Klinické a paraklinické vyšetření v ortopedii Z. Rozkydal L. Pazourek Cíl klinického vyšetření Rozpoznat základní onemocnění, stanovit diagnózu. Rozvaha o diferenciální diagnóze. Návrh léčby. 1. Anamnéza 2. Objektivní vyšetření celkové 3. Objektivní vyšetření lokální 4. Laboratorní vyšetření 5. Pomocné vyšetřovací metody Anamnéza Rodinná Osobní Farmakologická Sociální Pracovní Epidemiologická Nynější onemocnění Analýza bolesti Nynější onemocnění •Symptomy: –Lokální (bolest, porucha funkce, kulhání, deformita, otok, rezistence, poruchy inervace, poruchy prokrvení) – lokalizace, propagace –Celkové (teplota, zimnice, třesavka, hubnutí,…) • •Primární příčina obtíží: –Úraz (mechanismus ?) –Přetížení (dlouhodobé x nezvyklé, sport, profese) –Infekt (prokázané celkové a fokální infekce, příznaky infekce, invazivní výkony vedoucí k bakteriémii, prim. a sek. poruchy imunity) –Systémová onemocnění s postižením pohybového aparátu (zánětlivá, endokrinní, metabolická, onkologická, neurologická, hematologická,..) – •Vývoj obtíží: –doba vzniku, délka trvání –dynamika –intenzita –faktory vyvolávající, mírnící či zhoršující obtíže •Dosavadní diagnostika a léčba –vyšetření –konzervativní terapie a její efekt –operační léčba, její komplikace a výsledky •Ovlivnění práceschopnosti a mobility pac. •Emoce, psychika, účelové chování •Simulace (předstírání), disimulace (zastírání) , agravace (zveličování) – Analýza bolesti Intenzita, trvání, frekvence Akutní, chronická Místní, přenesená Viscerální bolest Typ - ostrá, tupá, pálivá, píchavá, vyzařující. Neuralgie Kořenová bolest Kausalgia Fantomová Neurogenní klaudikace Analýza bolesti Lokalizovaná, difúzní Organicky podmíněná, psychická nadstavba Klidová, vázaná na aktivitu Faktory zmírňující bolest Vazba na určitou činnost VAS - vizuální analogová stupnice Je to přímka o 10 stupních 0 - žádná bolest 10- nejhorší bolest, nesnesitelná Bolest 5 a více- důvod pro změnu léčby Zvláštní typy bolesti •Neuralgie • •Radikulární a pseudoradikulární bolest • •Neurogenní klaudikace • •Fantomové bolesti Anamnestické údaje •Bolesti bez vazby na aktivitu (tj. hlavně klidové a noční) •Teplota, horečka, zimnice, třesavka •Hubnutí, nechutenství •Noční pocení •Onkologická diagnóza v anamnéze •Pozor na agravaci a disimulaci • Anamnestické údaje •Hysterie, neurasthenie, neuróza, deprese •Nespavost, zažívací obtíže, gynekologické obtíže, sexuální problémy •Problémy v rodině a v zaměstnání •Nezaměstnanost •Účelové chování a simulace •Opakované vyšetření na řadě pracovišť • Rodinná anamnéza Vrozené vady, familiární výskyt Nemoci rodičů a sourozenců Nádorová onemocnění Významná onemocnění (diabetes mellitus, krevní choroby, neurologická onemocnění, TBC apod.) Osobní anamnéza •Významné celkové choroby : onemocnění srdce, DM, CHOPN, nádory,.. – včetně terapie • •Cíleně zjišťujeme poruchy krevní srážlivosti (jak trombofilní, tak krvácivé stavy) a infekce • •Zjišťujeme úrazy, jejich řešení a následky • Operace v.č. komplikací • •U dětí zjišťujeme průběh těhotenství, porodu a následný psychomotorický vývoj Farmakologická anamnéza •Užívané léky •Vyznamné skupiny léků –Léky ovlivňující krevní srážlivost (Warfarin, ANP, NSA,…) –Léky vedoucí k osteoporóze (kortikoidy, antiepileptika, heparin) –Léky ovlivňující hojení a imunitu (kortikoidy, cytostatika (MTX) a imunosupresiva) •Abusus (alkohol, kouření, drogy) •Alergie (jód, léky (ATB, LA), kovy, dezinfekční prostředky,..) Pracovní anamnéza a sociální anamnéza •Zaměstnání a charakter pracovní činnosti •Plný / částečný ID (+ důvod) •Starobní důchod (+ dřívější zaměstnání) •Sociální status (bydlení, manželství, možnost další péče o pac.) Gynekologická anamnéza Epidemiologická anamnéza •Gynekologická: menses, gravidita, menopauza, současné gynekologické obtíže, poslední vyšetření u gynekologa •Epidemiologická: nachlazení, opar, fokální infekce (uroinfekty, stomatologické fokusy, erysipel, ulcus cruris, Covid-19) Objektivní vyšetření Celkové vyšetření - hlava, krk, hrudník, břicho, končetiny. St. orthopedicus generalis St. orthopedicus localis Postoj a chůze •Metody: • –aspekce – –palpace – –perkuse, auskultace – –funkční vyšetření – –měření délky a obvodů končetin – –hodnocení postoje a chůze – Somatotyp H:\Výuka\somatotyp\bodytypes[1].jpg asthenik x pyknik x normosthenik H:\Výuka\somatotyp\Obrázek1.jpg Gigantismus H:\Výuka\somatotyp\1658-0550x0475[1].jpg Osteo- achondroplasie Osteo- Marfan1 Proporcionalita Achondroplazie Marfanův sy. Fröhlichův sy. dwarf).png Hypofyzeální nanismus Stav výživy •kachexie x hubenost x norma x obezita •Body mass index: hmotnost kg • (BMI) výška2 m2 • •pod 20 - hubenost •20-25 - norma •25-30 - nadváha •30-35 - obezita •nad 35 - těžká obezita • • Kategorie těžká podvýživa ≤ 16,5 podváha 16,5–18,5 ideální (zdravá) váha 18,5–25 nadváha 25–30 mírná obezita 30–35 střední obezita 35–40 morbidní obezita > 40 Body Mass Index- aktuální Kůže •Barva: –zarudnutí (zánět,..), bledost (anemie, porucha prokrvení), cyanóza (hypoxémie, vrozené srdeční vady, poruchy prokrvení, ..), žlutá barva (ikterus), šedavá barva (renální selhání) Inf H:\Výuka\kůže\SLE.jpg H:\Výuka\kůže\Raynaud.png •pigmentace, névy, kožní eflorescence a morfy u kožních onemocnění H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\morfa2.jpg H:\Výuka\NF\neurofibromy.jpg D:\Neurofibromatóza\P1010130.JPG •trofické změny, žilní kresba, ochlupení, potivost, turgor H:\Výuka\kůže\vřed.jpg H:\Výuka\kůže\CVI.jpg http://www.krecove-zily.cz/dbpic/kmenove-f220_150 •porušení kontinuity kůže (exkoriace, rány, dehiscence v op. ranách, píštěle, vředy) H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\nehty.jpg •změny nehtů •podkožní uzly H:\Výuka\dna\tofy.jpg •změny podkoží •lymfadenopatie (záněty a nádory) Otok •Lokální –zánětlivý –venostatický –lymfostatický • •Generalizovaný –kardiální –renální –hypoproteinemický • •Anasarca • •Decollement • H:\Výuka\kloub\3014[1].jpg Lokální známky zánětu: zarudnutí, otok, bolest, lokální zvýšení teploty, omezení funkce, event. fluktuace (zánětlivý výpotek v kloubu, absces), píštěl, sekrece z op. rány + celk.příznaky Zduření (zánětlivé x nezánětlivé) •kloub – výpotek x synovitida, osteofyty •periartikulárně – burza, cysta, ganglion, revmatické uzlíky, dnavé tofy •šlacha či šlachová pochva – degenerativní změny, ruptury, tenosynovialitida, ganglion •periost – zánět, posttraumaticky H:\Výuka\zduření\ganglion.jpg H:\Výuka\zduření\prepatelární burzitida.jpg H:\Výuka\zduření\olecranská burzitida.jpg •hematom •uzliny (zánětlivá či nádorová lymfadenopatie) •tumor (kostní či měkkotkáňový) • I:\TU\OndroušekInnocenc31\1Foto1.JPG I:\TU\OndroušekInnocenc31\6CTstehno4.jpg I:\TU\JílekPetr69\2Foto2.JPG I:\TU\JílekPetr69\4RTGbérce2.jpg Výpotek v kloubu H:\Výuka\kloub\220px-Kneeffusion[1].jpg H:\Výuka\kloub\imagesCARS6GVC.jpg H:\Výuka\kloub\serózní.jpg H:\Výuka\kloub\serofibrinózní a dnavý.jpg H:\Výuka\kloub\md_09-03-0027[1].jpg http://www.worldortho.com/dev/images/stories/intro_trauma/img0222.jpg http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1521694209000047-gr14.jpg Deformita - vrozená •1. Porucha formace části končetiny • •2. Chybná diferenciace a separace • •3. Zdvojení • •4. Gigantismus • •5. Hypoplázie • •6. Vrozená konstrikce • •7. Generalizované vady • Vrozené vady- aplasie ruky Vrozené vady- cong defekt femoru Vrizené vady- gigantismus palce nohy Osové deformity končetin •varus x valgus •antekurvace x rekurvace •rotační odchylka H:\Výuka\deformita\Osové deformity kolena.jpg H:\Výuka\deformita\Blount.jpg Osové deformity pateře H:\Výuka\deformita\skolióza.jpg H:\Výuka\deformita\Scheuermann.jpg http://studio.snadno.eu/postures_colonne.jpg H:\Výuka\deformita\kyfóza při osteoporóze.jpg H:\Výuka\deformita\bechtěrev.jpg • frontální rovina – skolióza • sagitální rovina – hyperkyfóza, hyperlordóza, oploštění křivky Typické deformity ruky H:\Výuka\deformita\revmatická ruka.jpg H:\Výuka\deformita\labutí šíje a knoflíková dírka.jpg H:\Výuka\deformita\iStock_000017143882Small-300x198[1].jpg Artroza 2 RA OA Typické deformity nohy a přednoží H:\Výuka\noha\talipes[1].jpg H:\Výuka\deformita\A00163F04[1].jpg H:\Výuka\deformita\statické deformity přednoží.jpg Typická pozice postižené končetiny nebo její části • •Antalgické postavení : –koleno, kyčel – semiflexe –rameno – addukce a vnitřní rotace • •Patologické postavení: –deformita, zlomenina, kontraktura, ankylóza Měření délky a obvodů končetin •Délka dolní končetiny: –spinomaleolární distance (SM) – absolutní (není ovlivněna skoliózu či šikmou pánví) –umbilicomaleolární distance (UM) – relativní (nezohledňuje skoliózu či šikmou pánev ) –další přesnější možnosti: •podkládání kratší končetiny kalibrovanými prkénky do vyrovnání pánve •RTG kyčlí, kolen a hlezen s měřítkem •Délka horní končetiny – akromion až špička 3.prstu •Měření obvodů končetin – stranové srovnání • Rozsah pohybu- SFTR •zjišťujeme aktivní a pasivní pohyblivost • •Sagitální •Frontální •Transverzální = horizontální •Rotace • •vychází se z nulového postavení • Rameno H:\Výuka\Nová složka\rozsah rameno.jpg S: extenze - 0 - flexe 50 - 0 - 180 F: abdukce - 0 - addukce 180 - 0 - 25 T: abdukce - 0 - addukce 110 - 0 - 30 R: ZR - 0 - VR 90 - 0 - 90 H:\Výuka\Nová složka\rozsah rameno.jpg rom.jpg Loket H:\Výuka\Nová složka\loketS.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-supinace.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-pronace.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-pronace.jpg S: extenze - 0 - flexe 10 - 0 - 150 R: supinace - 0 - pronace 90 - 0 - 90 Zápěstí H:\Výuka\Nová složka\zápěstí1.jpg S:extenze (dorz. flexe) - 0 – flexe (palm. flexe) 80 - 0 - 80 F: rad. dukce - 0 - uln. dukce 20 - 0 - 40 Kyčel H:\Výuka\Nová složka\kyčel2.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel3.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel4.jpg S: extenze - 0 - flexe 15 - 0 - 140 F: abdukce - 0 - addukce 60 - 0 - 40 T: abdukce - 0 - addukce 80 - 0 - 30 R: ZR - 0 - VR 50 - 0 - 40 Koleno H:\Výuka\Nová složka\koleno.jpg S: extenze - 0 - flexe 0 - 0 - 140 Hlezno H:\Výuka\Nová složka\hlezno1.jpg S: extenze (dorziflexe) - 0 - flexe (plantiflexe) 20 - 0 - 50 H:\Výuka\kontraktura\ankylóza.jpg Kloubní ztuhlost a omezení hybnosti •Extrartikulární –jizevnaté změny měkkých tkání –trvalé kontraktury svalů –paraartikulární ossifikace – •Intraartikulární –ankylóza (fibrózní, kostěná) –blokáda kloubu (rpt. menisku, ..) ZÁPIS: - omezení hybnosti - př. Loket: S 0-40-90 - ankylóza - př. Loket: S 0-40-40 Stabilita kloubu •schopnost udržet při jakékoliv fyziologické poloze kloubní plochy u sebe ve fyziologickém postavení •zajištěno: –tvarem kloubních ploch –statickými kloubními stabilizátory (kloubní pouzdro, vazy, labrum) –pomocně i dynamickými stabilizátory (svaly) •nestabilita: –akutní traumatická –chronická posttraumatická –habituální H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg Testy na nestabilitu - rameno H:\Výuka\Nová složka\multidirekcionální.jpg H:\Výuka\Nová složka\apperhension1.jpg H:\Výuka\Nová složka\apperhension2.jpg Apprehension test Zásuvka Testy na nestabilitu - koleno H:\Výuka\Nová složka\přední zásuvka koleno.jpg H:\Výuka\Nová složka\Lachmann.jpg H:\Výuka\Nová složka\varus a valgus stress test kolena.jpg Laxita •stav se zvýšenou kloubní hrou t.j. rozsahem pohybu v kloubech a páteři H:\Výuka\Nová složka\laxita.jpg H:\Výuka\Nová složka\laxita3.jpg • testy - malík, palec ruky, loket, koleno, dosah na podlahu Další funkční testy •Napínací testy •Odporové testy •Další provokační manévry • (např. na menisky, RM,..) • H:\Výuka\Nová složka\napínací test.jpg H:\Výuka\Nová složka\odpor.jpg http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ6r6QH7rPtmtt_jwRwmQqz-JOdC7zpDQCT1XGSzEeo4oUkN1wY1Q Zvukové fenomény v ortopedii •jemný krepitus resp. drásoty • •hrubý krepitus • •ligamentózní lupnutí • •prasknutí při distrakci kloubních ploch Svalová kontraktura •Dočasná - lumbago (PV spasmy), torticollis, reflexní spasmus kolemkloubních svalů •Trvalá - spastická forma DMO, po dlouhodobé fixaci, ischemická svalová kontraktura » H:\Výuka\kontraktura\DMO diapareza.jpg H:\Výuka\kontraktura\torticollis.jpg H:\Výuka\kontraktura\DMO2.jpg H:\Výuka\kontraktura\špička DMO.jpg Hodnocení svalstva •Stav svalstva – eutrofie / hypotrofie / atrofie / hypertrofie • •Svalový tonus - norm. / zvýšený / snížený • •Svalové záškuby • •Svalová síla –orientačně - celkově – stisk ruky –přesně – pro každý sval či skupinu - svalový test Svalový test •0 - žádný aktivní svalový stah 0 % •1 - záškub 10 % •2 - pohyb při vyloučení gravitace 25 % •3 - pohyb proti gravitaci 50 % •4 - pohyb proti gravitaci a mírnému odporu 75 % •5 - normální svalová síla 100 % • Držení těla • Správné držení těla: • •vzpřímený postoj •klidový postoj •napjatý postoj • • •Vadné držení těla •Posturální kyfóza •Plochá záda •Bederní hyperlordóza H:\Výuka\chůze a postoj\13480_2[1].jpg Chůze •Fáze: 1. Dotek paty • 2. Fáze stojná • 3. Fáze odvinutí špičky • 4. Fáze švihu • http://boty-hanak.cz/info/2/dgprh9s6_190hr33jwg8_b.jpg Poruchy stereotypu chůze (kulhání) •Antalgická chůze •Napadání při zkratku •Kulhání při ankylóze v kloubu DKK •Trendelenburgovo kulhání •Kolébavá kachní chůze •Hemiparetická •Spastická (nůžkovitá, skrčenecká, špičková) •Stepáž s padavou nohou (kohoutí chůze) •Ataktická chůze •Parkinsonská Postup vyšetření Hlava Krk Hrudník Břicho Pánev Páteř Horní končetiny Dolní končetiny Pomocné vyšetřovací metody •RTG, fistulografie, artrografie •Angiografie •Ultrasonografie •CT, MRI •Scintigrafie •DEXA •Bioptické vyšetření • RTG vyšetření Základní vyšetření – ve dvou rovinách, AP a bočná. Popis: - Anatonická lokalizace - Tvar, velikost a osová odchylka - Struktura kosti - 4 základní stavy: - Kostní hypertrofie - Kostní atrofie - Osteolýza - Osteonekróza JurášZdeněk85ap JurášZdeněk85boč I. II. III. IV. RTG stupně osteoartrózy podle Kellgren- Lawrence Fistulografie Artrografie VVKK-artrografie2 Velký invertovaný limbus, dichotomická hlavice femuru H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\fistulo.jpg Angiografie Klasická angiografie CT angiografie MR angiografie Digitální subtrakční angiografie H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\Ag2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\Ag3.jpg Ultrasonografie Podle echogenity (odrazivosti ultrazvukového vlnění) hodnotíme tkáně: Kost (výrazně echogenní),vazivo, sval, tuk, chrupavka, tekutina (minimální echogenita). Anechogenní (neodrazivá) struktura- černá Hypoechogenní struktura- šedá Hyperechogenní - bílá Diagnostika měkkých tkání Diagnostika nádorů Diagnostika VDK Zjištění výpotku v kloubu Další využití O sono cysta 1 H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\absces1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\absces2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\absces3.jpg H:\SonoTu\3ObrázkySonoTU\Obrázky\Abdulwahab1.jpg Výpočetní tomografie CT Absorpce RTG záření ve tkáních Fotony se přěměňují na el. impulsy Ty se převádí do digitální podoby Tkáňová denzita – odstíny šedi Vzduch – 1000 H.U. Voda 0 H.U. Kost + 1000 H.U. Kontrastní látky- enhancement Onemocnění kostí Nádory kostí a kloubů T ProkešováJaroslava44CT1 T ProkešováJaroslava44CT2 CT H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel4.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel5.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř4.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTTU.jpg Magnetická rezonance MRI Silné magnetické pole Změny magnetických momentů spinu atomových jader s lichým atomovým číslem. Hyposignální- tmavé Hypersignální - světlé Nádory měkkých tkáně Onemocnění měkkých tkání Onemocnění páteře H doležel 2 H doležel 3 H doležel 1 H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU4.jpg Scintigrafie H:\Výuka\zobrazovací metody\scinti\scinti1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\scinti\scinti2.jpg Celotělová scintigrafie skeletu Tc99m Kumulace radiofarmaka v patologické krajině Nádory, metastázy Kostní densitometrie DEXA Využívá rtg záření o dvou různých energiích se střídavou pulzací (70 a 140 kV). Srovnává absorpci rtg záření v těle vzhledem k fantomu o známé absorpci BMD- bone mineral density v g/cm2 T- score - rozdíl od peak bone mass Z- score - rozdíl oproti teoretické normální BMD ve stejném věku Change – změna od poslední kontroly 1 SD = 10% kostní hmoty Snížení o 1 SD = zvýšení rizika zlomeniny dvakrát H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\DEXA.jpg Fosa-dexa WHO definice osteoporózy Laboratorní vyšetření •Záněty: FW, leu, CRP, MPT, Ko + diff, • ELFO •Osteopatie: Ca, P, ALP, kostní isoenzym • ALP, U-deoxypyridinolin, kys. • fosfatáza, osteokalcin, osteonektin, • PTH, odpady kalcia v moči •Nádorové markery Biochemické vyšetření •Bílkoviny, norma 13 g/l, chybí fibrinogen. •Zánět- propustnost pro bílkoviny se zvyšuje, • je možná koagulace. •Glukóza - stejně jako v plazmě, u zánětů se snižuje až 3 x. •Laktát - u zánětů se zvyšuje. •Kys. močová - stejně jako v plazmě Kloubní výpotek •Čirá, bezbarvá, nažloutlá, viskózní •Změna barvy •Změny viskozity •Proteiny z 1/3 než v plazmě •pH 7,31-7,64 Chrup Kloubní výpotek •Cytologické vyšetření •Mikroskopické vyšetření •Biochemické vyšetření •Bakteriologické vyšetření •Imunologické vyšetření Cytologické vyšetření •Norma 50 - 200 leu/l •Nezánětlivé stavy 200-2000 leu/l •Hnisavé stavy nad 50 000 leu/l •Diferenciál: norma až 90 % mononukleárů -lymfocyty a monocyty •Záněty: polymorfonukeláry nad 75 % • u septické artritis nad 90 % Mikroskopické vyšetření •Urátové krystaly •Hydroxyapatitové krystaly •Krystaly pyrofosforečnanu • vápenatého Chrup Urátové krystaly Bakteriologické vyšetření •Mikroskopické •Kultivační •Sérologické •Vyšetření DNA - polymerázová řetězová reakce PCR • Biopsie Probatorní excize získá reprezentativní vzorek tkáně k histologickému vyšetření Přísná pravidla Probatorní punkce Pod CT, pod ultrazvukem SK 1 T makovička 2 Biopsie z kosti či měkkých tkání + histologické vyšetření •otevřená biopsie •punkční biopsie • obr_01