1 Šokové stavy patofyziologický rozbor kazuistiky MUDr. MSc. Michal Šitina, PhD. Ústav patologické fyziologie, MUNI Anesteziologicko-resuscitační klinika, FNUSA Oddělení biostatistiky, ICRC-FNUSA 2 • muž 72 let, dosud zdravý, žádné léky neužíval • přijat pro nově vzniklé bolesti břicha-zad na urologii v Břeclavi pro susp. renální koliku • částečné zlepšení po léčbě analgetiky • doplněn UZ břicha • ledviny normální • AAA 8 cm v průměru • ihned angioCT břicha • AAA 8 cm se známkami ruptury, hematom v okolí • ihned kontaktována cévní chirurgie FNUSA, letecky transport na operační sál K1 3 • při příjezdu stabilní, P 105/min, TK 105/60 • Hgb 90 g/l, bez koagulopatie • Laktát 3.2 • na OP sále • na sále zajištěna CVK, art. kanyla, podávány krystaloidy • OTI, UPV • 1 min po OTI pokles tlaku, asystolie, zahájena KPR • po 2 min ROSC, vysoké dávky NA • ihned příprava operačního pole a laparatomie • poté znovu asystolie a KPR, po 2 min ROSC • zaklampována břišní aorta nad aneuryzmatem • tekutiny, transfuze, vysoká dávka NA, s tím již dále „stabilní“ K1 4 • na JIP • při přijetí hypotermie, vysoká dávka NA, laktát 12 • doplněny tekutiny, korigována koagulopatie, aktivní ohřívání • krvácení nepokračuje, hypovolémie dle UZ korigována • přesto trvá extrémní potřeba NA, jen zvolna klesá laktátu • potřeba vysokého FiO2, anurie • druhý den vysoká, ale „únosná“ dávka NA, laktát 2.5 • obnova diurézy, klesá ventilační podpora • urea 20, krea 250, trombocyty 50, horečka 38.5, CRP 320 • v dalších dnech zlepšení, pokles CRP, úprava renálních funkcí • trvá porucha vědomí – po KRP, SIRS encefalopatie, vliv sedace? K1 5 • na JIP • od 6. dne opět horečka, nárůst CRP, potřeba NA • dle CT susp. Absces retroperitoneálně • chirurgicky neřešitelné • ATB • velmi pozvolna úprava • 10. den extubace, týž den však pro progredující hyperkapnii reintubace • tracheostomie, pozvolný weaning K1 6 • zhodnocení: • hemoragický šok • vstupně kompenzovaný • dekompenzace po OTI • SIRS • po hemoragickém šoku a srdeční zástavě • v rámci ischemicko-reperfúzního postižení • septický šok (role imunosuprese?) • polyneuromyopatie kriticky nemocných K1 7 • muž 50 let, před 4 týdny pád s frakturou 2 žeber, užíval ibuprofen • asi 3 dny progredující slabost a černá stolice • RZP volána pro zvracení krve (hematemeza) • na místě TK 80/50, P 130/min, při vědomí, orientován • podány krystaloidy 1000 ml a transport ad UP FNUSA • při přijetí TK 100/50, P 115/min • ihned gastroskopie • krvácení z duodenální ulcerace Forrest 1b • zastaveno opichem adrenalinem • Hgb 41 g/l, laktát 2.5 K2 8 • Přijat na JIP interní kliniky • 4 transfuze, tekutiny, stabilizace • 3. den prudké zhoršení, rychlý pokles TK, potřeba NA • recidiva hematemezy • Indikováno okamžité operační řešení • peroperačně těžce nestabilní, vysoké dávky NA • podáno 8 TU, fibrinogen, 6 TU plazmy, tranexamová kyselina, 2 IU trombocytů • krvácení zastaveno přešitím ulcerace K2 9 • návrat na ARK JIP ve 4:30 hod • dále tekutiny, 4 TU, plazma, fibrinogen, normalizace koagulopatie • postupně stabilizace, klesající minimální dávka NA • 8:00 náhle fibrilace komor, zahájen KPR • 1x defibrilace, poté asystolie, podán 1 mg adrenalinu • po 5 min ROSC • po ROSC krátce hypertenze až 280/140 (reakce na podaný adrenalin) • příčina nejasná • z NGS neodchází krev • EKG, echokardiografie – EF LK 50%, hypokineza spodní stěny • kardiologem neindikována koronarografie K2 Zápatí prezentace10 EKG 4:30 Zápatí prezentace11 EKG 8:15 12 • zhodnoceno jako STEMI • rychle narůstá dávka NA • opakování echokardiografie – trvá relativně dobrá funkce LK • mírný pokles Hgb oproti předchozí hodnotě, nárůst laktátu • dále rychle roste dávka NA • zvětšuje se břicho • UZ – rostoucí kolekce charakteru hematomu 12 cm v průměru v oblasti duodena • akutní chirurg. konzilium - indikována oper. revize • po zprůchodnění odvádí NGS velké množství krve • masívní dávka NA K2 13 EKG další den 7:00 14 • peroperačně nalezeno objemné arteriální krvácení v místě původní sutury • resutura, zástava krvácení • návrat na ARK JIP • postupně stabilizace • trvá anurie, 2. den zahájena dialýza • pozvolna klesá ventilační podpora • 7. den nárůst CRP, nárůst NA • nově se odsává hnisavé sputum, susp. nový infiltrát na RTG plic • Nasazena ATB K2 15 • zhodnocení: • hemoragický šok • vstupně kompenzovaný (pozvolná anemizace) • dekompenzace při obnově krvácení • kardiogenní šok?? • proč STEMI? • příčina 2. krvácení?? • nozokomiální ventilátorová pneumonie – sepse (imunosuprese) K2