Degenerativní onemocnění kloubů Z. Rozkydal I. ortopedická klinika LF MU v Brně Osteoarthrosis deformans •Jde o degenerativní onemocnění •hyalinní chrupavky a okolních tkání •synoviálního kloubu. • •Všechny stavy a procesy, které pozmění •mikroprostředí, normální strukturu a funkci •chrupavky a tkání, které je obklopují, •mohou vést k artróze. • Chrup Osteoartróza Epidemiologie: 15 % veškeré populace trpí osteoartrózou Nad 65 roků trpí osteoartrózou nadpoloviční část populace Nad 75 roků - 80 % populace Osteoarthrosis deformans - dělení •Primární - idiopatická (po 40. roku) • •Sekundární - známá příčina • Osteoartróza primární - začíná po 40. roku věku - drobné klouby rukou - krční páteř, bederní páteř - kyčelní a kolenní klouby Artroza 2 Hauser 15 Osteoartróza sekundární 1. Mechanické faktory (VDK, m. Perthes, aseptická nekróza, CVA, poruchy osy, stavy po zlomeninách a po operacích 2. Metabolická (ochronóza, krystalové artropatie- dna, chondrocalcinosis, Gaucherova choroba) 3. Hormonální stavy (akromegalie, DM) 4. Opakované krvácení do klouby (haemofilia) 5. Zánětlivé procesy (septická artritis, R.A.) stková 10 Vývojová dysplázie kyčle Stav po m. Perthes O kočovský 1 Olšová 15 Nekróza hlavice femuru a osteoartróza po zlomenině krčku Pyogenní artritis Gaža 15 Predisponující faktory Věk- nad 50 let Obezita - osteoartróza je 2x častější Mechanické přetěžování Ženy postiženy více: - gen pro heberdenské uzly je dominantní u žen a recesivní u mužů - postmenopauzální deficit estrogenů - Mechanická změny osy kloubu - – Schéma mechanicky podmíněné osteoartrózy Výuka schéma artrózy Paleček ASK Patogeneze - makroskopické změny Chrupavka ztrácí svou hladkost a lesk, je matná, nažloutlá rozvlákňuje se, je měkčí tibie 4 + femur 4 Čechová ASK Ulcerace, defekty Procházka ASK 1 Subchondrální kost se skleroticky zhušťuje Pribilová 1 Makroskopické změny Cysty v subchondrální kosti Na okrajích kloubů se tvoří osteofyty Obroušení chrupavky na subchondrální kost, úplná destrukce chrupavky Porucha osy Synoviální membrána je ztluštělá, hyperemická, Tvorba volných těles Svraštění kloubního pouzdra Artroza1 Chrup Mikroskopické změny Chondrocyty degenerují shlukují se do clusterů v počtu 10-20 Nepravidelnosti povrchu chybí lamina splendens Chybí buňky v povrchní vrstvě Hluboké trhliny Fysiologická chrupavka O.A. Biochemické změny Zvyšuje se obsah vody Značné ztráty proteoglykanů, ikdyž je syntéza PG i bílkovin zvýšena snižuje se celkové množství PG Chondroitin 6 sulfát je snížen Ketaransulfát je snížen Chondroitin 4 sulfát je zvýšen Chrup Biochemické změny Chondrocyty tvoří i kolagen typ I., který se nachází v kůži a v kosti Kolagenní síť se rozrušuje: - snižuje se mechanická pevnost - enzymatická degradace (hyaluronidáza, proteázy, kathepsin D) Chrup Osteoartróza - klinické příznaky Bolest, mírná, při změně počasí, později narůstá Ranní ztuhlost, pocit tuhosti v kloubu Trvalá bolest- výpotek, synovialitis Omezení hybnosti Kulhání, snížení délky chůze a stání Svalová hypotrofie, kloubní kontraktury Drásoty, krepitace Zhrubění kontur kloubu Porucha osy Osteoartróza Kompenzovaná Dekompenzovaná 0 - žádné známky artrózy 1 - malé okrajové osteofyty, zúžení kloubní štěrbiny je minimální. 2 - mírné zúžení kloubní štěrbiny, lehké nerovnosti, osteofyty. 3 - výrazné difusní snížení kloubní štěrbiny, velké osteofyty, cysty, subchondrální sklerosa, výrazné nerovnosti. 4 - významná inkongruence, zánik kloubní štěrbiny, osteofyty, cysty, subchondrální skleróza, ložiska nekróz, změna tvaru kloubních konců, desaxace. RTG klasifikace podle Kellgren- Lawrence Kellgren- Lawrence klasifikace I- IV. I. II. III. IV. H:\Výuka\zobrazovací metody\RTG\gonarthrosis a TKA1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\RTG\gonarthrosis boč..jpg 1 změknutí a otok 2 fragmentace a fisurace do 1,3 cm 3 fragmentace a fisurace nad 1,3 cm 4 eroze chrupavky až na subchondrální kost Chondropatie- dle ASK nálezu Chondropatie I. st. S6R00001 Měkká chrupavka Chondropatie II. st. S6R00002 Fisurace Chondropatie III. st. •Fibrilace – krabí maso Chondropatie IV. st. S6R00002 Defekty do subchondrální kosti Diferenciální diagnóza Revmatoidní artritida Ankylozující spondylitis Psoriatická artritida Infekční artritida Haemofilická artritida Dnavá artritida Chondromatosis Neurogenní artropatie Systémové artritidy (LED) Aseptická nekróza Osteochondritis dissecans Pigmentová vilonodulární synovitis Chondrocalcinosis R R.A. Artropatie- Charcot rtg Artropatie Charcot Neurogenní artropatie Neur, Arthritis urica •Akutní dnavá artritis •Chronické kloubní příznaky- • erozivní kloubní deformity •Urátová depozita ve stěně • kloubních pouzder, burz • a šlachových pochev •Dnavé tofy- agregáty krystalů • podkožní uzly (ušní boltce) •Ukládání krystalů mononatrium urátu do kloubů, šlach a okolí • • Chrup Chrup Chondrocalcinosis •Akutní záchvaty artritidy - pseudodna •Ukládání krystalů kalcium pyrofosfátu •Kalcifikace menisků v koleni •Th- kolchicin, NSA, lokální kortikoid. HPT 2 Chrup Synoviální chondromatosis Vytváření chrupavčitých uzlíků na synoviální membráně. Jsou na stopce, která zajišťuje výživu. Mnohočetná chrupavčitá tělíska později kalcifikují nebo osifikují. Pyogenní artritis •Hematogenní přenos •1. Synovitis purulenta •2. Phlegmóna kloubního pouzdra •3. Panarthritis • •Klinické příznaky: •rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa. •Labor. testy- CRP, FW, leu, KO + diff, • ELFO. • M 000 Boháček Úprava životního a pracovního režimu Omezení zátěže Snížení vertikálního zatížení nosných kloubů (hole, berle, snížení váhy) Pravidelné cvičení, prevence kontraktur Fyzikální léčba Pomůcky (ortézy, obuv, pásy, límce) Lázeňská léčba Osteoartróza- léčba konzervativní Analgetika Rychlý nástup účinku - analgetika neopioidní (př. paracetamol) - analgetika opioidní (př. Tramadol, DHC continus) Tramal, Tralgit, Noax Uno Novalgin (metamizol) Doreta (tramal + paracetamol) Zaldiar (tramal + paracetamol) Tramylpa (tramal + paracetamol) Palgotal (tramal, paracetamol) Algifen (metamizol, pitofenon, fenpiverin) Ultracod (paracetamol + codein) Talvosilen (paracetamol + codein) NSA- nesteroidní antiflogistika Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inhibitory Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX- 2 inhibitory Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inhibitory deriváty kys. acetylsalicylové deriváty kys. propionové (brufenová řada) indometacin piroxicam (Hotemin) naproxen diclofenac kys. tiaprofenová (Surgam) Biofenac (aceclofenac) Nesteroidní antiflogistika - NSA Nesteroidní antiflogistika - NSA Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX 2 inhibitory Preferenční: meloxicam (Melocox, Artrilom, Melovis) nimesulid (Aulin, Nimesil) lornoxicam (Xeforapid) Selektivní (koxiby): celecoxib (Celebrex) SYSADOA - Symptomatic, slow acting, antiinflamatory drugs (chondroprotektiva) Pomalý nástup účinku Dlouhodobý efekt Stimulují syntézu proteoglykanů a kolagenu Inhibují katabolické enzymy SYSADOA 1. celková : glukosamisulfát chondroitin sulfát diacerein ASU 2. lokální: kys. hyaluronová Glukosaminsulfát DONA GS Condro 1500 mg Glukosamin Pharma Bayflex Artrostop Chondroitinsulfát Condrosulf 400 Condrosulf 800 Mobilin Kombinovaná chondroprotektiva Alavis Proenzi Hyal ORTHO 3000 Profichondro Preparáty obsahující kolagen: Gelactiv Geladrink Guna MD- kolagenové injekce ChondroGrid inj. CHondroGrid - peptidy hydrolyzovaného kolagenu, stimuluje v chondrocytech novotvorbu kolagenu II. typu Indikace: osteoartróza, akutní a chronická artrosynovitida, stavy po traumatech či přetížení velkých kloubů, degenerativní meniskopatie (před nebo po meniskektomii), rekonstrukce ligament a čištění nebo rekonstrukce kloubní chrupavky Aplikují se 3 injekce do kloubu: první dvě s odstupem 15 dní, třetí s odstupem 30 dní po druhé aplikaci. Diacerein Artrodar rostlinný původ- výtažek z rebarbory tlumí aktivitu interleukinů protizánětlivý účinek analgetický účinek ASU- Piascledine 300 ASU- výtažek z avokáda a sojových bobů stimuluje mezibuněčnou hmotu chrupavky protizánětlivý účinek analgetický účinek Kys. hyaluronová- viscosuplementace Součást mezibuněčné hmoty chrupavky Patří mezi glykosaminoglykany Zajištuje lubrikaci kloubu Je hydrofilní, zvyšuje viskozitu synovie Určuje reologické vlastnosti synovie Usnadňuje difuzi živin do chrupavky Zajištuje elastickou odolnost chrupavky Působí proti rozpadu mezibuněčné hmoty Indukuje produkci endogenní kys. hyaluronové Má protizánětlivý účinek Kyselina hyaluronová Hyalgan Synvisc Erectus Synovial Synocrom forte Suplasyn Biovisc Hyruane Hyalone Monovisc RenehaVis Orthovisc Biovisc Chrup SportVis, Hyalotend - do měkkých tkání, šlachy Doporučený postup Paracetamol- lék první volby do 4 g denně Analgetika NSA- v nejnižší možné dávce + inhibitory protonové pumpy (omeprazol) Úprava životního a pracovního režimu Redukce hmotnosti Ortézy, pomůcky pro chůzi Chondroprotektiva Kys. hyaluronová Lokální kortikoidy Fyzioterapie Ambulance pro léčbu bolesti- kde selhává léčba a nelze operovat PRP- platelets rich plasma Vysoký obsah krevních destiček v malém objemu plasmy Trombocyty obsahují granula s růstovými faktory Po aktivaci se růstové faktory uvolní PDGF, TGF 1, EGF, VEGF, IGF Urychluje regeneraci epiteliální, endoteliální, epidermální Stimuluje angiogenezi a syntézu kolagenu Podporuje hojení ran Působí antimikrobiálně ER tro 1 ER tro 2 Exocytóza granul 10- trombocyty PRP - příprava 1.Odběr krve 40-80 ml 2.Smíchat s antikoagulanciem – citrát sodný 3.Centrifugace 8 minut - oddělí plasmu od červené a bílé krevní řady Největší koncentrace – těsně nad vrstvou leukocytů 4. Separace frakcí plasmy ER Frei 1 Tropocels -set pro přípravu obohacené krevní plasmy -léčba krevní plasmou Klinické použití PRP Osteoartróza Rad. epikondylitis Rpt. tendo Achillis Rpt. rotátorové manžety Autogenní kosti štěpy a PRP u spinálních fuzí Paklouby, opožděná hojení zlomenin + kostní štěpy Zlomeniny u diabetiků- lepší tvorba svalku Kožní ulcerace- 100 % zhojení u diabetické neuropatie s ulceracemi ACP- autologous conditioned serum Centrifugace žilní krve několik minut Trombocyty poskytují své GF Stimulace tkánové regenerace ACP- Orthokine Vysoký protizánětlivý efekt antiinterleukinu 1 - Působí proti hlavnímu mediátoru kl. zánětu – interleukin 1 - Odběr krve do speciální EOT zkumavky- zde se simuluje zánět Při zánětu krev produkuje protizánětlivé protilátky (antiinterleukin) Následnou inkubací při teplotě 37st C se pomnoží Příprava 6-9 hodin ve speciálním inkubátoru Centrifugace krve, získá se sérum Obsahuje 140x vyšší hodnotu antiinterleukinu 1 + navýšení GF Aplikace séra do kloubu ještě tentýž den Celkem 5 injekčních aplikací po 5 dnech Lokální kortikoidy Tlumí lokální zánětlivou reakci Nezastaví progresi Snižují syntetickou aktivitu chondrocytů Snižují množství proteogykanů v matrix Diprophos Depo-Medrol Mesenchymální kmenové buňky U osteoartrózy II.- III. stupně Odběr z tukové tkáně z podkoží na břiše Zpracování na koncentrát kmenových buněk 2-6 ml Aplikace do kloubu Parakrinní efekt – pozitivní vliv na mezibuněčnou hmotu chrupavky ? Není zatím důkaz přeměny kmenové buňky na chondrocyty Klinický experiment Efekt – na snížení bolesti, omezení analgetik Operační léčba Preventivní výkony primární - správné ošetření nitrokloubních zlomenin - správné ošetření ruptur kloubních vazů - správné ošetření luxací kloubů - ošetření ruptur menisků - ošetření chondromalatických ložisek - odstranění volných těles Ošetření lokálních defektů hyalinní chrupavky Refixace volných fragmentů chrupavky Abrazní chondroplastika Mikrofraktury Priedi vrtání Mosaicplastika ACI – autologous chondrocyte implantation Scaffoldy- hyalografty a chondrografty Refixace uvolněných fragmentů chrupavky Resorbovatelné piny Šrouby Fibrinové lepidlo Osteochondrální kolíčky ER 3b ER 3a ER 4a Abrazní chondroplastika ER 6 Odstranění povrchní vrstvy kosti Kyreta Kuličková fréza Shaver Acromionizér ER 7 Perforace subchondrální kosti šídlem a úderem kladiva Lehké krvácení Steadman, J.R., 1999 Stimulace kostní dřeně Multipotentní mesenchymální kmenové buňky jsou uvolněny do defektu chrupavky Cíl - vytvořit fibrokartilago Spoluúčast- různé růstové faktory Má omezené mechanické vlastnosti Mikrofraktury ER 7 Kolmo na povrch Do hloubky 4-5 mm 3 - 4 mm od sebe Otvory nemají být oválné Kost mezi otvory není poškozena Mikrofraktury ER 8 ER 10 Vrtání Antegrádní K dráty 1,5 až 2 mm Retrográdní Pridie, 1959 ER 9 U osteochondrosis dissecans Odběr osteochondrálního štěpu z nepostižené oblasti do defektu press fit fixace Hangody, L., 1992 Defekty do 2- 4 cm2 Válcové osteochondrální kolíky Mosaicplasty Osteochondral autograft transfer- OAT ER 12a Vždy kolmo na povrch chrupavky Mezi místy nejméně 3 mm prostor Vrtané otvory pro inzerci jsou o něco menší než vlastní válce Osteochondral autograft transfer- OAT Mosaicplasty ER 12b ER 13 ACI – autologous chondrocyte implantation Transplantace autologních chondrocytů do defektu chrupavky Chondrocyty v suspenzi pod periostálním plášťem ER ACI 1 Brittberg, M. Bentley, G. ER ACI 4 ACI – autologous chondrocyte implantation Biopsie chrupavky při ASK 4 mm osteochondrální štěpy z interkondyl. fossy nebo z trochley ER ACI 2 Kultivace chondrocytů Dány do jednovrstevných kultur Ch. proliferují 10-15 x ER ACI 2 ER ACI 4 Chondrocyty v jedné vrstvě Suspenze chondrocytů ACI Injekce ch. suspenze (2,5 až 6 mil. buněk) pod přišitý periost Bioaktivní komora je zapečetěna fibrinovým lepidlem Ch. adherují na spodině defektu Rediferencují se Začnou tvořit matrix 1 milion buněk na 1 cm2 stačí ER ACI 4 Defekty 2-12 cm2 ACI Využívají nosičů buněk- tzv. scaffoldů Napodobují 3 D prostředí matrix Biodegradovatelné Umožní přichycení buněk Jsou konstrukční oporou regenerátu Optimální velikost pórů je 100 – 500 µm Mnohem pravidelnější distribuce buněk Collagen Hyaluronan matrix Polyglycolic acid Polyactic acid + hyaluronic acid Hyalografty, chondrografty ER 11 ER 28 Chondrotissue- scaffold Polyglycolic acid + hyaluronic acid 1. Odběr autologní krve 9 ml Centrifugace 10 minut 2. Debridement spodiny a okrajů Mikrofraktury, můstky 3-5 mm 3. Ponoření chondrotissue do lidského séra cca 2 minut, upravit velikost chondrotissue 4. Fixace chondrotissue lepidlem, piny ER MACI 5 HyaloFast- scaffold Biologicky rozložitelný polymer na bázi kys. hyaluronové Není nutná žádná další fixace Scaffold slouží k zachycení kmenových buněk z aspirátu kostní dřeně nebo z mikrofraktur Podporuje jejich životaschopnost • Hojivý účinek na hyalinní chrupavku C:\Users\Petra Kotalíková\Desktop\surgical_training__overview__01_250x.jpg C:\Users\Petra Kotalíková\Desktop\surgical_training__overview__02_250px0.jpg Preventivní výkony sekundární - korekce osy- osteotomie bérce, femuru acetabuloplastiky, plastika stříšky - plastiky zkřížených vazů - synovektomie, debridement, shaving - cheilectomie Operační léčba ER 21 Operační léčba Resekční artroplastika - operace sec. Keller operace sec. Girdlestone Artrodéza - znehybnění kostním srůstem Totální náhrada kloubu eso1118a Děkuji Vám za pozornost