Kardiovaskulární patologie II: patologie cév. MARKÉTA HERMANOVÁ Arterioskleróza: „ztvrdnutí arterií“, ztluštění arteriální stěny a ztráta její elasticity - Arterioloskleróza (nemoc malých tepen a arteriol, ve vztahu k hypertenzi a diabetu – součást diabetické mikroangiopatie) - Mönckenbergova medioklacinóza (onemocnění muskulárních tepen, s kalcifikací medie, starší lidé) - Ateroskleróza Ateroskleróza Postihuje velké (elastické) a středně velké (muskulární tepny) Elevované léze: lipoidní skvrny, aterosklerotické (fibrózní a ateromové) pláty a komplikované léze (ulcerované, s trombózami, kalcifikované, krvácením do plátu) Ateroskleróza – hlavní příčina ischemické choroby (př. infarkt myokardu) Rizikové faktory: ↑věk, mužské pohlaví, genetická predispozice, hypertenze, kouření, diabetes, zánět, infekce (CMV, chlamydia pn., influenza,…), metabolický syndrom, hyperhomocysteinémie, faktory ovlivňující hemostázu,…. ↑LDL (aterogenní), cholesterol, fibrinogen; ↓HDL Ateroskleróza _aorta-fatty-streaks-1-330c CV016 Lipoidní skvrny Aterosklerotické pláty (fibrózní) AS – komplikované léze _ath-obliterating-330d _aorta-heavy-athero-330d obr01 obr03 obr06 CV120 AS koronární arterie AS fibrózní plát Cholesterolové krystaly v AS plátu Krvácení do AS plátu Patogeneze aterosklerózy Poškození endotelu - vlivy mechanické (poranění intimy) - vlivy hemodynamické (hypertenze, turbulence,..) - vlivy součástí krevní plazmy (hypercholesteroĺémie, cirkulující imunokomplexy, chemické součásti cigaretového kouře, cirkulující vazoaktivní aminy, infekční agens, ,….) - Dysfunkce endotelu: zvýšená vaskulární permeabilita, adheze leukocytů, trombotizace Insudace lipoproteinů Buněčná reakce v místě poškození -Adheze monocytů k endotelu, jejich migrace do intimy a transformace v makrofágy a pěnité buňky (s fagocytovanými tuky) -Adheze destiček -Migrace hladkosvalových buněk z medie do intimy (nebo jejich tvorba z cirkulujících prekurzorů) -Proliferace hladkosvalových bunek a produkce proteinů ECM (kolagen, elastin, proteoglykany) -Akumulace lipidů (extra- a intracelulárně (v makrofázích a hladkosvalových buňkách) - 3 - patogeneze aterosklerózy.emf 3 - patogeneze aterosklerózy.emf 3 - patogeneze aterosklerózy.emf 3 - patogeneze aterosklerózy.emf 3 - patogeneze aterosklerózy.emf Patogeneze aterosklerózy Ateroskleróza – buněčné interakce v AS plátu 4 - buněčné interakce při ateroskleróze.emf Morfologie aterosklerózy Lipoidní skvrny Aterosklerotické (fibrózní a ateromové) pláty -Hladkosvalové buňky, buňky zánětu, makrofágy a pěnité buňky -Proteiny ECM (kolagen, elastin, proteoglykany) -Lipidy (intra- a extracellulárně) Komplikované léze (ulcerované, s trombózami, kalcifikované, krvácením do plátu) -Ruptura, ulcerace a eroze, trombóza -Krvácení do plátu -Embolizace ateromových či trombotických hmot -Formace AS aneuryzmatu - Konsekvence aterosklerózy Progresivní zúžení lumen, okluze menších arterií → ischémie → hypoxie → infarkt Akutní aterotrombotická okluze Embolizace ateromových hmot s okluzí distálnější tepny Ruptura abdominálního aterosklerotického aneuryzmatu Vazokontrikce Klinické konsekvence Infarkt mozku – encefalomalacie Infarkt myokardu Periferní vaskulární onemocnění (DK; klaudikace, gangrény) Gangrény AS aneuryzma břišní aorty Embolizace ateromových hmot AS plátu karotidy Cévní postižení při diabetu Akcelerovaná ateroskleróza/makroangiopatie Microangiopatie: postižení ledvin, periferních nervů a retiny (abnormální glykosylace proteinů cévní stěny → její ztluštění a zvýšená permeabilita → mikro-albuminurie; mikoraneuryzmata; kapilární trombózy (retina); poškození cév zásobujících nervy) - Diabetická retinopatie - Diabetická glomeruloskleróza - Periferní neuropatie Komplikace: gangréna, selhání ledvin, slepota Aneuryzma: lokalizovaná, permanentní, abnormální dilatace krevních cév – vakovité rozšíření tepny Nepravé aneuryzma Aneuryzmata: Lokalizace Klinické projevy Aterosklerotické Dolní třetina aorty a ilické tepny Abdominální masa, ischémie DK, ruptura Disekující aneuryzma (nepravé) Aorta a a její hlavní větve (intramurální krvácení) hypertenze, Marfanův sy, Ehlers-Danlosův sy, cystická medionekróza (Erdheim)* Ztráta pulsu na periferii, hemoperikard, ruptura zevní či vnitřní „Borůvkovité“ Willisův okruh Subarachnoideální krvácení Mikroaneuryzmata Intracerebrální kapiláry Intracerebrální krvácení, asociované s hypertenzí Syfilitické Ascendentní aorta a oblouk Inkompetence aorty, ruptura Mykotické Kořen aorty (z endokarditidy) Jiné cévy Trombóza nebo ruptura, infarkt mozku nebo krvácení *hromadění kyselých mukopolysacharidů v medii aorty, se zánikem elastických vláken a hladké svaloviny _aorta-abd-aneurysm-330e _aneurysm-circ-willis-331f AS aneuryzma abdominální aorty „Borůvkovité“ aneuryzma Willisova okruhu disekce aorty Disekující aneuryzma aorty Patogeneze vaskulitid Infekční -Bakteriální -Rickettsiové -Spirochetové (syfilis) -Mykotické (aspergilóza, mukormykóza)→mykotické aneuryzma, trombóza, infarkt -Virové (herpes zoster, varicella) Imunologické Idiopatické/(imunologické) -Obrovskobuněčná temporální arteritis -Takayasu-ova arteritis -Polyarteritis nodosa (PAN) Imunologicky podmíněné vaskulitidy Imunokomplexové -Infekcí indukované (hepatitis B a C virus); PAN -Henoch-Schönleinova purpura (IgA+C3, malé cévy; kůže, ledviny, GIT, klouby)) -Při systémových onemocněních (SLE a revmatoidní artritida) -Léky indukované -Kryoglobulinová vaskulitida -Reakce na cizorodé bílkoviny Imunologicky podmíněné vaskulitidy Asociované s autoprotilátkami proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA+) -Granulomatóza s polyangiitidou/Wegenerova granulomatóza (cANCA+) -Churgův-Straussův syndrom (pANCA+, postižení plic) -Mikroskopická polyangiitida (mikroskopická polyarteritida) - Autoimunitní -Good-Pasturův syndrom (autoprotilátky proti BM kapilár v ledvinách a plicích) -Kawasakiho nemoc (autoprotilátky proti endoteliím; mukokutánní uzlinový syndrom + postižení koronárních arterií – IM, ruptury aneuryzmat koronárních tepen) + vaskulitidy při rejekcích transplantovaných orgánů), při IBD (UC a MC),… Vaskulitidy postihující velké cévy Obrovskobuněčná temporální arteritis (granulomatózní, postihuje extrakraniální větve a. carotis, a. temporalis superficialis + často asociace s polymyalgia rheumatica) Takayasuova arteritis (granulomatózní, postihuje aortu a hlavní větve; bezpulsová nemoc) Postižení cév středního kalibru Polyarteritis nodosa (nekrotizující, transmurální, segmentální; koexistují různá stádia; postihuje různé orgány s vyjímkou plic) Vaskulitidy cév malého kalibru -Polyangiitida s granulomatózou/Wegenerova granulomatóza (cANCA+) (M>Ž; nekrotizující vaskulitida + nekrotizující granulomy horních cest dýchacích + nekrotizující glomerulonefritida) -Churgův-Straussův syndrom (pANCA+) (alergická granulomatóza a angiitida: nekrotizující vaskulitida, nekrotizující granulomy + alergická rinitis, asthma bronchiale, eosinofilie) -Mikroskopická polyangitis/polyarteritis, hypersensitivní, leukocytoklastická (imunokomplexové nebo ANCA+) (nekrotizující vaskulitida, purpura kůže a sliznic+často nekrotizující glomerulonefritida, plicní kapilaritida; léze stejného stáří) ORL: - opakované záněty HCD, DCD - hojné plazmocyty + eozinofily LEDVINY: - glomerulonefritidy Plíce: - měnlivý obraz plicních chorob + hemoptýza Kůže: - ulcerace, nekrózy, petechie-purpura GIT: - ischemické ulcerace (ostré ulcerace bez HP, s minimálním zánětem) Chronické onemocnění s povšechným chátráním – klinicky imponuje jako tumor!! Kdy pomyslet na systémovou vaskulitidu??!!! • horečka, nevolnost, myalgie, artralgie • na kůži purpura • projevy nefritidy • bolesti břicha ◦ ◦ ◦ ◦celková schvácenost (~ těžká chřipka, ale trvá dlouho a nereaguje na běžnou th.) ◦klinický průběh má sinusový charakter (vzplanutí --- remise --- vzplanutí--) ◦ Jak vypadá pacient s vaskulitidou??!!! D:\SCContent\9781416031215\graphics\fullsize\S9781416031215-011-f022.jpg PAN Kawasaki Giant-cell a., Takayasu Microscop. polyangiits Wegener Churg-Strauss. sy Polyarteritis nodosa 01194+ 01195+ Polyarteritis nodosa 01527+ Thrombangiitis obliterans (Bürgerova choroba) Segmentální, trombozující, chronický zánět arterií malého a středního kalibru A. tibial a radialis (extenze na žíly a nervy DK, cévně-nervový svazek ve vazivové tkáni) Postižení kuřáci HLA-A9 a HLA-B5 Raynaudův fenomén Paroxyzmální zblednutí a bolesti akrálních částí těla, zejména prstů na rukou a nohou, méně často uší a nosu Chladem indukovaný spasmus drobných arterií a arteriol Porucha je funkční; při dlouhodobém průběhu fibróza intimy a medie, atrofie, ulcerace gangrény Primární, obvykle nekomplikovaný Sekundární (u SLE, sklerodermie, AS, Bürgerovy nemoci), závažnější Venózní trombóza: predisponující faktory Imobilita (po operacích, při srdečním selhání, dlouhodobé upoutání na lůžko, fraktury, dlouhé lety,…) Malignity (tromophlebitis migrans: superficiální žilní tromby) Těhotenství a porod Terapie estrogeny (antikoncepce, hormonální léčba rakoviny (př. prostaty),…) Hematologické poruchy (polycytémie, Leidenská mutace (faktor V) a deficit antitrombin III,…) Tromboflebitida a flebotrombóza Hluboká venózní trombóza dolních končetin: 90 % trombóz a tromboflebitid + periprostatické venózní plexy, pánevní žíly, venózní splavy kalvy Embolizace do plícnice!!!!!! Flebotrombóza často v terénu zánětu (tromboflebitida). Žilní varixy Varixy žil - Rozšíření, prodloužené, vintué žíly -Zvýšení intraluminálního tlaku krve, oslabení žilní stěny -Povrchové žíly DK nejčatěji -Familiárně, v těhotenství -Dilatace, stáza, kongesce, edém, bolest, trombóza, stasis dermatitis, bércové vředy Ostatní varikozity -Jícnové varixy (u cirhózy jater, při portální hypertenzi – portokavální anastomóza; komplikující ruptura s masivním krvácením) -Hemoroidy (varikózně rozšířené žíly hemoroidálního plexu v submukóze anorektální oblasti) Syndrom vena cava superior a inferior -Při nádorech utlačujících vena cava superior nebo inferior Vaskulární nádory Benigní Intermediální malignity Malignaní Benigní vaskulární nádory a pseudotumorózní léze Hemangiom -Kapilární -Kavernózní -Pyogenní granulom (lobulární kapilární hemangiom) Lymphangiom -Kapilární -Kavernózní Vaskulární ektázie -Nevus flammeus -Pavoučkovité névy -Hereditární hemoragická teleangiektázi (Osler-Weber-Rendu nemoc) Reaktivní vaskulární proliferace -bacilární angiomatóza (oportunní infekce imunokompromitovaných pacientů; G- Bartonella henselae, B quintana,… Kapilární hemangiom 1 1 - capillaries 2 - endothelium 3 – red blood cells 2 3 Kavernózní hemangiom kavernózní ham 1 septa 2 vascular spaces 2 2 1 Vaskulární nádory intermediální malignity Kaposiho sarkom Hemangioendoteliom Maligní nádory Angiosarkom Kaposiho sarkom klasický – chronický, středomořský výskyt, židé, obvykle (90%) na kůži endemický – jihoafrické děti, agresivní, lymfadenopatický imunosuprimovaných (postransplantační) AIDS asociovaný Kaposiho sarkom HHV-8, hyperproliferace endoteliálních buněk, inhibice apoptózy makro: červené a červenofialové skvrny, plaky a noduly mikro: nepravidlené krevní prostory, zduřelé endotelie, perivaskulární agregáty vřetenitých buněk Kaposi sarkom - 11 - Kaposi makro Děkuji za pozornost….