Chirurgické výkony v souvislosti s endodontickým ošetřením Rozdělení • Preendodoncie – gingivektomie, prodloužení klinické korunky • Výkony v akutní fázi ošetření – incize abscesu, trepanace alveolu • Výkony doplňující endodontické ošetření – endodontická chirurgie, hemiextrakce Výklony doplňující endodontické ošetření – endodontická chirurgie Amputace (resekce) kořenového hrotu - odstranění patologických procesů v periodonciu a kořenového hrotu, zaplnění kořenového systému a tergo Periapikální exkochleace - odstranění granulační tkáně a zaplnění kořenového systému a tergo Indikace • Neúspěch endodontického ošetření • Zablokovaný kořenový kanálek - neodstranitelná kořenová výplň - kořenová nástavba - kořenový nástroj zalomený v apikální části kořene - obliterace • Via falsa v apikální oblasti Kontraindikace • Všechny situace, kdy lze situaci zvládnout ortográdně • Všechny stavy kontraindikující chirurgický výkon • Stavy, kdy pacient je vystaven extrémnímu riziku fokální infekce • Vertikální fraktura kořene nebo stripping • Primárně parodontální léze – resorpce alveolární kosti, viklavost • Resorpce postihující střední nebo koronální třetinu kořene • Kombinovaná onemocnění zubní dřeně a periodoncia • Velká ztráta vestibulární kostní lamely – riziko velkého posttraumatického defektu Faktory ovlivňující indikační rozvahu • Poměr délky klinické korunky a kořene • Míra ztráty zubních tkání (možnost rekonstrukce zubu) • Rozsah ložiska a přítomnost okolních struktur (mansibulární kanál, maxilární sinus, výstupy nervů) • Přístup k lézi • Celkový zdravotní stav pacienta • Schopnost a ochota ke spolupráci Typy chirurgických výkonů • Amputace kořenového hrotu a/nebo periapikální kyretáž v klasické podobě • Endodontická mikrochirurgie Instrumentarium • Běžné chirurgické nástroje • Nástroje pro mikrochirurgii: Ocelové, titanové, speciální, malých rozměrů. • Ultrazvukové špičky • Kostní vrtáčky • Kolénkové násadce Sonda pro vyšetření koř. výplně Kolénko pro apikální chirurgii Zrcátka běžná a mikrochirurgická Jehelce pro mikrochirurgii Ultrazvuk pro apikální mikrochirurgii • Piezoelektrické přístroje (30 – 40kHz) • Speciální uz špičky pro preparaci kk v dlouhé ose zubu - Různých tvarů (zaúhlení) - Předehnutelné - ocelové, popř. diamantované - ocelové, pokryté nitridem zirkonia ✓hladké ✓s drsným povrchem Speciální po vrchová úprava, možnost předehnutí Anestezie • Infiltrační, svodná Počkat až anestetikum začne působit Hemostáza • Mechanicky - Ethicon • Chemicky - Adrenalin - Chlorid železitý • Biologicky - Trombin • Resorbovatelné materiály - Fibrin - Kolagen Vedení řezu • Submarginální • Sulkulární (šetření papily) Submarginální vedení řezu Sulkulární vedení řezu – řez šetřící papilu Odklopení laloku Přístup k ložisku • Vhodné CBCT předem • Speciální nástroje Odstranění kořenového hrotu • Následuje po odstranění granulační tkáně • Odstraní se apikální 3mm Důvody: - Odstranění anatomických variací (delta, akcesorní kanálky, ramifikace, závažná zakřivení kořenového kanálku - Odstranění iatrogenních škod (ledging stripping, zalomený nástroj) - Lepší podmínky pro odstranění granulací - Lepší podmínky pro kontrolu stávající kořenové výplně a pro vytvoření nové výplně - Možnost vyšetření stavu kořene a odhalení fraktur - Významné snížení rizika fenestrace apexu (apex není kryt kostí, ale jen měkkou tkání) 3 mm - 98% redukce apikálních ramifikací - 93% redukce laterálních kanálků Odstranění kořenového hrotu Úhel řezu 40° - 60°: lepší přehled o apikální části, lepší přístup k preparaci a plnění a tergo. Platí hlavně pro konvenční přístup Riziko komplikací: poškození bukální kosti, nekompletní odstranění hrotu, ponechání ramifikací a laterálních kanálků, větší otevření dentinových tubulů – větší riziko reinfekce 90°: větší pravděpodobnost kompletního odstranění ramifikací v orální části, menší polocha otevřených dentinových tubulů, kompletní odstranění kořenového hrotu (menší riziko ponechání části hrotu) Kontrola Preparace a tergo • Vrtáčky • Ultrazvuk úskalí vedení nástroje snazší vedení nástroje v dlouhé ose Nesprávné vedení nástroje Správné vedení nástroje 3 – 4 mm Zaplnění a tergo lenka.roubalikova@tiscali.cz 31 Ultrazvuková špice pro preparaci a tergo Vhodné materiály • MTA Výhody: - Kvalitní okrajový uzávěr - Biokompatibilita a bioaktivita Nevýhody: - Obtížnější manipulace - Obsah kovů - Diskolorace - Dlouhá doba tuhnutí – modifikace (přísady) Vhodné materiály • Další biokeramické materiály Bioaktivní materiály trikalcium silikátové a fosfátové (RRM – root canal repair material) Ostatní materiály • Amalgám ✓Toxicita, koroze, tetováž, mikropraskliny kořene • IRM (Intermediate restorative material) ✓Modifikovaný ZOE cement zesílený přídavkem polymetylmetakrylátové pryskyřice v prášku ✓Nepatrná iritace, dobrá tolerance Ostatní materiály • SuperEBA (Super etoxybenzoová kyselina) ✓Modifikace ZOE cementu - kyselinou etoxybenzoovou (EBA) EBA - částečně nahrazuje eugenol v tekutině Prášek obsahuje: 60% ZNO, 34% SiO2 % přírodní pryskyřice Tekutina obsahuje: 62,5% etoxybenzoové kyseliny 37,5% eugenolu Ostatní materiály • SuperEBA ✓Dobrá tolerance ✓Rychlé tuhnutí ✓Objemová stálost ✓Snadná povrchová úprava ✓Velmi dobrý okrajový uzávěr ✓Obtížná manuipulace ✓Citlivost k vlhkosti a teplu ✓Menší rtg kontrast Repozice laloku a sutura, hojení Sledování rtg CBCT CBCT Hojení Dny Týdny Měsíce + Hemostáza Zánět Proliferace Remodelace Degranulace neutrofilů Migrace makrofágůfagocytóza cytokiny – růstové faktory Fibroblasty Novotvořené kapiláry Granulační tkáň Vyzrávání vaziva -. Kolagen – reorganizace vláken, uzávěr rány Reparace a regenerace Rána Vazokonstrikce Agregace trombocytů Koagulace Další výkony • Hemiextrakce – odstranění části zubu • Odstranění celého kořene