Anatomické podklady pro anestezii v zubním lékařství MUDr. Erik Kročka Jehla obrys Zub se souvislou výplní Zákroky zubních lékařů v dutině ústní působí porušení celistvosti inervovaných tkání → diskomfort až bolest → nutnost anestezie: •Celkové •Lokální (místní) • • Bolest = výsledek stimulace nociceptorů (Aδ, C vláken aferentních axonů) • • 1865 Kokain 1894 Prokain (Novokain) 1943 Lidokain ... Dělení lokální anestezie 1. Dle způsobu aplikace: a)Povrchová (topická, slizniční) b)Infiltrační •Intraligamentózní •Intraseptální •Intrapulpální •Intraoseální c) Svodná •Regionální (kmenová, neuroaxiální) •Epidurální •Subarachnoideální 2. Dle chemického složení: a) S esterovou vazbou • kokain, prokain, tetrakain b) S amidovou vazbou •artikain, trimekain, lidokain, mepivakain, bupivakain, levobupivakain, ropivakain Přídavek vasokonstrikční látky: - ředění od 1:50 000 do 1:200 000 - prodloužení působení anestetika - potřeba menší dávky anestetika - eliminace systémových účinků Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Artikain → obsahuje molekulu thiofenu → větší liposolubilita → lepší průnik přes dáseň a kost Mepivacain → bez nutnosti vasokonstrikčních přísad → vhodný u pacientů s hypersenzitivitou k adrenalinu Obsah obrázku text, kámen Popis byl vytvořen automaticky Lamina vestibularis Lamina oralis Prealveolární spongióza Retroalveolární spongióza Anestézie ve vztahu k processus alveolaris Maxilla •lamina vestubularis tenká, volně prostupná pro anestetikum •výjimka crista infrazygomatica (M1) •excentrické umístnění alveolů frontálních zubů a premolárů vestibulárním směrem -tenká prealveolární spongióza Mandibula •lamina vestubularis tenká a perforovaná u frontálních zubů a premolárů •prealveolární i retroalveolární spongióza chybí kolem řezáků •excentrické umístnění alveolů frontálních zubů a premolárů vestibulárním směrem •centrální poloha M1, orální excentricita M2 a M3 •mohutná kompakta i spongióza kolem stoliček INTRALIGAMENTÓZNÍ ANESTEZIE 4534dd2 Indikace: •anestézie 1 nebo 2 zubů •anestézie 2 izolovaných zubů v obou kvadrantech mandibuly •doplňková anestezie při nedostatečném znecitlivění •při kontraindikaci klasické anestézie •preference pacienta Kontraindikace: •dočasný chrup •parodontitis §intraoseální anestezie §nutnost aplikace pod velkým tlakem cca. 0,2 ml anestetika §délka anestézie v rozmezí 30 – 45 minut §technická náročnost u distálních zubů §výhoda: malý rozsah anestézie bez parestézii §nežádoucí účinky: bolest při aplikaci, postinjekční diskomfort, infekce INTRASEPTÁLNÍ ANESTEZIE Indikace: •anestézie molárů mandibuly •parodontologie (kyretáž parodontálních chobotů) •chirurgie dásně a alveolů •při kontraindikaci intraligamentózní anestézie Kontraindikace: •zánět gingivy §aplikace 0,2 - 0,4 ml anestetika do interdentálního septa §délka anestézie cca. 23 minut §výhoda: malý rozsah anestézie bez parestézii §nežádoucí účinky: lehčí otok dásně Anestezie v oblasti maxily Jehla se souvislou výplní Anestezie řezáků a špičáků > Inervace řezáků, špičáků a okolí •pulpa řezáků a špičáků je inervována prostřednictvím rami dentales plexus dentalis superioris, resp. cestou nervi alveolares superiores anteriores (n. V → n. maxillaris → n. infraorbitalis → nn. alveolares sup. ant. → → plexus dentalis superior → rr. dentales superiores) •vzácně může pulpu I1 inervovat nervus nasopalatinus (n. V → n. maxillaris → rr. gangionares → n. nasopalatinus) • •gingivu na palatinální straně premaxilly zásobuje nervus nasopalatinus •gingivu na vestibulární straně zásobují rami gingivales superiores plexus dentalis superioris • •sliznici vestibulární strany horního rtu inervují rami labiales superiores nervi infraorbitalis Nn. alveolares superiores anteriores Øobvykle 2 až 3 větvičky z n. infraorbitalis Øodstupují v průběhu canalis infraorbitalis Øprobíhají v kostních kanálcích ventrálně od sinus maxillaris, někdy přímo pod sliznicí Øpo vstupu do alveolárního výběžku maxilly anastomozují s ostatními nn. alveolares superiores za vzniku plexus alveolaris superior Økonečnými větvemi jsou rr. dentales superiores a rr. gingivales superiores Økromě somatosenzorické inervace horních řezáků, špičáků a přilehlé vestibulární gingivy zásobují ventrální část sliznice sinus maxillaris CAVE: přenesené bolesti zubů při sinusitidě! Obsah obrázku osoba, zavřít Popis byl vytvořen automaticky INFILTRAČNÍ ANESTEZIE NN. ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIORES qvpich nad apexem příslušného zubu z labiální / bukální strany qjehla orientována paralelně s osou zubu qotvor jehly obrácen ke kosti qaplikace malého množství anestetika supraperiostálně qbez nutnosti aspirace Obsah obrázku zelenina, maso Popis byl vytvořen automaticky Menší zákroky (preparace kazů, endodoncie…) INFILTRAČNÍ ANESTEZIE N. NASOPALATINUS qpři atypické inervace 1. horního řezáku qvhodné před vlastním vpichem místo topicky znecitlivět qaplikace do oblasti papilla incisiva z laterální strany qotvor jehly obrácen ke kosti qaplikace malého množství anestetika (0,3 ml) supraperiostálně qaspirace nutná pro přítomnost vasa nasopalatina! Větší zákroky (stomatochirurgie, implantologie…) Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Potřeba většího rozsahu anestezie… Regionální anestezie na foramen infraorbitale §znecitlivění celé inervační oblasti nn. alveolares superiores anteriores Obsah obrázku osoba, interiér, kosmetické, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, kosmetické, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Technika anestezie n. infraorbitalis 1. EXTRAORÁLNÍ 2. INTRAORÁLNÍ A. VPICH NAD 2. ŘEZÁKEM •kraniolaterálně směrem k ukazováku 2. ruky / ipsilaterální pupille •kontrola hrotu jehly prstem druhé ruky •hrot jehly zavést 0,5 cm od kaudálního okraje orbity •nutnost aspirace (vasa infraorbitalia) •množství anestetika cca 1,5 ml B. VPICH NAD 1. PREMOLÁREM •vertikálním směrem paralelně s osou 1. premoláru •podmínky stejné jako v případe A. •transdermálně, málo používaná Anestezie premolárů > Inervace premolárů a okolí •pulpa premolárů je inervována prostřednictvím rami dentales plexus dentalis superioris, resp. cestou nervus alveolaris superior medius (n. V → n. maxillaris → n. infraorbitalis → n. alveolaris sup. med. → → plexus dentalis superior → rr. dentales superiores) •pokud není vytvořen, přebírají jeho funkci obvykle nervi alveolares superiores anteriores/posteriores •palatinální kořen P1 může inervovat n. palatinus major • •gingivu na palatinální straně premolárů zásobuje nervus palatinus major (n. V → n. maxillaris → rr. ganglionares → n. palatinus major) •gingivu na vestibulární straně zásobují rami gingivales superiores plexus dentalis superioris • •sliznici vestibulární strany horního rtu inervují rami labiales superiores nervi infraorbitalis N. alveolaris superior medius Øvariabilní, vytvořený ve 30% případů Øobvykle 1 větvička z n. infraorbitalis Øodstupuje v průběhu sulcus infraorbitalis Øprobíhá v kostním kanálku ventrolaterálně od sinus maxillaris, někdy přímo pod sliznicí Øpo vstupu do alveolárního výběžku maxilly anastomozuje s ostatními nn. alveolares superiores za vzniku plexus alveolaris superior Økonečnými větvemi jsou rr. dentales superiores a rr. gingivales superiores Økromě somatosenzorické inervace horních premolárů a přilehlé vestibulární gingivy zásobuje i ventrolaterální část sliznice sinus maxillaris, často i mesiobukální kořen M1 CAVE: přenesené bolesti zubů při sinusitidě! Obsah obrázku interiér, zelenina Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku zelenina Popis byl vytvořen automaticky INFILTRAČNÍ ANESTEZIE N. ALVEOLARIS SUPERIOR MEDIUS qvpich nad apexem příslušného zubu z labiální / bukální strany qjehla orientována paralelně s osou zubu qvpich je třeba vést mediálním směrem pro konkávní tvar zdejšího alveolárního výběžku, hloubka cca 5 mm supraapikálně qotvor jehly obrácen ke kosti qaplikace malého množství anestetika supraperiostálně qnutnost aspirace pro průběh a. facialis nad kořenem P1 DOPLŇKOVÁ INFILTRAČNÍ PALATINÁLNÍ ANESTEZIE qindikace: anestezie P1 s dvěma divergentními kořeny qvhodné před vlastním vpichem místo topicky znecitlivět qaplikace na rozhraní vertikální a horizontální kostní lamely qotvor jehly obrácen ke kosti qaplikace malého množství anestetika (0,25 ml) supraperiostálně qaspirace nutná pro přítomnost vasa palatina majora! Anestezie molárů > Inervace molárů a okolí •pulpa molárů je inervována prostřednictvím rami dentales plexus dentalis superioris, resp. cestou nervi alveolares superiores posteriores (n. V → n. maxillaris → n. infraorbitalis → nn. alveolares sup. post. → → plexus dentalis superior → rr. dentales superiores) •palatinální kořeny mohou být inervovány cestou n. palatinus major •mesiobukální kořen M1 je často inervován pomocí n. alveolaris superior medius • •gingivu na palatinální straně molárů zásobuje nervus palatinus major (n. V → n. maxillaris → rr. ganglionares → n. palatinus major) •gingivu na vestibulární straně zásobují rami gingivales superiores plexus dentalis superioris • •sliznici vestibulární strany horního rtu inervují rami labiales superiores nervi infraorbitalis Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Nn. alveolares superiores posteriores Øobvykle 2 až 4 větvičky z n. infraorbitalis Øodstupují ve fossa pterygopalatina Øvstupují do tuber maxillae skrze foramina alveolaria posteriora Øprobíhají v kostních kanálcích dorzolaterálně od sinus maxillaris, někdy přímo pod sliznicí Øpo vstupu do alveolárního výběžku maxilly anastomozují s ostatními nn. alveolares superiores za vzniku plexus alveolaris superior Økonečnými větvemi jsou rr. dentales superiores a rr. gingivales superiores Økromě somatosenzorické inervace horních molárů a přilehlé vestibulární gingivy zásobují větší část sliznice sinus maxillaris CAVE: přenesené bolesti zubů při sinusitidě! INFILTRAČNÍ ANESTEZIE NN. ALVEOLARES SUPERIORES POSTERIORES qvpich nad apexem příslušného zubu z bukální strany qjehla zaváděná pod úhlem, směruje dorzokraniálně qaplikace anestetika dorzálně a kraniálně od příslušných kořenů qotvor jehly obrácen ke kosti qaplikace anestetika supraperiostálně (1-1,5 ml) Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, zelenina, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Anestezie M1 komplikována průběhem crista infrazygomatica (hutnější corticalis). Potřeba aplikace anestetika za kostěnou hranu a kraniálněji. Crista infrazygomatica Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, osoba, zavřít, zelenina Popis byl vytvořen automaticky REGIONÁLNÍ ANESTEZIE N. PALATINUS MAJOR Økompletní blokáda → anestezie ipsilaterální poloviny tvrdého patra, palatinální gingivy po P1 a eventuálně palatinálních kořenů molárů a premolárů Øvhodná při zákrocích na M2, M3 Øforamen palatinum majus → 1 cm mediálně od M2 - M3 a 0,5 cm ventrálně od hamulus pterygoideus Ømožnosti: 1)zavedení zahnuté jehly do canalis palatinus major dorzálním směrem pod úhlem 45° -rizikovější, možnost poranění nervově-cévních struktur -při krátkém kanálu difuze anestetika ke ganglion pterygopalatinum (diplopie) -nutnost aspirace 2) opich okolí foramen palatinum majus rovnou jehlou -bezpečnější, bolestivá -také nutnost aspirace Obsah obrázku osoba, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, zavřít Popis byl vytvořen automaticky ANESTEZIE V OBLASTI TUBER MAXILLAE 1. ANESTEZIE NA NN. ALVEOLARES SUPERIORES POSTERIORES 2. ANESTEZIE NA N. MAXILLARIS Obsah obrázku osoba, interiér, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku savci, snězeno Popis byl vytvořen automaticky §regionální anestezie všech molárů (kromě mesiobukálního kořene M1, variabilně i palatinálních kořenů) a bukální gingivy molárů §jehlu zavádíme za crista infrazygomatica (distálně od M2) §postupujeme supraperiostálně dorzomediálním směrem v neustálém kontaktu se zahnutou facies infratemporalis maxillae §hloubka vpichu alespoň 2 cm §nutnost aspirace pro přítomnost plexus pterygoideus §deponujeme 1,5 ml anestetika §riziko vzniku infratemporálního hematomu §kmenová anestezie n. maxillaris ve fossa pterygopalatina §znecitlivění celé ipsilaterální poloviny maxilly včetně sliznice horního rtu §použití speciální zahnuté jehly (45°) §vpich distálně od M3, postup supraperiostálně dorzomediálním směrem §hloubka vpichu cca 3,5 cm §nutnost aspirace §riziko vzniku infratemporálního hematomu Anestezie v oblasti mandibuly Jehla se souvislou výplní Inervace zubů mandibuly a okolí •pulpa všech zubů mandibuly je inervována prostřednictvím rami dentales plexus dentalis inferioris, resp. cestou nervus alveolaris inferior (n. V → n. mandibularis → n. alveolaris inferior → plexus dentalis inferior → → rr. dentales inferiores) •pulpu I1 je často inervována přes nervus mylohyoideus (n. V → n. mandibularis → n. alveolaris inferior → n. mylohyoideus) • •gingivu na linguální straně zásobují rami gingivales inferiores plexus dentalis inferioris a nervus sublingualis (n. V → n. mandibularis → n. lingualis → n. sublingualis) •gingivu na vestibulární straně předních zubů zásobují rr. gingivales inferiores a rami gingivales nervi mentalis (n. V → n. mandibularis → n. alveolaris inferior → n. mentalis) •gingivu na vestibulární straně molárů zásobují rr. gingivales inferiores a nervus buccalis (variabilně) (n. V → n. mandibularis → n. buccalis) • •sliznici vestibulární strany dolního rtu inervují rami labiales nervi mentalis a nervus buccalis Anestezie řezáků a špičáků > CAVE: vestibulární infiltrační anestezie I2 často bolestivá pro odstup musculus mentalis Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky -v oblasti dolních řezáků a špičáků je plně dostačující infiltrační anestezie z vestibulární strany, protože corticalis zde umožňuje difuzi anestetika k plexus dentalis inferior -technika stejná jako při anestezii horní čelisti -doplňková anestezie z linguální strany se uplatní při širší vestibulární corticalis nebo při atypické inervaci I1 cestou n. mylohyoideus Anestezie premolárů a molárů > U dospělých lidí je corticalis v oblasti premolárů a molárů široká a neumožňuje difuzi anestetika k plexus alveolaris inferior. Nutno použít regionální (n. alveolaris inferior) nebo kmenovou anestezii (n. mandibularis). N. mandibularis Ø3. větev nervus trigeminus Øv lebce přijímá radix motoria n. trigemini Øsmíšený nerv, branchiomotoricky inervuje žvýkací svaly, m. mylohyoideus a venter anterior m. digastrici Øvystupuje ve fossa infratemporalis přes foramen ovale, záhy se dělí na konečné větve Ø N. alveolaris inferior Øsilná větev z n. mandibularis Øve spatium pterygomandibulare vydává n. mylohyoideus Øvstupuje do canalis mandibulae, vytváří plexus dentalis inferior Økonečnou větví je n. mentalis vystupující ve foramen mentale Øsomatosenzoricky inervuje všechny zuby dolní čelisti s variací pro I1 přes n. mylohyoideus a poslední moláry přes samostatné větvičky z pterygomandibulárního prostoru Topografie n. alveolaris inferior §probíhá v spatium pterygomandibulare mezi musculus pterygoideus medialis a ramus mandibulae §1 cm dorzolaterálně od nervus lingualis, laterálně ho kříží arteria maxillaris §v půlce výšky ramus mandibulae vstupuje do foramen mandibulae společně s vasa alveolaria inferiora Variabilita průběhu n. alveolaris inferior Obsah obrázku osoba, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Plica pterygomandibularis (podklad raphe pterygomandibularis) Místo vedení vpichu při anestezii n. alveolaris inferior / n. mandibularis Orální přístup do spatium pterygomandibulare Obsah obrázku kosmetické, zavřít Popis byl vytvořen automaticky PŘÍMÁ METODA ANESTEZIE NA FORAMEN MANDIBULAE Øregionální anestezie na n. alveolaris inferior Øukazovák levé ruky spočívá na žvýkacích plochách molárů, špička prstu přitlačí sliznici k linea obliqua Øjehla se zavádí horizontálně od kontralaterálních premolárů 1 cm nad okluzní rovinu dolní M3 laterálně od plica pteryromandibularis Øhloubka vpichu 20-25 mm do kontaktu s kostí Øpoté aspirace a vpravení anestetika k foramen mandibulae Øpak možno jehlu povytáhnout o 1 cm, aspirovat a vpravit zbytek anestetika (anestezie n. lingualis a n. buccalis) Větší riziko vpravení anestetika do m. pterygoideus medialis s bolestivým trismem! Obsah obrázku zeď, interiér Popis byl vytvořen automaticky Øregionální anestezie na n. alveolaris inferior Ømísto vpichu vyhledáme stejně jako u přímé metody Øjehla se ale zavádí od kontralaterálních řezáků Øpo dosažení kosti přesuneme aplikátor nad okluzní plochu ipsilaterálních molárů a postupujeme podél kosti Øpo ztracení kontaktu s kostí přesuneme aplikátor do původní polohy, jehlu opět zasuneme, aspirujeme a deponujeme Øpak možno jehlu povytáhnout o 1 cm, aspirovat a vpravit zbytek anestetika (anestezie n. lingualis a n. buccalis) Vhodnější pro začátečníky. Menší riziko poranění m. pterygoideus medialis. Méně používaná. NEPŘÍMÁ METODA ANESTEZIE NA FORAMEN MANDIBULAE Obsah obrázku různé Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku různé Popis byl vytvořen automaticky VAZIRANI-AKINOSI TECHNIKA Økombinována regionální anestezie n. lingualis a n. alveolaris inferior při zavřených ústech Ølongitudinální osa jehly orientována ve směru přímky mezi krčky horního C a M2 Øhloubka vpichu cca 3 cm Ønutnost aspirace (větve a. maxillaris) Obsah obrázku text, interiér Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, postel, ležící Popis byl vytvořen automaticky GOW-GATES TECHNIKA ANESTEZIE NA N. MANDIBULARIS Obsah obrázku osoba, interiér, kosmetické, zavřít Popis byl vytvořen automaticky Økmenová anestezie na n. mandibularis Øúspěšnost cca 95% Øvpich veden na úrovni okluzní plochy horního M2 Øjehla směruje latero-dorzo-kraniálně k meatus acusticus externus Øhloubka vpichu 25-27 mm, dokud hrot nenarazí na ventromediální okraj collum mandibulae Ønutnost aspirace (větve a. maxillaris) Obsah obrázku text, osoba, interiér, nemocniční pokoj Popis byl vytvořen automaticky Literatura použitá při tvorbě přednášky (včetně obrázků): BAART, J. A., H. S. BRAND, et al. Local Anaesthesia in Dentistry. Second Edition. Springer, 2017. ISBN 978-3-319-43704-0. MALAMED, S. F. et al. Handbook of Local Anesthesia. 7th Edition. Elsevier, 2020. ISBN 978-0-323-58207-0. BAKER, E. W., M. SCHUENKE, E. SCHULTE, U. SCHUMACHER, et al. Anatomy for Dental Medicine. Second Edition. Thieme Medical Publishers, 2015. ISBN 978-1-62623-085-9. HOMBACH-KLONISCH, S., T. KLONISCH and J. PEELER. Sobotta: Clinical Atlas of Human Anatomy. Munich, Germany: Elsevier Science, 2019, 680 s. ISBN 978-0-7020-5273-6. STANDRING, S, et al. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st. Philadelphia: Elsevier, 2016, 1562 s. ISBN 978-0-7020-5230-9. DRAKE, R. L., A. WAYNE VOGL and A. W. M. MITCHELL. Gray's Anatomy for Students. 4th. Philadelphia: Elsevier, 2020. ISBN 978-0-323-39304-1. DRAKE, R. L., A. WAYNE VOGL, A. W. M. MITCHELL, R. M. TIBBITTS and P. E. RICHARDSON. Gray's Atlas of Anatomy. 2. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2015, 648 s. ISBN 978-1-4557-4802-0. NETTER, F. H. Atlas of Human Anatomy. 6. Philadelphia: Saunders, 2014, 624 s. ISBN 978-1-4557-0418-7. ELLIS, H. and V. MAHADEVAN. Clinical anatomy: applied anatomy for students and junior doctors. Fourteenth edition. Hoboken, USA: Wiley-Blackwell, 2019. ISBN 978-111-9325-536. GOSLING, J. A., P. F. HARRIS, J. R. HUMPHERSON, I. WHITMORE, P. L. T. WILLAN et al. Human Anatomy, Color Atlas and Textbook. 6. Philadelphia: Elsevier, 2017, 456 s. ISBN 978-0-7234-3827-4. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Třetí, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2016, 832 s. ISBN 978-802-4756-363. LEMEŽ, L., M. DOKLÁDAL, J. HLADÍKOVÁ, P. LISONĚK a T. REMIŠ. Topografická anatomie pro stomatology: učebnice pro lékařské fakulty. 2. vydání. Praha: Aviceum, 1985.