: největjší výhoda u těch co nedosahují dobré kompenzace nebo mají časté hypoglykémie • •Kontinuální monitorace glykémií: profitují všichni • •Pacienti sami preferují senzory před pumpami Závěr: •Hypoglykémie je častá a obávaná komplikace léčby diabetu • •Hypoglykémie omezuje možnosti dobré kompenzace diabetu • •Nové léky a možnosi intenzivní monitorace glykémií a opakovaná edukace pacienta vedou ke snížení četnosti hypoglykémií • •Nutná významná spolupráce pacienta! • www.hypoglykémie.cz pravidlo „15“: 15 g glukózy – po 15 minutách dalších 15 g glukózy Děkuji vám za pozornost IMG_0631 •