PATOLOGIE KŮŽE A SLIZNIC Lukáš Velecký > Tuto šablonu lze použít jako počáteční soubor pro prezentaci výukových materiálů při práci ve skupině. Oddíly Po kliknutí na snímek pravým tlačítkem myši lze přidat oddíly. Oddíly mohou pomoci uspořádat snímky nebo usnadnit spolupráci mezi více autory. Poznámky Oddíl Poznámky použijte k zadání poznámek k doručení nebo dalších podrobností pro posluchače. Tyto poznámky lze zobrazit během prezentace. Vezměte v úvahu velikost písma (důležité pro usnadnění, viditelnost, pořízení videozáznamu a online provoz). Sladěné barvy Věnujte zvláštní pozornost obrázkům, grafům a textovým polím. Zvažte, zda účastníci budou tisknout černobíle nebo ve stupních šedé. Provedením zkušebního tisku ověřte, zda barvy fungují správně při vytištění černobíle i ve stupních šedé. Obrázky, tabulky a grafy Vsaďte na jednoduchost: pokud je to možné, použijte konzistentní a nerušivé styly a barvy. Označte popisky všechny grafy a tabulky. •postižení kůže – heterogenní skupina •benigní x maligní nádory •melanocytární afekce •primární kožní onemocnění •systémová onemocnění s projevy na kůži (Kaposiho sarkom u AIDS, SLE, …) Makroskopické termíny •makula – ploché a barevně odlišné ložisko •papula – nad povrch vyklenující se ložisko •plaka -vyvýšené ložisko nad 5mm •vezikula - puchýřek) •bula - puchýř nad 5mm) •šupina •lichenifikace – opakované škrábání •exkoriace – traumatické zničení epidermis • Makroskopické termíny Výsledek obrázku pro macule papule Histologická stavba kůže https://3.bp.blogspot.com/-1XT5h_3bJMw/UtprmCgDtRI/AAAAAAAAAM8/xgcVkbWJy5k/s1600/thin.png Histologická stavba kůže https://2.bp.blogspot.com/-48gRqJUs2J0/UtpujyQL_4I/AAAAAAAAANY/VJ8nqGZrTuU/s1600/comparison.jpg Histologický termíny •hyperkeratóza - hyperplazie stratum corneum •parakeratóza - jádra ve stratum corneum •akantóza – hyperplazie epidermis •dyskeratóza – abnormální předčasná keratinizace •akantolýza – ztráta mezibuněčných spojů, porucha soudržnosti bb •papilomatóza – hyperplazie papilární dermis, dermální papily se prodlouží, povrch bradavičnatý •spongióza – intercelulární edém epidermis Základní histopatologické změny na kůži •Spongióza (epidermální intercelulární edém) • •Lichenoidní / interface změny (poškození bazální vrstvy) • •Psoriasiformní (pravidelná epidermální hyperplazie) • •Vezikulobulózní (puchýř v či pod epidermis) • •Granulomatózní • •Vaskulopatický (změny na kožních cévách) • • • Akutní zánětlivé dermatózy Urtikaria (kopřivka) •lokalizovaná degranulace žírných buněk -> mikrovaskulární hyperpermeabilita -> dermální edém •imunitní podklad (hypersenzitivita 1.typu), reakce na antigeny/alergeny/léky/bodnutí hmyzem/ •dermografismus •lehký perivaskulární lymfocytární a intersticiální infiltrát s neutrofily a někdy i s eosinofily • • 01141+ 00715+ dermografismus 00420+ • mírné lymfocytární perivaskulární infiltráty s účastí eosinofilů a neutrofilů • epidermis normální Akutní ekzém dermatitida (spongiotická) •Velmi pestrá etiologie •atopický zánět •reakce na léky •kontaktní alergická reakce /hypersenzitivita IV.typu) •fotosenzitivní •primární iritační - •makroskopicky červená ložiska, papuly, vezikuly, po prasknutí i ulcerace •histologicky pozoruje spongiózu, s viditelným rozšířením intercelulárních spojů epidermis •perivaskulárně lymfocytární celulizace, edém, příměs neutrofilů/eozinofilů dle etiologie •u chronicity tzv. lichenifikace Akutní dermatitida Výsledek obrázku pro acute dermatitis Akutní dermatitida • Spongiosis - Wikipedia Akutní x lichenifikace Výsledek obrázku pro lichenification • • • Chronické zánětlivé dermatózy Psoriáza (lupénka) •chronické onemocnění kůže (hyperproliferace epidermis) •predilekce: –lokty, kolena, extenzorové partie kůže –může dojít ke generalizaci •celkové projevy, arthropatie •makro: –splývající červenohnědé skvrny nebo papulky –na povrchu bílé šupiny • •mikro: –hyperkeratóza, parakeratóza •vymizelé stratum granulosum –akantóza •ztenčení suprapapilární vrstvy dermis •edém papil –neutrofily ve stratum corneum – mikroabscesy (Munroovy) –v dermis chronický zánětlivý infiltrát • Výsledek obrázku pro psoriasis 00887+ psoriáza1, 100x.jpg 1 2 3 4 1akantóza 2papilomatóza, edém papil 3hyperkeratóza, parakeratóza 4mikroabscesy 5chronický zánět dermis 5 psoriáza, mikroabsces, 200x.jpg mikroabsces Lichen ruber planus •chronické onemocnění kůže a sliznic •svědivé • predilekce – zápěstí, volární strana předloktí, bérce •makro – polygonální ploché papulky barvy kůže – mohou splývat → fialovočervená ložiska – ½ případů v dutině ústní • Lichen ruber planus •mikro: – hyperkeratóza bez parakeratózy, rozšířené str. granulosum – nepravidelná akantóza, roztroušené nekrotické keratinocyty – hustý lymfocytární infiltrát v horní dermis destruuje bazální vrstvu epidermis = lichenoidní infiltrát → uvolněný pigment v melanofázích • 01067+ Lichen ruber planus 00155+ 1 hyperkeratóza bez parakeratózy 2 akantóza 3 vakuolární degenerace 4 lymfocytární infiltrát 5 rozšířené stratum granulosum Lichen ruber planus 1 2 3 4 5 Výsledek obrázku pro civatte bodies Puchýřnaté choroby •dle lokalizace: – subkorneální – intraepidermální – subepidermální – • druhy puchýřů dle mechanizmu vzniku: – akantolýza (rozpuštění mezibuněčných spojů stratum spinosum) – spongióza (rozvolnění = oddálení mezibun. spojů stratum spinosum) – balonová a retikulární degenerace – vakuolární degenerace bazální vrstvy – nekrotické puchýře Vrozená epidermolysis bullosa • velmi vzácná skupina geneticky podmíněných onemocnění (AD i AR) • • defektní strukturální proteiny keratinocytů v oblasti bazální membrány • • na kůži a sliznicích rozsáhlé puchýře vznikající i po minimálním traumatu • • dg: – transmisní elektronová mikroskopie – imunofluorescence (IF) – molekulárně-genetické metody Vrozená epidermolysis bullosa A, B: rozsáhlé mokvající puchýře C: absence kolagenu VII v dermo-epidermální junkci (IF) D: kolagen VII - pozitivní kontrola (IF) A B C D Pemphigus vulgaris • život ohrožující choroba, může začít v každém věku • • opakované ataky • • akantolýza → tvorba rozsáhlých puchýřů •→→→ ztráty tekutin, bílkovin, infekce • • puchýře suprabazálně, četné eosinofily • • imunofluorescence –depozita Ig mezi keratinocyty 00863+ Pemphigus vulgaris 00075+ 1 akantolytická bula 2 eosinofily 3 suprabazální akantolýza, kulaté akantolytické buňky Pemphigus vulgaris 1 2 3 Bulózní pemphigoid • chronické onemocnění kůže • • benigní průběh (X pemphigus vulgaris) • • postihuje starší pacienty (60 let) • • subepidermální tenzní buly, četné eosinofily • • imunofluorescence: –subepidermálně depozita Ig, C3, fibrin 00102+ 1 subepidermální bula - obsahuje fibrin a eosinofily 2 ve spodině zánět (také eosinofily) 1 2 Bulózní pemphigoid Herpes simplex • recidivující výsev puchýřnatých papulí, většinou erodujících • • lokalizace –na hranici červeně rtů –anogenitálně 00100+ Herpes simplex Dermatitis herpetiformis Duhring • chronické onemocnění kůže • hypersenzitivita na gluten (spolu s celiakií) • silný pruritus (+ exkoriace ze škrábání) • edém v papilách, subepidermální puchýře • četné neutrofily (ve vrcholcích dermálních papil) • imunofluorescence: –depozita IgA subepidermálně 1 1 1 Dermatitis herpetiformis • • 01255+ v papilách je edém a akumulace neutrofilů (až drobné subepidermální vesikuly) Granulomy • chronické onemocnění kůže • v dermis hustě nakupené modifikované histiocyty • • klasifikace dle histologie: •epiteloidní granulomy •palisádující granulomy •zánětlivé granulomy • • klasifikace dle etiologie: •infekční: mykobakteria, plísně •neinfekční: cizí tělesa •imunologicky nejasně podmíněné Granuloma annulare • chronické získané onemocnění kůže nejasné etiologie • • zpravidla dojde po čase k (i spontánnímu) odeznění • • vícečetná okrouhlá ložiska s vyvýšenými okraji • • mikro: –palisádující granulom v dermis • neostře ohraničený • okolo ložisek nekrobiózy Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Related image Schlofferův pseudotumor Verruca vulgaris •vyvolána HPV (typ 2, méně často typ 1, 4, 7…) •přenos: přímým kontaktem, i autoinokulace •nejčastější lokalizace: prsty rukou, nohy • • makro: –bradavčitá tuhá léze barvy kůže • • mikro: –nevětvené papily s akantózou, „stromečkovitou“ hyperkeratózou a parakeratózou –intracytoplazmatické virové inkluze –ve škáře i stromatu papil kulatobuněčný zánětlivý infiltrát Verruca vulgaris vulgární veruka 2, přehled40x.jpg Papilomatóza + hyperkeratóza + parakeratóza Verruca vulgaris detail parakeratozy, 100x.jpg Stromečkovitá parakeratóza Condyloma accuminatum •vyvolán HPV, hl. typ 6,11 aj. - anogenitálně •sexuálně přenosná infekce –inkubační doba 2-3 měsíce •makro: –bradavčitá (většinou mnohočetná) léze v typické lokalizaci •mikro: –koilocyty - bb. s pyknoticky svraštělým tmavým jádrem obklopeným prázdným „haló“, dvoj i vícejaderné bb. – hyper-, para- a dyskeratóza Condyloma accuminatum condylomata2, přehled20x.jpg Condyloma accuminatum condylomata2, 100x.jpg Condyloma accuminatum condylomata2, 200x.jpg Seboroická veruka/keratóza) •běžný benigní kožní tumor • •makro: –ostře ohraničená hyperpigmentovaná papula „mastného vzhledu“ – •mikro: –hyperkeratóza, papilomatóza, akantóza –tvorba rohovinových koulí - cyst vyplněných lamelami keratinu –často pigmentace seboroicka-veruka-spanek seboroicke-veruky-dyskeratozy-zada Seborhoická veruka Seborhoická veruka seborh, přehled20x.jpg Seborhoická veruka seborh,100x.jpg Solární (aktinická) keratóza • intraepidermální dysplázie - prekanceróza • v insolačních zónách (hlava, krk, ramena, dekolt…) • • makro: –- ložiska „zhrubělého“ kožního krytu + drobné exkoriace, atrofie • • mikro: –- dysplázie v různé tloušťce epidermis (začíná bazálně) –- atrofie + hyperkeratóza, parakeratóza + hustý chronický zánětlivý infiltrát v superficiální dermis • aktinicke-keratozy-celo Solární keratóza Solární keratóza ker-sol-7764-00-he-10x 1 atypické keratinocyty 2 atrofie epidermis 3 hyperkeratóza, parakeratóza 4 zánětlivý infiltrát 1 2 3 4 Bazocelulární karcinom (bazaliom) • lokálně agresivní karcinom (metastazuje ale vzácně) • v insolačních zónách • makro: –- ploché / vyvýšené ložisko v barvě kůže –- může být melanoticky pigmentovaný –- centrálně často ulceruje • mikro: –- hnízda z tmavých bazaloidních bb. –- na periferii palisádovité uspořádání –- četné mitózy, někdy pigmentace –- retrakční štěrbiny kolem nádorových čepů ca-baso-ulc-detail1 Bazocelulární karcinom (bazaliom) Bazocelulární karcinom (bazaliom) bazaliom1, 100x.jpg Bazocelulární karcinom (bazaliom) bazaliom2a, 200x.jpg Dlaždicobuněčný karcinom •synonyma: skvamocelulární, spinocelulární • • makro: –- nerovná, někdy výrazněji vyvýšená ložiska tuhé konzistence –- může být povrchově exulcerovaný • • mikro: –- bb. rostou v čepech a hnízdech •- na okraji čepů jsou bb. menší, směrem do středu přibývá cytoplazmy (~ stratum spinosum) •- ve všech vrstvách atypické mitózy •- keratinové perly •- intercelulární můstky Image result for squamous cell carcinoma 02444-1 Dlaždicobuněčný karcinom Melanocytární léze • Benigní: – piha (ephelides) – benigní lentigo – pigmentové névy – Spitzové névus – dysplastický névus – • Maligní melanom: – lentigo maligna – povrchově se šířící MM – nodulární MM – akrolentiginózní melanom Pigmentový névus •benigní tumor, většinou získaný během života •kongenitální névy bývají rozsáhlejší •mikro: –junkční névus • skupiny pigmentových bb.(= hnízda) proliferují v dermoepidermální junkci –smíšený névus • hnízda jsou jak v junkční zóně, tak v dermis, kde jsou i ve formě pruhů –intradermální névus • výše popsané změny jsou pouze v dermis • 01 Melanocytární afekce Melanocytární névus nevi-pigmentosi-detail Intradermální melanocytární névus nevus-id-7463-00-he-2,5x 1.Melanocyty 2.Vrstva papilárního kória oddělující hnízda melanocytů od epidermis 1 1 2 Intradermánlní melanocytární névus nevus-id-7463-00-he-10x Smíšený pigmentový névus smíšený névus2, 200x.jpg smíšený névus, 400x.jpg Modrý névus (blue nevus) •intradermálně tvořený protáhlými /dentritickými melanocyty/ obklopenými snopci kolagenu • •zpravidla patrny hyperpigmentované melanocyty i melanofágy • •povrchová varianta (horní polovina dermis) či hlubší formy (až do podkožního tuku), celulární varianta, dig. dg. maligní melanom • •někdy kombinovaná varianta s běžným névem • Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Halo névus (Suttonův névus) •kolem névu patrný depigmentovaný (světlý) lem • •histologicky patrný kolem reziduálních struktur névu hustý lymfocytární infiltrát • •dif. dg. regresivně transformovaný tumor/melanom Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Zdroj: Dermatopathology, High-Yield Pathology Nevus Spitzové •výrazně častější u dětí a mladých dospělých •převážně světlý/růžový, méně pigmentovaný •histologicky: -junkční, smíšený nebo intradermální névus -epiteloidní (objemné) či vřetenité melanocyty -tzv. rain drop fenomén -často mitotické figury -epidermis hyperplastická s eozinofilními tělísky /Kamino bodies/ -může být přítomno pagetoidní šíření melanocytů typické pro melanom, zde se však vyskytuje často centrálně v rámci léze a névus Spitzové je typicky SYMETRICKÁ léze. -dermální komponenta maturuje. • • Maligní melanom • vzniká: –malignizací névů –de novo – • výskyt: –kůže –sliznice –oko –meningy • Maligní melanom • makro: –v časných stádiích podobnost s mateřským znaménkem –nepravidelné okraje –nepravidelná pigmentace –v pozdějších stádiích léze ulceruje, tmavne, krvácí – –klinicky tzv. ABCD pravidlo • Assymetry • irregular Border • uneven Colour • Diameter > 6mm • Evolving https://www.txid.org/wp-content/uploads/2012/05/ABCDEs-1.jpg Maligní melanom •mikro: –asymetrie léze –atypické pleomorfní epiteloidní či vřetenité buňky –velká hyperchromní jádra s výraznými jadérky –mitózy (v atypických lokalizacích) –nepravidelné hrubě granulární pigmentace • ale i kompletně apigmentované formy –imunoprofil: • melan A, HMB-45, S-100 – – • 24_06 Clark 1 2 3 4 5 do tuku Hloubka invaze melanomu dle Clarka kopie 24_07 Hloubka invaze melanomu dle Breslowa (mm) Melanom – prognostické faktory • tloušťka dle Breslowa (hranice 1-2-4 mm) • hloubka invaze dle Clarka (zahrnuty v TNM) • ulcerace • počet mitóz • parciální regrese (zhoršuje prognózu) • tumor infiltrující lymfocyty /TILS/ intratumorózní lymfocyty • lymfovaskulární invaze • delší přežití u žen • delší přežití při lokalizaci melanomu na končetinách –vyjma subungvální a plantární (akrolentiginózní melanom – špatná prognóza) • MALIGNÍ MELANOM - staging BRESLOW = hloubka invaze • vzdálenost od stratum granulosum po spodní hranici invazivní komponenty •nejdůležitější prognostický faktor: Hloubka invaze 5leté přežití < 1 mm 95 – 100 % 1 – 2 mm 80 – 95 % 2.1 – 4 mm 60 – 75 % > 4 mm 50 % CLARKA •hloubka invaze dle histologických vrstev kůže Maligní melanom • 3 růstové fáze ve vývoji melanomu: – melanom in situ (intraepidermální fáze) – – radiální růstová fáze - superficiálně se šířící MM • laterální šíření s invazí do papilární dermis • – vertikální růstová fáze • invaze do retikulární dermis – Maligní melanom – některé subtypy: q Nodulární q q Povrchově se šířící - SSM (nově Low-CSD* melanom) q q Lentigo maligna / lentigo maligna melanom (High-CSD* melanom in situ / melanom) q q Akrolentiginózní melanom * CSD = cumulative sun-induced damage Lentigo maligna (melanom) LM/LMM •těžká melanocytární dysplázie v epidermis a papilárním koriu • • v terénu solárního poškození • • makro: –nepravidelně pigmentovaná makula, většinou na obličeji • mikro: –atypické melanocyty jednotlivě v junkci a celé šíři epidermis –atrofie epidermis a bazofilní degenerace kolagenu lentigo-maligna-suborbit Lentigo maligna melanom File:Skin Tumors-012.jpg Maligní melanom radiální růstová fáze - SSM DSCN1896 Maligní melanom radiální růstová fáze - SSM ssm-4852-96-he-10x 1. Nepravidelně rozložená junkční hnízda 2. Melanocyty jednotlivě ve vyšších vrstvách v epidermis 3. Lymfocytární infiltrát ve spodině 4. Invaze do papilární dermis (zde Clark 3) 1 2 3 4 Maligní melanom vertikální růstová fáze • v terénu SSM klon melanoblastů, který roste vertikálně – tzv. SSM s nodularitou • • horší prognóza • • makro: – nepravidelně pigmentovaná neostrá makula s prominujícím uzlem – • mikro: – SSM a morfologicky odlišný klon nádorových buněk, které rostou vertikálně melanom-nodularni-detail Maligní melanom vertikální růstová fáze – SSM s nodularitou Nodulární maligní melanom •růstová zóna je v dermis • • metastázuje, v závislosti na prognostických faktorech – nejprve do uzlin, pak hematogenně do kteréhokoliv orgánu – radikální excize • • makro: –různě barevný nodulus • mikro: – nádorové melanocyty tvoří v dermis různě objemný uzel • nádorové bb. nejčastěji epiteloidního vzhledu • chybí maturace směrem ke spodině léze mm-nodul-799-93-he-1,25x Rozsáhlý tumor zasahující do tukové tkáně, bez výrazné horizontální složky; fokálně výrazná tvorba melaninu Nodulární maligní melanom MM2, 100x.jpg Fokálně výrazná tvorba melaninu Nodulární maligní melanom MM3, 400x.jpg MM4, 400x.jpg Atypické melanoblasty, nápadná jadérka Nodulární maligní melanom Maligní melanom metastázy v játrech mts MMjátra.jpg • • • Postižení sliznic Záněty sliznic •stomatitida •gingivitida •cheilitida •glositida • •vznik: -mechanická traumatizace -tlak zubních protéz -chemické vlivy -alergická reakce na potraviny, viry, bakterie, … Puchýřnaté záněty (stomatitis vesiculosa) •často virová etiologie –HSV –varicella-zoster virus –CMV – •autoimunitně podmíněné –pemfigus vulgaris –bulózní pemfigoid, –dermatitis herpetiformis Aftová stomatitida (stomatitis aphtosa) •tvorba aft (vřídků), ty se rozpadají a vznikají plošné eroze • •solitární či mnohočetná • •etiologie ? možná zkřížená reakce na St.sanguis , predisponující faktory jako karence B12, stres, alergie, těhotenství,… Image result for stomatitis aphthosa Herpes labialis •opar •HSV-1 (obličej, rty), naopak HSV-2 postihuje spíše genitál Image result for herpes labialis Ulcerózní stomatitida •hererogenní skupina -polékové reakce -kontaktní alergie -nádory (dlaždicobuněčný karcinom,…) -granulomatóza s polyangitidou (Wegenerova) -TBC, syfilis, SLE,… Chronické záněty dutiny ústní •chronická gingivitida •etiologicky: DM, zubní kámen, protézy, i v těhotenství • •hypertrofická forma – tzv. epulis: •- fibroidní -obrovskobuněčná - granulomatózní (zánětlivý granulom) • •atrofická glositida – papily jazyka vyhlazené, jazyk má červenou barvu (např. u spály) Image result for epulis •Koplikovy skvrny -tvářová sliznice, 1-2 dny před spalničkovým exantémem -červená ložiska, v centru bělavá s nekrotickou sliznicí - •Soor (moučnivka) -Candica albicans, komplikace těžkých chorob, generalizace - •Povleklý jazyk •- u nemocných kteří nepřijímají potravu (deskvamovaný epitel) Leukoplakie •bílé plošky, zpravidla >5mm, na sliznicích, nelze je jednoduše odstranit •nejčastěji bukální sliznice, dáseň, změny na spodině dutiny ústní častěji skrývají dysplazii •typicky starší lidí (40+), v anamnéze alkohol, kouření, špatně padnoucí protézy (chronické dráždění), často HPV. •klinicky nespecifická změna, nutná histologie !!! •podkladem zvýšené rohovatění •dif dg. : kandidózy, zánětlivé změny - lichenoidní stomatitida, orální lichen planus, i léze prekancerózní (dysplazie), in situ či invazivní karcinom • • Leukoplakie https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/11/15/17/40/ds01089_-ds004 58_im00216_de7_leukoplakiathu_jpg.jpg Erytroplakie (erytroplazie) •erythroplakia (dysplastic leukoplakia) • •červeně zbarvená ložiska, zvýšená či naopak snížená oproti okolní sliznici, asociovaná často s atypickými epiteliálními změnami, epitel často atrofický, barva je dána vaskularizací • •histologicky častěji obsahuje dysplatické změny či hůře (i 17x vyšší riziko maligních změn než u leukoplakie) • • Erytroplakie Image result for erythroplakia Nádory •benigní – např. hemangiom, fibrom (fibroepitelový polyp) •maligní – typicky dlaždicobuněčný karcinom • •topicky: dolní ret, spodina dutiny ústní či jazyk • •u maligních prognóza dle velikosti, topiky,… http://www.regionalderm.com/Regional_Derm/RD_Large/SccLipE1.jpg squamous cell carcinoma of the lip fig2.png (3781×1980)