PRAKTIKUM 1 ANAMNÉZA V REHABILITACI Odkaz na výukový portál ke komunikaci ve zdravotnictví a jednoduché hravé cvičení k anamnéze: http://imed-komm.jcu.cz/dir/26/cvic13.html Pamatuj: S ANAMNÉZOU NEJDÁL DOJDEŠ „Ten kdo léčí bolest z funkčních poruch pohybového aparátu tam, kde ji pacient udává je většinou ztracen“ Prof. Lewit Anamnéza – z latinského anamnesis – rozpomínání se; Anamnéza je tzv. předchorobí, soubor informací o pacientovi. Tyto data se vyhodnocují a posuzují v kontextu s klinickým vyšetřením. Dle prof. Koláře (2009) literatura uvádí, že lze správnou diagnózu stanovit až u 50 % pacientů. Při vstupní části vyšetření používáme dvě vyšetřovací techniky, a to vstupní pohovor (anamnéza) a aspekci (vyšetření pohledem) (Véle, 2012). Otázky ve vstupním pohovoru jsou kladeny tak, abychom získali co nejvíce informací, avšak tyto otázky by neměly být zavádějící. Doplňující otázky a doptávání k doplnění anamnézy se často praktikuje také v průběhu terapie. Jednak dojde k většímu navázání kontaktu a spolupráce (adherence a kompliance) k terapii a jednak se stav průběhu terapie mění, tudíž jsou následné otázky specifické a cílené dle aktuálních potřeb (Kolář, 2009). Pacient přichází se vstupní diagnózou od lékaře často přímo s předpisem terapie. Vstupní diagnózu je potřeba rozšířit o podrobný rozbor poruchy pohybového chování a porušených pohybových funkcí (KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR* – Fyzioterapeutické vyšetření) a získat informace o vzniku poruchy a její povaze. K získání informací a zvolení optimálního a vhodného individuálního vyšetřovacího a léčebného postupu je ideálem také získat informace o osobnosti postiženého – přicházejícího (Véle, 2012). * Specializované vyšetření prováděné fyzioterapeutem zaměřené především na funkční změny (patologie) pohybového aparátu. Obsahuje podrobné odebrání anamnézy s důrazem mimo jiné na pracovní a sociální část, ergonomické vyhodnocení, zhodnocení subjektivních obtíží s hlavním zřetelem k pohybovému aparátu. Vlastní kineziologické vyšetření zahrnuje objektivní vyšetření podle závažnosti postižení, s následnou diferenciálnědiagnostickou rozvahou, klinickou rozvahou a se stanovením cílů fyzioterapie. Podle Véleho (2012): „vstupní pohovor vyžaduje psychologické i jazykové znalosti a probíhá jako přátelská beseda, nikoli jako výslech“. Anamnéza je první kontakt s nemocným a je prováděn metodou pohovoru v klidném a diskrétním prostředím. Měl by tedy začínat našim představením (případné podání ruky) a pokračovat otázkou co pacienta trápí, jaké má potíže nejen tělesné, ale také duševní. Začínáme rozhovor například: Co vás trápí? S čím Vám mohu pomoci? Rozhovor usměrňujeme a řídíme konkrétními dotazy, ale necháváme nemocnému volný prostor na jeho subjektivní vyjádření přítomných obtíží (nepredikujeme cílenými dotazy interpretaci pacientových subj. obtíží, které by mohli vést k misinterpretaci). Anamnéza obsahuje časti o tělesném i duševním zdravotním stavu, prodělaných nemocech, úrazech, duševních traumatech i jejich léčení, dále o rodinném a sociálním zázemí, studiu a zaměstnání, o současných pacientových obtížích, kvůli kterým přišel. Z taktických důvodů začínáme vést anamnézu dotazy na nynější onemocnění, abychom pacienta zbytečně nedeptali ihned zpočátku dotazy na patologické stavy a úmrtí v rodině (Gross, 2005; Véle, 2012). Odběr rodinné anamnézy se zaměřuje na získání informací o vrozených vadách pohybového systému a hereditárních onemocněních příbuzných prvního a druhého řádu. Zjišťuje se přítomnost civilizačních chorob u rodičů, blízkých příbuzných a sourozenců a v neposlední řadě také příčiny úmrtí. V osobní anamnéze chronologicky zaznamenáváme všechna závažná onemocnění, úrazy, a operace. V záznamu má být uvedeno nejen co pacient prodělal, ale také způsob léčení, dřívější léčení a zda byla prodělaná terapie účinná či nikoliv. Při zaznamenávání uvádíme s údajem o onemocnění také rok, kdy ke zmíněnému stavu došlo. Nynější onemocnění je další složka při odběru anamnézy. V anamnéze zaujímá první místo. Zde zjišťujeme informace o charakteru obtíží, dobu jejich vzniku, pořadí, projevech a jejich vzájemné souvislosti. Významné postavení má informace o bolesti, kdy zjišťujeme její charakter, intenzitu, iradiaci, lokalizaci, zda je vyvolávána nějakým mechanismem či manévrem, jaký má vztah k nádechu a výdechu, a také naopak zjišťujeme, ve které poloze se bolest zmírňuje nebo zcela mizí. Antalgická poloha – poloha, jež zmirňuje nebo zcela eliminuje obtíže. Farmakologická anamnéza zahrnuje informace o krátkodobé či dlouhodobé farmakologické léčbě. Nedílnou součástí je také získání informací do pracovní a sociální anamnézy. Tato část zahrnuje údaje o typu práce, zda je fyzicky náročná či psychicky náročná. Ptáme se nejen na aktuální zaměstnání, ale také na minulá zaměstnání. Bere se v potaz také sociální situaci, místo bydliště a jeho bariery, členy rodiny, s kým bydlí atd. Gynekologická anamnéza nás zajímá především z pohledu užívání hormonální antikoncepce, počtu porodů, abortů a průběhu těhotenství. V případě mužů naše dotazy směřují k informacím o poruchách potence a erekce. Informace jsou validní k získání povědomí a funkci pánevního dna. Alergie a abúzus obsahují informace o alergii na faktory prostředí a především na jedy a léky. Zajímá nás konzumace alkoholu, kouření cigaret a konzumace drog (Špinar a kol. 2008). Fyzické projevy (Fyziologické funkce) zahrnují schopnost mikce a vylučování stolice. Dále do této anamnestické skupiny zařazujeme kvalitu a kvantitu spánku, chuť k jídlu, pohlavní život, kvalitu či změnu zraku a sluchu a také informace o změnách nálad. Specializovanými oddíly specificky se zaměřující na pohybový aparát a činnostmi s ním souvisejícími jsou sportovní a rehabilitační anamnéza. Sportovní anamnéza obsahuje informace o profesionálně i rekreačně provozovaném sportu v minulosti i současnosti. Rehabilitační anamnéza je zdrojem informací o proběhlé rehabilitační a fyzioterapeutické léčbě. Kladené dotazy jsou směřovány k užitým metodám a konceptům. Také obsahuje informace o nutnosti užívání kompenzačních pomůcek, taktéž v minulosti užívaných či předepsaných (Špinar a kol. 2008; Marek a kol. 2001). Vlastní vstupní pohovor – Anamnéza Jedná se o jeden z prvních verbálních kontaktů s pacientem. Podání ruky (v kontextu kulturním ano/ne) a představení po pozdravu je samozřejmostí. V ideálním případě se snažíme o rozhovor ve vhodném prostředí v duchu přátelské besedy (v praxi však mnohdy těchto podmínek nelze dosáhnout). !! Vhodný je také dotaz na to, jakou má pacient představu o následné terapii a jaký je jeho terapeutický cíl a co od terapie očekává!! NEHODNOTIT CIZÍ TERAPEUTICKÝ POSTUP!!!! Struktura: Základní informace – Základní údaje o pacientovy, Stranová dominance Rodinná anamnéza - RA Osobní anamnéza - OA Pracovní anamnéza - PA Sociální anamnéza - SA Sportovní anamnéza – SPA Rehabilitační anamnéza - RHBA Gynekologická anamnéza - GA Farmakologická anamnéza - FA Alergologická anamnéza – AA Abúzus Fyziologické funkce - FF Nynější onemocnění - NO Podrobný rozbor bolesti (součást NO): - charakter bolesti (tupá, ostrá, píchavá, vyzařování, kontinualní, intermitentní ….) - lokalizace (přesné lokalizovatelná, plošná) - intenzita (např. skore 1-10 kdy 10 je maximální intenzita) - klidová, noční, po zátěžová… - délka bolesti - jaký pohyb irituje bolest, co zmírňuje bolest - antalgická poloha - přítomnost jiného fenoménu jako je ztuhlost, spazmus, vegetativní projevy apod. - etc. (Calta, 2014) Nejdůležitější body ANAMNÉZY dle Calty (2014) a poznámky navíc: RA: postižení hybného systému v rodině ve smyslu dědičnosti dispozic, vzor sociálního chování, endokrinopatie OA: u všech úrazů (především fraktur), operací a chronických onemocnění vždy uvádět datum jejich vzniku či provedení!! Suspektní perinatální postižení s projevy ve smyslu malé mozkové dysfunkce, poškození kyčlí, M. Perthes etc. Anginy, otithidy, TE, AE a další fokální infekce i zubní Úrazy – okolnosti a mechanismus vzniku? končetiny? dopravní nehody? pády z výšky? Sporty Vojenská služba u mužů Operace, například břišní poloha v narkóze jako zdroj blokád páteře U žen gynekologické obtíže, insuficience funkce Ektomie (operační vyjmutí celého orgánu) v oblasti pohlavních orgánů – vliv na psychiku a vazivo Štítnice s vlivem na kostní metabolismus a lokálně na oblast krku a ramen (viscerovertebrální vztahy) Glycidový metabolismus – potíže ze strany pohybového aparátu předbíhají manifestní projevy diabetu o několik let, nutné oGTT Alergie – přesně zjistit s ohledem na možnost desinfekcí, LEPIDLA KINEZIOTAPU, alkoholové očištění pokožky, kremy, gely, chladivé přípravky, lokální anestetika Změny váhy – změna postavení hlavně v LS oblasti (Calta, 2014) KVALITA SPÁNKU: - k posouzení bolesti (ruší či neruší ve spánku) - při pohybu ustane (edém, pasivní překrvení) - předčasné probuzení - chronické užívání léků - kontraceptiva, trimepranol, centrální myorelaxantia, antidepresiva, anxiolytika kortikoterapie STRANOVÁ DOMINANCE – pravák, levák, ambidexter, přeučení – vhodné uvádět jako první v objektivním nálezu PA: - vzdělání vs. současná funkce - délka vykonávání současného zaměstnání a předchozí zaměstnání (přechod z úřední na fyzickou práci a opačně, změna charakteru zaměstnání jako příčina vzniku obtíží) - převážný charakter pracovní činnosti - psychická zátěž – vždy zjistit – často převažující vliv na pohybový aparát SA: - Stav (ženatý, vdaný, rozvedeny apod.) - U žen počet dětí a jejich věk (představa o zátěži „druhou směnou“) - Pohybový režim pacienta! - Ochota k výpovědi přímo úměrná kvalitě rodinného zázemí NO: - pozor na „naučené“ popisy obtíží, využívající převážně hodnocení jiných – nutno trvat na popisu obtíží, ne jejich příčin! Ne sdělených diagnóz! - Časové údaje konkrétně! - Okolnosti vzniku prvních obtíží a jejich popis, včetně postupu a úspěchu léčby - Recidivy, rozšíření bolestivých oblastí, vliv zvýšeného břišního tlaku Dosavadní léčba obtíží: - medikamentózní efekt? - fyziatrický a fyzioterapeutický efekt? - PN (pracovní neschopnost) pro tyto obtíže, případně sociální úlevy (ZPS, DIČ, DI, ZTP etc.), lázeňské pobyty, u úrazů zda jde o pracovní úraz - Charakter současných obtíží – popis, v případě dekompenzace chronických obtíží pátrání po příčině dekompenzace: - úlevová poloha, poloha během spánku - antalgické držení, zhoršující a zlepšující faktory (Calta, 2014) Bolest Definice bolesti: „nepříjemný, smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození a je vždy subjektivní“ Malzac (Rokyta, 2012). Lidé snášejí akutní bolest snáze, i když je intenzivnější, protože netrvá příliš dlouho. Chronickou bolest snášejí zpravidla hůře, protože trvá delší časové období a její důsledky bývají devastující. Jedná se zejména o bolest poúrazovou a pooperační. Chronická bolest ztrácí svůj význam signálu možného poškození organizmu a navíc je-li vytrvalá a urputná, nedovolí nemocnému myslet na nic jiného a stává se nosologickou jednotkou, syndromem (Rokyta, 2012). Klasifikace bolesti podle začátku a trvání: Akutní bolest – začíná okamžitě a trvá méně než 3 měsíce, má ochranný/protektivní charakter, je chápána spíše v pozitivním smyslu Subakutní bolest – vyznačuje se postupným, pozvolným začátkem a trvá taktéž méně než 3 měsíce Chronická bolest – trvá déle jak 3 měsíce a začátek bolesti není podstatný, je vždy patologická, má přesah bio-psycho-sociologický Recidivující bolest – je to bolest, která se vrací po určitém období bez symptomů Intermitentní bolest – fáze bolesti se střídá s fází bezbolestnou Klasifikace bolesti podle lokalizace a šíření: Lokální bolest – bolest, která nevyzařuje a patologie této bolesti vzniká v důsledku přetížení lokálních struktur axiálního systému-svalů, ligament, intervertebrálních disků a kloubů (Kasík, 2002). Pseudoradikulární bolest – místo vzniku této bolesti se nachází na periferní somatické tkáni a je převedena do odpovídajících myotomů a sklerotomů odpovídajícími míšními kořeny a periferními nervy; řadíme sem i bolesti při patologických stavech vnitřních orgánů, tzv. viscerosomatickou bolest; pseudoradikulární bolest zapříčiňují funkční poruchy kloubů pánevního kruhu, páteře nebo degenerativní změny intervertebrálních kloubů (Kasík, 2002). Radikulární bolest – vzniká při poškození či dráždění míšního kořene s typickou projekcí do příslušných dermatomů; nejčastěji vzniká na podkladě výhřezů intervertebrálních disků (Kasík, 2002) Diskogenní bolest – je to typická bolest při degeneraci intervertebrálního disku, jeho protruzí nebo herniací bez útlaku nervového kořene a je tedy bez typické radikulární symptomatiky; neprojevuje se tedy propagací bolesti do končetin; je lokalizována v zádech a je iritována zvýšením nitrobřišního tlaku a při činnostech v předklonu; tento stav se při špatně vedené terapii může dekompenzovat a dojit k rozvoji komprese nervového kořene (Kolář 2009). Zajimavé odkazy: https://anatom.cz/ http://www.thestudentphysicaltherapist.com/ http://atlas.brain- map.org/#atlas=1&plate=100960224&structure=549&x=5280.1904296875&y=3744.000069754 4647&zoom=-3&resolution=11.97&z=5 Doporučená literatura – zdroje: 1. CALTA, Jan. Anamnéza u postižení hybného systému se zvláštním zaměřením na myoskeletální, zejména vertebrogenní problematiku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2014, roč. 21, č. 3, s. 124- 129. ISSN: 1211-2658. 2. VÉLE, František. 2012. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Praha: Triton, 222 s. 3. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, xxxi, 713 s. ISBN 978- 80-7262-657-1. 4. HALADOVÁ, Eva a Ludmila NECHVÁTALOVÁ. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 5. Přednášky z Propedeutiky v rehabilitaci I – prim. MUDr. Sosíková, Ph.D. 6. GROSS, Jeffrey M, Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Vyd. 1. Praha: Triton, 2005, 599 s. ISBN 80-725-4720-8 7. KASÍK, Jiří. Vertebrogenní kořenové syndromy: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 224 s. ISBN 80-247-0142-1. 8. MAREK, Josef, Petr SUCHARDA a Zdeněk KALVACH. Propedeutika klinické medicíny. Praha: Triton, 2001, 652 s. ISBN 80-725-4174-9. 9. LEWIT, Karel. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, c2003, 411 s. ISBN 80-866-4504-5. 10. ROKYTA, Richard. Bolest: monografie algeziologie. 2. vyd. Editor Richard Rokyta, Miloslav Kršiak, Jiří Kozák. Praha: Tigis, 2012, 747 s. ISBN 978-80-87323-02-1. 11. ŠPINAR, Jindřich. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 255 s. ISBN 978-80-247-1749-4.