Léčebná rehabilitace u degenerativních chorob pohybového systému (artróza) Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. (fyzioterapeutka) KLINIKA TĚLOVÝCHOVNÉHO LÉKAŘSTVÍ A REHABILITACE Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně KATEDRA FYZIOTERAPIE A REHABILITACE Lékařská fakulta Masarykovy univerzity gonartroza pokročilá koxartroza Léčebná rehabilitace v chirurgii, traumatologii a ortopedii Fyzioterapie, II. ročník Obsah nArtróza n - příznaky, vyšetření, terapie n nLéčebná rehabilitace –kinezioterapie –fyzikální terapie –úprava pohybového režimu –protetické vybavení – nArtróza dle lokalizace –coxartróza, gonartróza, artróza femoro-patelárního skloubení, omartróza, AC artróza, artróza lokte, rhizartróza, artróza drobných kloubů ruky n n Zkratky nDK, DKK – dolní končetina/končetiny nHK, HKK – horní končetina/končetiny nRHB – rehabilitace nLTV – léčebná tělesná výchova nFT – fyzikální terapie nMT – měkké techniky nTEP – totální endoprotéza nRA – revmatoidní artritida nDM – diabetes mellitus nRTG - rentgen Předmluva nprezentace se zaměřuje na degenerativní onemocnění – artrózu a přehled současných možností léčebné rehabilitace nobsahuje stručnou definici onemocnění, příznaky, diagnostické a terapeutické možnosti (více viz. předmět ortopedie) nz léčebně-rehabilitačních metod se v prezentaci věnuji kinezioterapii, fyzikální terapii, úpravě pohybového režimu, protetickému vybavení nv závěru je zmíněna artróza v nejčastějších anatomických lokalizacích, se zvláštním zaměřením na gonartrózu a coxartrózu (zahrnuta není páteř – samostatné téma v rámci: vertebrogenní algické syndromy) Úvod nDegenerativní choroby: nvznikají zpravidla na podkladě chronického přetěžování npostihují: -primárně kloubní chrupavku -subchondrální kost -okolní měkké tkáně (kloubní pouzdro, vazy) n• nejčastější degenerativní postižení kloubu = osteoartróza Artróza (osteoartrosis, arthrosis deformans) ndegenerativní onemocnění, příčinou je opotřebování („mikrotraumatizace“) kloubní chrupavky nincidence: u populace nad 75 let u více než 80 % npostihuje obě pohlaví nněkdy označována jako osteoartritida (současně degenerace+zánět) x osteoartróza (primárně degenerace, zánět „jen“ sekundární jev) nprojeví se změnou mechanických vlastností chrupavky nmůže postihnout jak jediný kloub, tak více kloubů současně, bez ohledu na jejich velikost (z hlediska pohybových fcí je nejzávažnější postižení nosných kloubů) Artróza - dělení nA. Primární (idiopatická) ndysregulace metabolismu kloubní chrupavky nvzniká u primárně zdravého kloubu, na který jsou kladeny nepřiměřené požadavky (obezita, vrcholové sporty, velká fyzická zátěž pracovní) n nB. Sekundární - vzniká u osob s primárně poškozeným kloubem nPříčiny: nanatomické (kongenitální dysplazie, Morbus Perthes, hypermobilita, zkratek DK...) ntraumatické (luxace, fraktury, přetěžování) nmetabolické (DM, dna, poruchy metabolismu steroidů) nzánětlivé (RA, septická artritida) Artróza – etiopatogeneze ndestrukce chrupavky – hrubý, nerovný povrch, později lokální defekty až ztráta chrupavky, vzniká drť uvnitř kloubu (reakce kloubu zduřením synoviální výstelky – synovialitida) nremodelační aktivita v subchondrální kosti – zvýšená aktivita osteoblastů, sklerotizace subchondrální kosti, mikrotraumatizace ntvorba osteofytů ntvorba pseudocyst v kostní dřeni pod subchondrální kostí Příznaky nBolest n - při zátěži (DKK - při chůzi po schodech a v nerovném terénu), startovací, při progresi onemocnění i klidová n nOmezený rozsah pohybu (dle capsular pattern), drásoty n nOtok, náplň kloubu, kloubní ztuhlost (trvá do 30minut) n nNestabilita kloubu n nSvalová dysbalance (zkrácené x oslabené svaly) n nDekonfigurace kloubu n - setřelá ušlechtilá struktura kloubu až vznik deformity (varozita/valgozita) n - vede ke změně postavení kloubu (u DKK – změna postavení pánve a statiky páteře) n nPorucha pohybových stereotypů (chůze a dalších: sedání, vstávání, sebeobsluhy) n deformita kolenou Artróza - příznaky Omezení pohybové aktivity Intraartikulární změny kloubu Bolest Snížení svalové síly Ztráta normální funkce Artróza - diagnostika nklinický nález (bolest, omezená hybnost) n nradiologický nález (nativní RTG): n - subchondrální skleróza n - zúžení kloubní štěrbiny n - osteofyty, přestavbové změny v kosti přilehlé ke kloubním plochám n - inkongruence kloubních ploch až zánik kloubní štěrbiny gonartroza varozita Artróza - vyšetření fyzioterapeutem nAnamnéza n nObjektivní vyšetření n - aspekce (konfigurace kloubu, postavení končetiny, držení těla) n - palpace (teplota, bolestivost a otok kloubu, tonus a trofika svalů, bolestivé úpony svalů) n - auskultace (drásoty, vrzoty) n nAntropometrie (délky, obvody) n nRozsah pohybu (goniometrie - akt./pas., postavení kloubu) n nVyšetření svalů (svalový test, vyšetření zkrácených svalů, pohybové stereotypy) n nStoj (vyšetření statiky – olovnice, stoj na 2 vahách, Trendelenburg) n nChůze (v obuvi/bez obuvi, po rovině/po schodech, s oporou/bez opory) Artróza - terapie nFarmakoterapie: n• celková – analgetika, nesteroidní antirevmatika, SYSADOA n• lokální – nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy n nOperační výkony: n• ASK debridement chrupavky n• korekční osteotomie n• alloplastiky n nRehabilitace, režimová opatření, protetika n Léčebná rehabilitace nHlavní cíle: nSnížit bolest nZlepšit funkci kloubu nPředcházet rozvoji disability nA tím celkově: zlepšit kvalitu života n nFyzioterapeutické postupy jsou závislé na: nStádiu onemocnění (I.-IV.stupeň artrózy) nAktivitě onemocnění: n 1. Aktivní stadium (dekompenzované) n 2. Stadium odeznívající iritace n 3. Chronické stadium (kompenzované) n n n n n 1. Léčebná rehabilitace v aktivním (dekompenzovaném) stadiu nKlidový režim (na nezbytně nutnou dobu - 2-3dny) n nPolohování (preventivní - k zabránění vzniku kontraktur) n nIzometrická cvičení (k zabránění prohloubení atrofie - břišní, gluteální, stehenní svaly) n nPasivní pohyby v odlehčení (v závěsu, ve vodním prostředí) n nOdlehčení kloubu (chůze o 2FB, redukce nadměrné hmotnosti, ortézy) n nSpeciální fyzioterapeutické metody n - měkké a mobilizační techniky n - relaxace hypertonických svalových skupin n - asistované cvičení v uzavřených kinematických řetězcích n - techniky na neurofyziologickém podkladu nFT (chladné kompresy, iontoforéza, DD proudy) n 2. Léčebná rehabilitace ve stadiu odeznívající iritace nuvolnění zkrácených svalů nrozšíření aktivního cvičení – navyšování počtu opakování, obtížnosti, typu kontrakce, atd. nchůze ještě o 2 FH, později o VH n 3. Léčebná rehabilitace v chronickém stadiu (kompenzovaná artróza) nAktivní pohybová léčba n nOvlivnění svalových dysbalancí, zlepšení rozsahu pohybu v kloubu n - stretching, relaxační cvičení (uvolnění svalového napětí) n - odporová cvičení, otevřené kinematické řetězce n - metody na neurofyziologickém podkladě n nSenzomotorika, labilní plochy n nMěkké a mobilizační techniky n nAerobní trénink (k udržení tělesné zdatnosti: plavání, rotoped, hydrokinezioterapie) n nVhodná je lázeňská léčba n posturomed koleno Fyzikální terapie nVolit dle stadia a aktivity onemocnění: n nElektroterapie (analgetická, myorelaxační) n nHydroterapie (vířivé koupele, hydrokinezioterapie) n nTermoterapie (negativní/pozitivní) n nMechanoterapie (polohování) hydrokinezioterapie Úprava pohybového režimu nVyvarovat se přetížení postiženého kloubu (ne dlouhá chůze, stoj, skoky, poskoky, dřepy, kleky atd. n nNe: bolestivé dotahování pohybu, švihové cviky n nNa spaní pevné a pohodlné lůžko, na sezení dostatečně vysoká židle n nVhodné pohybové aktivity: rotoped, plavání, chůze n nPřípadná redukce hmotnosti u obézních n n motomed koleno Protetické vybavení nChůze s odlehčením s využitím n - 2 francouzských berlí n - popř. 1 vycházkové hole n nOrtopedické vložky do bot, n úpravy ortopedické obuvi n nOrtézy n nPomůcky pro hygienu a oblékání Popis: 222 KL-A Příklad barevného provedení knee-support-types knee-support-types knee-support-types knee-support-types knee-support-types Artróza kolene (gonartróza) n Artróza kolene plakát https://fotky-foto.cz/fotobanka/artroza-kolene-plakat(4-240714102)/ Artróza kolene (gonartróza) nvýskyt: unilaterálně častější u mladších mužů jako sekundární gonartróza následkem traumatu, bilaterálně hojnější u starších obézních žen nbolest: při zátěži, při chůzi v nerovném terénu a ze schodů, při progresi klidová bolest nnestabilita + giving way fenomén nosová deformita (vede ke zkratku DK), otok, náplň kloubu nBakerova pseudocysta v podkolení jamce nsvalová dysbalance: hypertonus ischiokrurálních svalů (až flekční kontraktura) + oslabený m. quadriceps femoris (zj. m. vastus medialis nomezený ROM (capsular pattern: flexe-extenze) Gonartróza – vyšetření fyzioterapeutem nAnamnéza n nObjektivní vyšetření n - aspekce (postavení DK – varozita/valgozita, flekční postavení, pánve, páteře) n - palpace (tonus a trofika svalů – zj. stehna a lýtka, bolestivé úpony svalů – pes anserinus, hlavička fibuly, patella) n - auskultace (drásoty, vrzoty) n nAntropometrie (délky, obvody DKK) n nRozsah pohybu (goniometrie – akt./pas.), hybnost patelly, capsular pattern n nVyšetření svalů (svalový test, zkrácené svaly, pohybové stereotypy) n nStoj (vyšetření statiky – olovnice, stoj na 2 vahách, Trendelenburg) n nChůze (v obuvi/bez obuvi, po rovině/po schodech, s oporou/bez opory) Gonartróza – vyšetření fyzioterapeutem nAntropometrické vyšetření n nGoniometrické vyšetření C:\Users\Admin\Fyziotherapie\Jednotlive diagnozy\TEP kyčle\P4100045.JPG GKext kneeflexend Gonartróza – vyšetření fyzioterapeutem nVyšetření kloubní vůle (patella, hlavička fibuly) 10-patella 09-hlavicka-fibuly Gonartróza – vyšetření fyzioterapeutem nVyšetření zkrácených svalů n C:\Users\Admin\Desktop\LTV\IMG_0373.JPG PIR musculi gastrocnemii image007 C:\Users\Admin\Desktop\LTV\IMG_0379.JPG Léčebná rehabilitace -gonartróza nHlavní cíl: zklidnění iritačních příznaků, udržení plné extenze kolenního kloubu, ovlivnění svalových dysbalancí v okolí kloubu, zlepšení pohybových stereotypů n nFyzioterapeutické prostředky: nPolohování – v extenzi nManuální techniky (mobilizace patelly, uvolnění zkrácených hamstringů, adduktorů stehna, m. rectus fem.) nAktivní cvičení k posílení zj. m. vastus med. et lat., svalová koordinace, labilní plochy, senzomotorická cvičení (ne bolestivé zvětšování ROM, ne dřep či klek, ne statické či dynamické přetěžování kloubu) nVyužití protetických pomůcek: kolenní ortézy, hole, berle Léčebná rehabilitace -gonartróza nPolohování kolenního kloubu (extenze – flexe) Fotografie0729 Fotografie0683 Léčebná rehabilitace -gonartróza nManuální techniky (trakce a mobilizace kolenního kloubu) trakce-kolenniho-kloubu-v-ose-femuru 12-kolenni-kloub-translacni Léčebná rehabilitace -gonartróza nIzometrické aktivování n m. quadriceps fem. Fotografie0676 Fotografie0724 Cvičení flexe kolenního kloubu s dopomocí Udržení rozsahu pohybu (gonartróza) Příklady cviků při gonartróze cviceni cviceni2 cviceni41 cviceni3 Senzomotorika (gonartóza) Artróza kyčle (coxartróza) n Zdravý močový měchýř infografika https://fotky-foto.cz/fotobanka/zdravy-mocovy-mechyr-infografika(4-247279456)/ Artróza kyčle (coxartróza) nbolest: propaguje se do inguiny, po vnitřní straně stehna až ke kolenu npohybové omezení (capsular pattern: VR-EXT-FL-ZR) nrelativní zkratek DK → anteverze a rotace pánve → změna statiky páteře (vyšetření olovnicí – S a F rovina, stoj na 2vahách) nporucha stereotypu chůze (kachní chůze) nsvalová dysbalance: oslabeny extenzory a abduktory kyčle (m.gluteus medius, + Trendelenburg), m. TFL, m. iliopsoas a adduktory v hypertonu n n n Svaly s tendencí ke zkrácení Svaly s tendencí k oslabení Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nAnamnéza n nObjektivní vyšetření n - aspekce (postavení DK – flexe, addukce a ZR v kyčli, postavení pánve – anteverze/sešikmení/laterální posun, postavení páteře – krátká hluboká lordóza) n - palpace (tonus a trofika svalů, bolestivé úpony svalů – trochanter maj., min.) n - auskultace (drásoty, vrzoty) n nAntropometrie (délky, obvody) n nRozsah pohybu (goniometrie – akt./pas.), capsular pattern n nVyšetření svalů (svalový test, zkrácené svaly, pohybové stereotypy) n nStoj (vyšetření statiky – olovnice, stoj na 2 vahách, Trendelenburg) n nChůze (v obuvi/bez obuvi, po rovině/po schodech, s oporou/bez opory) Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nAntropometrické vyšetření (délky, obvody) C:\Users\Admin\Fyziotherapie\Jednotlive diagnozy\TEP kyčle\P4100048.JPG Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nVyšetření rozsahu pohybu C:\Users\Admin\Desktop\stáž\IMG_0508.JPG Hipflexendgon Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nVyšetření zkrácených svalů C:\Users\Admin\Desktop\LTV\IMG_0379.JPG C:\Users\Admin\Desktop\LTV\IMG_0369.JPG C:\Users\Admin\Desktop\LTV\IMG_0372.JPG image015 Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nVyšetření svalové síly a pohybových stereotypů HextisolateGlutsMMT HabdMMT _DSC00311 _DSC00322 Coxartróza - vyšetření fyzioterapeutem nTrendelenburgova zkouška http://stemcelldoc.files.wordpress.com/2009/03/trendelenburg-test1.jpg Léčebná rehabilitace - coxartróza nHlavní cíl – udržení rozsahu pohybu, svalová rovnováha, snížení bolestivosti n nFyzioterapeutické prostředky: nPolohování – k ovlivnění flekční kontraktury (v lehu na břiše), ve středním postavení (proti ZR) nIzometrická cvičení – gluteální, břišní, stehenní svaly nHydrokinezioterapie, cvičení v závěsu nManuální techniky (trakce kyčelního kloubu, uvolnění zkrácených svalů – iliopsoas, hamstringy, adduktory) nFyzikální terapie - analgetická a myorelaxační nOdlehčení při chůzi (2francouzské hole, případně vycházková hůl, vhodná obuv, omezení statické a dynamické zátěže) n n Léčebná rehabilitace - coxartróza nManuální techniky – trakce kyčelního kloubu C:\Users\Admin\Desktop\stáž\IMG_0515.JPG C:\Users\Admin\Desktop\stáž\IMG_0516.JPG Léčebná rehabilitace - coxartróza n Cvičení v odlečení Cvičení s dopomocí http://www.prvnikrok.cz/cviceni/velke/152.jpg Fotografie0672 Příklady cviků při koxartróze cviceni4 cviceni28 cviceni5 cviceni6 Stretching (coxartróza) macon036 macon037 macon038 macon073 Aktivní odporová cvičení (coxartróza) macon054 macon055 macon045 macon053 Progresivní dynamická stabilizace (coxartróza) Poruchy femoropatelárního skloubení nPříčiny: nzvýšení Q úhlu ninsuficience m. vastus medialis nzkrácení myofasciálních struktur na laterální straně stehna npatella alta nhormonální změny n nKlinický obraz: nbolest na přední straně kolenního kloubu pod patelou (při chůzi ze schodů, z kopce, v kleku, dřepu, při vynucené delší flexi v koleni – jízda v autě...) npalpační bolestivost vnitřní strany pately nomezená posunlivost patelly a měkkých tkání v oblasti patelly ndrásoty npozitivní stress test nsvalová dysbalance v oblasti extenzorového aparátu ninstabilita nněkdy zánět Poruchy femoropatelárního skloubení - fyzioterapie nmanuální techniky (mobilizace pately, mobilizace hlavičky fibuly, šetrná trakce kolenního kloubu, měkké techniky) nfyzikální terapie – analgezie (DD, TENS, kryoterapie), myorelaxace (UZ, kombinovaná terapie), vakuumkompresní terapie (k odstranění výpotku), vířivka nortéza ntaping nsvalová aktivace m. vastus medialis nsenzomotorika, labilní plochy Poruchy femoropatelárního skloubení - fyzioterapie nStabilizační ortéza kolenní s vedenmí čéšky n nInfrapatelární páska n n n Mueller Adjust-to-Fit® Knee Stabilizer, kolenní stabilizátor Tejpování kolene - ucelená podpora | Škola tejpování Galerie obrázků Kineziotaping Glenohumerální artróza nPříčiny: nvrozená dysplazie nmetabolické poruchy ntrauma, posttraumatický stav ncévní příčiny nzánětlivé procesy n nKlinický obraz: nbolest při pohybu (nejprve startovací, později při zátěži i v klidu) nomezení ROM dle kloubního vzorce (ZR-ABD-FLE-VR) ndrásoty nzměny měkkých tkání – synovialitida, retrakce kloubního pouzdra, kontraktura rotátorové manžety Artróza � Akromioklavikulární � Glenohumerální Glenohumerální artróza - fyzioterapie nLTV v odlehčení, s dopomocí, hydrokinezioterapie nManuální techniky (trakce RK, mobilizace RK, SC a AC skloubení, lopatky, měkké techniky) nFyzikální terapie: nakutní fáze – Priessnitz, IVP, TENS, laser nchronická fáze – DVP, DD proudy, nízkofrekvenční magnetoterapie nDo terapie nezapomenout zahrnout také: Cp, Thp, žebra Akromioklavikulární artróza nPříčiny: núrazy nčasto u sportů a povolání zatěžujících kloub házením, zvedáním těžkých břemen a dopady na dlaně n nKlinický obraz: nbolestivá addukce v horizontále při max. pasivním dotažení pohybu (příznak šály) nbolestivá elevace a abdukce ndrásoty npalpační bolestivost ndeformace kloubu Akromioklavikulární artróza - fyzioterapie nv akutní fázi – klidový režim, vyloučení pohybů působících bolest, Desault nFT – laser, distanční terapie, DVP, nízkofrekvenční magnetoterapie nManuální techniky (manuální distrakce, mobilizace, měkké techniky) nLTV - aktivace inhibovaných svalů, jejich zapojení do tělesného schématu Artróza loketního kloubu nPříčiny: nkloubní nestabilita nposttraumatické změny nsystémová metabolická onemocnění, metabolické poruchy chondrocytů nnadměrná zátěž n nKlinický obraz: nbolest při pohybu (u dekompenzované artrózy klidová i noční) notok, náplň kloubu nomezení pohyblivosti, flekční kontraktura nzhoršená sebeobsluha Artróza loketního kloubu - fyzioterapie nManuální techniky (trakce, PIR, mobilizace, terapie Trp a úponových bolestivých bodů) nKinezioterapie - úprava koordinace a koaktivace svalů – zlepšení centrace a stabilizace: metody na neurofyziologickém podkladu – PNF, senzomotorika, uzavřené kinematické řetězce, Vojta, Feldenkreis nFyzikální terapie (při dekomp.) – analgezie (DD, TENS, IVP), antiedematózní procedury (UZ, lymfodrenáž, vodoléčba) nFyzikální terapie (v klidovém stadiu) – DD proudy, TENS, DVP, pulsní magnetické pole, distanční elektroterapie núprava pohybového režimu, ergonomie Rhizartróza – karpometakarpální kloub palce nPříčiny: nchronické přetěžování nsvalová dysbalance ndecentrace nposttraumatické změny nsystémová onemocnění n nKlinický obraz: nbolest při pohybu v palci npalpační bolestivost nomezení pohyblivosti nkrepitace či lupavé fenomény nhypotrofie svalů tenaru Rhizartróza – artróza palce u ruky Rhizartróza – fyzioterapie nterapie je shodná s terapií artróz obecně nobstřik lokálního anestetika a kortikosteroidu nošetření svalového hypertonu a Trps nterapie svalových dysbalancí nergonomie pracovní činnosti – škola úchopu nástroje a tužky, někdy nutná i změna zaměstnání nortéza ntaping nFT – pozitivní termoterapie v chronickém stadiu, elektroterapie, magnetoterapie Rhizartróza Artróza IP kloubů ruky nprojevuje se vznikem Heberdenových (DIP) a Bouchardových (PIP) uzlů ndiferenciální diagnostika revmatických onemocnění Literatura nDUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247- 0550-8 n nHALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 134 s. ISBN: 80-7013-384-8 n nHROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H & H, 2002. 428 s, ISBN 80-860022-45-5. n nKOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 n nMÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. 120 s. ISBN 80-7013-196-9 n nROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2001. 66 s. ISBN: 80-210-2655-3 n Literatura nRadkovcová I. Vybrané fyzioterapeutické postupy u degenerativních onemocnění kloubů nwww.rameno.cz nwww.fyzioklinika.cz Děkuji za pozornost J ANd9GcRnR9awI5pAzvxnX-CQXFftPHVTVs7HTiZQ3fVyrbtXsqr-6XFj