Zánětlivá onemocnění kostí a kloubů Rozkydal, Z. Osteomyelitis acuta •Akutní, purulentní zánět kosti a kostní dřeně • •Původce: • gram- pozitivní a gram-negativní bakterie • Aerobní a anaerobní metabolismus Epidemiologie Osteomyelitis je onemocnění hlavně dětského věku Infekční komplikace kostí u otevřených zlomenin typu II a III 7- 20 % Infekční komplikace u elektivních ortopedických operací 0,5-3 % Periprotetická infekce – u primoimplantací do 2% u revizních náhrad 2-14 % Osteomyelitis acuta •Gram pozitivní: •Stafylokoky koaguláza pozitivní: • Stafylococcus aureus v 80 % • Streptococcus pyogenes •Staphylokoky koaguláza negativní: Staphylococcus epidermidis. •Haemofilus influenzae, pneumokoky • Osteomyelitis acuta •Gram negativní: •Escherichia coli •Klebsiella •Proteus vulgaris •Pseudomononas aeruginosa •Salmonella, Shigella •Clostridia MRSA (methicilin resistentní stafylokoky) MRSE (methicilin resistentní streptokoky) Multirezistentní gram negativní tyčinky Způsob přenosu •Haematogenní - z jiného ložiska krevní cestou •Z okolního hnisavého ložiska (phlegmona, absces, Batsonův plexus u uroinfektů) • •Přímý vstup (otevřené zlomeniny, punkcí) Záněty- OM schema Typická lokalizace - metafýza dlouhých kostí. Výskyt: častěji u dětí Osteomyelitis acuta Patologická anatomie hyperémie, otok, hnis porucha cirkulace s tvorbou trombů osteolytická destrukce, sekvestry absces, subperiostální absces sekvestrace celé diafýzy a tvorba nové kosti- involucrum poškození fýzy - následně zkratek končetiny metastatická ložiska- plíce, jiné kosti sepse, septický šok Záněty- OM schema U dětí do 6 měsíců: přestup přes růstovou ploténku U dětí nad 6 měsíců - RP je bariéra přechodu do epifýzy Je-li metafýza uvnitř kloubu, je riziko přechodu infekce (prox. femur) U dospělých je možný přechod do epifýzy i diafýzy Inf 1 Lokální projevy: Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. Celkové projevy: třesavka, horečka (rozdíl 2 st C ráno a odpoledne- septická horečka), celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •CRP •Leukocytóza •Prokalcitonin •D- dimery •Odběr krve na hemokulturu •Diff. krevní obraz- posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza Záněty- OM acuta2 RTG Začátek- bez pozitivního rtg nálezu Později: otok měkkých tkání, nepravidelné prořídnutí kosti lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze zesílení nadzdviženého periostu Později sekvestry Záněty-OM acuta1 RTG otok měkkých tkání nepravidelné prořídnutí kosti lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze zesílení nadzdviženého periostu Později sekvestry Léčba antibiotika i.v. ihned v kombinaci- dvoje antibiotika (cefalosporiny, Gentamycin, Dalacin, etc.) Dále antibiotika dle mikrobiologické vyšetření hnisu a granulační tkáně z kosti – citlivost na ATB - obvykle 6- 8 týdnů, dále dle klinického stavu a labor. vyšetření. Revise ložiska, incise abscesu, navrtání a dekomprese kosti, excochleace, proplachová laváž (lokálně se ATB neaplikují) Klid, analgetika, imobilizace péče o vnitřní prostředí (tekutiny, bikarbonát, léčba DM) Sledování klinického stavu a labor.- CRP, leu, prokalcitonin INf 2 Komplikace akutní osteomelitidy přechod do chronické osteomyelitidy sepse, septický šok postantibiotická colitis septická artritis porušení fýzy, zástava růstu a zkratek přerůst z hyperémie kontraktura kloubní patologická zlomenina Postantibiotická colitis Následek antibiotické terapie: po léčbě aminopeniciliny, fluorochinolony, cefalosporiny. Clostridium difficile: Toxin A- enterotoxin, efekt na buňky střevní sliznice Toxin B- cytotoxin, 10-100x účinnější Riziko kolonizace GIT při hospitalizaci dosahuje 10-20 % Působí těžkou enterocolitis s průjmy, sepsi, peritonitis, exitus Léčba: Metronidazol, Vancomycin, Meropenem Osteomyelitis chronica Vzniká přechodem z akutního zánětu Příčiny: nedostatečná léčba snížená imunita značná virulence Sekvestr - mrtvý ostrůvek kosti v granulační tkáni nebo v hnisu Pyogenní membrána a sklerotický lem brání revaskularizaci a průniku antibiotik Nepřesně ohraničená oblast Brodieho absces Záněty- OM Brodieho absces Patologická anatomie Projevy bolest, otok, palpační citlivost, snížená funkce drenující píštěl s hnisem a sekvestry občasné vzplanutí akutního zánětu celková malátnost a slabost kachektizace Záněty Osteomyelitis chronica RTG Kombinace prořídnutí a zhuštění struktury sekvestry s okolní dutinou periostální novotvorba kosti Záněty- OM chronica2 RTG Kombinace prořídnutí a zhuštění struktury sekvestry s okolní dutinou periostální novotvorba kosti Fistulografie MRI CT Osteomyelitis chronica Záněty- OM Brodieho absces Brodieho absces Osteomyelitis chronica - léčba Chirurgický zákrok: Ubi pus, ibi evacua. fistulectomie, sekvestrotomie, výplach, proplachová laváž lok. aplikace antibiotik- např. Garamycin foam antibiotika dlouhodobě zvyšovat imunitu Komplikace chronické osteomyelitidy akutní exacerbace, absces sepse amyloidóza epidermoidní karcinom patologická zlomenina Poúrazová osteomyelitis antibiotika revize ložiska, debridement proplachová laváž vynětí kovu, zevní fixátor Garamycin, Septopal Zl Osteomyelitis obratle začátek plíživý bolesti zad omezený pohyb a rozvíjení páteře pohmat a poklep je bolestivý spasmus paravertebrálních svalů Záněty- spondylitis rtg 2 Osteomyelitis obratle RTG: zesílení měkkých tkání eroze krycí ploténky v celé délce destrukce kosti snížení výšky obratlového těla zůžení meziobratlového prostoru CT, MRI Scintigrafie Záněty- spondylitis rtg 2 Osteomyelitis obratle klid na lůžku, ortéza antibiotika i.v., dále p.os punkce abscesu a ložiska pod sono nebo pod CT drenáž paravertebrálního abscesu revize, debridement, sekvestrotomie, lavage antibiotika lokálně i celkově Zhruba polovinu případů lze vyléčit konzervativně Diferenciální diagnostika Nádory Nádorům podobné afekce Stress fraktury Osifikace Entezopatie T pisařovic 2 Ewing sa X osteomyelitis Zl Stres fraktura Periprotetická infekce - agens St. aureus St. koaguláza negativní Streptokoky Enterokoky a jiné MRSA, MRSE Polyrezistentní G- bakterie k betalaktamovým antibiotikům a karbapenemům Kmeny planktonické a sesilní Bakterie s tendencí obsazovat povrchy Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance glykoproteinů Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB biofilmLifeCycle.jpg Biofilm Biofilm biofilmLifeCycle.jpg Provizorní biofilm Adheze bakterií - reverzibilní Exopolymery - glycolalyx - extracelular matrix irreversibilní Uvolnění do okolí Periprotetická infekce - diagnostika Klinicky- bolest, nemožnost zátěže, otok zarudnutí, fistula Labor: CRP, leu, FW kultivace puktátu RTG- osteolýza, usurace SONO- měkké tkáně Scintigrafie Tc-99 Punkce kloubu- bakter. vyš, PCR Peroperační průkaz: bakter. vyš. Po operaci: Sonikace implantátu a následné bakteriologické vyšetření Prodloužená kultivace 5-7 dnů r trnka 4 Periprotetická infekce - PPI Časná PPI Chronická PPI Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy Periprotetická infekce- TEP kyčle Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace (spacer) Definitivní resekční artroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 Kyčelní spacery Zajištují pohyb a distanci femuru proti acetabula Lepší pohyb a chůze Jednodušší reimplantace Prolongované a konstantní uvolňování Gentamycinu a Vancomycinu ve srovnání s míchanými cementy H spacer 3 H spacer 2 Kyčelní spacery Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC Kryjí 90 % všech pathogenů Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky Zabraňují kolonizaci povrchu Periprotetická infekce- TEP kolena Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP - do 2 týdnů od začátku symptomů Jednodobá reimplantace Prostalac metoda Dvoudobá reimplantace (spacer) Definitivní resekční artroplastika Artrodéza - TKA rev Chylíková 10 TKA rev Chylíková 11 TKA rev Chylíková 4 TKA rev Chylíková 3 Arthritis acuta Je to hnisavý zánět kloubu Coxitis - hnisavý zánět kyčle Gonitis - hnisavý zánět kolena Původce Gram pozitivní a gram negativní bakterie Staphylococcus aureus Strepcococcus pyogenes Koaguláza negativní stafylokoky Gonokoky, Haemophilus influenzae G- bakterie - Pseudomonas aeruginosa, Proteus hauseri, E. coli Způsob přenosu Haemotogenní cestou Z metafýzy uvnitř kloubu (kyčel, loket) Přímá cesta (punkce, operační zákrok) Záněty- OM schema Přechod infekce z metafýzy do kloubu Patologická anatomie 1.Synovialitis purulenta (synoviální membrána je zduřelá, zkalený žlutý, nahnědlý výpotek, hustý hnis) Inf 3 Patologická anatomie 2. Phlegmona pouzdra. Celá vrstva kl. pouzdra je zasažena. Panus vystýlá kloub, usuruje chrupavku, rozsáhlé zduření, hnis. Inf 3 Patologická anatomie 3. Panarthritis. Zánět přechází na všechny části i periartikulárně. Chrupavka je destruována Abscesy. Srůst vazivový, kostěný. Inf 3 Lokální projevy Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. Inf Celkové projevy Třesavka, horečka (rozdíl 2 st C ráno a odpoledne- septická horečka), celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •CRP •leukocytóza •Prokalcitonin •D dimery •KO + diferenciál - posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza • Léčba Koleno, další klouby: Punkce kloubu - ad bakter. vyšetření imobilizace, antibiotika i.v., analgetika Artroskopie, proplachová laváž event. incise a kontra-incise kloubu a proplachová laváž (5 dnů) antibiotika 6-8 týdnů péče o vnitřní prostředí Při nezdaru: otevřená synovectomie Léčba Kyčel: punkce kloubu - ad bakter. vyšetření antibiotika i.v. revize a proplachová laváž resekce hlavice sec. Girdlestone, synovectomie, debridement proplachová laváž antibiotika 6-8 týdnů péče o vnitřní prostředí cox- anterola r černý 6 Záněty - coxitis novoroz Novorozenecká coxitis Klinické známky RTG: zužování kloubní štěrbiny zduření měkkých tkání rozšíření kloubní štěrbiny patologická subluxace rarefakce skeletu usurace kloubní štěrbiny ny, destrukce Th: revize, proplach odsavná drenáž i.v. antibiotika ATB dále 6-8 týdnů Komplikace pozánětlivá osteoartróza nekróza ankylóza-fibrózní, kostěná subluxaxe, luxace sepse Gaža 15 Diferenciální diagnóza Revmatoidní artritida Psoriatická artritida Haemofilická artritida Dnavá artritida Chondromatosis Neurogenní artropatie Systémové artritidy (LED) Aseptická nekróza Nespecifická synovialitis Pigmentová vilonodulární synovitis Chondrocalcinosis R R.A. Prognóza infektů kostí a kloubů Faktory: Virulence bakteriálního agens Imunita nemocného Včasnost zahájení léčby Eradikace ložiska Granulomatózní záněty Tuberculosis Syfilis Aktinomycosis Tvorba 1-2 mm velkých uzlíků, které se spojují do větších ložisek TBC kostí a kloubů Patří mezi granulomatózní záněty. Původce - Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Přenos: hematogenní cestou z jiných ložisek (plíce). Může propuknout i po létech, Výskyt často u dětí po plícní formě. Patologická anatomie 1. forma proliferativní (tbc granulom, fungus) 2. forma exsudativní (hydrops, empyém) Inf Patologická anatomie Milární tbc uzlík: Langerhansovy buňky- obsahují mykobakteria Epiteloidní buňky Lymfoidní buňky Uzlíky splývají do tbc granulomu Granulomy usurují kost- vznikají kaverny Centrální části uzlíků se rozpadají-kaseózní nekróza (studený absces) Ložisko blízko kloubu usuruje chrupavku a vyprázdní se do kloubu (hydrops) Později se pouzdro ztlušťuje a vyplňuje se granulacemi (fungus= houba) Inf TBC arthritis - haematogenní cestou - přechodem z epifýzy Pomalý vývoj Postupná destrukce kloubní chrupavky fibrózní nebo kostěná ankylóza Inf Záněty- TBC coxitis TBC coxitis Lokální prořídnutí kosti difuzní prořídnutí kosti osteolytické destrukce kolem kloubu usurace a zůžování kloubní štěrbiny Záněty - gonitis TBC TBC gonitis Lokální prořídnutí kosti difuzní prořídnutí kosti osteolytické destrukce kolem kloubu usurace a zůžování kloubní štěrbiny Záněty- TBC paraart TBC paraartikulární ložisko v metafýze Patologická anatomie Serózní, serofibrinózní výpotek (hydrops) Vyplnění kloubu hnisem (empyém) TBC pannus (fungus) Nekróza chrupavky, kaverny v subchondrální kosti, podkožní abscesy a píštěle. Vytéká žlutý, tmavozelený řídký hnis s mykobakteriemi. Záněty- TBC destrukce kolena TBC artritis kolena, pozdní stadium subluxace kolena Laboratorní vyšetření Serologie: IgM, IgA, IgG Mantoux II IGRA- interferon gama release assay testy- průkaz IFN gama Nejpoužívanější IGRA je: QuantiFERON –TB Gold – testuje IFN gama z krve - reakce na peptidové antigeny PCR (polymerase chain reaction) Biopsie, punkce: Typický histologický nález Kultivace mykobakterií (trvá 6 týdnů) Záněty - TBC coxitis déza TBC coxitis, zhojení po extraartikulární artrodéze, kostní ankylóza Léčba Antituberkulotika - vždy 2 baktericidní léky. Isoniazid, rifampicin, PAS, ethambutol, pyrazinamid, cycloserin, capreomycin, STM. Léčba je dlouhodobá – nejméně 9 měsíců Klidový režim, ortéza Operace- evakuace hnisu z abscesu, debridement ložiska s cílem kostěné fúze. TBC osteomyelitis Ložiska v epifýze i metafýze, v diafýzách falang, metakarpů a metatarzů Spina ventosa- tbc granulace a periostální apozice. Pomalý, málo bolestivý průběh th- antituberkulotika, trepanace, sekvestrotomie, imobilizace. Záněty- spina ventosa Spina ventosa TBC arthritis Antibuberkulotika Klidový režim Dlouhodobá imobilizace Dieta, roborační léčba Operace: pod clonou antituberkulotik synovektomie a debridement kyčel- resekce hlavice sec. Girdlestone artrodéza Záněty - TBC kolena déza TBC spondylitis 1/2 všech případů Th a L páteř- malum Potti C páteř - malum Rusti Osteolytické ložisko v přední části těla Postižení 2-3 obratlových těl Paravertebrální absces Absces s šíří podél velkých cév do okolí Meziobrt. ploténka se zužuje a destruuje Kolaps obratlového těla a následná kyfóza TBC TBC spondylitis - klinické projevy bolest v zádech, palpační citlivost, svalový spasmus. TBC gibus- kyfotická deformita s ostrým úhlem. Trias: gibus, spasticita, píštěle. Záněty TBC páteře1 RTG Osteolýza v přední části obr. těla, zůžení meziobratlové ploténky, paravertebrální absces, kolaps ventrální části těla. Postižení dvou i tří obratlových těl Záněty TBC páteře 3 TBC gibus kolaps obratlových těl riziko paraparézy Záněty TBC páteře2 Záněty- spondylitis rtg 1 Záněty- spondylitis rtg 2 Záněty- spondylitis MRI TBC spondylitis Komplikace Pottova obrna- vzniká paraplegie: akutní- abscesem, granulací chronická - tlakem kosti při narůstající kyfóze, fibróza kolem dura mater. Th- dekomprese míchy a míšních kořenů, stabilizace křivky. Tvorba abscesů a jejich průnik do dutin, sběhlé studené abscesy.