1
Sepse a MODS
MUDr. MSc. Michal Šitina, PhD.
Ústav patologické fyziologie, MUNI
Anesteziologicko-resuscitační klinika, FNUSA
Oddělení biostatistiky, ICRC-FNUSA
2
Obsah semináře
1. Sepse a MODS
2. Meningokoková sepse
3. Sepsi podobné stavy (SIRS)
3
Paradoxy sepse
• onemocnění vážné a velice časté, potká lékaře většiny oborů, ale na LF
se o něm příliš nemluví
• příčina cca 25 % úmrtí, jde o bakteriální infekci, přitom máme ATB
4
Sepse „intuitivně“
Lokální reakce
• zarudnutí
• otok
• dysfunkce
• horečka
Systémová reakce (SIRS)
• vazoplegie, šok
• anasarka, hypovolémie
• MODS
• cytokinová bouře
5
Definice sepse
Bone (1992)
• SIRS
▪ T > 38°C nebo < 36°C
▪ HR > 90/min
▪ DF > 20/min nebo pCO2 < 4.3
▪ Leu > 12 tis/ul nebo < 4/ul
• Sepse = infekce + SIRS
• Těžká sepse = sepse s orgánovou dysfunkcí
• Septický šok = těžká sepse vyžadující katecholaminy
Konsenzuální konference (2016)
• Sepse = život ohrožující nová orgánová
dysfunkce při infekce
• Septický šok = sepse vyžadující katecholaminy
+ zvýšený laktát
Kazuistika6
• muž 71 let, anamn. hypertenze a nefrolithiáza
• 3 dny progredující slabost a bolesti zad, spavý,
zmatený
• TK 90/50 (chronicky 150/90), SR 125/min, klinické
známky dehydratace, T 38.4, lehká dušnost, pozitivní
tapotement vlevo
• laboratoř
• urea 25 (norma do 8), krea 264 (norma do 100), K 5.2
• pH 7.22, BE -13, pCO2 3.5 (norma od 4.6), SaO2 94%
• laktát 4.5 (norma do 2)
• leu 19, CRP 240 (norma do 5), leu v moči 4+
• UZ břicha - dilatovaná renální pánvička vlevo
Dg.: Sepse při obstrukční pyelonefritidě
Jak vypadá septický pacient?
• krystaloidy 1000 ml, přesto další pokles TK na 70/40,
nasazen NA, laktát 5, dále postupně 2 l tekutin
• zhoršení dušnosti, SaO2 90%, se 4 l O2 96 %
• empiricky nasazen cefotaxim, kontaktován urolog
• zavedena nefrostomie s drenáží levé ledviny, odtéká hnisavá
moč
• oligurie 30 ml/hod, další tekutiny
• další den urea 30, krea 230, laktát 2.1, obnova diurézy,
vysazení NA, leu 12, CRP 234
• postupně stabilizace, z moči vykultivována E. coli citlivá na
podávaný cefotaxim
• v 2. době ureterocystoskopie s odstraněním konkrementu
Dg.: Septický šok se selháním oběhu, ledvin a CNS
7
• není jednoznačný vztah mezi „velikostí infekce“ a sepsí
• fokální dentální infekce se sepsí
• těžká cholecystitida bez sepse
• stačí běžné bakterie, netřeba „superbakterií“
• různé bakterie i místa infekce působí podobnou sepsi
• genetický podklad tendence reagovat sepsí
• etiologie
• bakteriální infekce
• kandida, aspergilóza, ostatní mykózy většinou bez sepse
• méně často i viry, miliární tbc
Sepse versus infekce Sepse versus MODS
• sepse je nemoc
• MODS = syndrom
multiorgánové dysfunkce
• součástí obrazu sepse, ale i
jiných stavů je MODS
• polytrauma
• kardiogenní šok při infarktu
• …
8
• onemocnění vysoce komplexní a multisystémové, není 1 elegantní vysvětlení
• přemrštěná imunitní odpověď na běžné infekční agens??
• kortikoidy
• imunosupresiva
• anti-cytokinové protilátky (např. antiTNF-a)
• vysokoobjemová dialýza eliminující cytokiny
• aktivovaný protein C
• AT-III
Imunitní systém při sepsi
9
• nízká periferní rezistence (produkce NO - iNOS) - vazoplegie
• propustný endotel (porušený glykokalyx) – albumin v intersticiu, chybí onkotický gradient
• ztráty tekutin do intersticia – hypovolémie
• otoky, anasarka
• !!! otoky nevylučují hypovolémii
• změněný srdeční výdej
• snížený
• hypovolémie
• septická kardiomyopatie – postihuje levou i pravou komoru
• zvýšený
• hyperdynamický šok – CO např. 9 l/min, přesto zvýšený laktát
➢ problém v mikrocirkulaci??
Kardiovaskulární systém v sepsi
10
• zvýšený laktát vs. zvýšený srdeční výdej + vysoká centrální žilní saturace
➢ problém v mikrocirkulaci
• mikrotromby – aktivovaná koagulace, DIC
• funkční zkraty
• otok intersticia s poruchou difuze
• mitochondriální dysfunkce
Mikrocirkulace v sepsi
11
Vztah dodávka-spotřeba kyslíku v sepsi
12
• úzké propojení mechanizmů zánětu a koagulace
• low grade DIC
• převaha trombotizace
• mikrotromby
• trombocytopenie (vs. heparinem indukovaná
trombocytopenie)
• masivní DIC s vyčerpáním faktorů a krvácivými projevy
vzácně
• specifikum je meningokoková sepse
➢ Purpura fulminans
Koagulopatie v sepsi
13
• G- diplokok
• daleko nejčastěji asociováno s PF
• často i bez přítomnosti DIC
• mnoho faktorů
• deficit AT3 a proteinu C
• meningokokový endotoxin je
protrombotičtější než u ostatních
bakterií
• Shwartzmanova reakce
• adheze meninkokoků na lidský
endotel
Meningokoková sepse a purpura fulminans
Melican K,(2013) PLoS Pathog 9(1): e1003139
14
Ledviny v sepsi
• výrazná mortalitní asociace i kauzalita AKI (acute kidney injury)
• oligurie je jeden z prvních příznaků
• funkční, často se upraví, ale pomalu
• při zlepšení stavu/reparaci ne-oligurické selhání ledvin, tubulární
funkce se upraví později
• patogeneze
• nejde o ischemickou tubulární nekrózu - žádné nekrozy histologicky
• téměř žádné změny časně post mortem
• alterace mikrocirkulace (glomerulus, peritubulární kapiláry)
• metabolický „shutdown“ tubulárních buněk
• Pozn. Iniciálně často hyperfiltrace – nutnost vysokého dávkování ATB
15
• ARDS
• nekardiální plicní edém
• difúzní postižení plic
• i jiné příčiny než sepse (např. COVID-19)
• šoková plíce po mimoplicním traumatu - tak se na ARDS přišlo
• často kombinované s primární pneumonie
• komunitní bakterie – Pneumokok, Hemofil, Stafylokok, E.coli …
• často sekundární pneumonie při imunodeficitu
• nozokomiální bakterie – PSAE, KLPN, Acinetobakter, Enterobacter,
Aspergillus, HSV reaktivace
• svalová slabost respiračních svalů neumožňující extubaci
• tracheostomie
• ohrožení reinfekcí
Respirační systém v sepsi
16
Metabolismus v sepsi
• Low T3 syndrom - konverze T4 na rT3, nízký T3, normální TSH
• katabolismu, těžká proteolýza
• snaha zajistit AA a glukozu pro imunitní systém (cytokiny, adrenalinu,
kortikoidy)
• inzulinorezistence - hyperglykémie
• hypoalbuminémie – pozitivní protein akutní fáze – vysoký obrat,
nízká hladina
• vysoká potřeba kortizolu, občas nutno dodávat pro relativní
hypokortikalismus (cave chronický hypokortikalismus či kortikoidy
chronicky…)
• Svaly
• svalová slabost kriticky nemocných
• sarkopenie (arofie, proteolýza)
• Polyneuromyopatie kriticky
nemocných (CIP, CIM)
17
Ostatní systémy v sepsi
• GIT
• porucha kontinuity mikroklků
• translokace bakterií - second hit, motor MODS
• enterální výživa pro výživu mikroklků („trofická výživa“)
• selektivní dekontaminace neměla výraznější efekt
• játra – cholestáza, vyšší transaminázy, většinou nevýznamné
• Mozek
• septická encefalopatie
• delirium až koma – více u starších nemocných
• občas přijati jako porucha vědomí (CMP?, normální CT mozku)
18
Principy léčby sepse
• vyřešení zdroje – ATB, chirurgie, co nejdříve
• kultivace, hemokultury – cílená ATB
• oběhová optimalizace
• tekutiny, NA, vazopresin, substituce kortikoidů
• symptomatická léčba ostatního
• srdeční dysfunkce – dobutamin, levosimendan
• UPV
• dialýza
• enterální/parenterální výživa
• RHB
• korekce metabolických abnormalit
• léčba DIC – heparin, substituce fibrinogenu, AT3, substituce trombocyty
19
Sepsi podobné stavy – SIRS, SIRS šok
• neinfekční antigeny startují stejnou systémovou imunitní odpověď
(SIRS) jako při sepsi
• poškození tkání uvolňuje DAMPs (HMGB1, protein S100, ATP, DNA,
RNA)
• PAMPs i DAMPs se váží na stejné receptory imunitních buněk (např.
Toll-like receptory)
• příčina je jiná, ale systémová odpověď včetně MODS stejná
• klinicky podobné příznaky, odlišení může být obtížné
20
Sepsi podobné stavy
• akutní pankreatitida
• stav po KPR
• polytrauma
• rozsáhlé popáleniny
• rozsáhlé operační výkony
• masívní transfúze (TRALI)
• ischemicko-reperfúzní poškození
• anafylaxe?
• jakýkoli jiný šok – SIRS je
sekundární
• masívní krvácení
• kardiogenní šok
• masívní plicní embolie
• rozsáhlá ischémie střeva
• endotoxinový šok
• zhoršení po podání ATB
• Jarisch-Herxheimerova reakce
21
MODS jako adaptace?
• MODS, přitom však
• bez patologie při pitvě, časné post-mortem histologie jsou
normální
• většinou úplná úprava funkce
• dobrá dostupnost kyslíku
➢ adaptace, metabolická vypnutí (shutdown), podobné
hibernaci
• hibernující myokard známý z kardiologie
• ale hibernace prokázána i u septické KMP (exprese podobných
genů jako u hibernujících zvířat)
• low T3 syndrom
• pokles počtu mitochondrií
22
Úskalí výzkumu sepse
23
Individualizace
24
Souhrn
• život ohrožující přemrštěná reakce na infekci s dysfunkcí orgánů
• „lokální zánět všude“
• multiorgánová dysfunkce
• oběhové selhání
• akutní renální selhání
• ARDS
• DIC
• GIT – motor sepse
• metabolismus – katabolismus a PNMP
• meningokoky – speciálně schopné aktivovat rozvoj trombóz
• velmi podobné jiným systémovým stavům - SIRS