HEMATOLOGICKÉ MALIGNITY logo_CELL_verze_02 Hematologické malignity •Vychází z krvetvorných buněk •Podle krevní řady - lymfoidní - myeloidní • •Leukemie •Lymfomy a lymfoproliferace •Myeloproliferace figS2 figs1 O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML, myeloproliferace) nebo buněk na určitém stupni diferenciace (CLL – paměťové B buňky, naivní B buňky, lymfomy). Klonální – buňka získává růstovou výhodu, nadměrné množení bez vyzrávání (AL) nebo porucha apoptózy (MPS, chronické leukemie) Příznaky •Podobné •Často nespecifické •Postižení kostní dřeně (leukemie, myeloproliferace) •Postižení lymfoidní tkáně (lymfomy) Leukemie John Hughes Bennett: Two Cases of Disease and Enlargement of the Spleen, in which death took place from presence of purulent matter in the blood, 1845 The young John Hughes Bennett C:\Dokumenty\Michael\Kapitoly do knih a skript\Veterinární krev\Historie fotografie\Bennett-leukemie.JPG Dr. R.L.K. Virchow Rudolf Virchow: Weisses Blut. Frorieps Notizen, 36, s. 152 – 156, 1845 Weisses blut Co to jsou leukemie? •Mimořádně rozdílné choroby •Historický název, hromadění bílých krvinek •Ne každý takový stav je ale leukemie –leukemoidní reakce –leukemizace lymfomu •Akutní a chronické •Myeloidní a lymfatické Základní společné patofyziologické prvky leukemií •Hromadění bílých krvinek –prekurzory (myelo-, lymfo-)blasty – akutní leukemie –různých typů buněk myeloidní řady – CML –zralých lymfocytů (CLL) •Velmi často bývá leukocytóza (CML, CLL) •Bývá i normální koncentrace leukocytů, nebo leukopenie •Téměř vždy je patologický diferenciální krevní obraz (a již navádí na typ leukemie) •Je patologická infiltrace kostní dřeně • Incidence leukémií Všechny leukemie 12,7/100 000 M 9,8/100 000 Ž V porovnání ze 70. lety 20. století mírně vzestupná tendence. 40 % CLL, 25 % AML, 15 % CML, 11 % ALL, 2 % HCL, 7 % ostatní Myelodysplastické syndromy 1 - 2/100 000 (staří 10-20/100 000) ALL CML AML CLL počet /100 000 Symptom Výskyt infekce, horečky krvácení zvětšení uzlin splenomegalie hepatomegalie mediastinální tumor postižení CNS postižení dalších orgánů 36 % 33 % 57 % 56 % 47 % 14 % 7 % 9 % Příznaky leukemií Příklad ALL Příznaky nespecifické. KO určitě vyšetřit zejména u pacientů dosud zdravých, u nichž potíže (infekční) spontánně neustupují či nemizí po zahájení terapie (ATB). Nezlehčovat obtíže nemocného. Petechie Krvácení 280813051546gingivalhyperplasia3 Uzliny - článek Uzliny - obrázek 8671059_f520 9,5 - pro prezentaci Doba od prvních příznaků do stanovení diagnózy Leukemie – etiologie Genetická dispozice – M. Down, FA, ataxia telangiectasia Léky (cytostatika) Ionizující záření (ne CLL) Socioekonomické podmínky (ALL dětí) Viry (EBV, HTLV I, HIV) Benzen, toluen ? Leukmie – etiologie Molekulární léze Poškození Leukemie Krevní obraz (leukocyty, erytrocyty, trombocyty) Kostní dřeň Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Krevní obraz s diferenciálním počtem leukocytů Kostní dřeň Imunofenotypizace periferní krve a kostní dřeně (ALL, CLL, LGL, PLL) Cytogenetické vyšetření (CML, AL, MDS, CLL) Molekulárně genetické vyšetření (CML, APL) Cytologie a cytochemie kostní dřeně Histologie dřeně (myeloproliferace, CLL - ?) Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Biochemické vyšetření Koagulace – DIK, trombofilní stavy fibrinogen, aPTT, PT, AT III, DD, EGT Další (fokusy infekce, RTG, sono břicha, ECHO srdce, serologie – CMV…) Vak po leukaferéze 1 Leukostáza při hyperleukocytóze Klasifikace leukemií a dalších hematologických malignit FAB (1982) WHO (1999) Dělení na základě morfologie, cytogenetiky, imunofenotypizace, moleukulární genetiky. Dělení na základě morfologie. Leukemie Akutní Chronické •Akutní myeloidní leukemie (AML) –samostatní kapitola WHO klasifikace •Akutní lymfoblastická leukemie (ALL) –prekurzorové B a T neoplázie •Chronická myeloidní leukemie (CML) –chronické myeloproliferativní stavy •Chronická lymfatická leuemie (CLL) –zralé B buněčné neoplázie •Další vzácnější typy: –chronická myelomonocytární leukemie –prolymfocytární leukemie –vlasatobuněčná leukemie CHRONICKÁ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIE Leukemie bílého etnika, jediná leukemie, u níž nebyla zjištěna přímá souvislost s radiokativním zářením i jinými zevními vlivy. Nejčastější leukémie u nás. Leukocytóza (výrazná lymfocytóza), lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, anémie, trombocytopenie, často autoimunitní. Prognóza – různá, např. mutovaný IgVH a del 13q14 - velmi dobrá. Medián přežití nemocných s CLL je 8 – 10 let. Obrázek 3 - CLL - buňky Obrázek 4 - CLL - průtoková cytometrie CD19 CD5 Prognóza pacientů s CLL 5b Prognóza pacientů s CLL 2a Vyšetření IgH (somatické mutace v genu pro IgH) - B-CLL s dobrou prognózou. Zrání B lymfocytů (Freda a kol., Adv. Cancer Res., 2001; Chiorazzi a kol., N. Engl. J. Med., 2005) Kostní dřeň Sekundární lymfatické orgány Pro-B Pre-B Nezralá-B B buňka marginální zóny Plazmatická-B Paměťová-B Antigen + T-lymfocyty (germinální centrum, mutovaný IgVH) Antigen bez T-lymfocytů (mimo germinální centrum, mutovaný i nemutovaný IgVH) CLL B buňka folikulárního centra CLL CLL Léčba Léčí se jen pokročilá stádia - FCR - BR - chlorambucil + anti CD20 - ibrutinib, idelalisib - venetoclax - alogenní transplantace OS ve 3 letech 83 % vs. 87 % p = 0,012 PFS ve 3 letech 45 % vs. 65 % p < 0,0001 CLL – léčba režimem FCR Prognóza pacientů s CLL – TP53 a další léčba Malé množství mutovaných buněk nebylo dříve zjistitelné Mutace SFB3, NOTCH1, BIRC3 CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE CML Stádia Chronická fáze, akcelerace, blastický zvrat Ph chromozóm (bcr-abl) img0006 9t(9;22)CMLGRShem ABL BCR FISH Monitorování minimální zbytkové nemoci RQ PCR Relaps - Hematologický - Cytogenetický - Molekulárně genetický - Citlivost - Cytologie 1 - 10 % - Cytogenetika (FISH) 0,1 % - RQ PCR 0,0001 % Monitorování minimální zbytkové nemoci Příklad CML po alogenní SCT Důležitost průběžného monitorování měsíce po SCT 10 20 30 40 0,0001 BCR-ABL (%) 0,001 0,01 0,1 1 10 100 molekulární relaps cytogenetický relaps hematologický relaps DLI IFN DLI CsA IFN CLL Léčba Léčí se všichni nemocní - imatinib - nilotinib, dasatinib, ponatinib, bosutinib - alogenní transplantace Lissauer Arsenik – oxid arseničitý Lissauer: Zwei Fälle von Leucaemie. Berlin. Klin. Wochenschrift, 2, 1865, s. 403 - 404 Léčba CML Působení imatinib mesylatu roky 2 4 6 8 25 50 75 100 10 alogenní transplantace medikamentózní terapie IFN (IFN + ARA-C) Prognóza pacientů s CML medikamentózní terapie HU, BU imatinib AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. Většinou velmi rychlý průběh (dny až týdny) i když jsou známy i případy bez progrese měsíce až roky. Léčba - razantní chemoterapie a transplantace kostní dřeně (do 65 let) – naděje na vyléčení - redukovaná chemoterapie (nad 65 let) – malá naděje na vyléčení - paliativní a symptomatická léčba (nad 75-80 let), chemoterapie zhoršuje kvalitu života 6a00d8342ae08153ef0128764a7a44970c-800wi img023 indukce 3 + 7 kritický interval aplazie kostní dřeně (2 – 4 týdny) kompletní remise (CR), normální krevní obraz a myelogram parciální remise (PR) progrese – rychlejší obnovení leukemické populace než fyziologické krvetvorby postremisní léčba 1 – 2 konzolidační cykly, případně alogenní, nebo autologní transplantace zopakování indukční léčby, pokud se dosáhne CR, pak postremisní léčba záchranné režimy obsahující jiná cytostatika než indukční chemoterapie opět kritický interval aplazie kostní dřeně po konzolidační. terapii (2-4 týdny) paliativní chemoterapie, nebo jenom symptomatická léčba Algoritmus terapie AML APL, AML M3 Dříve špatná prognóza, nyní výborná. DIK, krvácení. ATRA t(15,17) – PML/RARα t(11,17) t(5,17) Netransplantuje se. img14 Faktory způsobující krvácivou diatézu u akutní promyelocytární leukemie. CP – cancer procoagulant (nádorové prokoagulans), IL-1β – interleukin 1β, t-PA – tkáňový aktivátor plazminogenu, u-PA – urokináza. Obr Přežívání nemocných - AML děti a mladí dospělí APL AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÁ LEUKEMIE Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. Nejčastější dětská leukemie, u nichž (kromě kojenců) má výbornou prognózu (80 % trvale vyléčených). U dospělých je prognóza horší. Léčba: Razantní dlouhodobá chemoterapie (až 2 roky). V případě nepříznivé prognózy transplantace kostní dřeně. ALL obrázek Chromozomální translokace u ALL Numerické chromozomální aberace u ALL SP – monitorace MDR B-prekurzorová, T- ALL, 15 – 65 let (dny) ALL - Studie GMALL 06/99, přehled terapie Pacienty ve věku 55 – 65 let zařazovat do studie podle klinického stavu PRE-FÁZE INDUKCE I INDUKCE II OZÁŘENÍ CNS KONZOLIDACE I POKUD JE CR SBĚR PBSC Donor search 0 (stanovení dg.) 11 24 44 71 Stratifikace I podle rizikových faktorů STANDARDNÍ RIZIKO VYSOKÉ A VELMI VYSOKÉ RIZIKO KONZOLIDACE II HDMTX/ASP DÁRCE NENALEZEN DÁRCE NALEZEN RANDOMIZACE KONZOLIDACE II IFO/ARA-C KONZOLIDACE II FLAG-IDA ALLO MUD AUTO DLT podle MRD a GvHD SP – monitorace MDR (týdny) 16 22 REINDUKCE KONZOLIDACE III - IV KONZOLIDACE V - VI 30 41 52 SP-MRD po 2-3 měsících Stratifikace II podle MRD MRD negativní MRD pozitivní KONEC TERAPIE SCT 1. ALLO 2. AUTO 3. MUD INTENZIFIKOVANÁ UDRŽOVACÍ TERAPIE EXPERIMENTÁLNÍ TERAPIE EXPERIMENTÁLNÍ TERAPIE pro Ph/bcr-abl pozitivní Přežívání nemocných - ALL dospělí ALL - preziti podle cytogenetiky MYELODYSPLASTICKÉ SYNDROMY Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. „Preleukemický stav“ – většinou bohatá dřeň s dysplastickými rysy a pancytopenie. Jediná kurativní metoda je transplantace kostní dřeně. Mnoho léků, mnoho studií, ale výsledky nejednoznačné. Často jen léčba symptomů. MYELODYSPLASTICKÉ SYNDROMY Onemocnění Perifení krev Kostní dřeň Refrakterní anémie (RA) Anémie žádné blasty < 1 ´ 109/L monocytů Pouze erythroidní dysplasie < 5% blastů, < 15% prstenčitých sideroblastů Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS) Anémie žádné blasty Pouze erythroidní dysplasie < 5% blastsů, ≥ 15% prstenčitých sideroblastů Refrakterní anémie s multilineární dysplazií (RCMD) Cytopenie (bicytopenie nebo pancytopenie) žádné blasty Nejsou Auerovy tyče, < 1 ´ 109/L monocyty Dysplazie in ≥ 10% buňkách ve dvou či více myeloidních l liniích < 5% blastů ve dřeni, Nejsou Auerovy tyče , < 15% prstenčitých sideroblastů Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií a prstenčitými sideroblasty (RCMD-RS) Cytopenie (bicytopenie nebo pancytopenie) žádné blasty Nejsou Auerovy tyče, < 1 ´ 109/L monocyty Dysplazie in ≥ 10% buňkách ve dvou či více myeloidních l liniích < 5% blastů ve dřeni, Nejsou Auerovy tyče , ≥ 15% prstenčitých sideroblastů Refrakterní anémie s přebytkem blastů-1 (RAEB-1) Cytopenie < 5% blastů Nejsou Auerovy tyče, < 1 ´ 109/L monocyty Jednolineární nebo multilineární dysplazie 5–9% blastů, nejsou Auerovy tyče Refrakterní anémie s přebytkem blastů-2 (RAEB-2) Cytopenie 5–19% blastů Auerovy tyče, < 1 ´ 109/L monocytů Jednolineární nebo multilineární dysplazie 10–19% blastů, Auerovy tyče ± Myelodysplastický syndrom, neklasifikovaný (MDS-U) Cytopenie Nejsou blasty či Auerovy tyče U jednolineární granulocyátní či megakaryocyt dysplazie < 5% blastů, nejsou Auerovy tyče MDS asociovaný s izolovanou del(5q) Anemie < 5% blastů Destičky normalní či zvýšené Normalní či zvýšené megakaryocyty s hypolobulovanými jádry < 5% blastů, nejsou Auerovy tyče, izolovaný del(5q) Skóre Prognostický ukazatel 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Počet blastů v kostní dřeni (%) < 5 5–10 11–20 21–30 Karyotyp* Příznivý Střední Špatný Cytopenie 0/1 2/3 Skóre IPSS podskupina Medián přežití (roky) 0 Nízký 5.7 0.5–1.0 Int-1 3.5 1.5–2.0 Int-2 1.2 > 2.5 Vysoký 0.4 . Terapeutické možnosti MDS •Nejlepší podpůrná péče, včetně chelatace •Hematopoetické růstové faktory •Imunosupresivní terapie •Diferenciační terapie •Imunomodulační terapie •Arsenic trioxide •Nízkodávkovaná chemotherapie •Epigenetická léčba •Inhibitory farnesyltransferasy •Intenzivní chemoterapie •Allo-SCT Prognostická skupina MDS riziko Nízké Vysoké riziko Myeloproliferace MYELOPROLIFERACE PV PMF ET MYELOPROLIFERACE Zmnožení myeloidní řady z důvodu primárního postižení kostní dřeně Červené krvinky, granulocyty, krevní destičky - - Pravá polycytémie Esenciální trombocyzémie Primární myelofibróza - PRAVÁ POLYCYTÉMIE Mutace genu JAK2 Nutno odlišit od - Kuřácká polycytémie - Pobyt ve vysokých nadmořských výškách - Doping, anabolika - Nádory - Poruchy hemoglobinu - Plicní a srdeční onemocnění PRAVÁ POLYCYTÉMIE 00536918 myeloproliferativedisorders PRAVÁ POLYCYTÉMIE Komplikace: trombózy! Foot%20flaring1 Fibróza, AL, krvácení Algoritmus terapie polycytemia vera 1) 2) VŠICHNI NEMOCNÍ venepunkce k dosažení hematokritu pod 45 %, v případě počtu trombocytů do 1500 x 109/l Anopyrin 50 - 100 mg/den, v případě trombotických komplikací trvalá antikoagulační terapie NEMOCNÍ DO 40 LET NEMOCNÍ 40 - 60 LET NEMOCNÍ NAD 60 LET (?) je dárce dřeně není dárce dřeně TRANSPLANTACE – vysoké riziko přechodu do fibrózy a AL INTERFERON HYDROXYUREA ANAGRELID není odpověď na terapii Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE Klonální zmnožení trombocytů a jejich prekurzorů s mírnějším zmnožením ostatních řad. Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření nutno vyloučit sekundární trombocytémii (sideropenie, chronické záněty, splenektomie, malignity, stav po krvácení či hemolýze). Vždy vyšetřit déledobé vzestupy destiček nad 600 x 109/l. JAK2 V617F, CALR Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je 12 - 15 let. Příčiny smrti –TEN, krvácení ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE Algoritmus terapie esenciální trombocytémie INTERFERON k dosažení hladiny trombocytů pod 400.109/l NEMOCNÍ DO 60 LET NEMOCNÍ NAD 60 LET NENÍ ODPOVĚĎ Anopyrin 100 mg/den při hodnotách trombocytů pod 1500.109/l JE ODPOVĚĎ ANAGRELID POKRAČOVÁNÍ V TERAPII INTERFERONEM, ANTIAGREGACE TROMBOCYTY NAD 1000x109/l TROMBOCYTY POD 1000x109/l HYDROXYUREA ANTIAGREGACE Cíl terapie – snížit počet trombocytů pod 400 x 109/l. Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL. sejmout0001 PRIMÁRNÍ MYELOFIBRÓZA Hyperplastické stádium - zmnožení prekurzorů trombocytů se mírnějším zmnožením ostatních řad. Stádium pozdní – fibrotické (mimodřeňová krvetvorba). Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření nutno vyloučit sekundární fibrózu (benzen, karcinomy, systémová onemocnění pojiva). Mutace JAK2 V617F, MPL, CALR Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je 3 - 5 let. Algoritmus terapie PMF NEMOCNÍ NAD 60 LET NEMOCNÍ DO 60 LET je příbuzný dárce dřeně není příbuzný dárce dřeně PALIATIVNÍ POSTUPY A LÉČBA SYMPTOMU INTERFERON ANAGRELID TRANSPLANTACE Počáteční stadium Pozdní stadium NEMOCNÍ DO 60 LET NEMOCNÍ NAD 60 LET PALIATIVNÍ POSTUPY NEMOCNÍ DO 45 LET NEMOCNÍ NAD 45 LET kontakt registru INTERFERON ANAGRELID Lymfomy LYMFOMY Postižení lymfoidní tkáně, především lymfatických uzlin Nehogkinovy lymfomy Hodgkinův lymfom T a B lymfocyty LYMFOMY PŘÍZNAKY Z místní expanze Systémové Úbytek hmotnosti Subfebrilie či febrilie (dg při trvání > 3 týdny) Svědění kůže (bez viditelných kožních změn) Noční pocení Dále mnozí pacienti udávají fatigue – patologickou únavu LYMFOMY PŘÍZNAKY Z místní expanze Lymfadenopatie periferní Lymfadenopatie mediastinální (dráždivý kašel, pocit tlaku na hrudníku, posléze syndrom horní duté žíly) Abdominální lymfadenopatie (zažívací potíže, při tlaku na ureter hydronefróza) Splenomegalie (slezina tlačí na žaludek, pocit plného žaludku po malém jídle) Infiltrace kostní dřeně (cytopenie) Osteolytická destrukce skeletu LYMFOMY PŘÍZNAKY P1010058 LYMFOMY PŘÍZNAKY P1010056 LYMFOMY PŘÍZNAKY LYMFOMY PŘÍZNAKY P1010064 LYMFOMY PŘÍZNAKY P1010052 LYMFOMY PŘÍZNAKY P1010046 LYMFOMY PŘÍZNAKY 1 LYMFOMY PŘÍZNAKY image PET 2 FDG-PET (18Fluordeoxyglukoza -Pozitronová emisní tomografie) NEHODGKINOVY LYMFOMY Nízce agresivní pomalý růst – remise možná, vyléčení málo pravděpodobné = zahájení léčby až při symptomech Agresivní mnohé potenciálně vyléčitelné, zahájení léčby co nejdříve Vysoce agresivní • • - Postihují uzliny - Primárně mimouzlinové (extranodální lymfomy) NEHODGKINOVY LYMFOMY Diagnostické postupy Periferní lymfadenopatie Vyloučení infekce EBV, HIV, toxoplazma Exstirpace a histologické vyšetření preferovat nativní uzlinu před uzlinou ve formaldehydu Klinické příznaky Pečlivé prohmatání oblastí periferních uzlin Zobrazovací metody: Sonografie- perif uzliny (břicho) CT mediastina a retroperitona PET MR NEHODGKINOVY LYMFOMY Stanovení rozsahu nemoci - CT (standardně v rozsahu krk, nadklíčky, hrudník, břicho a pánev) - nebo MRI - nebo nyní PET - eventuálně CT/PET - trepanobiopsie - případně specializované vyšetření (GFS, kolonoskopie…) NEHODGKINOVY LYMFOMY Individuální prognóza nemoci NEHODGKINOVY LYMFOMY Individuální prognóza nemoci NEHODGKINOVY LYMFOMY Typy NHL NEHODGKINOVY LYMFOMY Nízce agresivní NHL (folikulární lymfom) • Délka přežití bez léčby řádově roky až 10 let • Radioterapie u limitovaného rozsahu (I.-II. st.) má kurativní potenciál, • Systémová léčba u generalizovaných forem má dosáhne remise, ne však vyléčení • Léčbu s kurativní léčbu zahajujeme ihned • • Léčbu s nekurativním cílem zahajujeme až při symptomech nemoci NEHODGKINOVY LYMFOMY Nízce agresivní NHL (folikulární lymfom) NEHODGKINOVY LYMFOMY Folikulární lymfom – prognóza dle histologie NEHODGKINOVY LYMFOMY Folikulární lymfom – prognostický index NEHODGKINOVY LYMFOMY Folikulární lymfom – terapie PRIMÁRNÍ TERAPIE •Lokalizovaný FL (stadia I+II): IF RT 25-35Gy •Diseminovaný FL (stadia III+IV): antiCD20+ chemo TERAPIE RELAPSU •Konvenční chemoterapie± udržovací léčba antiCD20 •Vysokodávkovaná léčba •Alogenní transplantace •Radioimunoterapie •Radioterapie (lokalizované formy) NEHODGKINOVY LYMFOMY Nízce agresivní NHL (MALT) •MALT – Mucosa Associated Lymphatic Tissuse lymphoma •Etiologickým faktorem je antigenní dráždění •Dominují MALT lymfomy žaludku •Příznaky: nehojící nebo recidivující žaludeční vředy NEHODGKINOVY LYMFOMY Nízce agresivní NHL (MALT) - léčba Limitovaná klinická stadia (I. a II.) •Antibiotika, kurativní radioterapie, alternativa je operace Generalizovaná klinická stadia III a IV. •Léčebné postupy odpovídají nízce agresivním lymfomům (jako u folikulárního lymfomu) •V případě high-grade komponenty chemoterapie NEHODGKINOVY LYMFOMY NEHODGKINOVY LYMFOMY Středně agresivní NHL – principy léčby •Paliativní – prolymfocytární leukemie – MM – MCL •Kurativní –DLBCL –Burkittuv lymfom –T lymfomy NEHODGKINOVY LYMFOMY Středně agresivní NHL – DLBCL Příznaky •Rychlý lokální růst, velká masa tumoru •Postupná generalizace •Možné postižení centrálního nervového systému i kostí •Diagnóza se stanoví zásadně histologicky NEHODGKINOVY LYMFOMY Středně agresivní NHL – DLBCL Rizikové faktory •Věk nad 60 let •Snížená fyzická zdatnost, ECOG vyšší než 1 •Aktivita LD v séru přesahující normu •Klinické stadium vyšší než 2 •Počet extranodálních ložisek vyšší než 1 NEHODGKINOVY LYMFOMY Středně agresivní NHL – DLBCL NEHODGKINOVY LYMFOMY Vysoce agresivní NHL •Lymfoblastický lymfom – léčí se obvykle protokoly pro ALL •Burkittův lymfom – agresivní léčebné protokoly •Plazmocelulární leukemie HODGKINOVA NEMOC •lymfadenoptie s nebo bez systémových příznaků •teploty •úbytek hmotnosti •svědění kůže •bolestivost uzlin po alkoholu • •patologické Hodgkinovy buňky vycházejí z B-lymfocytů • •dva vrcholy výskytu, věk kolem 20 a 60 let • HODGKINOVA NEMOC •Prognosticky příznivá skupina: Radioterapie IF + 2 – 4 cykly chemoterapie ABVD •Střední skupina: Radioterapie IF a 4 cykly chemoterapie ABVD •Prognosticky nepříznivá: Chemoterapie – 8 cyklů eskalované chemoterapie BEACOP HODGKINOVA NEMOC Myelom a amyloidóza MM Choroba ničící •kosti •ledviny •periferní nervy •a další MM Paraprotein MM MM Sch37_02 kopie Bez názvu 5 MM 37 MM 36 MM MM MM - diagnostika MM - léčba - chemoterapie - kortikoidy - autologní transplantace kostní dřeně - lenalidomid - bortezomib - monoklonální protilátky MM – podpůrná léčba •Bisfosfonáty •Dialýza •Plazmaferéza •Léčba infekcí, včetně substituce imunoglobulinů •Léčba anémie •Radioterapie •Analgetická léčba • • Amyloidóza Amyloidóza Amyloidóza Dlouhodobé komplikace Zvýšená incidence dalších maligních chorob Poškození gonád Poškození endokrinních orgánů Poruchy růstu Kardiotoxicita MDS, leukemie Obecná pravidla péče Infekce Anémie Krvácivé projevy Bolest Výživa Celkové příznaky Mutace nemusí být vždy špatné šrucha velkokvětá mutace