Kinezioterapie u zánětů pohybového systému Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. Katedra rehabilitace a fyzioterapie, LF MU Klinika tělovýchovného lékařství a fyzioterapie, FNUSA Léčebná tělesná výchova v chirurgii, traumatologii a ortopedii Obsah •Zánět •Specifický zánět •Tuberkulóza •Nespecifický zánět •Osteomyelitis acuta •Osteomyelitis chronica •Spondylodiscitita •Osteomyelitis obratle •Arthritis acuta https://cs.wikipedia.org/wiki/Osteomyelitida Zkratky •RHB – rehabilitace •LTV – léčebná tělesná výchova •FT – fyzikální terapie •DM – diabetes mellitus •RTG – rentgen •CT – Computer Tomography (výpočetní/počítačová tomografie) •MRI – Magnetic Resonance Imaging (magnetická rezonance) •PCR – Polymerase Chain Reaction (polymerázová řetězová reakce) •KO – krevní obraz •TBC - tuberkulóza Úvod •infekce kostí a kloubů nejsou časté •rozvíjí se u osob s lokální indispozicí (trauma, degenerativní změny, operační výkon,…) •léčba těchto infekcí je obtížná, vyžaduje spolupráci odborníků z více oborů •v prezentaci nezmiňuji záněty revmatické (bude probráno zvlášť) Zánět •def. stereotypní reakce organismu na poškození, je základním nástrojem vrozené imunity a jedním z regulačních mechanismů homeostázy •při nadměrné zánětlivé reakci může dojít k poškození tkáně (autoimunitní procesy) •zánětlivá reakce probíhá ve vaskularizované pojivové tkáni •na reakci se podílejí krevní plazma, krevní buňky, cévy, buněčné a mezibuněčné složky pojivové tkáně •zánět – sterilní vs. infekční (nespecifický/specifický) Zánět – klasifikace podle etiologie Sterilní zánět Reakce tkáně na: • akutní či chronické přetížení •vzniká při dekompenzaci degenerativního procesu (artróza) Infekční zánět •vyvolávající příčinou je bakteriální, virové či parazitární agens •nespecifický: nejčastější zdroj Staphylococcus aureus (dále: Streptococcus haemolyticus, Proteus, Pseudomonas, E. coli) – vstup do organismu nejčastěji: penetrujícím poraněním, z jiného fokusu v těle, krevní cestou, iatrogenně •specifický: TBC, syfilis, brucelóza, mykotická onemocnění Zánět – klasifikace podle lokalizace •Zánětlivá reakce může postihnout jakoukoliv tkáň pohybového aparátu (sval, šlachu, kloubní pouzdro, vazy, kost) •Při infekčním zánětu (pyogenní artritida, osteomyelitida, spondylodiscitida) může dojít k bakteriemii a rozvoji sepse Tuberkulóza (specifický zánět) •u pohybového aparátu postihuje: spongiózní kost, synoviální kloubní tkáň, šlachové pochvy, v polovině případů postihuje páteř (= Pottova nemoc) •cesta přenosu: ranou, sputem, z primárního ložiska v plicích •v postižené tkáni pohybové soustavy vzniká tzv. tuberkulózní uzlík, ten může znekrotizovat, vzniká bílá sýrovitá hmota Projevy: zprvu nevýrazné, různorodé •celkové: slabost, malátnost, úbytek váhy, noční potivost, subfebrilie •lokální: bolest a omezení pohybu v kloubu Diagnostika: - změny na RTG až v pozdních stadiích - mikroskopický/kultivační průkaz mikrobů v punktátu (PCR) Tuberkulóza (specifický zánět) Zvláštnosti tbc: studený absces, zběhlý absces (steče po fasciích), ochranné kontraktury svalové, následkem tbc páteře – klínovité obratle a vznik gibu Terapie: antituberkulotika (dlouhodobě), imobilizace postiženého segmentu (při přetížení hrozí riziko rozpadu tkáně), operace (synovialektomie kloubů, nekrektomie kostí s výplní defektu štěpy) Fyzioterapie: cílem je zachování maximální funkce postižených končetin •V první fázi klid, dále dle lokalizace procesu (páteř, končetinové klouby) •Postupně se zařazuje: respirační fyzioterapie, izometrická aktivace svalů, aktivace trupového svalstva, kondiční cvičení, klimatoterapie Osteomyelitis Většina případů osteomyelitidy je způsobena stafylokokovými bakteriemi. https://www.rehabilitace.info/zdravotni/osteomyelitida-zanet-kosti-priznaky-priciny-a-lecba/ Osteomyelitis acuta •Def. akutní, purulentní zánět kosti a kostní dřeně •Původce: gram- pozitivní a gram-negativní bakterie (Stafylococcus aureus 80%, hemolytický streptokok, Proteus, Pseudomonas) Epidemiologie: •Onemocnění hlavně dětského věku •Infekční komplikace kostí u otevřených zlomenin typu II a III (7- 20 %) •Infekční komplikace u elektivních ortopedických operací (0,5-3 %) •Periprotetická infekce – u primoimplantací (do 2%), u revizních náhrad (2-14 %) Osteomyelitis acuta - dle způsobu přenosu: 1. Endogenní = hematogenní – infekce vniká do kosti z jiného ložiska v těle krevní cestou (kožní infekce, infekce močových či dýchacích cest) •Infekce lokalizovaná v místech s největším prokrvením – v metafýzách dlouhých kostí u dětí (stehenní, holenní, pažní), u dospělých méně častá (obratle, pánev) 2. Exogenní = přímý vstup (otevřené zlomeniny, operace či punkce = iatrogenní) •Infekce zůstává většinou lokalizovaná, sklon k odumření postižené kosti – vytvoření neživé kosti (sekvestr), častý přechod do chronického stadia Osteomyelitis acuta - průběh •hyperémie, otok, hnis •porucha cirkulace s tvorbou trombů •osteolytická destrukce, sekvestry •absces, subperiostální absces •sekvestrace celé diafýzy a tvorba nové kosti - involucrum •poškození fýzy – následkem je zkratek končetiny (během růstu se zvětšuje) •metastatická ložiska - plíce, jiné kosti •sepse, septický šok Osteomyelitis acuta – dle věku •U dětí do 6 měsíců: přestup infekce přes růstovou ploténku z metafýzy do epifýzy a do kloubu •U dětí nad 6 měsíců: růstová ploténka je bariéra přechodu do epifýzy (je-li metafýza uvnitř kloubu, je riziko přechodu infekce: proximální femur, radius) •U dospělých: přechod do epifýzy i diafýzy Osteomyelitis acuta - diagnostika •Lokální projevy: rubor, color, dolor, tumor, functio laesa, palpační citlivost, fistula, sekrece z rány •Celkové projevy: třesavka, (septická) horečka, celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus svalů, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, nauzea, bolesti břicha, průjem •Laboratorní vyšetření: leukocytóza, vysoká sedimentace, CRP, odběr krve na hemokulturu •RTG vyšetření: otok měkkých tkání, nepravidelné prořídnutí kosti, lokální osteolýza v metafýze, zesílení nadzdviženého periostu, sekvestry Osteomyelitis acuta - terapie •antibiotika intravenózně ihned, vysoké dávky (cefalosporiny, Gentamycin, Dalacin) •dále antibiotika dle citlivosti 6-8 týdnů •revise ložiska, incise abscesu, navrtání a dekomprese kosti, proplachová laváž •klid, analgetika, imobilizace postižené končetiny •péče o vnitřní prostředí (tekutiny, bikarbonát, léčba DM) Osteomyelitis acuta - komplikace •přechod do chronické osteomyelitidy •sepse, septická artritis •porušení fýzy, zástava růstu a zkratek končetiny •přerůst z hyperémie •kontraktura kloubní •patologická zlomenina Spondylodiscitida (= infekční zánět meziobratlového disku) Mechanismus vzniku: •přímou cestou (při operaci páteře) •nepřímou cestou (hematogenní přenos bakteriálního agens z jiného fokusu v těle) Průběh: destrukce disku, později zasažení i těl obratle příslušného segmentu, vznik deformit páteře Projevy: bolest páteře, při pohybu, ale i v klidu (v noci) Terapie: ATB (dle citlivosti), stabilizace segmentu – konzervativně (Jewetův korzet) či operačně (spondylochirurgický výkon) – indikace dle klinického vyšetření a nálezu na RTG/CT/MRI Osteomyelitis obratle Diagnostika: •začátek plíživý: bolesti zad, omezený pohyb a rozvíjení páteře •pohmat a poklep je bolestivý, spasmus paravertebrálních svalů •RTG: zesílení měkkých tkání, eroze krycí ploténky v celé délce, destrukce kosti, snížení výšky obratlového těla, zúžení meziobratlového prostoru •CT, MRI, Scintigrafie Terapie: •klid na lůžku, ortéza •antibiotika i.v., dále p.os •punkce abscesu a ložiska (pod CT), drenáž paravertebrálního abscesu revize, debridement, sekvestrotomie, lavage https://www.slideshare.net/MartinKorbel3/zntliv-onemocnn-ptee Osteomyelitis chronica •Vzniká přechodem z akutního stadia •Příčiny: nedostatečná léčba, snížená imunita, značná virulence Charakteristicky: •Sekvestr - mrtvý ostrůvek kosti v granulační tkáni nebo v hnisu •Pyogenní membrána a sklerotický lem ztluštělé kosti (brání revaskularizaci a průniku antibiotik) •Nepřesně ohraničená oblast •Brodieho absces Osteomyelitis chronica - diagnostika Projevy •bolest, otok, palpační citlivost, snížená funkce •drenující píštěl s hnisem a sekvestry •občasné vzplanutí akutního zánětu •celková malátnost a slabost, kachektizace RTG •kombinace prořídnutí a zhuštění struktury, sekvestry s okolní dutinou, periostální novotvorba kosti Fistulografie, MRI, CT Osteomyelitis chronica - terapie •zdlouhavé a obtížné, operační •fistulectomie, sekvestrotomie, výplach, proplachová laváž (7-14dnů) •lokální aplikace antibiotik (dle výsledku kultivace a citlivosti z krve a punktátu z ložiska) •výplň dutiny svalovým bříškem, spongiózními štěpy •antibiotika dlouhodobě (3měsíce) •zvyšovat imunitu Osteomyelitis acuta a chronica - fyzioterapie •Rehabilitace vychází z typu zánětu a jeho aktivity •V akutní fázi klid, imobilizace (sádra, ortéza či korzet) – působí i analgeticky a antiedematózně, polohování, prostředky respirační fyzioterapie •V chronické fázi – cílem je řešení následků onemocnění: •Ovlivnění otoku (ultrazvuk, vířivka, hydrokinezioterapie) •Zlepšení svalových dysbalancí •Při rozvoji osteoporózy snaha o její ovlivnění (pulzní magnetoterapie, distanční elektroterapie) •Využití spec. fyzioterapeutických technik na neurofyziologickém podkladě Arthritis acuta •Def. hnisavý zánět kloubu (pyogenní artritida) •Coxitis - hnisavý zánět kyčle, Gonitis - hnisavý zánět kolena Původci: •Staphylococcus aureus Strepcococcus pyogenes, Gonokoky, Haemophilus, Pseudomonas, Proteus, E. coli) Způsob přenosu: •Haemotogenní cestou •Z metafýzy uvnitř kloubu (kyčel, loket) •Přímá cesta (punkce, operační zákrok) Arthritis acuta - průběh 1. Synovialitis purulenta. Synoviální membrána je zduřelá, zkalený žlutý, nahnědlý výpotek, hustý hnis. 2. Phlegmona pouzdra. Celá vrstva kloubního pouzdra je zasažena. Panus vystýlá kloub, usuruje chrupavku, rozsáhlé zduření, hnis. 3. Panarthritis. Zánět přechází na všechny části i periartikulárně. Chrupavka je destruována abscesy. Srůst vazivový, kostěný. 1. 2. 3. Arthritis acuta - komplikace •pozánětlivá osteoartróza •nekróza •ankylóza-fibrózní, kostěná •subluxace, luxace •sepse Arthritis acuta - diagnostika •Lokální projevy: Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa, palpační citlivost, fistula, sekrece z rány •Celkové projevy: třesavka, (septická) horečka, celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus svalů, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, nauzea, bolesti břicha, průjem •Laboratorní vyšetření: vysoká sedimentace, leukocytóza, vysoké CRP, KO + diferenciál - posun doleva, metabolická acidóza Arthritis acuta - terapie •punkce kloubu – na bakteriální vyšetření •imobilizace postižené končetiny (2-3týdny), analgetika •antibiotika intravenózně •artroskopie, proplachová laváž event. incise a kontra-incise kloubu a proplachová laváž (antibiotika 6-8týdnů) •péče o vnitřní prostředí Arthritis acuta - fyzioterapie •první 2-3týdny klidový režim (polohování, často ortéza), prostředky respirační fyzioterapie •až stav dovolí: pasivní cvičení (vč. využití motorových dlah) •chůze o berlích s odlehčením 3měsíce (dle stavu) •posilování a zatěžování postupně podle hojení Literatura •ROZKYDAL, Z. Zánětlivá onemocnění kostí a kloubů. Optimed •JANÍČEK, P. Ortopedie, MU LF, Brno, 2007 •ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: MU LF •CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, NCO NZO, Brno, 2001 •GALLO, J. a kol. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult, UP Olomouc, 2011 •DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005 •HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: NCO NZO, 2004 •HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 2002 •KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha, 2009.