Terapie v psychiatrii Léčba v psychiatrii: n1) Biologická léčba n2) Psychoterapie n3) Režimová terapie Léčba v psychiatrii: n1) Biologická léčba n2) Psychoterapie n3) Režimová terapie Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Psychofarmaka nDefinice psychofarmak: léky ovlivňující psychické funkce npsychofarmakoterapie je základní biologická léčba v psychiatrii, někteří pacienti reagují na 3., 4. či 5. kůru – jde o farmakorezistentní pacienty, které je obtížné léčit a kteří někdy na zmírnění potíží čekají i několik měsíců. Takoví pacienti jsou indikovaní i pro jiné biologické přístupy n n Specifické vlastnosti psychofarmak nkromě hypnosedativ a psychostimulancií nejsou léky, které by měly okamžitý léčebný efekt na duševní poruchy, mnohá další psychofarmaka mají nicméně využitelný rychle nastupující sedativní efekt (krom hypnosedativ např. většina antipsychotik, některá antidepresiva) nzda účinkují antidepresiva či antipsychotika hodnotíme nejdříve po 4 týdnech pravidelného podávání účinných dávek npři nepřítomnosti odpovědi po 4 týdnech podávání volíme jinou látku a čekáme opět 4 týdny. nMnohé nežádoucí účinky se však naopak často objevují brzy, resp. dříve než účinky žádoucí n n n Psychofarmaka - dělení nDělení psychofarmak (dle řady aspektů): §dle chemické struktury §mechanismu působení §klinických charakteristik §ovlivnění jednotlivých psychických funkcí n => základní skupiny viz další snímek Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Antidepresiva Definice antidepresiv n= látky ovlivňující pozitivně afektivitu ( = pohotovost k emočním reakcím) Indikace AD ndepresivní poruchy (primární a sekundární) nneurotické poruchy (úzkostné poruchy, OCD, psychosomatické poruchy) nporuchy spánku n nbolestivé poruchy nporuchy příjmu potravy Mechanismus působení AD nAD zvyšují dostupnost hlavních neurotransmiterů na synapsích, zejm. serotoninu, noradrenalinu, dopaminu a glutamátu, čehož dosahují pomocí n a) inhibice zpětného vychytávání neurotrasmiterů n b) zvýšením uvolňování neurotrasmiterů n c) inhibicí biodegradace neurotrasmiterů nTaké přímo blokují některé receptory nOvlivňují sekundární a terciární posly (po dlouhodobém léčení je pozorována např. down-regulace receptorů, změny neuroplasticity, drobné změny v oblasti zánětlivé odpovědi) Dělení antidepresiv I n1. Dle mechanismu účinku : n - I. - IV. (V.) generace n - dle účinku na zpětné vychytávání neurotransmiterů a jejich receptory n2. Na monální či monistická (účinkující na jeden neurotransmiterový systém), duální či dualistická (účinkující na dva tyto systémy) a multimodální (účinkují >2 systémy) Dělení antidepresiv II nTricyklická a tetracyklická antidepresiva (TCA, TeCA) (amitriptylin, dibenzepin, dosulepin, klomipramin, maprotilin) I. generace nHeterocyklická antidepresiva (viloxazin, maprotilin) II. generace nInhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (citalopram, escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) III. generace nInhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI) (reboxetin) III. generace nBlokátory 5HT2 a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SARI) (trazodon) III. generace Dělení antidepresiv III nInhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) (bupropion) IV. generace nInhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) (venlafaxin, milnacipran) IV. generace nNoradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum (NaSSA) (mirtazapin) nInhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (tranylcypromin) a reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA) (moklobemid) nStimulans zpětného vychytávání serotoninu (SRE) (tianeptin) Dělení antidepresiv IV nMultimodální antidepresiva –Agonista melatoninových receptorů a antagonista serotoninového receptoru (MASSA) (agomelatin) –Modulátor serotoninového receptoru a inhibitor serotoninového přenašeče (vortioxetin) nHalucinogeny - inhibitory glutamátových NMDA receptorů (Esketamin) – – Etapy léčby a jejich cíle nLéčbu můžeme dělit na akutní (6 až 12 týdnů), pokračovací (3 až 9 měsíců) a udržovací (profylaktickou) (> 9 měsíců) nCílem akutní léčby je dosažení remise, cílem pokračovací je zabránění relapsu a cílem udržovací je prevence rekurence n Účinnost nÚčinnost akutní léčby: n circa 65% responderů nprůměrný rozdíl AD vs placeba je asi 30% nUdržovací léčba: nrelapsy s AD 20%, nrelapsy s placebem 50% Nežádoucí účinky I nTCA (I. generace) : nsedace, nežádoucí úč. na autonomní nervový systém díky blokádě alfa adrenergních receptorů, např. ortostatická hypotenze nkardiální účinky: tachykardie, prolongace QT intervalu, deprese ST úseku nperiferní anticholinergní účinky: sucho v ústech, nose, rozmazané vidění, zácpa, retence moči ncentrální anticholinergní účinky: narušení paměti nII. generace nžádné anticholinergní účinky nSSRI (III. generace) : nGIT obtíže (nausea, průjem, nechutenství, dyspepsie), CNS obtíže (bolest hlavy, insomnie, nervozita), sexuální dysfunkce Nežádoucí účinky II n Venlafaxin Milnacipran Mirtazapin nAnticholinergní NÚ - - - nNausea/GIT ++ ++ - nSedace - - ++ nInsomnie/agitovanost ++ ++ - nSexuální dysfunkce ++ ++ - nOrtostatická hypotenze - - + nNárůst hmotnosti - - ++ n- žádné/velmi nízké, + nízké/střední, ++ střední/vysoké n Chybění afinity pro muskarinové, histaminové a alpha 1-adrenergní receptory snižuje počet NÚ a umožňuje jim být lépe tolerována než TCA a podobně jako SSRI 23 Serotoninový syndrom Příčiny: Lze považovat za „intoxikaci serotoninem“, příčinou jsou vysoké dávky nebo kombinace serotonergních látek: antidepresiva, tramadol, třezalka tečkovaná, triptany, stimulancia včetně nelegálních návykových látek Prezentace: qKognitivní příznaky: tenze, agitovanost, manické příznaky, halucinace, zmatenost, koma qAutonomní příznaky: pocení, hypertermie, vazokonstrikce, tachykardie, nauzea, diarhea qSomatické příznaky: myoklonus, hyperreflexie, tremor, dysartrie Serotoninový syndrom nLéčba: nVysadit veškeré serotonergní látky nPodpůrná terapie směřující k normalizaci vitálních projevů, léčba hypertenze (esmolol, nitroprusid), chlazení nBenzodiazepiny, serotoninový antagonisti (cyproheptadin) Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Antipsychotika Definice nAntipsychotika (AP) jsou psychofarmaka s příznivým účinkem na psychické integrace (myšlení) n n Indikace AP nPrimární psychotická onemocnění (schizofrenie, poruchy s bludy, organické a toxické psychotické poruchy, ...) nsymptomatická léčba delirií, poruch chování u demencí a mentálních retardací ntěžké afektivní poruchy a afektivní poruchy s psychotickými symptomy nNěkterá AP se používají i jako tymoprofylaktika (léčba bipolární afektivní poruchy) nsymptomatická léčba tenze u poruch osobnosti a anorexie u poruch příjmu potravy Mechanismus působení I nVšechna AP blokují dopaminové receptory, antipsychotický potenciál je nejvíce spjat s afinitou k D2 receptoru nRoli mohou hrát i ostatní neurotransmiterové systémy (glutamát, GABA, noradrenalin, serotonin, neuropeptidy) nAP II. generace různě ovlivňují další systémy (serotonin) – toto specifičtější působení je obecně bezpečnější a lépe tolerované nAP se liší ve schopnosti blokovat různé receptory, což je spjato především s jejich nežádoucími účinky (efekty anticholinergní, antihistaminové, adrenolytické) Mechanismus působení II nVšechna známá AP blokují DA receptory: nblokáda DA receptorů v nigrostriatálních DA drahách vyvolává sekundární parkinsonismus nblokáda DA receptorů v mesolimbických DA drahách způsobuje antipsychotické účinky (zvláště na positivní symptomy) nblokáda DA receptorů v mesokortikálních DA drahách vyvolává oploštění emocí a kognitivní NÚ nblokáda DA receptorů v tuberoinfundibulární oblasti vyvolává hyperprolaktinemii Klasifikace nAntipsychotika I. generace (typická neuroleptika): nincizivní (vysokopotenční): haloperidol, flufenazin, flupenthixol, melperon, perfenazin, trifluoperazin nbazální (nízkopotenční): chlorpromazin, levomepromazin, zuclopenthixol, chlorprothixen, thioridazin nAntipsychotika II. generace (atypická neuroleptika): namisulprid, aripiprazol, kariprazin, klozapin, olanzapin, nquetiapin, risperidon, sulpirid, ziprasidon Klasifikace - antipsychotika II. generace nspecifičtí antagonisté D2 a D3 receptorů -sulpirid, amisulprid, tiaprid n nantagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (SDA) - risperidon, paliperidon, lurasidon n nmultireceptoroví antagonisté (MARTA) - klozapin, olanzapin, quetiapine n nparciální agonisté D2/D3 receptorů a antagonisté serotoninových receptorů – aripiprazol, kariprazin, brexpiprazol Antipsychotika II. generace - výhody nVýhody antipsychotik II. generace nLepší účinnost: nu na léčbu rezistentních pacientů + nnegativních příznaků ++ nkognitivní dysfunkce ++ n nMéně klinicky relevantních motorických NÚ (EPS) +++ nMéně nežádoucích afektivních účinků +(+) nLepší adherence ++ nVětší subjektivní spokojenost a kvalita života ++ Doba podávání antipsychotik Obecně se doporučuje podávat antipsychotika po FES dva roky, minimálně však jeden rok Po druhé epizodě pět let nebo i déle Při opakovaných epizodách nebo hrozí-li během relapsu velké nebezpečí pro pacienta nebo jeho okolí, pak i celoživotně Před případným vysazením antipsychotik je vždy třeba zvážit a s pacientem probrat všechna rizika Nežádoucí účinky I nAkutní extrapyramidové NÚ (EPS): nparkinsonský syndrom nakutní dystonie nakatizie nPozdní extrapyramidové NÚ -Tardivní dyskineze Nežádoucí účinky II nAutonomní NÚ: nanticholinergní (rozmazané vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moče) nhypersalivace nKardiovaskulární NÚ: nortostatická hypotenze nArytmie, prodloužení QTc intervalu nDermatologické a oční NÚ nEndokrinní NÚ - hyperprolaktinémie nHepatální NÚ nHematologické NÚ Nežádoucí účinky III nMetabolické NÚ: nzvýšení hmotnosti nnarušení glukózového metabolismu ndyslipidemie Maligní neuroleptický syndrom n MNS je život ohrožující idiosynkratická reakce na léčbu antipsychotiky (méně často na léčbu antiemetiky/ sedativy či náhlé vysazení antiparkinsonik). Riziko vzniku MNS zvyšuje vyčerpání, dehydratace či infekce. nPatogeneze: patrně neuroleptiky indukovaná změna centrálních neuroregulačních mechanismů nebo abnormální reakce predisponovaného kosterního svalu nHlavní symptomy: 1) extrapyramidové příznaky (rigidita, třes); 2) změny vědomí; 3) zvýšená teplota až hyperpyrexie; 4) projevy autonomní deregulace (tachykardie, hypertenze) Maligní neuroleptický syndrom nHlavní komplikace: rabdomyolýza, hyperkalémie, renální selhání, epileptický záchvat nLaboratorní nález: vysoké hodnoty kreatinfosfokinázy (CK) a myoglobinu v séru a leukocytóza bez posunu doleva nLéčba vzhledem k závažnosti stavu probíhá na JIP, základem je vysazení neuroleptik a zahájení intenzivní symptomatické léčby (hydratace, korekce mineralogramu, léčba hyperpyrexie, léčba svalového hypertonu – BZD, myorelaxancia -, podpora kardiovaskulárních, renálních a respiračních funkcí) Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Thymoprofylaktika Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) I nThymoprofylaktika (stabilizátory nálady): látky, snižující frekvenci a intenzitu manických, depresivních, smíšených epizod afektivních epizod §lithium nantiepileptika (karbamazepin, valproát, lamotrigin) nněkterá atypická antipsychotika (quetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol) nLithium (Li): nkromě thymoprofylaxe účinné antimanikum nmá antidepresivní účinek a antisuicidální efekt Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) II nAntiepileptika §převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) §jak u Li známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné je pravidelně měřit nVedlejší účinky nLi: vliv na ledviny (časté močení , žízeň), příbytek na váze, poškození štítné žlázy (struma), třes, gastrointestinální potíže, arytmie nantiepileptika: ovlivnění jaterních funkcí (metabolismus, krvetvorba), kožní komplikace nLi + antiepileptika: teratogenita (kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly) Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Anxiolytika a hypnotika Anxiolytika nAnxiolytika - látky, které potlačující núzkost: nhlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZ) nposilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. npůsobí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinkek. Hypnotika nHypnotika - psychotropní látky navozující spánek, nv nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu nDělení - dle generací - vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější nI. generace - barbituráty a II. generace - benzodiazepinová hypnotika nIII. generace- tzv. Z hypnotika (agonisti benzodiazepinových omega receptorů) - zolpidem Anxiolytika a hypnotika nIndikace nanxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy nhypnotický efekt – insomnie nmyorelaxační efekt – spastické poruchy nantikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy namnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků nTolerance: §na hypnotický efekt rychle §na anxiolytický efekt pomaleji Anxiolytika a hypnotika nBZ účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí nBZ účinné hlavně na tělesní příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD nkrátkodobá léčba nevede k plné remisi, pro dlouhodobou léčbu nejsou BZ ideální pro rozvoj tolerance, event. až závislosti - prosazována antidepresiva n Anxiolytika - dělení nDělení dle délky vylučovacího poločasu ndlouhý (>18 hod): nmožná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný ndiazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) nstřední (12-18 hod.): noxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) nkrátký (<12 hod.): nmidazolam (f.o.Dormicum) nDělení dle intenzity hypnosedativního působení: ünejnižší oxazepamu ü nejvyšší u BZ hypnotik, např. diazepamu a bromazepam Anxiolytika NÚ nNežádoucí účinky BZ anxiolytik nsedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje) nataxie, závratě, hypotenze, pády nanterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti) nzhoršená sebekontrola (někdy může vést k paradoxnímu odtlumení agresivity, když není navozená sedace dostatečná) nrozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén) nsomatický abstinenční syndrom po vysazení při dlouhodobém užívání nzávislost při dlouhodobém užívání (>6-8 týdnů) Anxiolytika-odvykací syndrom při dlouhodobém užívání nPříznaky z odnětí BZ: nmírné: úzkost a vegetativní symptomy úzkosti ntěžší: odvykací stav - 1) třes jazyka, víček nebo napřažených rukou; 2) nauzea,dávení nebo zvracení; 3) tachykardie; 4) posturální hypotenze; 5) PM-neklid; 6) cefalea; 7) insomnie; 8) malátnost nebo slabost; 9) přechodné zrakové/taktilní/sluchové halucinace či iluze; 10) paranoidní myšlení; 11) křeče nzávažné: delirium (zmatenost, neklid, prchavé bludy a halucinace); grand mal epiparoxysmus Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Psychostimulancia Psychostimulancia I nPsychostimulancia - psychotropní látky, zvyšující či nupravující vigilitu vědomí nmechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS nmetylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f. o. Provinil) nIndikace: nporucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) nnarkolepsie nléčba deprese v terminálním stádiu nádorových onemocnění nPři preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní nrecept, preskribce evidována, zvýšeně kontrolována) Psychostimulancia II nNežádoucí účinky ninsomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza nPsychické účinky stimulancií: nzvýšená iritabilita núzkost nmožnost provokace psychózy n Psychofarmaka nZákladních skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva n Neuroprotektiva a kognitiva Neuroprotektiva nNeuroprotektiva – látky chránící neurony před npoškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok, npozitivně ovlivňují kognitivní funkce nDělení: §nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba nvazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) nantioxydancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) n Kognitiva nKognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy dostupnost nacetylcholinu v CNS: -Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) -Antiglutamátergní látka memantin (f.o. Ebixa) n Indikace: n lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí n zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity nVedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Neurostimulační metody (ECT, rTMS a další) Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Neurostimulační metody - elektrokonvulzivní terapie (ECT) ECT - definice nECT je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je vyvolání epileptického paroxysmu pomocí speciálně upraveného elektrického proudu procházejícího mozkem pacienta, který je v celkové anestezii. n n ECT - indikace nDepresivní porucha (především farmakorezistentní a s psychotickými příznaky) (účinnost 60-90%) nManické epizody nSchizofrenie (především s výraznými afektivními nebo katatonními příznaky) (účinnost okolo 30%) n n ECT – mechanismus účinku nPřesný mechanismus účinku zůstává přes mnohé dílčí poznatky ne zcela objasněn. nJe však známo, že ECT ovlivňuje hladiny neurotransmiterů (GABA, serotoninu, dopaminu, noradrenalinu, endogenních opioidů), hormonů, mění průtok krve mozkem, permeabilitu buněčných membrán, ovlivňuje genovou expresi a syntézu buněčných proteinů, např. zvyšuje syntézu BDNF. n ECT – aplikace I nKaždý pacient musí podepsat informovaný souhlas s ECT (s výjimkou vitální indikace). nKaždý pacient musí být podroben laboratorním testům a internímu vyšetření. nPříprava pacienta: alespoň 8 hodin před zákrokem zajistit lačnění a žíznění, platí také zákaz kouření. nPremedikace: atropin 1mg s.c. k redukci sekrece z dýchacích cest asi 30 až 45 minut před zákrokem (event. i.v. bezprostředně před ním). ECT – aplikace II nTým provádějící ECT se skládá z psychiatra, dvou psychiatrických sester, anesteziologa a anesteziologické sestry. nPacientovi ležícímu na lehátku je zajištěn periferní žilní vstup, poté mu jsou přiloženy elektrody k aplikaci elektrického stimulu a ke snímání paroxysmálního EEG a EKG. nExistují dva způsoby přiložení elektrod: unilaterální (jedna elektroda přiložena ke spánku nedominantní hemisféry a druhá na stejnou stranu v oblasti vertexu) nebo bilaterální (elektrody přiloženy bitemporálně nebo bifrontálně). Je nutné sledovat odpor, který se snižuje pomocí EKG gelu. ECT – aplikace III nPoté je aplikována anestezie (propofol) a myorelaxace (sukcinylcholin jodid). Pacient je oxygenován a oxygenace je sledována pulsním oxymetrem. nPo nástupu myorelaxace (po odeznění fascikulací svalstva) je oxygenace přerušena, pacientovi je vložen do úst roubík a aplikuje se modifikovaný elektrický stimulus, který se skládá z krátkých pravoúhlých pulsů. Šířka těchto pulsů je zpravidla jedna milisekunda, frekvence je 70 Hz. Celý stimulus trvá 0,5 až 8 sekund. Na přístroji se nastavuje velikost náboje v procentech, přičemž 100% je 504 mC. Ostatní parametry nastavuje přístroj (v současnosti 2. nebo 3. generace) automaticky. ECT – aplikace IV nPo aplikaci stimulu se sleduje průběh epileptického paroxysmu na EEG a také jeho průvodní jevy (rezidua křečí) na pacientovi. Paroxysmus by měl trvat alespoň 20 až 30 sekund a ne déle než 2 až 3 minuty nPo odeznění konvulzí je pacient znovu oxygenován, poté je vzbuzen, uložen do stabilizované polohy a minimálně ještě jednu hodinu nepřetržitě sledován sestrou ECT – průběh léčby nAkutní léčba: užívá se většinou 6 až 12 aplikací (maximálně 20) s frekvencí jedenkrát denně až jedenkrát za dva týdny (většinou však třikrát týdně). nPokračovací a udržovací léčba: používá se spíše výjimečně, většinou s frekvencí jedenkrát měsíčně. n ECT - kontraindikace nV současnosti se uvádí, že absolutní kontraindikace neexistují, vždy je třeba individuálně posoudit riziko vs. benefit. nDříve se mezi absolutní KI uvádělo: n - zvýšený intrakraniální tlak n - akutní CMP nebo stav do tří měsíců po CMP n - intrakraniální nebo aortální aneurysma n - intolerance anestezie n n ECT – nežádoucí účinky nPřechodné poruchy paměti nBolesti hlavy nBolesti svalů nNausea nVzácné nežádoucí účinky jako apnoe, arytmie, aspirační bronchopneumonie n Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Neurostimulační metody - repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) rTMS - definice nrTMS je nefarmakologická léčebná metoda některých psychických poruch, jejímž principem je ovlivnění činnosti mozku indukcí sekundárního elektrického proudu prostřednictvím magnetického pole. rTMS – indikace v psychiatrii nDepresivní porucha nSchizofrenie n - rezistentní sluchové halucinace n - negativní příznaky nMánie nPosttraumatická stresová porucha nGeneralizovaná úzkostná porucha nOCD nMentální bulimie nCraving nADHD u dospělých n rTMS – základní principy nProbíhá-li cívkou el. proud, dochází v jejím okolí k indukci magnetického pole. nToto magnetické pole indukuje sek. el. proud v jakémkoli vodivém prostředí, které se nachází v jeho blízkosti (vč. mozku pacienta) /Faradayův zákon elektromagnetické indukce/. rTMS – mechanismus účinku nPřesný mechanismus účinku rTMS je i přes mnohé dílčí poznatky ne zcela jasný. nJe však známo, že rTMS ovlivňuje excitabilitu a metabolismus neuronů a působí hemodynamické změny. n rTMS – průběh léčby nAkutní léčba: aplikace zpravidla jedenkrát denně po dobu několika týdnů (dva až šest). nPokračovací a udržovací léčba: zatím chybí data. rTMS - kontraindikace nPouze několik kontraindikací. nOsobní a významná RA epilepsie, patologický EEG záznam (KI vysokofrekvenční rTMS) nIntrakraniálně umístěné kovové objekty (vyjma úst) nPacemakery a lékové pumpy n rTMS – nežádoucí účinky nrTMS je velmi dobře tolerovaná terapeutická metoda. nNejzávažnějším NÚ je vyvolání epileptického paroxysmu i u jedince bez predispozic Bolesti hlavy (mírné a přechodné). nBolest v místě stimulace (opět mírná a přechodná). nZvýšení sluchového prahu (přechodně). nPřesmyk z deprese do mánie. nVyvolání psychotické symptomatiky. Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Neurostimulační metody - ostatní Další metody - VNS nK dalším metodám náleží stimulace levého nervu vagu (VNS), při které je implantována k levému NV elektroda spojená vodičem s pulsním generátorem, který je implantován infraklavikulárně. nGenerátor intermitentně vysílá k NV elektrické signály. Indikace nRefrakterní epilepsie nDeprese nNa rozdíl od ECT má pozitivní vliv na kognici Další metody - DBS nExperimentální neurostimulační metodou je hluboká mozková stimulace (DBS), která zahrnuje neurochirurgickou implantaci elektrod spojených vodičem s generátorem elektrických pulsů (podobně jako u VNS). n Indikace nHl. užívané v neurologii – Parkinsonova nemoc, dystonie nV psychiatrii – možné využít k léčbě rezistentní OCD Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě v psychiatrii řadíme: npsychofarmakoterapii nneurostimulační metody n - elektrokonvulzivní terapii (ECT) n - repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) n - stimulaci nervu vagu (VNS) n - hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) n léčbu světlem n spánkovou deprivaci Léčba světlem a spánková deprivace Léčba světlem, spánková deprivace §vychází z předpokladu narušených biorytmů nhlavní indikací sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) nindikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí event. posílí antidepresivní účinek n Fototerapie nSvětlo o min. 2500 luxů nAplikace ráno po dobu 1 hodiny nUpravuje cirkadiánní rytmy nIndikace: sezónní deprese, jet-lag syndrom nZlepšení již v průběhu 3-4 dní n Spánková deprivace nvyužívá poznatku, že u některých depresivních pacientů po probdělé noci dojde k přechodnému zlepšení nálady núplná spánková deprivace – pacient nespí 40h, nčástečná spánková deprivace – pacient je probuzen po půlnoci, npoužívá se na unipolární deprese – účinná u 60 % pacientů, nkontraindikace: bipolární afektivní porucha. n Léčba v psychiatrii: n1) Biologická léčba n2) Psychoterapie n3) Režimová terapie Psychoterapie Co je to psychoterapie? nLéčebné působení na druhého člověka (skupinu osob) převáženě psychologickými prostředky za účelem zmírnění nebo odstranění prožívaných psychických obtíží. n Kdo může provádět psychoterapii? nKvalifikovaná osoba – psychoterapeut –psycholog nebo lékař s příslušným vzděláním –= specializované akreditované vzdělání (psychoterapeutický výcvik), minimálně 5-letý s předepsaným počtem hodin sebezkušenosti, teorie a supervize – –Další profese (nejčastěji při týmové práci): nzdravotní sestry, pedagogové, soc. pracovníci aj. nněkteré výcviky nevyžadují VŠ vzdělání n Kde se psychoterapie provádí? nZdravotnické zařízení: npsychologické/psychiatrické ambulance nnemocnice, léčebny n nTerapeutické pracoviště: nkomunity nterapeutická centra n nSoukromá praxe n Formy psychoterapie nIndividuální psychoterapie n nSkupinová psychoterapie n - svépomocné skupiny n - párová terapie n - rodinná psychoterapie n - terapeutická komunita n Formy psychoterapie nKrizová intervence nPodpůrná psychoterapie nSystematická individuální psychoterapie - krátkodobá (5-10 sezení), střednědobá (cca 20 sezení), dlouhodobá (měsíce až roky) Cíle psychoterapie: nObecný cíl: obnova zdraví n-základní hlediska „funkční normy“: a) správné poznávání a hodnocení skutečnosti b) citová vyrovnanost c) výkonnost odpovídající skutečným možnostem d) společenská přizpůsobivost n Cíle psychoterapie: a)odstranění chorobných příznaků (=symptomatická terapie) b) b)reedukace, resocializace, reorganizace, restrukturalizace, rozvoj či integrace pacientovy osobnosti (=restrukturující terapie) n Terapeutické prostředky nLéčebné působení na druhého člověka (skupinu osob) převáženě psychologickými (terapeutickými) prostředky za účelem zmírnění nebo odstranění prožívaných psychických obtíží. n Terapeutické prostředky nKomunikační nVztahové - terapeutický vztah je nejdůležitější faktor ovlivňující úspěch terapie n Zaměření terapeutické práce nPsychoterapeutický proces může být zaměřen na: a)mimovědomé duševní děje b)vědomé pochody c)vnější projevy jedince d)společenské vztahy a procesy e)tělesné funkce Vlivné psychoterapeutické směry nPsychoanalýza nDynamická psychoterapie nKognitivně-behaviorální terapie nGestalt terapie Psychoanalýza nzaložená Sigmundem Freudem, označována jako 1. vídeňská škola psychoterapie nvýznam nevědomých duševních procesů, důležitost snů, jakožto „královské cesty do nevědomí“ nobranné mechanismy, intrapsychické konflikty nběžné jevy v každodenním lidském chování jako jsou přeřeknutí či zapomínání jmen nnový náhled na osobnost, mnoho problémů a témat, které do té doby nebyly řešeny či se jim nedostávalo uceleného systému npozornost na téma dětské sexuality a sexuality vůbec nterapeut je neosobní a málo otevřený, je „čistým projekčním plátnem“ Dynamická psychoterapie nnevědomá psychická činnost a intrapsychické konflikty nporozumění subjektivně významným momentům z klientova života a jejich případné souvislosti s jeho aktuálními obtížemi ndůraz na bezpečnou, nenásilnou podporu sebepoznávání klienta, což samo o sobě přispívá k posilování jeho schopností řešit svou situaci vlastními silami nve skupinové, párové a rodinné terapii se navíc k podpoření kvalitativního růstu osobnosti zúčastněných využívá léčebného potenciálu tzv. skupinové dynamiky (=veškeré dění a interakce, které mezi klienty během sezení probíhají, možnost identifikovat se s druhými, učit se z jich zkušenosti, v bezpečné situaci s nimi vstupovat do konfliktu či vyjadřovat nesouhlas apod.) n Gestalt psychoterapie nzaměřuje se na zvyšování uvědomění klienta o jeho prožívání a chování a tím vede klienta k tomu, aby sám sobě lépe porozuměl nvěnuje pozornost právě probíhajícímu prožívání a sebevyjádření klienta v terapeutické situaci, npodporuje klienta v přijetí vlastní zodpovědnosti za své myšlenky, emoce a činy Kognitivně – behaviorální terapie nkrátkodobá, strukturovaná psychoterapie nzaměřuje se na řešení konkrétních problémů a potíží, na dosahování specifických, předem stanovených cílů pomocí řady psychologických metod nklient se těmto metodám za podpory terapeuta aktivně učí, aby byl po skončení terapie schopen tyto metody používat samostatně nKBT se zaměřuje primárně na pozorovatelné chování a na vědomé psychické procesy ncílem KBT je soběstačnost klienta Účinnost psychoterapie nna začátku terapie klient za pomoci terapeuta definuje aktuální problém – tzv. zakázku či kontrakt nformuje si tak reálná očekávání, která mohou redukovat klientovy problémy, a tak se také psychoterapie sama stává účinnější nklient v průběhu procesu terapie může být i dočasně zhoršen nbývá to známkou nastupujících změn, které motivují klienta k práci na sobě npro posouzení efektu terapie důležitý konečný výsledek, ke kterému je potřeba se trpělivě dopracovat Proměnné ovlivňující účinnost npsychoterapeutická metoda, použité techniky nosobnost terapeuta nosobnost klienta nterapeutický vztah, který se mezi nimi vyvíjí nmimoterapeutické faktory n n Léčba v psychiatrii: n1) Biologická léčba n2) Psychoterapie n3) Režimová terapie Režimová terapie nPravidelný denní režim s dodržováním zásad spánkové hygieny, racionálním stravováním, dostatkem pohybové aktivity a dostatkem pobytu na přímém denním světle nAbstinence od návykových látek nErgoterapie nArteterapie nFyzioterapie nSociální terapie Děkuji za pozornost