j0305257 j0305257 Praktikum speciální patologie PATOLOGIE MOČOVÉHO ÚSTROJÍ j0305257 • • • PATOLOGIE LEDVIN • PATOLOGIE MOČOVÝCH CEST j0305257 j0305257 Patologie ledvin j0305257 Vývojové poruchy ledvin • •Aplázie ledvin (oboustranná) • neslučitelná se životem • • Dysplázie ledvin (jednostranná, oboustranná) •vývojová odchylka na základě chybné morfogeneze a diferenciace. Parenchym s ložisky nezralé renální tkáně • •klinicky: dif.dg. nádory dětského věku • j0305257 Vývojové poruchy ledvin • Podkovovitá ledvina (ren arcuatus) • obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly • • Cysty a cystóza 2 hlavní formy : • Infantilní cystóza ledviny (mikrocystóza) •autosomálně recesivní choroba, smrt brzy po narození, ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami až o průměru 2mm • • j0305257 Vývojové poruchy ledvin • Adultní cystóza (makrocystóza) •časté kongenitální onemocnění, projeví se poruchou funkce ledvin ve 3.- 4. deceniu, je dominantně dědičné - gen je na krátkém raménku chromosomu 16 •makro: ledviny symetricky zvětšené – až délky 30 cm, mnohočetné cysty 0,5-50mm • • j0305257 Vývojové poruchy ledvin • Solitární cysty ledviny •vedlejší nález •nutné odlišení od cystického renálního karcinomu j0305257 Polycystická ledvina j0305257 Vaskulární poruchy ledvin • Stenóza renální arterie • renovaskulární typ hypertenze Goldblattův typ • pokles tlaku krve v aferentních arteriolách • pokles filtračního tlaku v glomerulu • hyperplázie juxtaglomerulárního aparátu s následnou nadprodukcí reninu • vzestup tlaku při delším trvání - vaskulární atrofie j0305257 Vaskulární poruchy ledvin • Benigní nefroskleróza • vzniká při benigní (kompenzované) hypertenzi • • makro: ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch jemně granulovaný • • mikro: hyalinní insudáty ve stěně arteriol, hypertrofie medie a skleróza intimy arterií, ischemické změny a zánik glomerulů, vaskulární atrofie tubulů, přilehlá intersticiální fibróza • j0305257 Benigní nefroskleróza ischermické změny glomerulů.jpg • Ischemické změny glomerulů, „wrinkling“ GBM j0305257 Benigní nefroskleróza benigní nefroskleroza.jpg • j0305257 Vaskulární poruchy ledvin • Maligní nefroskleróza • vzniká v důsledku akcelerované arteriální hypertenze (diastola nad 130mmHg), dochází k poškození endotelu • • makro: ledviny zduřelé, mohou být infarkty • • mikro: edematózní, mukoidní prosáknutí intimy arterií, fibrinoidní nekróza stěny arteriol, mohou být přítomny tromby • j0305257 Maligní nefroskleróza •výrazné zúžení lumina arteriol, edém endotelu j0305257 Maligní hypertenze Fibrinoidní nekroza arterioly.jpg •fibrinoidní nekróza hilové arterioly j0305257 Maligní nefroskleróza • edém a mukoidní prosáknutí intimy, zúžení lumina muskulární arterie • j0305257 Vaskulární poruchy ledviny •Trombotická mikroangiopatie (HUS, TTP) • •poškození endotelu a tvorba destičkových trombů v systémové mikrocirkulaci •konsumpce trombocytů •makro: ledviny zduřelé, mohou být infarkty •mikro: edém intimy, zduření endotelu, destičkové tromby, infarkty • • • j0305257 Trombotická mikroangiopatie HE 200x 3 •tromby v luminu glomerulárních kapilár • j0305257 Vaskulární poruchy ledviny • Infarkt ledviny •ischemická nekróza následkem uzávěru periferních větví renální arterie •makro: koagulační nekróza klínovitého tvaru •mikro: nekróza s hemoragickým lemem • Vaskulární poruchy ledviny j0305257 Infarkt ledviny Renal infarkt j0305257 Infarkt ledviny přehled 20x •Koagulační nekróza j0305257 Onemocnění glomerulů • na poškození glomerulů se podílejí různé faktory • • cévní změny • metabolické choroby • dědičné choroby • imunitně podmíněné choroby • • • • • j0305257 Schéma normálního glomerulu AtlasOfRenalPathology 003_1 j0305257 Mechanismus glomerulárního poškození •Imunitně podmíněné poškození • cirkulující imunokomplexy • in situ imunokomplexy • protilátky proti GBM • antineutrofilní protilátky • • • • • • • • j0305257 Mechanismus glomerulárního poškození •Neimunitně podmíněné poškození • hemodynamické faktory • hypertenze • ischemie • • • • • • • • • j0305257 Reakce glomerulů na poškození • proliferace: •zmnožení mesangiálních, endoteliálních, epiteliálních bb. •epiteliální bb. (podocyty) bývají součástí srpků vyplňujících močový prostor • • exsudace: •leukocyty a fibrin • • zesílení kapilární stěny glomerulu: •většinou podmíněno ukládáním imunodepozit a reakcí GBM j0305257 Reakce glomerulů na poškození • sklerotizace: •eosinofilní masy, které tvoří směs kolabovaných membrán, mesangiální matrix a plasmatické proteiny. PAS a stříbření je silně pozitivní ð • hyalinizace: •ložiska světlolomných hmot obsahující plasmatické bílkoviny a lipidy proteiny (PAS silně pozitivní a stříbření negativní) • • • j0305257 Onemocnění glomerulů •Podle množství postižených glomerulů rozlišujeme • změny difuzní •změny fokální • – •Podle rozsahu léze v glomerulu •změny globální •změny segmentální • • • j0305257 Základní pojmy •Anurie: významný pokles tvorby moči, <100ml/24, známka selhání ledvin •Oligourie: tvorba malého množství moči •Polyurie: zvýšená tvorba moči >3l/24hod •Azotémie: zvýšená hladina dusíku, močoviny a vzestup sérového kreatininu •Urémie: kombinace klinických a laboratorních znaků u pacientů se selháním ledvin - azotémie, minerálová dysbalance, acidóza, anemie (z deficitu erytropoetinu), prodloužení doby srážlivosti • j0305257 Základní pojmy • akutní renální selhání: • rychlý vývoj, během několika dnů, objevuje se oligourie až anurie, dochází k retenci dusíkatých látek /azotémie/, minerálová dysbalance, metabolická acidóza • • chronické renální selhání:tvo • postupný zánik renálních funkcí, může být mírného, středního stupně nebo nevratné terminální selhání • klinické projevy CHRI: vzestup sérového kreatininu, vzestup urey, pokles glomerulární filtrace • náhlý pokles, •á j0305257 Klinické syndromy postižení ledvin •Izolovaná proteinurie: •glomerulární proteinurie: -selektivní • -neselektivní •tubulární proteinurie • •Nefrotický syndrom: vyskytuje se u celé řady onemocnění ledvin, je charakterizovaný souborem příznaků, které vzniknou jako důsledek těžké proteinurie • masivní proteinurie >3,5g/24hod hypoalbuminemie/hypoproteinémie generalizované edémy hyperlipidémie, lipidurie • j0305257 Klinické syndromy postižení ledvin •Izolovaná hematurie: •glomerulární hematurie •neglomerulární hematurie • •Nefritický syndrom: postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhávání Projevuje se: hematurií proteinurií různého stupně hypertenzí oligourií ð projev akutního poškození j0305257 Klasifikace glomerulárních onemocnění •nejčastěji z hlediska klinických znaků •glomerulopatie projevující se proteinurii/NS •glomerulopatie projevující se hematurií • • •se izolovanou nebo převažující hematurií ð • a. j0305257 Glomerulopatie projevující se proteinurii/NS Proteinurie s nefrotickým syndromem Minimální glomerulární změny Fokálně segmentální glomeruloskleróza Membranozní glomerulopatie Amyloidóza Diabetická nefropatie j0305257 Glomerulopatie projevujcí se proteinurií/NS • Minimální glomerulární změny •Onemocnění převážně dětského věku •Těžká selektivní proteinurie(albuminurie)oněm •Nefrotický syndrom reagující na kortikoidy •Renální funkce v normě • •LM: normální morfologie glomerulů •IMF: bez depozit •EM difuzní pedicelární fúze podocytů j0305257 Minimální glomerulární změny PAS1.jpg •Glomeruly normální morfologie j0305257 Minimální glomerulární změny (EM) •Difuzní pedicelární fúze podocytů j0305257 Glomerulopatie projevující se proteinurií/NS •Fokálně segmentální glomeruloskleróza •Onemocnění dětského věku a dospělých •Neselektivní proteinurie •Kortikorezistentní •Postupná progrese k renálnímu selhání • •LM: Fokální segmentální sklerotické a hyalinní změny glomerulu tvořené kolapsem kapilárních kliček a mesangiální expanzí •IMF: negativní, bez přítomnosti imunodepozit •EM: pedicelární fúze podocytů a odtržení podocytů od GBM • j0305257 FSGS •Segmentální skleróza kapilárního trsu j0305257 Glomerulopatie projevující se proteinurií/NS •Membranózní glomerulopatie •častá příčina nefrotického syndromu u dospělých (20-40%) •průběh onemocnění je variabilní •může dojít ke spontánní remisi až 30% pacientů, nebo přetrvává dlouhodobá proteinurie vyžadující léčbu a část nemocných progreduje do renálního selhání • •dřívější klasifikace primární x sekundární (doprovázející jiná onemocnění např. karcinomy, infekce, SLE, sarkoidóza) j0305257 •v současné době primární=autoimunitní, hlavní antigen je receptor pro fosfolipázu A2 (PLA2R) lokalizovaný v membráně podocytů •protilátky proti fosfolipáze detekovatelné v séru • •LM: autoantigen je součástí membrán – depozita uložena subepiteliálně podél kapilárních kliček, difusně, globálně. • U vyvinutého stadia jsou GBM difusně zesílené •IMF: IgG granula podél GBM, difusně globálně •EM: Imunodepozita subepiteliálně • j0305257 Membranozní glomerulopatie •difuzní zesílení glomerulární bazální membrány •glomerulus bez zvýšené buněčnosti, bez proliferace j0305257 Membranozní glomerulopatie (IMF) •granurální depozita podél GBM v IgG j0305257 Membranózní glomerulopatie (EM) •difúsní subepiteliální (vně GBM) imunodepozita j0305257 Glomerulopatie projevující se proteinurií/NS j0305257 • klinické příznaky: proteinurie s nefrotickým syndromem • • LM: bezstrukturní eosinofilní hmoty v glomerulech, tubulech, intersticiu a v cévách • Pozitivní barvení Kongo červení a zelená polarizace • Pozitivní barvení v Saturnové červeni • • IMF: pozitivita AA amyloidu, lehkých řetězců nebo transthyretinu • • EM: nevětvené, náhodně orientované fibrily vel.6-13nm. • j0305257 Amyloidóza • Depozice amyloidu v glomerulu j0305257 Amyloidóza •Kongofilní depozita amyloidu v glomerulech j0305257 Glomerulopatie projevující se proteinurii/ NS • Diabetická nefropatie • postižení ledvin při diabetické mikroangiopatii • klinické příznaky: proteinurie nefrotického typu •LM: zesílení glomerulární basální membrány, rozšíření mesangia PAS pozitivní mesangiální matrix, mírně zvýšená buněčnost, zvětšení glomerulu – tzv. difuzní diabetická glomeruloskleróza • později uzlovité formace tvořené homogenní eosinofilní hmotou, vytlačující mesangiální bb. na periferii uzlu – tzv. nodulární diabetická glomeruloskleróza, hyalinní insudáty arteriol • •IMF: bez přítomnosti imunodepozit •EM: zesílení glomerulární bazální membrány • j0305257 Diabetická glomeruloskleróza •Mesangiální uzly j0305257 Glomerulopatie projevující se hematurií Glomerulopatie projevující se izolovanou nebo převažující hematurií IgA nefropatie (Bergerova choroba) Henochova-Schönleinova purpura Alportův syndrom/sy tenkých membrán j0305257 Glomerulopatie projevujícící se hematurií •IgA nefropatie (Berger´s Disease) •nejčastější příčina terminálního renálního selhání ve skupině pacientů s primárním onemocněním glomerulů •imunokomplexové/autoimunitní onemocnění (většinou na vrozeném podkladě u pacientů s chybně glykosylovanými úseky v ohybu těžkého řetězce IgA, dojde k tvorbě a navázání PL proti těmto antigenům) •protilátky jsou ve třídě IgA nebo IgG, to ovlivňuje velkost imunokomplexů (IgA-IgA, IgA-IgG)a možnost jejich odbourání v játrech •IK IgA-IgG jsou „vychytány a ukládány v mesangiu a způsobují proliferaci mesangia • j0305257 Glomerulopatie projevujcící se hematurií • LM: mesangiální proliferace • IMF: mesangiální granula IgA • EM: mesangiální a paramesangiální ID • • Henochova-Schönleinova purpura - IgA vaskulitida • následuje po respirační infekci, • kožní vaskulitické projevy, GIT projevy, artralgie; • v ledvině obraz IgA nefropatie • j0305257 IgA nefropatie IMF Image001.tif •mesangiální imunodepozita IgA j0305257 Glomerulopatie projevující se hematurií • Alportův syndrom/syndrom tenkých membrán • • mutace genu pro kolagen IV, který strukturou bazálních membrán, (nejčastěji genu COL4A5 kódovaného na X chromosomu). • • postupný rozvoj renálního selhání • u plně vyvinutého Alportova sy jsou přidružené oboustranné poruchy sluchu, oční abnormity • • j0305257 Glomerulopatie projevující se hematurií •Syndrom tenkých bazálních membrán • • bez progrese do renálního selhání, mírný klinický průběh (benigní familiární hematurie) • • morfologii mohou mít ženy přenašečky X vázaného Alportova syndromu • j0305257 Alportův syndrom/ sy tenkých membrán ELMI hereditální nefropatie.jpg •charakteristický obraz lamelace glomerulární bazální membrány při hereditární nefropatii. j0305257 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN Membranoproliferativní GN Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) j0305257 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem •Nefritický syndrom –historický termín, nahrazován termínem postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhávání •Většinou proliferativní GN spojené se zvýšenou mesangiální a endokapilární buněčností často doprovázené tvorbou srpků • •Akutní difuzní endokapilární proliferativní GN •syn. akutní postinfekční, akutní proliferativní, exudativní GN • • IK onemocnění • j0305257 Akutní difusní endokapilární proliferativní GN • následkem infekce – postinfekční glomerulonefritis ( beta-hemolytický streptokok, stafylokoky, G-bakterie, viry, paraziti ) • • klasická forma onemocnění se vyskytuje u dětí • 1-2 týdny po začátku infekce hematurie a proteinurie, původní infekce již vymizela (proto termín postinfekční), hypertenze, může být i plně vyvinutý nefritický syndrom a akutní selhání ledvin •LM : zvýšená endokapilární a mesangialní celularita, zúžení průsvitu kapilár •IF: depozita IgG a C3 difuzně granulárně v periferii a mesangiu •EM: objemná hrudkovitá subepiteliální imunodepozita a ID v mesangiu. • • • • • • • • • • j0305257 Akutní postinfekční GN • • v séru zvýšení ASLO (u poststreptokokové GN) a pokles komplementu složek C3, C4 • • léčba symptomatická • • u dětí odezní bez následků • • dospělí protrahovaný a těžký průběh, většinou různý stupeň renálního selhávání • • j0305257 Akutní postinfekční GN •zvýšená intrakapilární a mesangiální celularita, přítomnost PMN j0305257 Akutní postinfekční GN (IMF) AtlasOfRenalPathology 019_4 • •granulární depozita na GBM a v mesangiu v IgG j0305257 Akutní postinfekční GN (EM) AtlasOfRenalPathology 020_4 •Hrudkovitá imunodepozita subepiteliálně j0305257 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem •Memranoproliferativní GN • dříve rozdělení do skupiny I.-III. • nyní skupina nemocí s abnormitou komplementu – klasifikace podle detekce C3 složky komplementu v biopsii • imunokomplexové GN • C3 GN a nemoc denzních depozit (DDD) • • •Imunokomplexové GN – onemocnění zánětlivé s proliferativním obrazem v IF s pozitivitou IgG a C3 • • j0305257 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem •C3 glomerulonefritida – onemocnění s dysregulací komplementu. Převážně získané abnormity s tvorbou protilátek proti C3 nebo C5 konvertáze, faktoru H nebo B •Nemoc denzních depozit DDD - vzácné onemocnění, depozita C3 uložená inramebranózně. •Většina pacientů s protilátkami proti tzv. C3 nefritickému faktoru, které reagují s C3 konvertázou, kterou stabilizuje a tím trvale aktivuje komplement alternativní cestou •LM: difuzní postižení glomerulů, hypercelularita endokapilární i mesangiální, lobulizace kapilárního trsu, dvojkontury GBM v barvení PAS, SM • j0305257 Membranoproliferavní GN •Lobulizovaný kapilární trs, zvýšená celularita mesangiální i endokapilární j0305257 Glomerulopatie projevující se akutním nefritickým syndromem •Rychle progredující GN (RPGN) •hematurie, proteinurie •rychlý pokles renálních funkcí •onemocnění charakterizované extenzivními srpkovitými formacemi • j0305257 RPGN j0305257 GN v rámci systémových vaskulitid •Vaskulitida s přítomnosti protilátek proti součástem cytoplasmy neutrofilů (ANCA) • • Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) • • Mikroskopická polyangiitida • • Eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou ( Churga-Straussové syndrom • • j0305257 Granulomatóza s polyangiitidou (GPA) •cANCA, vysoká agresivita onemocnění s destrukcí glomerulů vyžadující včasnou diagnostiku a léčbu •klinika: pacienti s nespecifickými příznaky – teplota, artralgie, únava, hubnutí. Více jak 90% pacientů má postižení horních cest dýchacích (sinusitidy, otitis media, purulentní rhinitidy) •většina pacientů mezi 60-75 lety, 10-20% pacientů mladší 25let •akutní renální selhání •LM: fibrinoidní nekróza stěny arteriol a kapilár – nekrotizující GN, reakcí na ruptury GBM jsou srpky j0305257 Mikroskopická polyangiitida •pANCA •různé orgánové postižení •klinický průběh méně akutní oproti GPA •morfologie podobná jako u GPA • • j0305257 RPGN • •Celulární srpky v oblasti Bowmanova prostoru j0305257 RPGN •1. Fibrin v celulárním srpku •2. Celulární srpek (incipientní) j0305257 RPGN Fibrinoidní kapilární nekroza.jpg •fibrinoidní nekróza glomerulárních kapilár j0305257 RPGN • Vaskulitida způsobená přímo protilátkami • Anti-GBM glomerulonefritida • přítomnost PL proti tzv. Goodpastureovu antigenu, který je komponentou BM ( nekolagenní domény ) •navázání Anti-GBM protilátky vede k aktivaci komplementu a proteáz a k destrukci GBM • •IF typicky difusní globální lineární pozitivita IgG a C3 na GBM • •LM: nekrotizující GN se srpky ve většině glomerulů •Je-li součástí projevů onemocnění postižení ledvin a plic -Goodpastureův syndrom j0305257 Anti - GBM •1. Celulární okludující srpek •2. Kolabující kapilární trs pod srpkem j0305257 Anti-GBM (IMF) antiGBM4Nik_4x 3.jpg •Lineární pozitivita IgG v periferii ( na GBM) j0305257 RPGN •Vaskulitida způsobená imunokomplexy • •Henochova-Schönleinova purpura •morfologie IgA nefropatie • j0305257 Onemocnění ledvin v rámci systémových chorob •Lupusová nefritida •SLE - multisystémové autoimunitní onemocnění, pravidelně postižení ledvin •V některých případech může být onemocnění ledvin první manifestace SLE •jsou definovaná morfologická kritéria, podle kterých se onemocnění řadí do třídy I.-VI •nejzávažnější třída III a IV, s významným poklesem renální funkce •často (především u mladých pacientů) existuje diskrepance mezi malým močovým nálezem a těžkým morfologickým postižením • j0305257 Postižení glomerulů ledvin při nemoci cév Postižení glomerulů/ledvin při nemoci cév vaskulitida způsobená přímo PL Systémové vaskulitidy vaskulitida způsobená IK vaskulitida ANCA asociovaná Postižení ledviny při hypertenzi Trombotické mikroangiopatie Ostatní infarkt ledviny stenóza renální arterie j0305257 Trombotické mikroangiopatie •skupina onemocnění zahrnující hemolyticko-uremický syndrom (HUS) a trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP) • •TTP: autoimunitní onemocnění s AUTO-PL proti metaloproteináze ADAMTS13. Při poškození endotelu dojde k aktivaci a tvorbě Von Willebrantova faktoru. Multimery tvoří v luminu síť do které se zachytávající destičky – formuje se trombus. ADAMTS13 za normálních okolností štěpí multimery von Willebrantova faktoru. Autoprotilátky však tento enzym zablokují •postiženy bývají mladé ženy •léčba : plazmaferéza • j0305257 Trombotické mikroangiopatie •Hemolyticko uremický syndrom •epidemická forma HUS - vázaný na infekci s průjmem, nejčastěji způsobené kmenty E. coli produkující verotoxin. Jsou to bakterie kolonizující zažívací trakt hovězího dobytka. Toxin z nedostatečně tepelně upravené potravy kontaminované střevním obsahem adheruje ke střevní stěně, přestupuje do oběhu, naváže se na receptory endotelu malých cév, indukuje apoptózu a zánět. Na poškozeném endotelu se tvoří tromby •cévy s největším počtem receptorů jsou v ledvinách j0305257 Trombotická mikroangiopatie •HUS při poruše regulace komplementu •uplatňují se protilátky proti různým komponentám komplementu, především faktoru H, což je nejdůležitější regulátor alternativní cesty komplementu • • •nebo jde o genetické mutace komponent komplementu • •morfologie trombotické mikroangiopatie je v ledvinách stejná u všech jednotek: mikrotromby v arteriolách a v glomerulech • j0305257 Chronická glomerulonefritida •Chronická glomerulonefritida - označuje terminální fázi různých glomerulárních onemocnění • •morfologie terminálního onemocnění ledvin u různých onemocnění splývá do stejného obrazu •většina glomerulů je zaniklých •nezaniklé glomeruly jsou s objemnými sklerotizacemi •zániku glomerulů odpovídá fibróza intersticia a tubulární atrofie •významné vaskulární změny, které odpovídají změnám při hypertenzi •makro: ledviny zmenšené, granulované • mikro: vysoké procento globálně zaniklých glomerulů, f j0305257 Chronická glomerulonefritida chronická GN1.jpg •1. Zaniklé glomeruly •2. Vaskulární změny j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia •hlavní kategorie: •ATN •infekce •postižení při obstrukci • postrenálně při hyperplázii prostaty • intrarenální při myelomu •TIN jako součást autoimunitních onemocnění (Sjögrenův sy, IgG4 choroba, sarkoidóza) •při metabolických poruchách (nefrokalcinóza, urátová nefropatie) •toxické a léky indukované TIN (olovo, rostliny, léky) • j0305257 Onemocnení tubulů a intersticia •Akutní tubulární nekróza •U stavů spojených s abdominální ischemií • etiopatogeneze: •Buňky proximálních tubulů jsou citlivé na nedostatek kyslíku, v případě jeho nedostatku buňky přestanou být schopné resorbovat a transportovat všechny složky z ultrafiltrátu do peritubulárních kapilár, což vede k zvýšení salinity ultrafiltrátu. Současně se z nedostatku energie změní lokalizace adhezivních molekul a membránových integrinů: oploštění epitelu, uvolnění bb. a odplavení do lumen. • • j0305257 •Tamman-Horsfallův protein v distální části nefronu při styku se salinickým ultrafiltrátem se mění v gel a s buněčným detritem vytvoří válce ( intrarenání obstrukce). •Glomeruly pokračují ve filtraci, moč neodtéká – stoupá tlak v kanálcích , zpětně dosáhne do močového prostoru, zpětnou vazbou se zastaví filtrace – akutní selhání ledvin •makro: ledviny zduřelé, nápadně bledá kůra •mikro: různý stupeň poškození tubulárních buněk, nejtěžší stupeň je nekróza, edém intersticia • •ATN se manifestuje akutním renálním selháním s nutností hemodialýzy • • • • • j0305257 Akutní tubulární nekróza •Dilatace tubulů, simplifikace epitelu j0305257 Akutní tubulární nekróza • C:\My Documents\praktika\specka 4.prakt\Image029.jpg j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia • Akutní tubulointesticiální nefritida • etiologie: infekční bakteriální (akutní pyelonefritida) • toxické polékové ( po ATB) • metabolické (onemocnění s tvorbou krystalů) • virové (hantaviry) • •mikro: zánětlivá celulizace v intersticiu a různým stupněm poškození tubulárního epitelu • • j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia •Akutní pyelonefritida • akutní zánět ledviny a pánvičky - nejčastěji vzniká ascendentní cestou - bakteriální infekce - např. E. coli • hematogenní cesta - při septikémii • horečnaté onemocnění, bolesti v bedrech, dysurie a nucení na moč, v moči četné leukocyty – pyurie • •makro : postižená ledvina je zduřelá, žlutavé abscesy pod pouzdrem. •pánvička edematózní, červená, někdy pokrytá hnisem, hnisavý zánět se může šířit z ledviny do okolí - paranefritický absces •mikro: tubuly vyplněny neutrofily • • • j0305257 Akutní pyelonefritis pyelonefritis 200x j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia • Chronická pyelonefritida • častá příčina renálního selhání • začátek onemocnění je někdy nenápadný a projeví se až hypertenzí, navazuje na několik atak akutní pyelonefritidy. • •makro: ledviny jsou nepravidelně svraštělé, ploché vtažené jizvy, často se kombinuje s urolitiázou, parenchym ledviny progresivně atrofuje - „end-stage kidney“ •mikro: fibróza intersticia, atrofie tubulů, hyalinizace glomerulů, dilatace kanálků s válci – vzhled koloidu ve ŠŽ • j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia • TIN indukovaná léky • Antibiotiky a NSAID • mikro: edém intersticia, smíšený zánětlivý infiltrát intersticia s podílem eosinofilů j0305257 TIN •Zastoupení eosinofilů v zánětlivém infiltrátu j0305257 Oxalátová nefropatie •Oxalátové krystaly v tubulech • j0305257 Onemocnění tubulů a intersticia • Myelomová nefróza • poškození ledviny při myelomu • průchod lehkých řetězců (BJ bílkovina) do moče s následným vysrážením • tvorba četných válců, které způsobí nefrohydrózu tj. blokáda odtoku moče uvnitř renálního parenchymu • poškození výstelky kanálků • přítomnost obrovských mnohojaderných bb. j0305257 Myelomová nefróza •1. Bílkovinné válce •2. Obrovské mnohojaderné buňky j0305257 Nádory ledvin • Benigní x maligní • Benigní • • •adenom kůry •mikro: papilární stavby •makro: okrové barvy, vel. do 15mm •náhodný nález • • j0305257 Nádory ledvin •Renální onkocytom • až 10% renálních tumorů • • klinické příznaky: bolest v zádech, dysurie, hematurie • makro: ohraničený tumor mahagonové barvy, centrálně jizva • mikro: onkocytární buňky – buňky eosinofilní – cytoplasma je vyplněna mitochondriemi j0305257 Renální onkocytom onkocytom.jpg j0305257 Nádory ledvin j0305257 Nádory ledvin • Karcinom ledviny z jasných buněk • • 70-80% všech renálních karcinomů •makro: většinou solitární, dobře ohraničený nádor, okrově žluté barvy s ložisky hemoragií, nekróz • •nádor má tendenci vrůstat do pánvičky - hematurie, • do renální žíly a dolní duté žíly •prorůstá do tukového pouzdra ledviny, zde se může šířit expanzivně nebo infiltrativně j0305257 Karcinom ledviny z jasných buněk •Metastazuje především krevní cestou (plíce, kosti, mozek) • •mikro : sestává z objemných buněk s vodojasnou cytoplasmou (obsahuje glykogen a lipidy) •grade tumoru se stanovuje podle nejhůře diferencované komponenty • •prognóza : záleží na velkosti nádoru v době dg. •nádory menší než 3 cm v průměru bývají prognosticky příznivější • j0305257 Karcinom ledviny z jasných buněk j0305257 Papilární renální karcinom • Papilární renální karcinom • 2. nejčastější karcinom ledviny, vyskytuje se i v mladších věkových kategoriích • • •makro: dobře ohraničený, s regresivními změnami, často multifokální a oboustranné •mikro: maligní epiteliální buňky formované do papil, s pěnitými makrofágy ve stromatu • j0305257 Papilární renální karcinom • • j0305257 Chromofobní renální karcinom • Chromofobní renální karcinom •6% renálních karcinomů •většina chromofobních karcinomů nemá žádné klinické příznaky a je objevena náhodně •typicky se chovají indolentně a prognóza většinou příznivá, nepoužívá se žádný gradingový systém •Vzácně metastazují a to většinou do jater •makro: dobře ohraničený, hnědavé barvy •mikro: buňky s jemně eosinofilní granulární cytoplasmou, dobře zřetelnými buněčnými membránami, rozinkovitý typ jádra • • j0305257 Chromofobní renální karcinom j0305257 Nádory ledvin •Angiomyolipom •ze skupiny PEComů – tumory vycházející z perivaskulárních epiteloidních buněk •solitární , sporadický •multifokální spojený s tuberózní sklerózou •tumor se skládá z tukové tkáně, cév a hladké svaloviny •makro: podle převládající komponenty, častěji vzhledu tukové tkáně •mikro: histologický obraz odpovídá poměru jednotlivých komponent •tumor má tendenci se šířit vaskulárně, přes v. cava až do srdeční síně •může se objevit v regionální LU- nepovažuje se za meta • j0305257 • •většina angiomyolipomů se chová benigně •z klinického hlediska je důležité možnost souvislosti s tuberózní sklerózou j0305257 Nefroblastom •Nefroblastom (Wilmsův tumor) • • třetí nejčastější maligní tumor dětského věku • diagnostikováno mezi 3.-4. rokem • sporadický výskyt i součást některých syndromů • •makro: objemný, dobře ohraničený tumor šedavé barvy, s regresivními změnami j0305257 • •mikro: struktury připomínající různá stadia nefrogeneze •trifázická kombinace blastémových, stromálních a epitelových buněk v různém poměru •silně buněčné úseky připomínající embryonální mesenchym oddělené pruhy vaziva embryonálního typu • •klinika: objemný tumor dobře palpovatelný, způsobující komplikace z tlaku na okolní orgány, hematurie • prognóza: velmi dobrá, reaguje na CHT j0305257 Wilmsův tumor (nefroblastom) RENAL057 j0305257 Wilmsův tumor (nefroblastom) 40x j0305257 Wilmsův tumor (nefroblastom) 200x j0305257 j0305257 Vývodné cesty močové j0305257 Vývodné cesty močové • • kalichy • pánvičky • uretery • močový měchýř • uretra • • j0305257 Záněty •vznik nejčastěji ascendentní cestou • • uretritis • urocystitis • možná progrese do renálního parenchymu • • • etiologie: E.coli, Proteus, Enterococus, Neiseria gonorrhoeae • • j0305257 Záněty •Klinické přízaky • dysurie, polakisurie, zvýšená teplota, hematurie, pyurie • • komplikace : šíření zánětu do okolních struktur - žlázky, okolní intersticium – flegmóna, periuretrální absces • • makro: sliznice zarudlé, mohou být pablány, ulcerace • • j0305257 •mikro: •akutní záněty s převahou neutrofilních granulocytů a s regresivními změnami urotelu •chronické záněty - reaktivní změny urotelu, dlaždicobuněčná a žlazová metaplázie. Tvorba Brunnových čepů – cystitis cystica • • uretra – caruncula uretrae – pseudotumorozní hyperplastický útvar v oblasti uretrálního ústí • j0305257 Hydronefróza • •Hydronefróza • patologické rozšíření pánvičky a kalichů ledvinných • příčiny: •zaklíněný konkrement •nádory •komprese zevně (gravidita, hyperplázie prostaty) j0305257 • hydronefróza většinou unilaterální • pokud je příčina obstrukce v m.m nebo v uretře bývá bilaterální • •následek hydronefrózy - atrofie renálního parenchymu j0305257 Nádory vývodných cest močových • Nádory vycházející z urotelu •karcinomy močového měchýře 7. nejčastější malignita celosvětově, ve vyspělých zemích 4. nejčastější •obvykle v 6. -7. dekádě, mohou být přítomny i u mladých dospělých •častěji muži • •hlavní rizikový faktor je kouření - přítomnost aromatických aminů metabolizovaných v těle a přímo působících na DNA urotelu •expozice aromatickým aminům v barvivech •malé procento geneticky podmíněných karcinomů • j0305257 Nádory vycházející z urotelu •2 základní genetické podklady uroteliálních lézí • papilární cesta • non papilární cesta - cesta uroteliální dysplázie ----in situ karcinom ---přechod v agresivní invazivní tumoru ( nestabilní gen TP53) • •Základní dělení tumoru: •Ploché léze •Neinvazivní papilární léze •Invazivní uroteliální karcinomy j0305257 •Mikro: rozšíření bazální vrstvy urotelu, ztráta polarity buněk, četné mitózy v horních vrstvách urotelu, zvýšení N/C poměru, zhrubění chromatinu • •LG IUN x HG IUN (CIS) •urotelální in situ karcinom má rychlou progresi s rozvojem invazivní komponenty – podmíněno genetický podkladem •recidiva in situ léze – indikace radikální cystektomie Ploché léze urotelu j0305257 Uroteliální ca in situ j0305257 Papilární neoplázie urotelu • • • Uroteliální papilom •solitární papilární léze krytá cytologicky i architektonicky normálním urotelem • •většinou u mladých pacientů • j0305257 Papilární neoplázie urotelu •Papilární uroteliální neoplázie s nízkým maligním potenciálem (PUNLMP) • •recidivující tumor •papily kryté hyperplastickým urotelem s dobře zachovanou stratifikací, s minimální cytonukleární atypií, mitózy pouze sporadicky j0305257 Neinvazivní papilární uroteliální karcinom • neinvazivní papilární uroteliální karcinom • low grade • high grade •Papilární neoplázie bez známek invaze do suburoteliální pojivové tkáně • LG • narušená papilární architektonika, • mírná cytonukleární atypie • mitózy v bazální vrstvě j0305257 Low grade neinvazivní papilární uroteliální karcinom j0305257 Neinvazivní papilární uroteliální karcinom • HG • fúzující papily, solidní okrsky • ztráta polarity buněk • střední až vysoký stupeň anizocytózy a anizokaryózy • atypické mitózy ve vyšších vrstvách nádorového epitelu j0305257 High hrade uroteliální karcinom j0305257 Karcinom močového měchýře • BLAD060 j0305257 Invazivní (infiltrující) uroteliální karcinom • Invazivní (infiltrující) uroteliální karcinom •invaze karcinomu do suburoteliálního pojiva nebo hlouběji •může vycházet z in situ karcinomu nebo z papilárního tumoru • •klinické příznaky: • •základním klinickým příznakem všech karcinomů močového měchýře je hematurie • j0305257 Invazivní uroteliální karcinom invazivní uroteliální karcinom 1.jpg j0305257 Méně časté karcinomy močových cest • •Primární spinocelulární karcinom • •Primární adenokarcinom j0305257 Hlenotvorný adenokarcinom he 100x.jpg