Morbus Paget - současný pohled Rozkydal, Z. I. ortopedická klinika LF MU v Brně přednosta: doc. MUDr. P. Janíček. CSc. Chronické metabolické onemocnění skeletu Extenzivní osteoklastická resorpce a chaotická kostní formace Mozaika plsťovité a lamelární kosti Tvorba nové periostální kosti - zesílená kortikalis V okolí hrubých kostních trámců je fibróza a výrazný vrůst kapilár Morbus Paget P histol 1 Zvýšení průměru kosti Ztluštění a deformace kosti Místa sklerotické, křehké a měkké kosti Snížení pevnosti kosti Zvýšení krevního průtoku kostí až 20 x Morbus Paget Nik_0010 Může zasáhnout téměř všechna místa skeletu Monoostotická forma - 20 % Polyostotická forma - 80 % Lokalizace P zetka 1 P kočár 5 Zhrubělá kostní trámčina pánve sekundární osteoartróza kyčle P kočár 2 Rozšíření a zvětšení os sacrum Nik_0011 Rozšíření interpedikulárních distancí Nik_0016 Zhrubělá kostní trámčina Obratlová těla jsou širší Obratle jsou jakoby nafouklé Nik_0014 Nik_0017 Osteoblastická fáze Nik_0015 Nik_0020 Mapovitá ložiska sytých okrsků - chomáčky bavlny - - Nik_0023 Osteoporosis circumscripta Velká Británie, USA, Austrálie Nový Zéland, Německo, Francie, Malta V zemích s vyšší prevalencí- druhé nejčastější metabolické onemocnění skeletu (5 - 8 %) ČR cca 1% populace Výskyt PD- Paget´s disease of bone Jen 5% nemocných je symptomatických V Anglii je cca 750 000 případů PD, z toho jen cca 37 tisíc je symptomatických (5 %) Často objeveno náhodně nebo při vzniklých komplikacích Klinický průběh Bolest - hyperémie kostní, zvětšování a ohýbání kostí iritace periostu, zvýšený intramedulární tlak útlak nervů sekundární osteoartróza zlomeniny malignizace Celková únava a slabost, somnolence - tzv. stealing syndrom“ - přetížení srdce - Deformity Komplikace Klinické projevy Nik_0002 Patologické zlomeniny neúplné- pseudofraktury úplné Osteoartróza Postižení hlavových nervů 2. ,3. ,5. ,7., 8. Hluchota, závratě, neuralgia n. trigeminus Bazilární invaginace Dentální problémy - uvolnění zubů Útlak míšních kořenů L páteře, LIS Komplikace Nik_0016 Nik_0028 Nik_0014 Osteoartróza kyčlí u m. Paget Hypertenze Ischemická choroba srdeční Kardiomegalie Maligní degenerace - osteosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom Nefrolithiasis Kalcifikace měkkých tkání Komplikace P OSA 1 Diagnostika Anamnéza Objektivní vyšetření RTG, CT Scintigrafie Tc Labor: ALP (norma 0,50-2,28 ukat/l ) Kostní isoenzym ALP (norma 0,18- 0,38 ukat/l) Calcium, Fosfor FW, CRP Probatorní excize Laboratorní vyšetření ALP celková Kostní ALP PINP N - terminální propeptid kolagenu - marker kostní novotvorby Urine NTx N telopeptidový crosslink kolagenu - marker kostní resorpce Méně důležité: CTx, Osteocalcin, deoxypyridinolin Indikace k léčbě Symptomatická fáze nemoci Odstranit kostní bolest, zlepšit kvalitu života Normalizovat hladinu celkové ALP Snížit aktivitu ložisek (scinti Tc) Zabránit komplikacím (zlomeniny, artróza, hluchota komprese nervů, prevence deformity kostí) Snížit vaskularitu a krvácení před plánovanou operací Nik_0026 Kontraindikace k léčbě Asymptomatický pacient Metabolicky neaktivní léze- žádné osteolytické okrsky Nízká hladina vit. D- musí být upravena před léčbou - prevence těžké hypokalcémie a sek HPT Bisfosfonáty Váží se na kostní minerál na povrch HA krystalů zvláště na ty, které podléhají osteoklastické resorpci Amino BP: Eti, Tilu, Clodr- inhibují kostní resorpci tvorbou toxického analogu adenosim trifosfátu. N- BP: Aln, Iba, Pami, Rise, Zole Inhibují v osteoklastu farnesyl pyrofosfát syntetázu- ovlivňují formaci cytoskeletu osteoklastů Tlumí kostní rezorpci a kostní obrat Normalizují zvýšenou hladinu ALP Biochemická remise 75 - 95 % 6-12 měsíců po skončení léčby Efekt BP podle ALP BP režim trvání % normální ALP Etidronát 400 mg/den 6 měsíců 15 % Clodronát 1600 mg/den 6 měsíců 60 % Pamidronát 60 mg/den i.v. 3 dny 53 % Alendronát 40 mg/den 6 měsíců 63 % Risedronát 30 mg/den 2 měsíce 73 % Ibandronát 6 mg/den i.v. 2 dny 70 % Zoledronát 5 mg i.v. 1 den 89 % Vždy Calcium 1500 mg/den a vit D 800 IU/den Efekt BP Zoledronát- 93 % pacientů návrat ALP do normy za 6 měsíců Pamidronát- 35 % pacientů návrat ALP do normy. Zoledronát- 89 % pacientů návrat ALP do normy Risedronát- 58 % pacientů návrat ALP do normy Zoledronát- nejsou vedlejší účinky z p. os aplikace Zoledronát- zlepšení kvality života Trvání efektu u nemocných v remisi po Zole: 2 roky- 98 % pac. mělo normální ALP 5 roků- 87 % pac. mělo normální ALP Vedlejší účinky BP GIT iritace, oesophagitis- 20-30 % Flue like nemoc- 30 % po Zole Symptomatická hypokalcémie -prevencí je aplikace vit D a kalcia před léčbou Subfebrilie, myalgie Atypické subtrochanterické zlomeniny 2% Osteonekroza čelisti 1 % Uvolnění zubů- 12 % Rozsah postižení Aktivita choroby Lokalizace Komplikace Prognóza Nik_0028 P svetlík 1 Soubor nemocných I.Ortopedická klinika LF MU v Brně n= 26 Lehký průběh 9 Středně těžký průběh 13 Těžký průběh 4 P homola 2014 P homola 2006 M, 1955 THA dx 2004 Stav po periprotetické zl. 2004 2014 1 P Homola fr 2 M, 1955 OS periprotetické zl. 2006 P homola fr 1 P homola 14 2006 2014 P homola L2 P homola L M, 1955 ALP 11,1 ukat/l – 4,19 ukat/l Cementoplastika L2 Aclasta i.v. P stříbrnský 3 M., 1929 Varózní deformita femuru, těžká osteoartróza kyčle a kolena Poslední kontrola v r. 2010 P stříbrnský 2 P stříbrnský 1 2 P minařík 2 P minařík 1 M, 1950 Polyostotická forma ALP až 30 ukat/l. Aclasta i.v. 3 P ševčík 2 P ševčík 1 M, 1958 Polyostotická forma, pseudofraktura tibie, ložiska na kalvě a L2 ALP 7,54 ukat/l Bonefos 2012 P ševčík 5 P ševčík 3 2014 4 P stankani 1 P stankan 2 F., 1941, Monoostotická forma, THA 2011 2011 2015 5 P nejez 3 P nejez 2 M, 1935 Polyostotická forma, Bonefos 2x ročně ALP pokles na 4,8 ukat/l po léčbě 6 P nejez 1 M, 1935 Polyostotická forma, Bonefos 2x ročně ALP pokles na 4,8 ukat/l po léčbě P martínková 4 F., 1939 THA dx 2014, TKA sin 12011 zl. lev femuru, obou zápěstí chron. bolesti LS, obou ramen 7 P martínková 6 P martínková 7 F., 1939 THA dx 2014, TKA sin 12011 zl. lev femuru, obou zápěstí chron. bolesti LS, obou ramen P láník 1 F., 1943 Polyostotická forma, sacrum, LS, kalva, Th páteř, pánev, 8 P láník 4 P láník 3 F., 1943 Polyostotická forma, sacrum, LS, kalva, Th páteř, pánev, P láník 5 F., 1943 Polyostotická forma, sacrum, LS, kalva, Th páteř, pánev, P láník 7 F., 1943 Polyostotická forma, kalva, LS a Th páteř, pánev, THA sin 2011, TKA utr 2012, 2013 ALP 3,78 ukat/l P láník 6 Jiná léčba NSA, opioidy Calcitonin- nausea, flushing, malý efekt Denosumab: monoklonální protilátka proti RANKL, inhibuje OK resorpci u případů, kde je nízká glomerulární filtrace Neridronát- i.v. a i.m. aplikace, celkem 200 mg 25 mg týdně po 2 měsíce- efekt i po 12 měsících 86 % snížení bolesti • Tocilizumab- inhibitor IL- 6 (používán u RA) IL -6 stimuluje proliferaci OK a inhibuje růst OB u PD Hlavní úloha abnormálního fenotypu osteoklastů u PD Perstektivy Genomová analýza- cca 30 genů u PD Myelom, OP, RA- kostní eroze, kostní metastázy U všech je zvýšená formace osteoklastů Zvýšená tvorba RANK ligand a IL-6 - zvýšený počet osteoklastů CSF1 gen- kóduje cytokin (macrophage colony- stimulating factor - klíčový cytokin, který produkují kmenové buňky kostní dřeně a OB. Je zvýšen u PD. Protilátka proti němu může ovlivnit průběh PD. eso1118a Děkuji Vám za pozornost