Vyšetření likvoru u roztroušené sklerózy a zánětlivých onemocnění Pavel Štourač Neurologická klinika FN Brno Soubory vyšetření v mozkomíšním moku • makroskopický popis: čirý, zkalený, xantochromní, hemorhagický • celková bílkovina 0,15 - 0,45 g/l • kvalitativní i kvantitativní cytologie (4 elementy/1µ) • laktát ( 2,3 mmol/l), glukóza (1/2 hodnota glykémie) • albumin - Qalb, IgG, IgA, IgM v likvoru a séru • oligoklonální IgG v likvoru a séru • specifické protilátkové indexy Cytologie • Kvantitativní cytologie: Fuchs – Rosenthalova komůrka • Norma: 4 elementy/1ul • Diferenciální obraz: lymfocyty 70%, monocyty 30% • Neutrofilní granulocyty – bakteriální a virové záněty • Plazmocyty – zánětlivá reakce • Erytrofágy, siderofágy, hematoidinové krystaly • Spektrofotometrie – bilirubin ˂ 2 týdny, CT negativní SAK • Lipofágy – známky tkáňové destrukce • Eosinofilní granulocyty – parazitární infekce, V-P shunt Neurologická onemocnění s autoimunitní patogenezí • Roztroušená skleróza mozkomíšní • lymfocytární pleocytóza cca 60% pacientů (<5% plazmocytů) • normální funkce hematolikvorové bariéry (Qalb <6.5x10-3) • intratekální syntéza - kvantitativně IgG (98%)>IgM (25%)>IgA(9%) • intratekální IgG kvalitativně - IgG OP - senzitivita 95% • MRZ reakce (specificita 82-92%) Diagnostické markery • oligoklonální IgG • MRZ • neurofilamenta neuronálního a gliového cytoskeletu nutnost longitudinálního sledování • opakované lumbální punkce • tau protein, fosforylovaný tau protein, beta - amyloid Oligoklonální IgG • Metodika - izoelektrická fokuzace, imunobloting, imunoenzymatické barvení • 5 typů oligoklonálního IgG při paralelním vyšetření v moku a séru • normální (polyklonální) IgG v likvoru a séru • oligoklonální IgG pouze v likvoru (sclerosis multiplex) • oligoklonální IgG v likvoru (větší počet resp. další IgG pásy ) ve srovnání s počtem IgG pásů v séru • monoklonální IgG v likvoru a séru (myelom, monoklonální gammapatie) MRZ reakce • Intratekální protilátková syntéza proti jednomu, dvěma nebo třem následujícím virům • M-measles - spalničky, R - rubella - zarděnky, Z varicella zoster virus • MRZ - chronický autoimunitní typ onemocnění • senzitivita MRZ u SM je 84 - 92 % • frekvence a velikost protilátkových indexů narůstá se zvyšující se celkovou intratekální IgG syntézou Zánětlivá onemocnění CNS s přítomností oligoklonálních IgG pásů v likvoru • Roztroušená skleróza 95% • Autoimunitní : • SLE – neuroforma 50% • Behcetova choroba – neuroforma 20% • Neurosarkoidóza 40% • Meningo – uveitida 60% • Infekční: • Akutní virová encefalitida 5% • Akutní bakteriální meningitida 5% Zánětlivá onemocnění CNS s přítomností oligoklonálních IgG pásů v likvoru • Subakutní sklerozující panencefalitida 100% • Neurosyfilis 95% • Progresivní rubeolová encefalitida 100% • Neuro-AIDS 80% • Neuroborrelióza 70-80% • Tumory 5% • Hereditární onemocnění • Ataxia – teleangiectatica 60% • Adrenoleukodystrofie 100% Polyspecifická imunitní reakce v CNS a protilátkové indexy • Protilátkový index • antibody index -AI určuje patologickou, intratekálně syntetizovanou frakci specifických protilátek v likvoru • referenční rozmezí AI = 0,7-1,3 • patologické hodnoty AI >1,4 Neurologická onemocnění s autoimunitní patogenezí • Paraneoplastické autoimunitní neurologické syndromy anti-Hu, anti-Yo, anti –Ri, anti-Ta/Ma2,anti-CV2, anti-amphiphysin, NMDRA, NMO - neuromyelitis optica Devic - varianta demyelinizačního onemocnění s přítomností IgG specifických protilátek -NMO -IgG (AQP - 4 Ab) imunoblot, imunohistochemie Neurologická onemocnění s autoimunitní patogenezí • Systémová autoimunitní onemocnění s postižením CNS • lupus erytematodes, Sjogrenův syndrom, Wegenerova granulomatóza - MRZ reakce • AIDP - syndrom Guillain-Barré • Qalb > 6.5 x 10-3 • normální cytologický obraz • intratekální Ig syntéza negativní Neuroborrelióza • Dominantní IgM intratekální syntéza • Disease related pattern -IgM>IgA>IgG • B- aktivované lymfocyty (intracytoplazmaticky IgM) • porucha hematolikvorové bariéry Qalb >6.5 • IgG OP- 70% -80% pozitivní –monofazický průběh • pozitivní specifická protilátková syntéza (AI Bb >1.4) • cytologický nález - smíšená pleocytóza Výběr laboratorních metod 1. Nezbytné: • vyšetření dvojice sérum/CSF na přítomnost • Bb-specifických protilátek • stanovení intratekální syntézy protilátek • stanovení zánětlivých parametrů v CSF 2. Doplňující: kultivace a PCR pouze u velmi časné LNB 3. V současné době nejsou žádné další metody doporučené Bb-specifické protilátky v séru a CSF: • „two-step approach“: ELISA, imunoblot • dg senzitivita ELISA 70-90% u časné LNB, 90-100% u pozdní LNB, dg specificita nízká (seropozitivita v normální populaci 5-20%) • intratekální syntéza specifických protilátek (AI) – zohlednění stavu HLB • pozitivní AI může přetrvávat roky po úspěšné terapii • dg senzitivita AI 80% u časné LNB, 100% u pozdní LNB Doporučení: při interpretaci stanovení protilátek nutná korelace s klinickými údaji a zánětlivými parametry v CSF Metody – mikroskopie a PCR • Mikroskopické metody  nízká senzitivita a specificita Doporučení: není dostatek důkazů pro použití mikroskopie v rutinní diagnostice • PCR:  mnoho protokolů, chybí zlatý standard a větší srovnávací studie  dg senzitivita v CSF 10-30%, v krvi nižší, v moči sporné Doporučení: PCR může být přínosná u velmi časné LNB s negativním AI nebo u pacientů s imunodeficitem Metody • Kultivace:  pomalý růst  senzitivita v CSF 10-30%, v biopsiích kůže 50-70%, v krvi <10% Doporučení: kultivace může být přínosná pouze u atypických klinických projevů nebo u pacientů s imunodeficitem • Chemokin CXCL13, detekce antigenu, detekce protilátek vázaných v imunokomplexech, test transformace lymfocytů, tvorba cyst Doporučení: není dostatek důkazů pro použití v rutinní diagnostice