Marie Nováková, Fyziologický ústav LF MU1
ELEKTROKARDIOGRAFIE.
ARYTMIE.
2
1860 - 1927
Willem Einthoven
ELEKTROKARDIOGRAFIE = metoda umožňující registraci elektrických změn
vznikajících činností srdce z povrchu těla.
1893 Einthoven zavádí termín „elektrokardiogram“
1895 Einthoven popisuje pět výchylek - P, Q, R, S a T
1902 Einthoven publikuje první elektrokardiogram
1905 Einthoven přenáší elektrokardiogramy z nemocnice
do své laboratoře (1.5 km) přes telefonní kabel
1924 Einthoven získává Nobelovu cenu
3
EKG křivka poskytuje informace o:
1. Frekvence (změny SF v SA uzlu, respirační „arytmie“, sick sinus syndrom)
2. Vedení (blokády – SA, AV)
3. Rytmus (ES – supraventrikulární, komorové)
4. Komorový gradient (vztah mezi depolarizací a repolarizací:
původ – metabolický, hemodynamický, anatomický, fyzikální…ischemie, hypertrofie,
dilatace, kardiomyopatie, záněty, změny elektrolytů, léky…)
4
Stacionární v homogenním vodivém prostředí
Lokální proudy
• Maximální v ose dipólu (1)
• Nulový v rovině středu (0)
ELEKTRICKÝ DIPÓL
5
ELEKTRICKÉ SRDEČNÍ
POLE (vektor)
•je tvořeno součtem okamžitých
dipólů na depolarizační frontě
•velikost je funkcí počtu dipólů a
strmosti rozhraní
•směr od depolarizované (-) k
(re)polarizované (+) oblasti
•nestacionární
•mění intenzitu a směr
•deformováno vodivostí
prostředí (Brodyho efekt)
ŠÍŘENÍ DEPOLARIZAČNÍ FRONTY myokardem
REGIONÁLNÍ VEKTORY
INTEGRÁLNÍ VEKTOR
během excitace se mění:
•velikost okamžitých dipólů
•jejich směr
•šíří se na povrch těla – zde lze změny registrovat, např. EKG
6
3D SMYČKY SRDEČNÍHO VEKTORU
F
H
S
0
T
P
QRS
F – frontální rovina hrudníku
S – sagitální rovina hrudníku
H – horizontální rovina hrudníku
0 – elektrický střed srdce
P – síňová depolarizace
QRS – komorová depolarizace
T – komorová repolarizace
7
2D PROJEKCE HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU
F – frontální rovina hrudníku
S – sagitální rovina hrudníku
H – horizontální rovina hrudníku
F
S
H
8
1D PROJEKCE HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU
Projekce na povrch hrudníku
do frontální roviny (2D)
a její projekce na přímku
(1D), osu I. EKG svodu
rozepsaná v čase
E – Einthovenův trojúhelník
E
9
Síňová
depolarizace
PQ interval
0,16
Izoelektrické linie
Konkordance T vlny
Frekvenční závislost
Převodní systém – gradient
srdeční automacie
Komorový komplex
(depolarizace) (repolarizace)
QRS
0,1
QT
0,3
závislost na SF
10
11
R L
F
50%
V
Wilson, 1934, VR, VL, VF
R L
F
87%
V´
Goldberger, 1947, aVR, aVL, aVF
R L
F
100%
Einthoven, 1913
I, II, III
12
13
HEXAAXIÁLNÍ SYSTÉM (RŮŽICE)
I.
II.III.
aVF
aVR
aVL
14
I
II III
aVF
aVR aVL
R
L
F
Marie Nováková, jaro 202115
KONČETINOVÉ SVODY
Bipolární (I, II, III) - standardní
Unipolární (augmentované) aVR,
aVL, aVF
Frontální projekce
vektoru!
WILSON
GOLDBERGER
zvětšené
I.
III.II.
aVR aVL
aVF
Marie Nováková, jaro 202116
HRUDNÍ SVODY
Horizontální
projekce
vektoru!
4TH I.C
5TH I.C
17
Frontální rovina
končetinové svody
I., II., III., aVR, aVL, aVF
Horizontální rovina
V1 – V6
Obě roviny jsou posunuty do
úrovně elektrického středu
srdce (0)
E – Einthovenův
trojúhelník
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4
V5
V6
I.
II.
III.
0
E
PROJEKČNÍ ROVINY HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU
A EKG SVODY
18
F
B1
B2
A A A A
C1
C2
DD D D
E
G
H
H
H
H
AV
SA
EGI EGII
EGIII
LSPS
LK
PK
AV
SA
IZOLOVANÉ SRDCE dle Langendorffa
19
ELEKTRICKÁ OSA SRDEČNÍ
Součet všech okamžitých vektorů, které tvoří depolarizační
komorovou smyčku. Vyjadřuje směr postupující komorové
aktivace. Odráží asymetrii v tloušťce stěn komor a srdeční
polohu.
20
(R–Q–S) ve svodech I., II., III.
rovnostranný
Einthovenův
trojúhelník
Terminologie Q
S
R
S
Odchylka doleva
Normální rozmezí
Odchylka doprava
ELEKTRICKÁ OSA SRDEČNÍ – ve frontální rovině
R
F
L
Odchylka doleva: těhotenství,
atletické srdce, obezita,
hypertrofie LK (systémová
hypertenze)
Odchylka doprava: dextrokardie,
hypertrofie PK (plicní
hypertenze)
21
LEVOTYP, PRAVOTYP
I
III
I
III
- +
-
+
+
+
-
-
-
I
I
III
III
22
Fyziologický 12-svodový elektrokardiogram
23
EKG křivka – informace o:
1. Velikosti a pozici srdce (elektrická osa)
2. Místě původu elektrického impulsu (P, QRS)
3. Vedení (P-Q, QRS)
4. Ústupu podráždění (T)
5. Rytmu (P-P, R-R)
6. Alteracích akčního potenciálu (ST, T)
7. + vlivu farmak, iontového složení plazmy, atd.
24
Štejfa et al.: Základy elektrokardiografie, 1991
25
RESPIRAČNÍ (SINUSOVÁ) ARYTMIE
1847, Ludwig, EKG a dýchání psa – respirační sinusová arytmie
Přítomná již prenatálně.
Přítomná napříč živočišnou říší – u všech obratlovců.
Fyziologický význam???? STABILIZACE STŘEDNÍHO TK
(ochrana proti mechanickému vlivu intratorakálního tlaku na
arteriální TK)
Klíčový vliv parasympatiku (snížení tonu), sympatikus má
modulační úlohu.
MECHANISMY:
1) CENTRÁLNÍ
2) REFLEXY Z PLIC
3) REFLEXY Z BARORECEPTORŮ
4) REFLEXY Z RECEPTORŮ PRAVÉ SÍNĚ
5) LOKÁLNÍ VLIVY NA SA UZEL
6) VLIV OSCILACÍ pH, paO2, paCO2
26
Centrální mechanismy
Centrální generátor RSA
Respirační neurony v prodloužené míše hyperpolarizují pregangliové
vagové neurony
Výsledkem je snížení vagového tonu v inspiriu – SF v inspiriu vzrůstá
Reflexy z plic – inflační reflexy
Podráždění vagových stretch-receptorů v inspiriu utlumí inspirační
centrum a zároveň také kardioinhibiční centrum v prodloužené míše
27
Reflexy z baroreceptorů
Nejednotný názor na vliv arteriálních baroreceptorů na vznik RSA
Kolísání citlivosti baroreceptorů v průběhu dechového cyklu
Reflexy z receptorů pravé síně
Bainbridge, 1915
Reflexní zvýšení SF při roztažení síní
Platí pro denervované srdce
28
Lokální vlivy na SA uzel
Protažení SA uzlu způsobí rychlejší spontánní depolarizaci
Vliv mechanosensitivních chloridových kanálů
Změny prokrvení SA uzlu (a. centralis) a případná komprese SA uzlu
rozpínajícími se plicemi
Vliv oscilací pH, paO2 a paCO2
Oscilační aktivita periferních chemoreceptorů přispívá ke vzniku a zesiluje
amplitudu RSA
29
Popis EKG křivky: RAFO
RYTMUS, AKCE, FREKVENCE, OSA:
Rytmus – sinusový, junkční, ventrikulární (náhradní rytmy)
Pravidelná: (72/min; 60 – 100/min; vliv věku)
tachykardie (>100/min; nenámahová)
bradykardie (< 60/min; atletické srdce)
Nepravidelná:
sinusová respirační arytmie (fyziologická)
sick sinus syndrom
extrasystoly (ES) jednotlivé, vázané (bigeminie, trigeminie)
sinusové, síňové, junkční, komorové
ARYTMIE = PORUCHY TVORBY NEBO VEDENÍ VZRUCHU
30
MÍSTO PŮVODU VZRUCHU
• Polarita vlny P
• Interval PQ (QP) (fyziologický interval PQ: 0,12 – 0,2 s)
SINUS SÍNĚ JUNKCE KOMORY
P+ P- (P-) (P-)
RYTMUS
31
PORUCHY VEDENÍ (BLOKÁDY)
• Sick sinus syndrom
• AV blokády
• blokáda Tawarova raménka I°
II°
III°
LBBB
RBBB
PQ>0.2sec
Wenckebachovy periody
A-V disociace
A
V
32
REENTRY
Společný mechanismus (paroxysmálních) tachykardií, extrasystol,
bigeminií, apod.
• Dvojí dráha
Divergence a konvergence excitačních
cest
• Jednosměrný blok
1. Dlouhá refrakterní perioda
2. Zpomalené vedení
• Krouživý vzruch
• Smyčky nejčastěji na úrovni AV junkce
• Determinanty re-entry: určitý rozsah (velikost) smyčky
určité načasování spouštěcí extrasystoly
ES
B
33
TACHYARYTMIE
• SINUSOVÁ TACHYKARDIE
• PAROXYSMÁLNÍ TACHYKARDIE (supraventrikulární, komorové)
• FLUTTER (>250/min; síňový)
• FIBRILACE (>600/min; síňová, komorová; zhroucení elektrické homogenity)
34
SÍŇOVÝ FLUTTER (kmitání)
Frekvence 250 – 600/min
Síňokomorová blokáda n:1
35
SÍŇOVÁ FIBRILACE (míhání)
+ f-vlnkyNepravidelný komorový rytmus
36
KOMOROVÁ FIBRILACE (míhání)
Frekvence nad 600/min, LETÁLNÍ
37
A B C
OBRAZ SRDEČNÍ ISCHEMIE
A: námahová angina pectoris
B: akutní non-Q infarkt myokardu
C: akutní Q infarkt myokardu
38
ANTIARYTMIKA
BLOKÁTORY Na+ KANÁLU – prodlužují inaktivaci INa, tj. refrakteritu, „zruší“
rychlé cesty
BLOKÁTORY Ca2+ KANÁLU – „zruší“ rychlé cesty
BLOKÁTORY K+ KANÁLU – prodlužují refrakterní periodu
b-SYMPATOLYTIKA – zpomalují srdeční frekvenci
Schémata a animace zpracovalo
Servisní středisko pro e-learning na MU
http://is.muni.cz/stech/