Výživa operovaného pacienta Předoperační nutriční příprava Nutriční podpora po operaci Výživa v intenzívní péči, magisterské studium 5.r. Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno [USEMAP] 2 Výživa v období operace vymezení pojmů §Perioperační výživa zahrnuje dobu již před operací, samotnou operaci a pooperační dobu. nPředoperační nutriční příprava nOperace představuje silný inzult ‒následuje „šoková“ fáze „odlivu“(ebb phase) s minimálními metabolickými nároky nNutriční podpora po operaci ‒časná enterální výživa (do 48 h po operaci, POD1-2) ‒pozdější fáze (POD 5-8 a dále) § [USEMAP] Operační stres a odpověď organismu jsou spojeny s metabolickou a imunitní dysregulací §Faktory operačního výkonu nCelková anestezie nPorušení integrity kožního povrchu nPřímé porušení tkání operačními řezy nKrvácení nTrvání operačního výkonu §Odpověď organismu nUvolnění stresových hormonů nTvorba zánětlivých mediátorů nImunitní dysegulace (imunosuprese) 3 [USEMAP] Metabolické komponenty operačního stresu a odpovědi na operační trauma nHypermetabolismus ‒mobilizace endogenních zdrojů energie ‒zvýšené ztráty energie z organismu nHyperkatabolismus ‒zvýšené ztráty dusíku (bílkovin) ‒zvýšená potřeba aminokyselin na tvorbu zánětu a na imunitní odpověď nOxidační stres nStresová hyperglykémie nInzulinová rezistence nDeprese celulární imunity [USEMAP] Příčiny inzulinové rezistence po operaci Hladovění před operací inzulinová rezistence Operační inzult zvláště pokud je velký Tělesná nečinnost před operací 5 [USEMAP] Vliv malnutrice před operací na výskyt komplikací po operaci nSnížené rezervy energie, bílkovin, vitamínů, minerálních látek před operací nPřistupuje vliv operačního stresu —hypermetabolismus, katabolismus —zvýšené nároky na živiny nHorší podmínky pro hojení po operaci nKomplikace dále zhoršují nutriční stav -působí jako další inzult, prodlužují metabolický stres nKomplikace po operaci nádoru se oddalují adjuvantní protinádorovou léčbu —horší celkový výsledek léčby nádoru [USEMAP] Nevýhody krátkodobého hladovění před operačním výkonem nVyčerpání zásobního glykogenu ‒zásoba jaterního glykogenu 100 g, svalového 400 g nRozvoj glukoneogeneze nPokles citlivosti k insulinu ‒výraznější inzulinová rezistence po operaci ‒přispívá ke katabolismu bílkovin nHyperglykémie npřispívá k oxidačnímu a metabolickému stresu nHyperkatabolismus a hypermetabolismus [USEMAP] Příčiny komplikací po operaci jsou četné (nejen nutriční a metabolické) nZávažnost základního onemocnění ‒pro něž je pacient většinou operován nKomorbidita ‒nemoci srdce, plic, jater a ledvin se sníženou funkcí ‒řada dalších chorob, kompenzace DM a další nRozsah operačního výkonu ‒doba trvání celkové anestezie a operace ‒šetrnost operace, velikost krevní ztráty nNutriční a metabolický stav v době operace ‒malnutrice, sarkopenie, nízká rezerva energie a živin ‒krátkodobé lačnění/hladovění před operací ‒nutriční podpora po operaci [USEMAP] Důsledky nezajištěné výživy v perioperačním období nZvýšené riziko velkých komplikací ─infekční komplikace, včetně infekce rány ─špatné hojení ran, rozpad sutury ─potřeba revize operační rány nOddálení onkologické léčby po operaci ─při vzniku komplikací často nejde jen o přechodný problém, ale o zhoršení celkové prognózy nProdloužená doba hospitalizace ─dlouhá rekonvalescence nVyšší mortalita nVyšší finanční náklady na léčbu – [USEMAP] Nutnost další operace kvůli špatnému hojení zhoršuje výsledky celé léčby nOperační revize představuje další inzult ─může jít i o sérii výkonů v celkové anestézii ─prodloužení metabolického stresu a katabolismu ─tvorba píštělí a dalších komplikací nBřišní katastrofa je extrémní situací ─špatné hojení může trvat týdny až měsíce ─secernující píštěle (enterokutánní) se ztrátami živin ─vysoké nároky na výživu ─selhání funkce střeva, sy krátkého střeva ─často není možná enterální výživa nZásadní je předcházet takovým komplikacím ─optimální nutriční zajištění může hrát velkou roli [USEMAP] Předoperační nutriční faktory, které by mohly predikovat zvýšený výskyt komplikací po operaci nZtráta hmotnosti před operací ‒úbytek svalové hmoty, deficit bílkovin nNízká hodnota BMI ‒snížené rezervy energie a bílkovin nNedostatečný příjem stravy ‒deficit některých živin nSarkopenie před operací nŠpatný funkční/výkonnostní stav nSnížená hladina albuminu před operací n [USEMAP] Posuzování malnutrice před operací v běžné praxi nNení zatím prováděno systematicky -ačkoliv by nutriční příprava byla dobře proveditelná nNení jasné, které parametry jsou nejdůležitější -většina prací: ztráta hmotnosti a albumin v séru -ani jeden z těchto faktorů však není spolehlivý -albumin má velmi nízkou senzitivitu nSarkopenie není snadno měřitelná -samotná snížená svalová hmota neznamená vždy zvýšené riziko komplikací nKomplexní hodnocení nutričního stavu/rizika -nutriční screening před velkou plánovanou operací [USEMAP] Nutriční rizikový index, NRI před plánovanou operací není optimální Albumin g/l Původní hmotnost kg Zhubnutí kg ABW/UBW NRI 40 70 0 1,0 102 40 70 7 0,9 98 35 70 0 1,0 94,5 38 70 14 0,8 90,5 30 70 7 0,9 83 NRI = (1,5 x alb) + (42 x ABW/UBW) norma > 100, střední riziko 97,5-83,5, vysoké riziko < 83,5 [USEMAP] Proč není NRI dobrým nástrojem pro nutriční screening před plánovanou operací nZtráta hmotnosti hraje v NRI příliš malou roli ‒úbytek 10 % snižuje NRI jen o 4,2 jednotky ‒doba hubnutí v NRI nehraje roli nHladina albuminu hraje příliš velkou roli ‒pokles o pouhé 3 g/l snižuje NRI o 4,5 jednotky ‒velmi málo nemocných má před plánovanou operací nízké hladiny albuminu ‒albumin klesá při jakémkoliv nárůstu CRP při stresu nezávisle na stavu výživy (a výživou se ani neovlivní) nNedostatečný příjem stravy není zahrnut ‒ačkoliv právě ten by se dal nutriční přípravou zlepšit 14 [USEMAP] Adjustovaná ztráta tělesné hmotnosti před operací, ukazující na nutnost nutriční přípravy §Nechtěná ztráta hmotnosti > 10-15 %/3-6 měs. §pokud je provázena některými z následujících faktorů npokračování ztráty v době vyšetření před op. ‒nedošlo ke stabilizaci hmotnosti naktuální neúplný příjem stravy ‒včetně různých omezení ve složení stravy npřetrvávající obtíže, omezující příjem stravy ndoprovodný deficit funkcí ‒fyzická slabost, nejistá chůze, zvýšená únavnost nBMI < 20 kg/m2, u seniorů BMI < 22 kg/m2 15 [USEMAP] Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu Subjective Global Assessment, SGA zlatý standard diagnózy proteino-energetické malnutrice Parametr Kategorie A Kategorie B Kategorie C Změna hmotnosti stabilní bez ztráty úbytek do 5% /1 měs. úbytek do 10% /6 m. pokračující ztráta > 5-10% BMI > 20 senioři > 22 20-17 senioři 22-18 < 17 senioři < 18 Příjem stravy poslední 2 týdny plný 80-100% 40-80% obvyklého příjmu < 40% Symptomy omezující příjem žádné nebo zlepšení přetrvávající omezují příjem výrazné, trvající kombinace sympt. Funkční stav dobrý KI 90-100 střední pokles KI 60-80 výrazný pokles KI < 60 Sval a tuk žadný deficit snížení lehké/střední výrazný deficit Otoky bez otoků otoky lehké/střední otoky větší hypoprot [USEMAP] 7-bodový SGA (vlastní modifikace, max. 9x7 = 63 bodů) Hodnocení: malnutrice lehká 90-75%, střední 74-58%, těžká <58% Definitivní výsledek však by měl být korigován subjektivně Střední věk Norma 7 b. Lehká 6-5 b. Střední 4-3 b. Těžká 2-1 b. Body Zhubnutí %/6m. < 2,5% 2,5-10% 10-15% >15% BMI kg/m2 >22 22-20 20-18 <18 Příjem stravy % 100-90% 90-60% 60-30% <30% Symptomy žádné mírné střední výrazné Metabol. nároky žádné mírné střední výrazné Výkonnost, KI 100 90-80 70-60 ≤50 Svalová hmota norm. mírná stř.deplece těžká Tuk podkožní norm. mírná stř.deplece těžká Otoky žádné perimal. bérce nad kolena [USEMAP] Předoperační NRS v onkologii 18 Ztráta hmotnosti BMI kg/m2 Příjem stravy Body Riziko nádoru a jeho léčby Body < 5% > 80% 0 nádor v remisi malý operační výkon bez významné komorbidity 0 5-10% 60-80% 1 lokalizovaný nádor elektivní operace komorbidita bez exacerbace 1 10-15% 18,5-20,5 30-60% 2 velká operace nádoru komplikace před operací komorbidita s exacerbací 2 > 15% < 18,5 < 30% 3 akutní operace pokročilý nádor multimodální terapie 3 Doména nutričního stavu NS Doména rizika choroby Pro seniorský věk > 70 1 SKÓRE 0-7 b. [USEMAP] Předoperační NRS v onkologii 19 Ztráta hmotnosti BMI kg/m2 Příjem stravy Body Riziko nádoru a jeho léčby Body < 5% > 80% 0 nádor v remisi malý operační výkon bez významné komorbidity 0 5-10% 60-80% 1 lokalizovaný nádor elektivní operace komorbidita bez exacerbace 1 10-15% 18,5-20,5 30-60% 2 velká operace nádoru komplikace před operací komorbidita s exacerbací 2 > 15% < 18,5 < 30% 3 akutní operace pokročilý nádor multimodální terapie 3 Doména nutričního stavu NS Doména rizika choroby Pro seniorský věk > 70 1 SKÓRE 0-7 b. [USEMAP] Předoperační NRS v onkologii 20 Ztráta hmotnosti BMI kg/m2 Příjem stravy Body Riziko nádoru a jeho léčby Body < 5% > 80% 0 nádor v remisi malý operační výkon bez významné komorbidity 0 5-10% 60-80% 1 lokalizovaný nádor elektivní operace komorbidita bez exacerbace 1 10-15% 18,5-20,5 30-60% 2 velká operace nádoru komplikace před operací komorbidita s exacerbací 2 > 15% < 18,5 < 30% 3 akutní operace pokročilý nádor multimodální terapie 3 Doména nutričního stavu NS Doména rizika choroby R Pro seniorský věk > 70 1 SKÓRE 0-7 b. [USEMAP] Interpretace výsledku NRS před operací nádoru 3 b. zvýšené nutriční riziko, 4 b. vysoké, 5-7 b. velmi vysoké 21 NRS Nutriční příprava před operací 3 léčba symptomů omezujících příjem stravy úprava diety, může být sipping 4 výživná strava + sipping s n-3 PUFA nebo EV s n-3 PUFA 10-14 d nebo PV 7-10 d 5-7 většinou EV 10-14 d nebo pitná EV s n-3 PUFA nebo PV 7-10 d [USEMAP] Možnosti nutričního vyšetření před operací podle několika různých nástrojů nNuriční rizikový screening ‒NRS se stoupajícím rizikem ve škále 0-7 bodů nZhodnocení tíže malnutrice ‒SGA s klesajícím nutričním stavem ve škále A-B-C ‒7b-SGA s klesajícím nutričním stavem ve škále 7-1 b. ‒těžký stupeň malnutrice ► potřeba nutriční přípravy nAdjustovaná ztráta tělesné hmotnosti ‒za 3-6 měsíců se zohledněním relevantních okolností ‒jako nejjednodušší způsob (není-li čas na testy) nNepoužívat zjednodušené indexy typu NRI ‒nepredikují riziko komplikací a mohou být zavádějící [USEMAP] Indikace k předoperační nutriční přípravě před velkou plánovanou operací, s odkladem výkonu nTěžká podvýživa ─zhubnutí >10-15%/3-6 m. + nízké BMI/příjem stravy ─odklad operace, je-li to možné ─není indikován u lehké ani u středně těžké podvýživy nVysoké nutriční riziko NRS ≥ 5 bodů –podle součtu domén NS (nutriční stav) + R (riziko choroby) ‒těžká malnutrice 3 b. + velká operace 2 b. nebo ‒středně těžká malnutrice 2 b. + velká op. s akutní komplikací nebo velkou komorbiditou 3 b. – Doba přípravy 7-14 dnů – Odklad výkonu, pokud je to možné [USEMAP] Indikace k předoperační nutriční přípravě před plánovanou operací, bez nutnosti odkladu výkonu nStředně těžká podvýživa ‒zhubnutí > 5% /3 měs. + snížený příjem stravy/BMI ‒odklad operace není indikován nZvýšené nutriční riziko NRS 3-4 body ‒středně těžká malnutrice 2 b. + velká operace 2 b. ‒lehká malnutrice 1 b. + velká op. 2 b. ‒těžká malnutrice 3 b. + menší operace 1 b. ‒ – Doba přípravy dle možností – Bez odkladu výkonu [USEMAP] Cíl předoperační nutriční přípravy před plánovanou operací nCílem přípravy není přibrat na váze, ale ‒upravit metabolismus, zmírnit katabolismus ‒zmírnit tok živin z buněk do extracelulárního prostředí ‒doplnit deficit vitamínů a stopových prvků ‒doplnit deficit minerálních látek ‒zvýšit obsah omega-3 PUFA v organismu a tím přispět ke zmírnění metabolického stresu ‒doplnit jaterní glykogen těsně před operací nDoba přípravy při odkladu výkonu optimálně ‒PV 7-10 dnů ‒EV 10-14 dnů [USEMAP] Úplná parenterální výživa (ÚPV) před operací v omezeném čase může být paradoxně výhodnější než EV nMá výhodu jistější a rychlejší dodávky živin ‒při EV není jisté, jak bude tolerována či resorbována ‒nutnost postupného zvyšování rychlosti přívodu živin nTaké při PV je třeba začínat nižší rychlostí ‒obvykle poloviční proti rychlosti cílové ‒1.den 40 ml/h, 2.den 60 ml/h, od 3. dne plná rychlost nPV musí obsahovat tuk, vitamíny, stop.prvky ‒tuková emulze s n-3 PUFA má zvláštní výhodu ‒při deficitu je vhodná dvojnásobná dávka vitamínů nUdržet alespoň malý perorální příjem ‒ONS vhodné [USEMAP] Nutriční potřeba při ÚPV v perioperačním období nEnergie 25 kcal/kg při normálním BMI ─PŘÍKLAD: pacient 70 kg = 1750 kcal/24 h ─u obézních a hubených korigovat hmotnost do poloviny rozmezí mezi aktuální a ideální hmotností ─ideální hmotnost odpovídá BMI 22 (u seniorů BMI 24) nAminokyseliny 1,5 g/kg při normálním BMI ─u obézních a hubených nutno hmotnost korigovat nVitamíny a stopové prvky ─plné krytí, Viant 1 lahv./ 24 h, Nutryelt 1 amp./ 24 h ─2-násobné dávky při deficitu / krátké době přípravy [USEMAP] Doplňková PV při nedostatečném příjmu stravy před velkou operací nObvykle > 50 % potřeby energie (30-70 %) ‒i když má pacient poloviční příjem stravy ‒plná/zvýšená dávka vitamínů a stopových prvků ‒výhoda rychlého přívodu n-3 PUFA před operací nZvyšuje jistotu doplnění chybějících živin ‒odpadá problém nezjištěné malabsorpce živin ‒doplnění zásobního glykogenu v játrech nJe jednodušší a bezpečnější než ÚPV ‒nižší dodávka energie, zachovalý enterální příjem ‒má méně komplikací metabolických i infekčních ‒flexibilní podávání (nestačí-li perorální příjem) n n n § ‒ [USEMAP] Předoperační příprava PV přípravky s obsahem tukové emulze s n-3 PUFA 3-komorový vak Objem ml Energie kcal/den AMK g/den Nutriflex Omega Special 1250 1475 72 Nutriflex Omega Plus 1875 1940 72 Nutriflex Omega Peri 1875 1470 60 SMOF Kabiven 1477 1600 75 [USEMAP] Praktické provedení předoperační přípravy PV úplné nebo doplňkové nJe možné v domácích podmínkách ‒u dobře spolupracujících pacientů, s dobrým zázemím ‒nebo při hospitalizaci (problém zajištění lůžka) nAsistence sestry z domácí péče ‒musí být obeznámena s podáváním infúzí v domácím prostředí pacienta ‒přidávat vitamíny a stopové prvky nMůže kapat samospádem (gravitačně) přes noc ‒nasadit večer, odpojit ráno často zvládne sám pacient nDoba podávání nejméně 5 dnů (lépe 7-10 d) nRiziko komplikací (katetrové sepse) je nízké [USEMAP] Sondová enterální výživa před operací přináší výhodu kvalitních přípravků kompletního složení §Výhody sondové EV proti stravě nDefinovaný obsah živin, kvalitní přípravky ‒vysoký obsah bílkovin, vitamínů, n-3 PUFA nVětší jistota přívodu všech živin nPodpora funkce střeva (ve srovnání s PV) §Nevýhody sondové EV nNutnost a nejistá tolerance nosní sondy ‒méně přirozená, více agresívní forma výživy nNejistá tolerance tekutého přípravku nNejistota resorpce (vstřebání) živin ‒závislost na funkci střeva [USEMAP] Koncentrované přípravky pro sondovou EV vhodné k předoperační přípravě, obsah v 1000 ml přípravku Přípravek Denzita energie kcal/ml Energie kcal/l Proteiny g/l EPA +DHA g/l Supportan 1,5 1500 100 6,0 Fresubin 2 kcal HP Fibre 2,0 2000 100 0,7 Diben 1,5 kcal HP 1,5 1500 75 2,3 Peptmen AF (Advanced Formula) 1,5 1500 94 1,5* [USEMAP] Perorální nutriční příprava před plánovanou operací nVýživná strava (dietní rada) ‒potlačit symptomy omezující příjem stravy (léky) ‒zvýšit pestrost stravy ‒zvýšit příjem bílkovin a koncentrované energie ‒jíst častěji, 5x denně menší porce nSipping ONS ‒vysoká motivace před operací ‒běžně 2-4x 200 ml (kombinace dvou typů ONS) ‒vysokoproteinové přípravky s obsahem n-3 PUFA nSuplementace bílkovin ‒práškový proteinový modul [USEMAP] Perorální nutriční suplementy s omega-3 PUFA při předoperační přípravě Přípravek Objem ml Denzita energie kcal/ml Energie kcal/ks Bílkoviny g/ks Prosure 220 1,25 280 16 Supportan Drink 200 1,5 300 20 Forticare 125 1,6 200 11 Oral Impact Powder 300* 1,0 300 17 [USEMAP] Perorální nutriční suplementy s n-3 PUFA při předoperační přípravě, obvyklá denní dávka Přípravek Objem ml Denní dávka ks/den Energie kcal/den Bílkoviny g/den Prosure 220 1-1 560 32 Supportan Drink 200 1-1 600 40 Forticare 125 1-1-1 600 33 Oral Impact Powder 300* 1-1-1 900 50 [USEMAP] Výhody doplnění n-3 PUFA před operací při perorální, enterální i parenterální přípravě nZabudování n-3 PUFA do membrán buněk ‒krevních, imunitních i orgánových ‒je rychlejší při PV (cca 3 dny) než při EV (cca 7 dnů) nZmírnění metabolického stresu po operaci ‒snížení nadměrné zánětlivé odpovědi ‒zmírnění katabolismu po operaci nRedukce infekčních komplikací po operaci ‒je výraznější než vliv na neinfekční komplikace nKardioprotektivní účinek ‒snížení rizika arytmií po operaci ? [USEMAP] Před operací nádoru je podání n-3 PUFA indikováno i u nemocných v dobrém nutričním stavu nHlavně u velkých operací s resekcí nádoru ‒nádor jícnu, žaludku, pankreatu, i další nádory ‒v dobrém stavu výživy příprava 5-7 dnů nRedukce infekčních komplikací po operaci ‒přispívá k lepšímu celkovému výsledku léčby nádoru ‒komplikace po operaci se promítají do vyššího výskytu relapsu nádoru a kratšího přežívání nPodpora hojení rány ‒snížení výskytu dehiscence rány a tvorby píštělí ‒podpora hojení anastomózy střeva ‒nižší potřeba revizí operační rány a dalších operací [USEMAP] Perorální nutriční suplementy vysokoproteinové při předoperační přípravě Přípravek Objem ml Denzita energie kcal/ml Energie kcal/ks Bílkoviny g/ks Nutridrink Protein 200 1,5 300 20 Fresubin 2 kcal 200 2,0 400 20 Ensure Plus Advance 220 1,5 330 20 Renutryl Booster 300 2,0 600 30 [USEMAP] Perorální nutriční suplementy vysokoproteinové předoperační příprava se zvýšenou denní dávkou Přípravek Objem ml Denní dávka ks/den Energie kcal/den Bílkoviny g/den Nutridrink Protein 200 1-1-1 900 60 Fresubin 2 kcal 200 1-1-1 1200 60 Ensure Plus Advance 220 1-1-1 1000 60 Renutryl Booster 300 1-1 1200 60 [USEMAP] Perorální suplementace stravy u pacientů, kteří netolerují vysokoproteinové ONS §Výhodná kombinace s proteinovým práškem nDžusový ONS + proteinový prášek ‒Nutridrink Juice 2x200 ml 16 g bílkovin ‒Fresubin Protein Powder 6 odměrek/d 30 g bílkovin nForticare + proteinový prášek ‒Forticare 3x 125 ml 33 bílkovin ‒Fresubin Protein Powder 4 odměrky/d 20 g bílkovin nNutridrink Creme + proteinový prášek ‒Nutridrink Creme 2x 125 g 24 g bílkovin ‒Fresubin Protein Powder 6 odměrek/d 30 g bílkovin [USEMAP] Pitná enterální výživa při předoperační nutriční přípravě nVzhledem k vysoké motivaci před operací je pacient schopen užívat větší množství ONS ‒pitná EV kryje 50-100 % potřeby energie nVýhodná jsou větší balení ONS ‒Renutryl Booster 300 ml 2xd (1200 kcal, 60g bílkovin) ‒Nutridrink Max 300 ml 2xd (1440 kcal, 56g bílkovin) ‒nebo přpravky 200 ml 4xd nOchucené přípravky jinak určené do sondy ‒Ensure Plus Advance (1,5 kcal/ml) plast.lahve 500 ml lze užívat 5-10krát 100 ml denně (vanilka) ‒neutrální přípravky si pacient může ochutit sám [USEMAP] Předoperační hladovění již od půlnoci není u většiny nemocných nutné nPevná strava + sipping do 6 h před operací ‒nejméně do půlnoci před operací nPříprava sacharidy do 2 h před operací k doplnění zásob glykogenu v organismu ─p.o. roztok maltodextrinu čirý (bez tuku) 12,5% ─obsahuje elektrolyty, především draslík ─800 ml večer + 400 ml ráno až do doby 2 hod. před celkovou anestezií (obsah sacharidů 150 g/1200 ml) nPokud nelze per os, podat parenterálně i.v. ─Glukoza 10% 500 ml i.v. 1-1-1 (obsah 150 g glukózy) [USEMAP] Výhody předoperačního doplnění glykogenu v játrech a v kosterním svalu nSnížení metabolického operačního stresu ─snížení glukoneogeneze ─redukce pooperační stresové hyperglykémie ─zmírnění inzulinové rezistence ─snížení oxidačního stresu nŠetření svalových bílkovin a svalové hmoty ‒zmírnění katabolismu nSnížení pooperační tělesné teploty ‒zmírnění ztrát energie [USEMAP] Nutriční podpora v časné fázi po operaci první 1-2 dny po operačním inzultu nŠoková fáze (ebb phase), fáze odlivu ‒metabolická neschopnost využít exogenní živiny ‒infuzní terapie krystaloidy (elektrolyty) nPrvním cílem je stabilizace krevního oběhu ‒zajištění dostatečné perfúze tkání krví ‒stabilní krevní tlak (střední arteriální tlak, MAP) bez potřeby velké dávky katecholaminů (noradrenalin) nZahájení výživy až po stabilizaci oběhu ‒hypokalorická hydratace (glukóza s krystaloidy) ‒nízká koncentrace glukózy 5 % (max.10 %) ‒ ‒ ‒ [USEMAP] Časná enterální výživa jejunální cestou přístupem zavedeným na konci operace nebo předem nNutritivní jejunostomická tenká sonda ‒zavedená přes břišní stěnu do střeva (rozměr CH8) ‒pokud se očekává, že pacient nebude po operaci delší dobu (týdny) schopen perorální výživy ‒vede tunelem ve stěně střeva + volný konec 30 cm ‒fixace stehem na kůži (pozor na nechtěné vytažení) nNazojejunální tenká sonda ‒zavedená na konci operace nebo až po operaci nVýživa je podávána infúzí, enterální pumpou ‒nutné proplachy převařenou vodou, riziko ucpání ‒ ‒ ‒ [USEMAP] Časná enterální výživa většinou do jejuna zahájení za 24-48 h po skončení operace nŽaludeční dysfunkce v časné fázi po výkonu ‒funkce tenkého střeva je obnovena dříve nČasná EV při těžké malnutrici nebo nutričním riziku, stanoveném již před operací ‒nebo při předpokladu, že pacient neobnoví příjem stravy do 5-10 dnů (podle nutričního stavu) nZahájení nekoncentrovaným standardním přípravkem 1 kcal/ml, nízkou rychlostí 10-30 ml/h ‒dle tolerance zvyšovat o 10-20 ml/h každých 12-24 h nPřechod na koncentrované HP přípravky ‒hydratace parenterální a postupně perorální ‒ ‒ [USEMAP] Nedostatečná dávka mikronutrientů první dny podávání časné EV nízkou rychlostí nViant a Nutryelt ve dvou malých infúzích ‒při nízké úvodní rychlosti EV ‒při špatné toleranci EV ‒při malnutrici ‒pokud nepředcházela nutriční příprava s mikronutrienty ‒po velkém výkonu / při intenzívní péči nZvýšená dávka mikronutrientů při ‒těžké malnutrici, pokud nepředcházela příprava ‒v případě rizika refeeding sy (hlavně vit. B skupiny) ‒při intenzívní péči ‒při malabsorpci živin, při průjmech ‒ [USEMAP] Speciální živiny v perioperačním období podávané v rámci nutriční podpory nOmega-3 PUFA po operaci nádoru GIT ‒pokračování předoperační přípravy s n-3 PUFA ‒při vysokém riziku infekčních komplikací ‒při vysokém nutričním riziku (NRS ≥ 4 b.) nGlutamin při ÚPV ‒po velké abdominální operaci ‒předpoklad intenzívní péče >5 dnů ‒operace při těžké akutní pankreatitidě nArginin, podmíněně esenciální aminokyselina ‒potenciál pro redukci výskytu infekčních komplikací nVětvené aminokyseliny ‒není dostatek důkazů [USEMAP] Dávkování w-3 PUFA a glutaminu při perioperační nutriční podpoře nOmega-3 PUFA ‒různé dávky pro w-3 PUFA, rybí olej (FO), EPA+DHA ‒pro EPA+DHA je metabolicky účinnou dávkou 3 g/den ‒pro PV tuková emulze (TE) 20% obohacená o FO •potřebná dávka 50-75 g tuku/den, tj. 0,7-1,0 g tuku/kg/d odpovídá podání 250-325 ml 20%TE/den nGlutamin při ÚPV ‒přednostně parenterálně 0,3 g GLN/kg/den ‒pro 70kg pacienta 20 g GLN/den ‒Dipeptiven 20% (alanyl-glutamin) 100-200 ml/den samostatnou infúzí kontinuálně nebo v rámci AiO ‒kontraindikací GLN je orgánové selhávání při šoku ‒ [USEMAP] Parenterální nutriční podpora po operaci pokud není možná nebo není tolerována EV nCílem je doplnění chybějícího příjmu energie ‒ale příliš časné zahájení nemusí být v intenzívní péči výhodné, zejména u kriticky nemocných nZahájení PV již od POD 3-5 (pooperační den) při těžké malnutrici nebo vysokém nutriční riziku, ‒pokud pacient netoleruje EV ‒zahájit nízkou rychlostí (PV 10 kcal/kg/den) a zvyšovat nPokud je nutriční stav dobrý, je možno odložit zahájení PV až na POD 8 ‒i při nedostatečném příjmu stravy nebo EV ‒ ‒ [USEMAP] Doplňková versus úplná PV po operaci není-li možný téměř žádný enterální příjem > 5 dnů nDoplňková PV ‒krátkodobě lze 2-komorový vak (Gluóza + AMK) ‒jen pokud není vysoké nutriční riziko / těžká malnutrice ‒téměř vždy je nutné přidávat vitamíny a stopové prvky nÚplná PV ‒měla by obsahovat tukovou emulzi (FO) ‒buď 3-komorový vak, nebo individuální směs AiO ‒do centrální, nebo periferní žíly ‒obvykle podávána kontinuálně ‒při přechodu postupně snižovat PV a zrychlovat EV ‒přitom lze sčítat infuzní rychlost PV+EV v ml/h •pokud je energetická denzita PV a EV podobná ‒ [USEMAP] Riziko overfeedingu při PV po operaci je vysoké zejména při komplikovaném průběhu nOverfeeding hrozí i při běžném příjmu energie nPříčinou je mobilizace endogenních zdrojů energie krátce po operačním inzultu ‒exogenní cestou přiváděná výživa se přidává k endogenní glukóze a mastným kyselinám ‒u kriticky nemocných může časná PV potlačit přirozený mechanismus autofágie nPV je třeba zahajovat nízkou rychlostí ‒zvláště po velké operaci a při komplikovaném průběhu ‒první dny PV jen 10 kcal/kg/den ‒po 2-3 dnech postupně zvyšovat na 15-20 kcal/kg/den ‒obvyklá kalkulace potřeby energie v PV je 25 kcal/kg/d [USEMAP] Důvody pro preferenci časné EV po operaci nPřerušení přítomnosti živin v luminu střeva vede k atrofii střevní sliznice ‒snížení klků a krypt, vyhlazení povrchu sliznice ‒ztráta hmoty střevní sliznice i její funkce – nRutinní podávání ÚPV po velké operaci všem nemocným není odůvodněné ‒je přínosem pouze u nemocných s malnutricí a pacientů s vysokým nutričním rizikem ‒PV může vést ke komplikacím ‒hyperglykémie potencuje oxidační stres a zvyšuje riziko infekcí, podobně overfeeding 53 [USEMAP] Tradiční před- a pooperační přístup při resekci části střeva nPřed operací běžně nepředchází nutriční vyšetření, screening ani nutriční příprava nPřerušení enterálního přívodu živin ‒jak perorální, tak sondové výživy nNazogastrická silná drenážní sonda až do obnovení funkce střeva ‒první stolice nebo slyšitelná peristaltika nPostupně perorální příjem tekutin, pak strava tekutá – kašovitá – bezezbytková ‒v přesvědčení, že se tím sníží riziko zvracení, aspirační pneumonie a dehiscence rány [USEMAP] Šetrné chirurgické výkony Enhanced Recovery After Surgery, ERAS Fast Track Surgery nPůvodně pro operace tlustého střeva –možnost brzké obnovy perorálního příjmu stravy nPozději i operace v horní části GIT –operace pankreatu, duodena, žaludku i jícnu –vzhledem k velmi dobrým výsledkům ERAS nERAS je komplexní program –šetrná operační technika, šetrná anestezie –omezení iatrogenních vlivů a stresujících faktorů –integrace nutriční podpory do celkového plánu nCíl: snížit výskyt komplikací, zkrátit dobu hospitalizace a rekonvalescence – [USEMAP] Nutriční zásady programu ERAS nZhodnocení nutričního rizika před operací nPředoperační nutriční příprava ‒včetně zkrácení doby lačnění před operací na minimum ‒příprava sacharidy k doplnění glykogenu nMetabolická perioperační kontrola ‒zmírnit metabolický stres a hyperglykémii po výkonu nDrenážní NG sonda co nejkratší dobu ‒účinná antiemetická terapie nObnovit perorální výživu brzy po operaci ‒již od POD 1 tekutá strava nebo sipping nČasná mobilizace z lůžka [USEMAP] Protokoly časné EV po resekci části střeva (tlustého, ale i tenkého) nTekutiny ústy za 4 hod. po operaci ‒po odeznění celkové anestezie ‒při schopnosti polykat ‒pokud je průběh klidný ‒není nutno čekat na objevení se peristaltiky nSipping večer již v den operace ‒při nekomplikovaném průběhu nPitná EV nebo mixovaná strava POD 1 nKašovitá bezezbytková strava až pokud toleruje EV v množství kolem 1000 ml/24 h. [USEMAP] Riziko dehiscence sutury střeva není při časné enterální výživě zvýšené nDenně se v horní části GIT tvoří až 7 litrů střevní šťávy, která je pasážována dále nVětším rizikem pro vznik dehiscence je malnutrice (než časný příjem výživy) nHladovění vede ke stresu, který pak má katabolický účinek nPřívod živin snižuje zánětlivou odpověď ‒podporuje fyziologickou funkci střeva [USEMAP] Obnova přirozeného příjmu stravy může být v řadě případů velmi brzká §Po operaci střeva podávaná v časové posloupnosti nTekutiny, vývar (bujón) nTekutá mixovaná strava (první dny) ‒dieta 0/ch (nenadýmavá, bezmléčná, bezezbytková) nŘídce kašovitá strava (konzistence pyré) ‒beze zbytků, bez pevných částí (kousků) nKašovitá strava ‒označení diety 5 mletá (bezezbytková, kašovitá) nMěkká strava ‒zpočátku nutno jíst pomalu, dobře kousat ‒ ‒ ‒ [USEMAP] Úspěšné zavedení protokolů ERAS na chirurgickém pracovišti by se mělo projevit naktivní účastí nutričních terapeutů nRutinní nutriční rizikový screening ‒nutriční péče podle nutričního rizika nSpolehlivé časté vážení pacientů ‒dokumentace hmotnosti při propuštění nRozlišování ONS podle složení ‒preference proteinových a n-3 PUFA přípravků nUvážlivá indikace PV ‒volba kvalitních vaků s obsahem n-3 PUFA nPrevence overfeedingu ‒adekvátní léčba stresové hyperglykémie ‒ ‒ [USEMAP] Efekt protokolů ERAS u chirurgických pacientů nVýsledky klinických studií jsou ve srovnání s klasickou operací přesvědčivé nSnížení výskytu komplikací ‒infekčních i neinfekčních nLepší hojení ran a anastomóz nKratší doba hospitalizace nNízká potřeba rehospitalizací ‒ ‒ ‒ [USEMAP] Efekt perioperační nutriční podpory předpokládaný, ne vždy jednoznačně prokázaný nSnížení výskytu komplikací ‒infekční komplikace, horečky, spotřeba antibiotik ‒neinfekční komplikace nZlepšené hojení operační rány ‒hojení per primam, na rozdíl od per secundam ‒menší potřeba operační revize rány ‒nižší riziko tvorby píštělí nKratší doba hospitalizace ‒menší potřeba rehospitalizace nRychlejší rehabilitace a rekonvalescence [USEMAP] Konec přednášky [USEMAP]