Anestezie u císařského řezu
prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC
2022 – Porodní asistentky
Porodní asistentky a anestezie u SC
• KDY? … se s ním setkáte…
• PROČ? …je tomu věnovaný celý blok…
• K ČEMU? …“mi vlastně budou ty informace“…
• CO? …musíte vědět o anestezii u SC…
• JAK DLOUHO? …to bude trvat…
CO? …nás dnes čeká…
• Krátké historické okénko do SC
• Nynější pozice SC v porodnictví (indikace…)
• Fyziologické změny v těhotenství, které ovlivní
průběh anestezie
• SC a celková anestezie
• SC a spinální anestezie
• SC a epidurální anestezie
• SC je za námi… bolesti zůstaly…jak dál?
Císařský řez
• Před n.l.: Asklepios, Buddha…
• César? … seco, caedo… Caesares …
• Starožidovský zákon: zákaz pohřbít ženu s plodem v děloze
(moribundní/mrtvé)
• 16.stol.: živé pacientky
• 18.stol.: CZ - J. Staub
• 19.stol.: po objevu anestezie ↑počet SC
po objevu asepse ↑počet přeživších
Morton? Semmelweiss?
Císařský řez dnes
• Nejčastější porodnická operace (po ošetření
poranění); perinatologická centra
• 24 % těhotenství (vícečetné těhotenství, věk rodiček,
těhotenské komplikace)
• Jak dlouho trvá operace?
• Jak rychle je vybaven novorozenec?
• Kolik máme času na přípravu sálu, pacientky, týmu?
Císařský řez dnes
• Operační porod = laparotomie + hysteromie
≠ typická břišní operace ?matka, dítě, fyziologické změny,
placentární bariéra, stres?
• ! zkušený anesteziolog
• Jaké možnosti anestezie máme?
Fyziologické změny v těhotenství
• Zúžení horních cest dýchacích a hlasivkových
vazů (zejména u preeklamptických rodiček)
• Obezita + velká prsa
• ↓ tonus jícnových sfinkterů
• ↑ žaludeční obsah Mendelsonův syndrom
• ↑acidita žaludeční šťávy
• Změněná poloha žaludku, ↑stav bránice
• ↑minut.ventilace o 20%
• ↓ funkční reziduální kapacity plic
• ↑ADH – retence vody – pokles viskozity krve
• Sklon k hyperkoagulaci
• Sklon k otoků - ↓albuminu
• Změny psychiky – excitace, úzkost, deprese
Obtížná intubace
1:250 vs. 1:2500
Aspirace kyselého
žaludečního
obsahu
1: 1000
Lačnění 6-8h
Tekutiny do 2h před
Antacida: ranitidin p.o.
(12h + 2h před)
metoklopramid
( 2h předem)
Oxygenoterapie
(před úvodem do CA
denitrogenace plic)
Císařský řez VOLBA ANESTEZIE
EMERGENTNÍ / AKUTNÍ / ELEKTIVNÍ
? EA ? SA ? CA?
• Jaká metoda je „lepší“?
• Kdy se snažíme vyhnout CA?
• Kdy se snažíme vyhnout EA/SA?
• Kdy má rodička na výběr?
Celková anestezie
INDIKACE:
Probíhající peripartální život ohrozující krvácení!
výhřez netepajícího pupečníku!
významné krvácení, akutní hypovolemie, koagulopatie, selhání EA/SA,
významné psychiatrické postižení, odmítnutí EA/SA, eklamptický záchvat
těžký distres plodu (hypoxie, abrupce placenty…)
KONTRAINDIKACE:
obtížná intubace, těžké astma, maligní hypertermie
• Kdy čekat obtížnou intubaci?
Celková anestezie
• Preoxygenace/ denitrogenace ? proč ?
• Premedikace ? farmaka vs. pohovor ?
• RSI = rapid sequence induction
Trendelenburgova poloha (40°), výkonná odsávačka
indukční anestetikum (thiopental, propofol)
svalové relaxans (succinylcholin, rokuronium)
• Orotracheální intubace (pohled, poslech, Et CO2)
? Když skutečně nelze zaintubovat?
• Sellickův manévr?
• Vedení anestezie
Rapid Sequence Induction
Celková anestezie u SC - RocSugIO
RocSugIO =
= rocuronium + sugammadex + in + obstetrics
• Cílem projektu je zavést do klinické praxe u císařského řezu vedeného v celkové anestezii při rychlém
úvodu myorelaxaci rokuroniem a při zvratu nervosvalové blokády užití sugammadexu. Cílem je prokázat
minimálně stejnou účinnost a potvrdit bezpečnost postupu pro matku i novorozence v porovnání se
stávajícím postupem.
• Prioritou projektu je prokázat bezpečnost alternativního postupu, menší počet klinických komplikací
spojených s celkovou anestezií u císařského řezu oproti postupu stávajícímu.
• Oba postupy jsou monitorovány klinickým pozorováním, přístrojovým sledováním a
laboratorním zkoumáním matky a plodu (novorozence) v různých fázích peripartálního období.
Neuroaxiální anestezie
• 60% anestezií u SC v ČR 2015
• 85% anestezií ve FN Brno
Bohunice
Celková anestezie (N=553)
Regionální anestezie (N=610)
Subarachnoidální (N=464)
Epidurální(N=146)
Neuroaxiální anestezie
60 % anestezií u SC v ČR 2015 video
INDIKACE: obecně doporučená technika pro SC,
přání matky, KI CA, pooperační analgezie…
KONTRAINDIKACE: hypovolemie, krvácení, koagulopatie, heparin/LMWH, alergie na LA, infekce,
↑intrakr. tlak, nesouhlas rodičky, nedostatek času k podání RA,
(? urgentní řez, onemocnění míchy a mozku, ? těžké deformity páteře, obtížná spolupráce ?, ?
bolesti zad v anamneze ?)
• Nutné: žilní vstup, monitorace EKG + satO2 + TK, asepse, i.v. fluid
• Prevence aortokavální komprese - 15°doleva
(= levostranná dyslokace dělohy)
• Rozsah anestezie do Th5
Výhody NEURAXIÁLNÍ ANESTEZIE
• Bezpečnější anesteziologická
technika pro matku (riziko
obtížné intubace a aspirace)
• Menší krevní ztráty
• Nižší riziko TEN
• Možnost kvalitní pooperační
analgezie (epidurální katetr)
• Nižší výskyt PONV, lepší
obnova peristaltiky
• Časný kontakt matky a dítěte
• Přítomnost otce u porodu
Subarachnoidální blok = SAB
+ spolehlivá a jednoduchá
+ málo komplikací punkce
+ nižší potřeba suplementace
analgezie
+ nižší riziko selhání metody
+ rychlý nástup účinku
- nelze prodloužit anestezii
- nelze dále vést poop.analgezii
- rychlá blokáda sympatiku
Single-shot, jehla G26, pod úrovni L3, (levo-)bupivakain 0,5%
2-3ml
Komplikace: spinální hematom (EXTRÉMNĚ VZÁCNÝ), postpunkční
bolesti hlavy … VZÁCNÉ
hypotenze (tekutiny i.v., efedrin i.v.)
Epidurální anestezie = EA
Single shot + katetr, jehla G18, L2-4, (levo-)bupivakain 0,5% 18-20ml + sufentanil 10µg
• verifikace správného prostoru ?
• koncentrace ?
• objem ?
+ následná pooperační analgezie
+ top-up anestezie v případě akutního
výkonu
+ prodloužení doby anestezie
+ opakované anestezie (manuální lýza apod.)
+ pomalejší nástup blokády sympatiku
- nižší spolehlivost
- složitější technika provedení
- rychlá blokáda sympatiku
- vyšší míra komplikací
- latence nástupu účinku
- větší disociace mezi senzorickou a
motorickou blokádou (slabší relaxace břišní
stěny)
- rodička může cítit tupou viscerální bolest a
bolest přenášenou bráničními nervy
Epidurální anestezie KOMPLIKACE
• Hypotenze tekutiny i.v., efedrin i.v.
• Intoxikace lokálním anestetikem dysartrie, třes, záškuby,
arytmie, ↓TK↓TF, zástava; LipidRescue = každý sál musí mít 500ml 20% IntraLipid
• Totální spinální anestezie důsledná kontrola katetru; ventilace,
volumoterapie, vazopresory, KPR
• Nepřiměřeně vysoká epid. anestezie nemožnost
odkašlat, dušnost, postižení fonace
• Epidurální hematom
• Epidurální absces
• Postpunkční cefalea
Pooperační analgezie v porodnictví
Příčiny: poop.bolest po SC, poranění tkání měkkých cest, retrakce dělohy, sutura
epiziotomie, poranění pochvy a perinea
Následky: nežádoucí účinky na různé systémy ?
↑R deliria, deprese, poruchy spánku
↑R chron.pooperační bolesti
↓ zhoršení kvality života
Epidurální analgezie: účinná, malé dávky opiodů, příznivý vliv na
peristaltiku
Farmakoterapie: 1. paracetamol, 2. ibuprofen, 3. metamizol / diklofenak
opiody (piritramid, pethidin, sufentanil, nalbuphin), clonidin, ketamin, NSAID
PCA
Další informace:
A. Pařízek : Analgezie a anestezie v porodnictví,
Galén, 2012
AKUTNĚ.cz: Anestezie při SC
Oxford Handbook of Anaesthesia, OUP, 2011
Anesteziologie a Intenzivní medicína 2014-2015,
série článků na téma „Současné postupy v
porodnické anestezii “
Otázky?