Úrazová chirurgie, trauma, ošetření poraněného, triage, hromadné neštěstí Klinika úrazové chirurgie FN Brno-Bohunice Morbidita, Mortalita nKardiovaskulární choroby nNádorová onemocnění nInfekční choroby n………. nÚrazy n………. n nÚraz - nejčastější příčina úmrtí a morbidity u dětí a dospělých do 45 let n nDopravní nehody nPády – z vyvýšeného místa, na ledu, zakopnutí, bezvědomí, nevolnost nNáraz do předmětu, pád předmětu na tělo nPracovní úrazy nPoranění ostrým předmětem nNásilné činy – pobodání, postřelení nPopálení nPoranění elektrickým proudem nNapadení, týrání nPokus o sebevraždu nVálečná poranění n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Injury_Mortality_Rate,_2008.png nPříčiny úmrtí n n n nMechanismus úrazu n n n n dopravní nehoda n pád, napadení n suicidium n ostatní http://safety.fhwa.dot.gov/newsletter/safetycompass/2007/dec07_v2/images/dec07v2_img_20.jpg nÚraz – trauma – tělesné poškození vznikají náhlým a násilným působením vnějších sil – mechanických, tepelných, chemických, /nezávisle na vůli postiženého/ n nKončetiny, pánev > 80% nHlava 30-70% nHrudník 20-35% nBřicho 10-15% nPáteř 10-20% n nČR nCca 500 000 úrazů za rok, 10 000 těžkých úrazů nCca 2000 polytraumat n n n n nPolytrauma - současné poranění více tělesných regionů/ systémů, přičemž nejméně jedno z nich bezprostředně ovlivňuj/ ohrožuje život poraněného n nMnohočetné poranění – vícečetná poranění končetin, méně závažná poranění jiných regionů, n nTěžké monotrauma nTrimodální distribuce úmrtí u polytraumat nbezprostřední 50% časná 30% pozdní 20% F:\mass casualty\obr\trauma.jpg npatofyziologické okénko n nTrauma - hemoragický šok n n Letální triada nMetabolická acidoza nHypotermie nKoagulopatie n F:\mass casualty\obr\urazy\smrtt.jfif Hemoragický šok nAkutní ztráta cirkulujícího objemu – 1-2 L krve n ▪hypotenze (STK < 90 mm Hg) ▪tachykardie ▪nitkovitý pulz ▪bledost ▪tachypnoe ▪neklid ▪studený pot ▪oligurie (diuréza ˂ 25 ml ½ hod. - indikátor pro urgentní navýšení volumové terapie) ▪porucha mentálních funkcí n norganismus schopen tolerovat ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován intravazální objem - náhrada objemu vždy předchází náhradě erytrocytů ▪ n n Hemoragický šok nOdhad ztráty - zevní/ vnitřní kompartmenty n nAlgower shock index (ASI) TF/STK n nASI < 1 – normální stav ASI = 1.0 – hrozící šok ASI = 1.2 – lehký šok ASI = 1.5 – středně těžký šok ASI > 2 – těžký šok n nTH: zástava krvácení, zajištění perfuze orgánů n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\CLASSIFICATION+OF+HYPOVOLEMIC+SHOCK.jpg Hypotermie nTT < 36 st n n Následek: nKrvácení nVystavení vnějším vlivům v době úrazu nMetabolické změny n n n n nHypotermní koagulopatie - TT < 34 st Koagulopatie n Následek: nHypotermie nAcidozy nHemodiluce při volumové resuscitaci nAktivace fibrinolytické kaskády nDysfunkce trombocytů a koagulačních faktorů n n nTh: substituce n Poranění měkkých tkání nFyzikální poranění měkkých tkání nIschemie n nUvolnění zánětlivých mediátorů >> při nad prahové stimulaci nSIRS n nMODS n n n Traumatologické péče n zlatá kosa nehoda6 C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\sanitka-zachranka-zachranari-zzsjmk-brno_denik-630-16x9.jpg F:\mass casualty\obr\8f4f8ef-204718-fn-brno-0d0000000-0d0510511-1d0000000-0d8948949-sector_360x202-crop.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4246_2b9e5e4fbd.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\KUCH.JPG F:\mass casualty\obr\photo3.jpg n nAdekvátní terapie od vzniku úrazu – redukce morbidity a mortality na závažné úrazy a redukce nákladů spojených s poskytováním péče n nLaická první pomoc n nTechnická první pomoc - HZS n nPNP - ZZS nNNP – trauma centrum / spádová nemocnice n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cpr.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\36743.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\526160931-mqdefault-380x254.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\nemta.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\ABC - UP\4710_afd6a44c7d.jpg PNP nZZS nZákladní vyšetření pacienta nABCD postup trauma protokolu - identifikace základních život ohrožujících stavů a jejich ošetření, základní zajištění pacienta, rozhodnutí o místě transportu definitivnímu ošetření, zajištěný transport nPo základním vyšetření na místě – zhodnocení nejtěžších poranění + ošetření – rozhodnutí o transportu, o místu ošetření, způsob ošetření – triage pacienta nZajištěný transport n n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\lzzs2.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\526160931-mqdefault-380x254.jpg nGolden hour – zlatá hodina – těžce zranění/ polytraumatizovaní by se měly do 1 hodiny od úrazu dostat do zařízení s možností kompletního ošetření – traumacentra n nSekundární transporty prodlužují diagnostické okno a oddalují léčbu n nPlatinová 15min - „on-scene“ aktivity . Vyšetření, zajištění – následně rychlý transport n nScoop and run x stay and play n n Fyziologické ukazatele: n1. GCS < 13 n2. TK syst. < 90 mmHg n3. DF < 10 nebo > 29/´ n4. Přetrvávající úrazová paréza / plegie n n n A. Anatomická poranění: n1. pronikající kraniocerebrální poranění, n2. nestabilní hrudní stěna, n3. pronikající hrudní poranění, n4. pronikající břišní poranění, n5. nestabilní pánevní kruh, n6. zlomeniny 2 dlouhých kostí (humerus, femur, tibie) nM. Mechanizmus poranění: n1. pád z výše > 6 m, n2. přejetí vozidlem, n3. sražení vozidlem rychlostí > 35 km/h, n4. katapultáž z vozidla, n5. zaklínění ve vozidle, n6. smrt spolujezdce, n7. zavalení těžkými předměty. n nP. Pomocná kritéria: n1. věk < 6 let, n2. věk > 60 let, n3. komorbidita kardiopulmonální, n4. vliv omamných a psychotropních látek. n Trauma centrum /PC nZřizovány MZ (12/8/3) n nNepřetržitý příjem triage pozitivních - těžce zraněních / polytraumatizovaných pacientů, poskytnutí komplexní péče n nPersonální, prostorové a materiální vybavení – umožňuje časnou diagnostiku, návaznost vyšetření a péče UM n n n n F:\mass casualty\obr\89-0.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\DĚTSKÁ+TRAUMACENTRA+FN+Ostrava+FTN+Praha+FN+Motol+FN+Hradec+Králové.jpg nTrvale k dispozici Trauma Tým – multioborové složení, komplexní péče n24 hodinová dostupnost zákl. oborů a dostupné subspecializace n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4710_afd6a44c7d.jpg nHala UP n - Samostatný příjezd ZZS n - Heliport 24 hod. provoz n nNávaznost komplementu – RTG, CT, MRI, nop. sály, urgentní op. sál, n nARO/ odd. nTransfuzní odd. n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\532fa6cf9d043cf5a0f0b43b69bd5a05_resize=800,533_.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\ABC - UP\up.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\oup2.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\21_aro1.jpg nanesteziolog, traumatologie/ortopedie, chirurgie nNCH, spondylochir, hrudní, cévní chirurgie, konziliáři nUrologie, gynekologie, intervenční radiologie n nATLS – advanced trauma life support – ucelený systém péče o traumatizované pacienty n n nTrauma protokol – celek standardizovaných postupů péče o pacienta s akutním ohrožení zdraví / života nprim. Vyšetření PNP, NNP, Trauma protokol nPrimary survay – prvotní vyšetření nIdentifikace život ohrožujících stavů nABCDE postup n nResuscitace n nSecondary survay nSpecializované klinické vyšetření „od hlavy k patě“ nAnamnéza úrazu a pacienta nParaklinická vyšetření nPlán ošetření n Primary survey nRychlé základní vyšetření pacienta, které rozhoduje o léčbě a transportu nRychlá identifikace život ohrožujících stavů n n akutní řešení život ohrožujícího stavu intervencí n nABCDE n nPři zhoršení stavu opakovat kroky ABCD... Airway control nKontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest n + ochrana krční páteře n nJsou DC průchodné ? n nDC v ohrožení n nDC obturované n n n 10.jpg 8.jpg nVerbální kontakt, fonace nStridor inspirační/ expirační, zatečení nPoranění měkkých tkání a skeletu obličeje nPopálení obličeje nStav vědomí /AVPU/GCS 8, PM neklid/ n n F:\mass casualty\obr\Dc2n-_NBCXXKv9h4AR7FA82UeJQRZDbnPIMA0dOBS_8.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Figure-3.6-Signs-of-respiratory-distress-final-1024x813.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\depositphotos_140673806-stock-photo-drunk-and-unconscious-boy-in.jpg F:\mass casualty\obr\AVPU.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\fac.jfif nBezvědomí – zapadení jazyka, sekrety nCave – poranění C páteře - záklon hlavy n nPředsunutí čelisti - jaw trust, chin lift, trojitý manévr n nOxygenoterapie nVzduchovod, nLMA nOTI - FiO2 0,5-1,0 nconiotomie F:\mass casualty\obr\1.gif F:\mass casualty\obr\index jjaw.jfif F:\mass casualty\obr\Modified jaw thrust dhs 2.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT0WoBRM85wTCaxDoA8t8pHFzqVehhK2CdiWZrHa9uuDrtcBsQP http://www.healthsystem.virginia.edu/Internet/Anesthesiology-Elective/images/anesth0007.jpg http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTFrOx_7Up0Fvl2GaeDBd-ux4my-gb2FNhyLtJWuhXcwjKE3GBAJQ F:\mass casualty\obr\OP-Airway-Insertion.gif koniotomie nNouzové zajištění max 72h n nTracheostom. kanyla/ ETT 6mm n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\432773_1_En_4_Fig6b_HTML.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\crico.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\slide_11.jpg Indikace OTI n(preventivní) zajištění průchodnosti nPopálení HCD nPoranění hrtanu, krku n n n n Zabezpečení DC nOdstranění cizích těles, odsátí, zajištění nMasivní poranění obličeje nZtráta ochranných reflexů - GCS 8 nÚrazy hlavy, páteře, hrudníku způsobující hypoventilaci n nTrvající oběhová nestabilita n http://www.myrespiratorysupply.com/images/ET%20cuff%207.5mm.JPG F:\mass casualty\obr\c09f001.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\emermed-2012-September-29-9-767-F1.large.jpg Stabilizace C páteře nZabránit pohybu, záklonu hlavy n nSymptomatičtí pac - bolest C páteře, P-V spasmus, neurol. deficit nPacienti v bezvědomí n nFixaci ponechat do doby vyloučení traumatu nStiff Neck límec, Philadelphia n+ na transport matrace, bloky, n http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRBUPnaMk3nKydyjeYO_k9PDJ3LABImAWTmX8ug0tMUutPaxeeN_g C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\spinal-board-e1546255483483.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\images blocks.jfif C:\WINDOWS\Plocha\Obrázky Jánky\C límec - naložen.gif nPodezření na poranění C páteře + potřeba zajistit airway nMILS - manual in line stabilisation - 2 osoby Předsun DČ a otevření úst Biman fixace hlavy a C pat C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\0051.png Breathing + ventilation nCíl: zajištění dostatečné / přiměřené ventilace – SpO2 >95% n nRychlé zhodnocení dýchání nSouměrnost hrudního koše, dýchací pohyby, cyanosa, emfyzém, krepitace skeletu, rány, dechové ozvy – 4 plicní pole, srdeční ozvy n nNormální dechová frekvence 12-20/min nBradypnoe <10/min nTachypnoe >30/min rib C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cyano.jfif Palpace Hr Poslech Hr n Spontání ventilace: nMonitorace dechové frekvence, saturace nOxygenoterapie - 4-6l/min, 15l/min n n Nepřítomná/ neefektivní ventilace nZajištění dýchacích cest - OTI nAsistovaná ventilace – UPV n nTh: PNO tensní, otevřený (sucking chest) n Tamponáda perikardu, vlající hrudník, hemothorax C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\images mask.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kyslikova_maska.jpg Punkce Hr MKČ C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4-2-3-6-v.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mdcl.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\upv.jpg n F:\mass casualty\obr\primary-survey-jeremy-stevens-12-638.jpg Circulation, control of haemorghage nZhodnocení oběhu n nZástava zevního krvácení n nKPR C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1280px-ZZS_MSK,_záchranáři,_kardiopulmonální_resuscitace_a_endotracheální_intubace_(10).j pg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\krvaceni.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pulsx.jfif n Rychlé zhodnocení oběhu n nOběh: n TK, TF, kapilární návrat n nSrdeční činnost: n Náplň krčních žil, arytmie - pravidelnost pulsu n nKůže barva, cyanoza, teplota, vlhkost n nMonitorace TK, EKG nZajištění perfůze n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cyano.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\indexrefill.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cardiac_neck2.jpg n Příčiny selhání oběhu nSrdeční zástava – traumatic cardiac arrest n nHypovolemie - hemoragicko-traumatický šok nTenzní PNO, otevřený PNO nMasivní hemothorax nSrdeční tamponáda n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tension.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hemot.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tamponade.jfif n Odhad rizika krevní ztráty: n nHrudník - palpace, poslech, poklep nBřicho – palpační bolest, defanse, nSkelet - pánev, femury, bérce, paže n nASI předloktí 50 – 400 ml humerus 100-800 ml tibie 100-1000 ml femur 300-2000 ml hrudník 500-2000 ml břicho 500-2000 ml pánev 500-5000 ml nA. carotis – STK 40- 60 mm Hg nA. femoralis – STK 70-80 mmHg nA. brachialis nA. radialis – STK 90 mmHg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pulsx.jfif n Zajištění perfůze orgánů a tkání n nZajištění min 2 periferních žilních vstupů – velkooběmových n Alternativy - v. jugularis externa, nIntraroseální přístup – při nemožnosti PŽK, nad 2 min n prox. humerus, sternum, prox. tibie, dist. tibie nKanylace proximálně od poranění n n n 3272729005_dc2cd63822_b F:\mass casualty\obr\urazy\1275_5cb195f07ae05.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\images.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\Io-device.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jug ex.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\525bf356a959788214343af2a0f9b289.jpg n Zachování perfůze: nIniciální bolus 1-2 L krystaloidu: R-L, PL, Hartmann n - intravaskulárně cca 30% n nKoloidy, plasmaexpandery– riziko koagulopatie, želatina nVasopresory - po doplnění objemu bez efektu, těžká hypotenze n 1. volba - NRA 2mg/20ml G5% n nRoztoky ohřáté n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\55.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\ringer-v-roztok-braun.jpeg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\infusni-manzeta.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\44709293_s.jpg Zástava krvácení nMan. komprese rány, elevace nad úroveň srdce nKomprese tlakového bodu nNaložení tlakového obvazu, haemopatch nTamponáda rány s tlakovým obvazem n nTurniket n - Čas naložení n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\elev.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\08a2da3b9c3f539e7debf0f6952b70d6.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\improvisedtqsuccess.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kompres.png n F:\mass casualty\obr\a-wound-that-s-deep-and-bloody-with-bleeding-that-doesn-t-respond-to-direct-pressure-i s-a-good-candidate-for-wound-packing-photos-courtesy-centre-for-emergency-health-sciences-360x480.j peg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p02.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p03.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p04.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p05.jpg n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary-alt 20180929130506-03891-smallThumb-04459fig15_10b.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Balloon-Tamponade-of-Vascular-Injury.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\m_ise_ch24_f003.png Disability – neurological status nZhodnocení stavu vědomí n nAVPU, GCS n/Hypovolemie, hypoxie, hypoglykemie, intoxikace/ n nVerbální projev, orientace osoba, místo, čas nZornice, fotorea , pohyb nReakce na algický podnět cílená, necílená nSymetrická motorická a senzitivní reakce n nAnalgetizace po zhodnocení stavu vědomí n F:\mass casualty\obr\AVPU.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\gcsnad4.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\coma.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pals-2017-part-1-39-638.jpg PORUCHY VĚDOMÍ (PŘÍČINY, PROJEVY, DIAGNOSTIKA, LÉČBA) Roman Kopáčik - PDF Stažení zdarma Exposure / environmental control nPrevence hypotermie /35 stC/ nÚplné obnažení – skrytá poranění nVyšetření zad – logroll n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\logroll.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\index easy warm.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\index ew II.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Anal-canal-and-perineal-injury.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\img.jpg Fracture/Foley/Farmacology nStabilizace zlomenin – vakuové dlahy, extenční dlahy nVakuová matrace/ scoop rám n nFoley n nAnalgetizace n Exacyl n Dycinone n deriváty F:\mass casualty\obr\urazy\index SAM splint.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\Prometheus Traction Splint PDF101 1.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\0807JEMScus-p03.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\dlaha.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\matrace.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\_vyrn_193emergency_scoop_p_te_n_r_m_yellow_4.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\m-cuinet-hemorrhage-in-oncologic-interventional-radiology-jfim-mumbai-2016-37-638.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\B9781437716788000271_f027-012-9781437716788.jpg n n nVycvičený trauma team – provedení primary survey do 5-10 min F:\mass casualty\obr\urazy\index runtime.jfif Secondary survey nPacient je ve stabilizovaném stavu n nNejsou splněny kriteria pro okamžitý transport, podrobnější vyšetření na místě n n nDůkladné vyšetření „ od hlavy k patě“ , základní ošetření drobných poranění nAnamnéza nZnovu zhodnocení stavu n Fyzikální vyšetření nDůkladné fyzikální vyšetření n nHlava nMaxilofaciální oblast nC páteř, páteř nHrudník nBřicho nPerineum, konečník nMuskuloskeletální systém - repozice, stabilizace nNeurologické vyšetření n nKonziliární vyšetření n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\te-1323-3.png SAMPLE history n nSigns nAllergies nMedications nPast med. History/ pregnancy nLast meal nEvents of injury n Paraklinická vyšetření nUZ – FAST nRTG C-páteře nCelotělové CT nCílené RTG vyšetření n n n n nLaboratorní vyšetření n FAST – focused assessment with sonography for trauma nUZ vyšetření na přítomnost volné tekutiny – 4 okna n nPerihepatický prostor + perirenální nPerisplenický nPánev nPerikard n nSenzitivita 94%, negativní prediktivní hodnota 97% nLimitace – střevní poranění, retroperitoneum, parenchymový poranění bez hemoperitona, decelerační poranění aorty n n n F:\mass casualty\obr\polytrauma-ppt-106-638.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Right-upper-quadrant-view-depicting-a-positive-FAST-scan-obtained-during-the-study-period .png Celotělové CT nCT trauma protokol n nMozek + C páteř n - nativní CT n nHrudník, břicho, pánev n - iv kontrastní látka /třífázový protokol/ n n nCca 10 minut Proč celotělové CT? nCT vs. UZ – subjektivní n nNení limitace vyšetření lok. nálezem – rány, emfyzém, obezita, střevní plyn n nZobrazení traumatu hrudní aorty nZobrazení traumatu GIT – střevo, duodenum nZobrazení krvácení, rozsahu nZobrazení rozsahu parenchymového poranění – způsob léčby nZobrazení C/Th páteře n - 5 % na RTG falešně negativní n n n Rizika nRadiační zátěž – riziko malignity 1/1250, přirozená zátěž cca 12 let n nKontrastem indukovaná nefropatie n - až 10% n nAlergická reakce na iv kontrast nFAST nRTG - S+P, osový skelet, pánev nCT hlava + C páteř n nCílené RTG / cílené CT C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\chest.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\C spine.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pel.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\forearm\Xray - AP and Lat - Galeazzi fx.jpg Laboratorní vyšetření nA. femoralis n nPOCT - GEM - ABL, ionty, Hbg, gly n ROTEM n n n nLaboratoř n - ionty, ABL, jaterní soubor, myoglobin, CK, EtOH, Trop., osmolalita, U, Kr., n - KO, koagukace, KS n - M+S, toxokologie n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\80678-15347177.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rot.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\186154_2_En_34_Fig5_HTML.png nMonitorování vitálních funkcí nTK, TF, RR, Saturace, kapno, neurologie n n dozajištění nArteriální tlak nCVK n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\art.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\subclavian.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\70263871-herz-monitor-während-der-operation-mit-anzeichen-von-lebenswichtigen-körperfunkt ionen.jpg Plánování ošetření - timing n„damage control“ n Drenáž hrudníku/ perikardu nDCR/DCS/DCO n nNeurochirurgická intervence nSpondylochirurgická intervence n nSecond look nDefinitivní ošetření / rekonstrukční výkony n nEarly Total Care n n n n n n n primary survey + FAST ABC stabilní ABC nestabilní secondary survey OP JIP Damage control resuscitation nMasivní / život ohrožující krvácení - častá příčina úmrtí u polytraumatu - hypotenze nVysoká morbidita a mortalita - letální triada : hypotermie, acidóza, koagulopatie nPreventabilní n nDCR - postupy - redukují nepříznivé vlivy letální triady n Zmírnění šoku, redukce krvácení a optimalizace koagulace n nDefinitivní zástava krvácení DCS n nCíl: udržet perfuzi, zajistit O2, udržet hemostatický potenciál Damage Control Resuscitation nStabilizace stavu při přijetí, během vyšetřování n dohrazování před a po chirurgických výkonech n nEmergency péče – akutní dohrazení, stabilizace stavu před sálem nARO péče - stabilizace stavu po DCS a umožnění dalších chirurgických výkonů n n n n n n24-48 kritických hodin, umožnění dalších operací n http://www.fnbrno.cz/data/images/thumb/863_afd6a44c7d.jpg D:\Flešková složka\Fotky OUP\DSC03949.JPG Damage control resuscitation nResuscitace při řízené hypotenzi n - /MAP 65mmHg/ STK 80-100mmHg, TF <120/min n - KI - poranění CNS, ICHS, hypertenze nAktivní zahřívání nKorekce acidózy a hypotermie n n nVyvarovat se zbytečně nadměrnému podávání krystaloidů a koloidů n x nVčasná hemostatická resuscitace n trigger point 70-80 g/l /ICHS, COM >100g/l/ n během krvácení kritického stavu udržovat 70-90 g/l n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\uhr.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\warming.jfif DCR n nŽOK – masivní transfuzní protokol nEBR : FFP : PLT 4:4:1 2:1:1 1:1:1 n n n plasma free protokol – cílená léčba dle ROTEM nEBR, PLT, tekutiny nTranexamová kyselina - Exacyl 1g nFibrinogen 3-4g nPCC /II, VII, IX, X, pC, pS/ nrFVIIa C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\led.jfif Hrudní drenáž nKontrola PNO/ hemothoraxu n n2-3. meižebří MDCl n4-5-6. mezižebří SAČ – safety triangle nSpojnice dolní úhel lopatky – bradavka nUložení hrotu n n Punkce Hr MKČ HD - zaměřování C:\WINDOWS\Plocha\Obrázky Jánky\HD - nákres provedení.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Triangle-of-safety-X-shows-preferred-site-for-drain-insertion.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mdcl.jfif perikardiocenteza nHemopericard – tamponáda cca 200ml krve nBeckova triáda: n - Tlumené ozvy n - Hypotenze n - Rozšířené krční žíly n /pulsus paradoxus, nádech slabý, nádech n silnější, tachakardie/ n nSklon 35-45st, na L bradavku nUZ navigace ndrenáž nEDT n Perikardiocentéza - nákres C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hqdefault.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Initial-resuscitation-with-subxiphoid-pericardial-drainage-was-performed-in-emergency.png Damage Control Surgery – neodkladná chirurgická léčba nNejedná se o definitivní ošetření – ošetření největších škod, život zachraňující výkony u nestabilních pacientů nMinimalizovat „second hit“ – dodatečný chirurgický stres n nZástava krvácení nMinimalizace kontaminace nZabránění dalšího postižení n nOperace do 60min n nSafe life, safe limb, safe function n n Damage control surgery nDCS vs ETC n n Indikace k DCS: nŠok - STK <90 mmHg, masivní volumová resuscitace nTT < 34st C npH < 7,2, BE -8 mmol/l nLaktát > 5 mmol/l nINR > 16s, aPTT > 60s nNepřístupné poranění, komplexní dutinové/ konč. poranění nAnatomická oblast postižení a charakter nPředpoklad dlouhého výkonu nPotřeba kontrolovat jiné poranění /EDH/ n neschopnost provést výkon DCS - laparotomie nLaparotomie - střední / příčná n nPacking - perihepatický, perisplenický, malá pánev nSvorka na cévní poranění nOrientace, postupně identifikace zdroje krvácení F:\mass casualty\obr\urazy\unnamed laparo.jpg C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\20160315_193512.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSHpgglhEUWuvel3mdq8DLsi54dbUuzgYVpy7tQnpDZr7_8zRCW DCS - Slezina nNejčastěji poraněný orgán n nSplenektomie n https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQVNmB_tLtgOZaaij6MnxsEaYqNXX5WdCCmg52BKfnHJej K5X3y C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\800wm.jfif DCS - Játra nManuální komprese nPringleho manévr nPerihepatická tamponáda dle Mikulicze nPlombáž omentem nLigace, koagulace, argonový laser F:\mass casualty\obr\urazy\1-s2.0-S1878786X16301425-gr8.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\A304811_1_En_6_Fig2_HTML.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\311281_1_En_4_Fig3_HTML.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4-Figure3-1vfrt.png DCS - Ledvina nNefrektomie n nRetroperitoneální packing F:\mass casualty\obr\urazy\indexreperhem.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\csm_173_89_zoomed_fig_4_775cfb81e1.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\12-Figure2-1.png DCS - GIT - střevo nZástava krvácení nZábrana kontaminaci n C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060081.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060076.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060077.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mesent rup.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rpt.jfif GIT - střevo nSutura, přešití deserozace nResekce – stapler nZevní drenáž – drén, stomie nDrenáž DB n C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060083.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050590.JPG C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050709.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\25149-PB13-7372-R1.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\dreny.png DCS - hrudník nHrudní drenáž - > 90% nRevize – 1500ml, 200ml/hod nChirurgické ošetření nPacking nStabilizace hrudní stěny C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050733.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\315732_1_En_3_Fig2_HTML.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\images gsw.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Thoracic-packing-to-treat-severe-bleeding-in-thoracic-compartment-Introduction-of.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary-alt 20180929130506-16222-smallThumb-04459fig14_8.jpg DCS - Velké cévy nMagistrální cévy nPeriferní cévy n n nLigace nPřímá sutura EtE anas/ patch nInterpozitum – graft/ RSVG nStent dočasný nEVAR n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\maxresdefault nnmkiutr.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Common-types-of-arterial-injury-Rich-NM-Vascular-trauma-SurgClin-North-Am-1973-53.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Treatment+of+Arterial+Injuries +Operative+Management.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary 20190816124838650-0910 9781108349185 59170fig69_10.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\vascular-trauma-symposium-december-2017-47-638.jpg n mediastinum C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Type-A-aortic-dissection-at-CT-Axial-image-from-spiral-CT-scan-reveals-aortic.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\36767tn.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\45-2_aortic-dissection.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Cook-dissection-graft.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1-s2.0-S1878788615001125-gr4.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Brachial-artery-shunt-placement-with-visible-flow-across-shunt.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\F2.large.jpg Uzávěr dutiny břišní ? nDefinitivní uzávěr / second look nCompatment syndrom ? nPohmoždění fascie a kůže n nDefinitivní uzávěr do 10 dnů n nBogota bag, COM, NPWT Damage control orthopaedics nStabilizace oběhu n nRepozice a dočasná stabilizace skeletu n - dlouhé kosti, pánev nZevní fixátor, C clamp, pelvic packing n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urn cambridge.org id binary-alt 20180929130506-16276-smallThumb-04459fig39_16b.jpg C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050534.JPG F:\mass casualty\obr\urazy\117767_1_En_17_Fig15_HTML.gif F:\mass casualty\obr\urazy\hqdefault.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\1-s2.0-S1878788617301066-fx6.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\Two-or-more-swabs-are-placed-to-pack-the-left-pelvic-space-The-same-procedure-is -used-on.png.jfif F:\mass casualty\obr\urazy\index clamp.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hqdefault supraac.jpg DCO nMinimalizace kontaminace nDebridement ran a otevřených zlomenin + n fixace n C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050537.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050805.JPG C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050717.JPG C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050713.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fott kuch\P1060038.JPG C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050924.JPG E:\Fotky\100_PANA\P1000614.JPG DCO n Stabilizace zlomenin: nSnížení rizika tukové embolie nMožnost polohování nAnalgetický efekt, snížení spotřeby analgetik nMéně plicních atelektáz nZábrana sekundárnímu poškození měkkých n tkání – omezení SIRS n n Ošetření měkkotkáňových poranění nCOM nNPWT n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\canvas 2.png C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050533.JPG DCO - amputace nDokončení amputace n - salámová, gilotinová n n n„Life before limb“ n n C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050691.JPG E:\Fotky\100_PANA\P1000525.JPG http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/images/img-0054.png C:\Users\Martin\Desktop\fot kuch\P1050805.JPG C:\Users\Martin\Desktop\kuch op\P1050526.JPG nMESS (Mangled Extremity Severity Score) n Poranění kostí a měkkých tkání Nízkoenergetické (bodnutí; jednoduchá fractura) : 1 Středněenergetické (otevřené a mnohočetné fr./lux.) : 2 Vysokoenergetické (auto/motohavárie, pády) : 3 Extremně vysokoenergetické (pády/havárie + kont.) : 4 Končetinová ischemie Slabší pulzace nebo bez pulzací ale normální perfuze : 1* Bez pulzací; parestezie, snížený kapilární návrat : 2* Chladná, nehybná, necitlivá končetina : 3* Šok Systolický tlak > 90 mm Hg : 0 Přechodní hypotenze : 1 Perzistentní hypotenze : 2 Věk < 30 let : 0 30-50 let : 1 > 50 let : 2 • •MESS ≤ 6 - amputace není indikována •MESS > 6 - amputace Fáze ošetření nUrgentní ošetření - DCS n nResuscitační fáze - 24-72 h - období hyperinflamace - second look op. n nPrimární rekonstrukční výkony - 5-10. den – konverze fixace n nObdobí imunosuprese -10-21. den n nSekundární rekonstrukční výkony - Od 21. dne Mimořádné události – hromadné neštěstí nMimořádná událost - stav, kdy dochází k negativnímu působení sil a jevů na životní prostředí, obyvatelstvo, majetek, ekonomické a společenské vztahy n nVznikají náhle nPostižení dosavadní infrastruktury nVětší počet postižených osob nPanika, chaos, časová tíseň nNedostatek prostředků, personálu, techniky nRiziko šíření epidemií n Mimořádná událost: nŽivelná nMan-made/ Technologická n n n n n n nHromadné postižení zdraví n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tsunami.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\KRU7a611d_DI_Brno2.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\Boston-Mass-Casualty.jpg nHromadné postižení zdraví: nNepoměr počtu postižených ( těžce) a počtu zasahujících zdravotníků / možností zdravotního systému n nNehoda - do 5 nHromadné neštěstí - omezené - 5-10 nHromadné neštěstí - rozsáhlé - 10-50 (100) nKatastrofa - > 50 (100) n nNACA 0-2 3 4-6 7 n 20% 20% 20% 40% n n n nUrgentní Medicína – plná pozornost od RLP vybranému pacientu od příjezdu na místo do předání NNP n nMedicína Katastrof /MEKA/– nelze součastně ošetřit všechny, potřeba stanovit prioritu ošetření a odsunu – třídit, dle roztřídění zajistiv VF + „minimální přijatelné ošetření“, po shromáždění, ošetření cílený transport dle priority n nČR - cut off pro postup dle MK cca 20 raněných nUM cca 2-(3) pac. na lékaře n nHromadné neštěstí - Systém přetížen nKatastrofa - Systém paralyzován, nezvladatelné běžnými prostředky n Minimální přijatelné ošetření nStavění krvácení (tepenného) nZajištění průchodnosti dýchacích cest n – Fixace C páteře nDýchání n – případně drenáž hrudníku n – O2 nŽilní linka a doplnění oběhu n – 90 torr (palpace a.radialis) nAnalgosedace (možno i.m.) nRepozice a fixace n – Komplexně (fixační lůžko, DKK) nZábrana tepelným ztrátám n Likvidace mimořádné události nZáchranné práce – bezprostřední odvrácení/omezení škod na ohrožení života, zdraví, majetku, životního prostředí n nLikvidační práce – odstranění následků vzniklých MU n nRekonstrukce – obnova zničené infrastruktury, C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Oklahomacitybombing-fema-1567.jpg Likvidace mimořádné události nIZS n - HZS – zodpovídá za likvidací MU n - ZZS n - PČR n nArmáda n nZZS vstupuje do míst, která HZS označí za bezpečná n První posádka ZZS na místě hromadného neštěstí….. n nOdhad počtu zraněných nRozsah postižení/ druh poranění nZřídit třídící místo/ obvaziště nŘízení dalších posádek triage/ošetřování nZačít třídit zraněné - triage n n ZZS - ZOS nAktivace záloh, povolání vedoucích pracovníků nVčasná informovanost ZZ - traumacentrum, spec. zařízení, traumaplán záložních ZZ n n Vedoucí lékař zásahu……. nKomunikace s vedením HZS nRozhodnutí o způsobu třídění nRozhodnutí o zahájení ošetřování, (přehled o počtu neroztříděných / počet týmů) nRozsah péče na obvazišti (okolnosti, kapacity ošetřovací, transportní, vzdálenost ZZ) nZahájení odsunu (II prostředky RZP, I prostředky RLP – po zajištění VF pacientů) nKomunikace ZOS, IZS Triage nTriage – z francoužštiny – třídit nNapoleonské války n nTriage – systém určující priority a pořadí ošetření a odsunu zraněných nV situacích kdy systém zdravotní péče je okolnostmi limitovaný ve svých zdrojích a je přečíslen počtem obětí nPoskytnutí adekvátní péče na adekvátním místě a čase n n„Do the most for the most“ n Triage nLékařská triáž – první lékař na místě/ nejzkušenější, n lékař + záchranář - vyšetření + LSI, označení třídící kartou, n transportní tým /HZS/ – přesun na obvaziště n nNelékařská triáž - před třídění START/SALT n Nebezpečí pro posádky ZZS, spec. technické vybavení, dekontaminace - transport k třídícímu stanovišti C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tria.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tngw0hl5vwpw8r6kc0s3_paramedics-090117-00.jpg nTriáž – kontinuální, opakující se proces v řetězci ošetření a odsunu n nLSI - life saving interventions - život zachranující úkony nZajištění dýchacích cest bez pomůcek nOšetření tenzního PNO n Zástava masivního zevního krvácení n nKategorizace dle klinického vyšetření n n n nP1 IMMEDIATE - přednostní terapie nP2a PRIORITY - přednostní transport nP2b DELAYED - transport k odloženému ošetření nP3 MINIMAL - lehce zranění nP4 DEATH/ EXPECTANT n P1 přednostní terapie nOkamžité zajištění životních funkcí při hrozícím selhání n nTěžké zevní krvácení nTenzní PNO nPorucha dechu - úrazem, polohou… nTěžké kraniocerebrální poranění s poruchou vědomí, šokový stav n nProvedení LSI nAdekvátní ošetření do 90min C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bost.jfif P2a přednostní transport nČasné primární ošetření (po jednoduchém zajištění), nelze v terénu nÚrazy hrudníku a břicha s vs vnitřním krvácením nCévní poranění, ztrátová poranění nOtevřené zlomeniny a otevřená poranění kloubů - velkých nPoranění páteře s neurologickým deficitem F:\mass casualty\obr\urazy\Dl2bc3eU8AA6N--.jpg P2b - transport k odloženému ošetření nStabilizace jednoduchými výkony, transport po předchozích n nZavřené zlomeniny a poranění kloubů – velkých nRozsáhlá poranění měkkých tkání nPopáleniny menšího rozsahu 15-30% nPoranění oka nTupá poranění hrudník, břicho n nLéčba do 4 hod n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\5247b1392a45a.image.jpg P3 - lehce zranění nOšetření a transport po předchozích skupinách nChodící, psychiatriční pac. n nNekomplikované menší zlomeniny, nPoranění měkkých tkání menšího rozsahu, rány, zhmožděniny nPopáleniny do 15% nNekomplikované úrazy hlavy n n nOšetření do 24 hod C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bost.jfif P4 DEATH/ EXPECTANT n mrtví - identifikace, evidence, ukládání mimo obvaziště n n nExpectant – bezvědomí, bez pulsu + závažná poranění hrudníku, hlavy, břicha Třídící karta n Třídící místo/ obvaziště nVzdálenost, bezpečí nRozdělení na sektory dle priority nVstup/výstup nOdsunová trasa nShromáždění volného materiálu /obvazy, dlahy, infuze, ventilátory/ nVolné týmy F:\mass casualty\obr\urazy\TRIAGE Mass Casualty Management.jpg F:\mass casualty\obr\ems-multiple-casualty-incident-manualnova-05-2013-34-638.jpg F:\mass casualty\obr\index.jpg Třídící místo/ obvaziště nVstup – přetřídění , pokyny z visačky n nI. etapa oš – zajištění vitálních funkcí n zajištění airway – intubace, UPV, ošetření PNO, zástava krvácení, protišoková opatření n nII. etapa oš – zajištění pac, odloženě – fixace zlomenin, krytí ran, medikace, monitoring VF n nIII. etapa oš - zajištění, stabilní pacienti – opakovaná kontrola, při změně přesun priority, vyčkání na odsun F:\mass casualty\obr\urazy\imedtrst.jpg Nelékařská triage nPacienti v nebezpečné zóně, nedosažitelní bez speciálního vybavení/ výcviku nPlocha MU velký, nepostižitelná prostředky ZZS, n velký nepoměr zdravotníků/ postižených (>100) n nPřed-třídění proškolenými „laiky“ IZS – prioritní odsun pac. se selhávajícími životními funkcemi k lékařském třídění a ošetření n n nSTART - simple triage and rapid treatment nSALT / MASS - sort, assess, lifesaving, transport n / move, assess, sort, send START nSnadné Třídění a Rychlý Transport nČervená - jsou přítomny selhávající životní funkce nŽlutá - vitální funkce ano, neschopný pohybu nZelená - mobilní, soběstační nČerná – bez vitálních funkcí - mrtví n nLSI - život zachranujcí výkony nDýchací cesty - záklon hlavy nZástava krvácení C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pre triage.jpeg START nVýzva / nasměrování zelených na jedno místo nZbylí přetříděni třídícím týmem a dle priority transportováni n nNereaguje, nedýchá – úprava airway nReaguje, kontrola cirkulace nPulzace a. radialis nKapil návrat >2s nDechový frekvence <10 - >30 n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\2-Figure1-11223.png Traumaplán nPlán likvidace MU - hromadného neštěstí ve ZZ – hromadný příjem zraněných a nemocných n nAvízo na OUP od ZOS ZZS nOvěření události n n Charakter postižení: nMechanické trauma nTermické trauma nInterní trauma nCRBN n n Traumaplán n Aktivace traumaplánu nI. st. < 20 celkem / NACA 4-6 <4 nII. st. < 50 celkem / NACA 4-6 <10 nIII. st. > 50 celkem / NACA 4-6 > 10 n nKrizový štáb FN nSvolání patřičných odborností n nPacienty z jedné hromadné událost přijímat cca na 2 oddělení /ARO, odd. patřičné specializace/ - přehled o pacientech n nUvolnění lůžkových kapacit, přesun pacientů nMateriální vybavení n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hr2.jfif Příjem pacienta - triage nČervenožlutý příjem nZelený příjem n - Trasy nekřížit n n n nVstupní vyšetření - triage nEvidenční tým – zadokumentování - zákl. papírová, el. evidence n nMalé trauma týmy n n n n n n nČervenožlutý příjem n nHala před OUP n nPřevzetí od ZZS nVyšetření – označení třídící kartou + páska - Předání malému trauma týmu, transportnímu týmu n nEvidenční tým – zákl. papírová, el. Evidence n n dle vstupního vyšetření + zobrazovacích metod další ter.: nOdeslání na sál, - čekání na op. dospávacím pokoji – dočasná JIP nHospitalizace JIP/ ARO n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\uphal.jfif n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\p-jem-pacient-dle-vstup-erveno-lut-vstup-n.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Emergency_medicine_simulation_training_exercise_in_Balad,_Iraq.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\157_afd6a44c7d.jpg F:\mass casualty\obr\532fa6cf9d043cf5a0f0b43b69bd5a05_resize=800,533_.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\KDCHTO.jpg nMalý trauma tým – kompletní péče - převzetí, zajištění, vyšetření odvoz n nARO L+S, Trauma L+S, /chir, ortk, specialista/, sanitář n nHala OUP - sonografista, RA asistent, CT n nARO L - zajištění VF, doprovází pac. od triage do předání na cílové lůžka (JIP, ARO) n doprovází pac. na sál – anestezie, nTrauma L – ošetření, operatér, předání n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\hr3.jfif nZelený vstup nAmbulantní provoz nShromáždění pacientů nPostupné ošetření C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\p-jem-pacient-dle-vstup-zelen-vstup-n.jpg n n n n n The end F:\mass casualty\obr\urazy\gdaorpywhttd0ontyh3w.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\cvbbn.jfif