Patologie slinných žláz. Iva Svobodová Převážně serózní Převážně mucinózní Smíšená + Malé slinné žlázy (sliznice patra, jazyka, rtů, spodiny dutiny ústní,…), většinou smíšené seromucinózní Vývojové abnormality •Aplazie •(kongenitální, gl. parotis, asociace s mandibulofaciální dysostózou, aplazií gl. lacrimalis, …) • •Atrezie •(jednoho či více duktů) • •Heterotopie slinné žlázy •(Stafnerova cysta – intraoseální heterotopie slinné žlázy v angulus mandibulae) Záněty slinných žláz - sialoadenitidy •Virové -paramyxovirová infekce – parotitis epidemica – (příušnice) • komplikace: záněty varlete, ovarií, pankreatu, mening a myokardu • -CMV sialoadenitida (imunosuprese, HIV+); diseminovaná infekce s postižením ledvin, jater, plic, mozku,….. • • • Záněty slinných žláz - sialoadenitidy • qBakteriální/ascendentní infekce •Akutní: -stafylokoky, streptokoky, pneumokoky -postižení gl. parotis -predispozice: Sjögrenův syndrom, xerostomie, imunosuprese -klinika: otok, bolest, zarudnutí, horečka - •Chronické: -predispozice: obstrukce duktů, sialolity + chronická sklerozující sialoadenitida • •Rekurentní: -ataky ascendentní infekce u dětí i dospělých -predispozice: striktury duktů, sialolity, kongenitální anomálie duktů - - qBakteriální/hematogenní infekce -komplikace tyfu, spály, sepse, terminální stavy -flegmóna, tromboflebitida, sepse - • Autoimunitní onemocnění slinných žlaz •Chronické autoimunitní onemocnění slinných žláz – chronická lymfoepiteliální sialoadenitida (LESA) • •F>M; častá asociace i s dalšími autoimunitními chorobami • •sicca syndrom: postižení slinných i slzných žlaz (xerostomia+xerophthalmia/keratoconjuctivitis sicca) • •Sjögrenův syndrom – sicca syndrom + systémová onemocnění pojiva • (RA, SLE, sclerodermie, polyarteriitis nodosa) • •V terénu autoimunitní sialoadenitidy vyšší riziko maligního lymfomu slinné žlázy (periferní B lymfom, non-Hodgkinský – MALTom) • •Genetická predispozice + viry (EBV) • • • Evropská diagnostická kritéria SS •Oční symtomy (xerophtalmia) • •Orální symptomy (xerostomia; predispozice pro candidosis, caries, sialoadenitis; orální dysfunkce) • •Vyšetření funkce slinných žlaz (sialography, scintiscanning, salivary flow rates, sialochemical studies) • •Histologická verifikace z malých slinných žláz (lymphocytická sialoadenitis) • •Anti-Ro a anti-La autoprotilátky + RF, ANA, antithyroidální protilátky a protilátky proti parietálním buňkám žaludku Lymfocytární infiltrace a destrukce acinů slinných žláz + proliferace epiteli a myoepitelií → epimyoepiteliální ostrůvky (benigní lymfoepiteliální léze) Ostatní sialoadenitidy •Sarkoidóza •(malé žlázy; Heerfordtův syndrom: sarkoidóza slinné a slzné žlázy) • •Sklerozující chronická sialoadenitida/Küttnerův (pseudo)tumor •(gl. submandibularis, sklerozující léze ve vztahu k IgG4) • •Postradiační sialoadenitida •(fibrotizace, atrofie acinů, dlaždicobuněčná metaplazie výstelky duktů) • •Sialoadenitida malých slinných žlaz -sarkoidóza, SS -as. se stomatitis nicotinica -stomatitis glandularis (mnohočetné postižení, slinné žlázy rtu, cystická dilatace duktů, chronická supurace) • • • • Sklerozující chronická sialoadenitida 5592-11-01 5592-11-02 5592-11-03 IgG4 CD20 Atrofie acinů, periduktální fibróza, chronický zánět + IgG4+ plazmocyty Sklerozující léze ve vztahu k IgG4 •Autoimunní pankreatitida •Sklerozující cholangoitida •Lymfoplasmocytická sklerozující cholecystitida •Sklerozující sialoadenitida •Idiopatická retroperitoneální fibróza (M. Ormond) •Inflamatorní pseudotumor jater, plic a hypofýzy •Tubulointerstitiální nefritida ve vztahu k IgG4 •Interstitiální pneumonie ve vztahu k IgG4 •Sklerozující prostatitida •Sklerozující tyreoiditida • -M>F; odpověď na kortikoidy, lymfadenopatie; imitují neoplastické léze -sklerozující léze s difúzní lymfoplazmocytární infiltracím, iregulární fibrotizací, někdy s přítomností eosinofilů, známkami obliterující flebitidy a s přítomností četných IgG4 pozitivních plazmocytů. -vyšší riziko rozvoje maligního lymfomu HIV-asociovaná onemocnění slinných žláz •Sjögren syndrome-like onemocnění as. s BLEL • •zvětšení parotis • •mnohočetné lymphoepitheliální cysty Sialoadenosis (sialosis) •nezánětlivé, nenádorové, rekurentní, bilaterální zvětšení slinných žláz • •hypertrofie serózních acinárních žlaz • •parotis nejčastěji postižena • •abnormality neurosekreční regulace (hormonální dysbalance, malnutrice, cirhóza jater, chronický alkoholismus, některé léky). Obstrukční a traumaticlé léze •sialolity -nejčastější příčina obstrukce duktů -70-90 % v submandibulární žláze -obvykle unilaterálně; kalcium fosfát + karbonát -bolest, rekurentní otok -predispozice k ascendentní infekci a chronické sialoadenitidě • •nekrotizující sialometaplazie -tvrdé patro; dospělí; M>F -hluboké kráterovité ulcerac -lobulární nekróza slinných žlaz, dlaždicobuněčná metaplazie duktů i acinů, extravazace mucinu, zánětlivá infiltrace, pseudoepiteliomatózní hyperplazie perifokálně -etiologie nejasná - ischemie a infarkt???; trauma, chirurgický zákrok v anamnéze??? Nádory slinné žlázy •2 % nádorů, 85 % v glandula parotis • •65-80 % tumorů gl. parotis benigní • •V ostatních žlázách 35-50 % tumorů maligních • •Chirurgické řešení (n. facialis!!!), radioterapie • •Metastázy obvykle pozdní • •Nebolestivé, palpačně hmatné uzly Struktura slinných žláz Luminální buňky: -acinární serózní (SA) a mucinózní (MA) -duktální (DC) Abluminální buňky: -myoepiteliální (MC) -bazální (BC) BC SA MC DC BC Imunofenotyp: CEA, EMA, LMW CK, amyláza Imunofenotyp: HMW, SMA, S100, GFAP Linie diferenciace luminálních epitelií •Duktální buňky • •Onkocytárně transformované buňky • •Mucinózní buňky • •Dlaždicové epitelie • •Sebaceózní buňky Znalost důležitá pro dif. dg. tumorů! Linie diferenciace abluminálních epitelií •Myoepiteliální plášť (pruhy, trabekuly, kribriformní struktury, hydropické světlé buňky, vřetenité buňky) • •Dlaždicové epitelie • •Myxochondroidní buňky • •Plasmocytoidní hyalinní buňky Benigní epiteliální nádory slinné žlázy – WHO klasifikace •Pleomorfní adenom – smíšený tumor, myxochondroepiteliom (28-74 %) •Warthinův tumor (cystadenolymfom), (3,5 – 12 %) •Monomorfní adenomy • - adenom z bazálních buněk (1,5-2 %) • - myoepiteliální adenom – myoepiteliom (1-2,9 %) • - onkocytární adenom-onkocytom (1-2 %) • - kanalikullární adenom (1 %) • - cystadenom (2 %) • - sebaceózní adenom/lymfadenom •Duktální papilom • • Pleomorfní adenom a Warthinův tumor _parotis-mixed-tumor-307c • _parotid-warthin-307c Pleomorfní adenom (myxochondroepiteliom, smíšený tumor) 07-02-28-1-15 07-02-28-1-16 •v parotis, v submandibulární slinné žláze, v malých žlázkách. •nejčastěji ve věku 30-50 let •většina PA v oblasti povrchového listu gl. parotis, kde se prezentují jako zvětšení v oblasti ramus mandibularis Onkocytom – onkocytární adenom 07-02-28-1-12 07-02-28-1-11 •primárně ve velkých slinných žlázách, •u starých pacientů, peak 80 let • nejčastěji v povrchovém listu gl. parotis Cystický adenolymfom – Warthinův tumor 07-02-28-1-14 •v gl. parotis, zcela vyjmečně v submandibulární slinné žláze •asociace s kouřením •peak incidence 6.-7. dekáda Maligní epiteliální nádory slinné žlázy – WHO klasifikace •Mukoepidermoidní karcinom (15,5 %) •Adenokarcinom, NOS (9 %) •Karcinom z acinárních buněk (6 %) •Adenoidně cystický karcinom (4 %) •Polymorfní low grade adenokarcinom (7,4 %) •Maligní smíšený tumor (3,6 %) •Karcinom za bazálních buněk •Epiteliální-myoepiteliální karcinom •Onkocytický karcinom •Spinocelulární karcinom •Nediferencovaný karcinom (lymfoepitelioma-like, malobuněčný a velkobuněčný karcinom) •Maligní myoepiteliom •Salivární duktální karcinom •Jiné (např. maligní varianty některých benigních tumorů – karcinom z pleomorfního adenomu, cystadenomu, sebaceózního adenomu a lymfadenomu, hyalinizující světlobuněčný karcinom) • Biologické chování maligních epiteliálních nádorů slinné žlázy – low grade tumory •Karcinom z acinárních buněk •Mukoepidermoidní karcinom •Polymorfní low grade adenokarcinom •Karcinom z bazálních buněk •Epiteliální-myoepiteliální karcinom •Adenokarcinom NOS, low grade •Cystadenokarcinom •Maligní smíšené tumory, low grade •Hyalinizující světlobuněčný karcinom Biologické chování maligních epiteliálních nádorů slinné žlázy – intermediate grade tumory •Adenoidně cystický karcinom •Sebaceózní adenokarcinom •Maligní myoepiteliom •Lymfoepitelioma – like karcinom Biologické chování maligních epiteliálních nádorů slinné žlázy – high grade tumory •Mukoepidermoidní karcinom, high grade •Adenokarcinom NOS, high grade •Spinocelulární karcinom •Salivární duktální karcinom •Maligní smíšený tumor, high grade •Onkocytický karcinom •Nediferencované karcinomy •Dediferencované adenoidně cystické karcinomy a karcinomy z acinárních buněk • Mukoepidermoidní karcinom 07-02-28-1 07-02-28-1-3 Low grade Intermediate grade •velké slinné žlázy, malé žlázky úst •ve věku 20.-70let, často sekundární maligtnita po radioterapii •low grade a intermediární grade s dobrou prognózou po dostatečné kompletní excizi Průkaz hlenotvorby – mukoepidermoidní karcinom 07-02-28-1-2 07-02-28-1-4 PAS+AB mucikarmín Polymorfní low grade adenokarcinom 07-02-28-1-5 •Malé slinné žlázky, často lokalizace na patře •2. nejčastější intraorální malignita ve slinné žláze •u starších pacientů 6.-8. dekáda života Ž>M •infiltrativní růstový pattern •relativně dobrá prognóza Karcinom z acinárních buněk 07-02-28-1-13 •převážně v parotis •pomalu rostoucí •složen z acinárních a duktálních buněk •acinární buňky mají PAS+ granula •perineurální invaze a hyalinizace souvisí s agresivním chováním Epiteliální-myoepiteliální karcinom 07-02-28-1-8 07-02-28-1-6 07-02-28-1-7 •Méně častý v parotis •Častěji v submandibulární sliné žláze •Bifázický pattern – luminální a abluminální morfologie •Často perineurální šíření, •indolentní průběh •Lokální rekurence luminální diferenciace abluminální diferenciace Adenoidně cystický karcinom 07-02-28-1-10 •ve velkých slinných žlázách i malých slinných žlázkách •nutno odlišit od pleomorfního adenomu •solidní varianta agresivní, často perineurální šíření •metastázy do plic, jater, mozku, •přežití závísí na velikosti tumoru, stage •terapie: resekce, RT Sebaceózní karcinom kopie •neoplastické sebaceózní buňky aranžované do pruhů a hnízd •3. a 7. dekáda •vyskytuje se vzácně, nejčastěji v parotis, •rekurence •metastazování Salivární duktální karcinom •agresivní malignita •napodobuje mammární duktální ca •dukty s komedonekrózami, kribriformní formace. •lokální rekurence •meta do LU i vzdálené meta kopie Karcinom vycházející z pleomorfního adenomu • •epiteliální/myoepiteliální malignita vycházející z pleomorfního nebo rekurentního PA •polymorfie •invazivní a infiltrativní typ růstu ve žláze a v okolí • Děkuji za pozornost…