Adobe Systems Onemocnění srdce I Anatomie a fyziologie srdce Vyšetřovací metody v kardiologii Srdeční selhání Arytmie Ischemická choroba srdeční Arteriální hypertenze Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Anatomie a fyziologie srdce ̶anatomie – síně, komory, septum, chlopně, aorta, plicnice, perikard, epikard, endokard, věnčité tepny ̶mikroskopická anatomie - převodní systém srdeční, pracovní myokard ̶fyziologie srdeční činnosti – srdce jako pumpa, srdeční baroreceptory, faktory ovlivňující sílu srdečního stahu (kontrakce, preload, afterload, synergie stahu), endokrinní funkce (ANP, BNP) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Vyšetřovací metody v kardiologii I Øanamnéza, fyzikální vyšetření – poslech srdeční ozev, plic, TK, TF, SpO2, hepatomegalie, hepatojugulární reflux, náplň krčních žil, DKK Ølaboratorní vyšetření – KO, iontogram, Troponin, NTproBNP, DD, funkce ledvin, TSH, fT4, astrup ØEKG, zátěžové testy, Holterovo monitorování, HUT test ØEchokardiografie ØRTG S+P Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Normální EKG Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Normální RTG hrudníku normalRTG Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Vyšetřovací metody v kardiologii I Økatetrizace – intrakardiální tlaky, měření výdeje, ventrikulografie, koronarografie ØCT koronarografie ØCT angiografie plicnice, scintigrafie Øradionuklidová vyšetření – perfúzní scintigrafie myokardu, SPECT – jednofotonové emisní CT, radionuklidová ventrikulografie ØMR – k posouzení přesné lokalizace nekrózy – rozdíl mezi myokarditidou (střední část stěny, subepikardiální), ICHS (transmurální, subendokard.), KMP q Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Ventrikulografie RLVG RLVG diast Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Srdeční selhání I ̶definice – klinický syndrom vznikající jako důsledek působení KVS chorob na myokard. Ty vedou k systolické a nebo diastolické dysfunkci srdce. ̶etiologie: ØICHS ØHypertenze ØKardiomyopatie, myokarditidy, endokarditidy ØChlopenní vady ØArytmie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Srdeční selhání II ̶kompenzační mechanizmy: Øsrdeční hypertrofie Øsrdeční dilatace Øzvýšení aktivity sympatiku Øzvýšená aktivita renin – angiotenzin – aldosteronového systému Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Srdeční selhání III ̶druhy selhání Øpodle selhávající komory – pravostranné, levostranné Øpodle rychlosti průběhu – akutní, chronické, akutně dekompenzované chronické Øpodle typu vyvolávající dysfunkce – systolické, diastolické ØPodle ejekční frakce LK – ze zachovalou (>50%), sníženou (<40%) nebo EF ve středním rozmezí (EF 40-50%) ̶ ̶funkční klasifikace NYHA (New York Heart Association) ØNYHA I – bez omezení činnosti ØNYHA II – běžné činnosti vyvolávají dušnost ØNYHA III – nevelká námaha vyvolává dušnost ØNYHA IV – klidová dušnost Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Akutní levostranné selhání I ̶definice – náhlá ztráta schopnosti levé komory přečerpat krev do systémového oběhu (systolické) a nebo odčerpat z plicního řečiště (diastolické) ̶etiologie – akutní zhoršení chronického selhání, AIM, hypertenze, myokarditidy, kardiomyopatie, ruptura papilárního svalu a jiná poškození chlopní, hyperkinetická cirkulace, arytmie ̶zhoršující faktory – fyzická námaha, zvýšení přívodu tekutin a solí, infekt, vynechání léků Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Plicní edém před a po terapii Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Akutní levostranné selhání II ̶příznaky – dušnost, ortopnoe (dušnost horší vleže, obvykle v noci), tachypnoe, pocení, centrální cyanóza, distanční vlhké chropy, expektorace narůžovělého zpěněného sputa ̶diagnostika Øposlechově vlhké nepřízvučné chropy, zpočátku bazálně, později výše, astma cardiale Ø RTG – hyperémie plicního oběhu, obraz plicního edému, zvětšení srdečního stínu Ø EKG – arytmie, hypertrofie LK, známky staršího nebo akutního IM Ø ECHO – dilatace LK, snížení EF, chlopenní vady, poruchy kinetiky Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Akutní levostranné selhání III ̶komplikace – arytmie, kardiogenní šok, žilní trombózy, respirační selhání ̶léčba: ØAkutní: poloha vsedě, O2, nitráty, diuretika, morphin, antiarytmika, při neúspěchu řízená ventilace ØStředně a dlouhodobá: ACEi, BB, diuretika, MRA, ARNI ̶nutná léčba vyvolávající choroby – snížení TK, léčba IM, arytmií… Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Akutní pravostranné selhání I ̶definice – náhlá ztráta schopnosti pravé komory přečerpat krev přitékající z velkého oběhu nebo odtékající do malého (plicního) oběhu ̶etiologie – ICHS, arytmie, přenesení levostranné selhání, náhle vzniklá překážka v oběhu - PE, PNO, perikarditida ̶příznaky – dušnost (pleurální výpotky), tachypnoe, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, ascites, otoky DKK až anasarka, pocení, úzkost Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Akutní pravostranné selhání II ̶diagnostika – přeplnění hrdelnic, cyanóza, bolestivost jater, EKG – pravostranné přetížení, RTG - výpotky, ECHO – dilatace pravostranných oddílů, plicní hypertenze, scintigrafie, angiografie, Doppler žil ̶komplikace – arytmie, respirační/ jaterní/ renální selhání, predispozice k infektům a DVT ̶diff. dg. – plicní edém, astmatický/CHOPN záchvat, psychogenní dušnost, IM, pleuritida Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Akutní pravostranné selhání III ̶léčba – kyslík, poloha v polosedu, podle příčiny antikoagulace, trombolýza u PE, diuretika, bronchodilatancia, sedace, obvykle obdobná jako u levostranného Øpři pneumoniích ATB, mukolytika Øpři PNO drenáž ̶preventivní opatření Øantikoagulační léčba u rizikových k prevenci PE Øantiarytmika, diuretika a léčba chronického srdečního selhání k prevenci akutní dekompenzace Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Chronické levostranné selhání I ̶definice – postupná systolická či diastolická dysfunkce LK ̶etiologie – opakované akutní srdeční selhání, dlouhodobé působením KVS chorob ̶příznaky – snížená výkonnost, únavnost, námahová dušnost postupně přicházející v klidovou, postupně neschopnost ležet na rovné podložce, zvyšování počtu polštářů, u starších zhoršení mentálních funkcí, bolesti hlavy, spavost Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Chronické levostranné selhání II ̶diagnostika – fyzikálně – zvedavý úder hrotu, cval, tachykardie, nepřízvučné chrůpky při bazích, RTG – zvětšení LK, zmnožení plicní kresby, venostáza v malém oběhu, EKG – přetížení, hy LK, difúzní známky ischemie, poruchy rytmu – extrasystoly ̶diff. dg. – dušnost a únava jiného původu, u starších mentální poruchy jiného původu ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Chronické levostranné selhání III ̶komplikace – arytmie, akutní zhoršení s plicním edémem, kardiogenní šok, tromboembolické komplikace ze zpomalení žilního toku ̶léčba Øléčba příčiny – kompenzace hypertenze, léčba ICHS, chlopenních vad, redukce hmotnosti, profylaxe trombózy, omezení příjmu soli, vynechání negativně inotropních léků ØACEI, ARB, MRA, ARNI Ødiuretika Øbetablokátor Øantiarytmika Øu mladších nemocných zvažovat transplantaci srdce Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Chronické pravostranné selhání I ̶definice - postupná ztráta schopnosti pravé srdeční komory přečerpávat krev přitékající z velkého oběhu ̶etiologie a patogeneze – ICHS, arytmie, plicní choroby (CHOPN, astma, fibróza), CTEPH, porucha chlopenního aparátu, pokročilé levostranné selhání ̶příznaky – slabost, únavnost, dušnost, otoky DKK gravitační, ztráta chuti k jídlu z městnání v oblasti břicha, nykturie – vleže uvolněné edémy, závratě, nespavost, neklid, zmatenost ze snížené perfúze mozku Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Chronické pravostranné selhání II ̶diagnostika – poslechově známky plicního postižení, cval, zvýšená náplň jugulárních žil, cyanóza, hyperémie jater, HJ reflux, ̶RTG – zvětšení srdečního stínu, výpotek v pleurálních dutinách – častěji vpravo ̶EKG – pravostranné přetížení, BPTR, často FS /flutter síní ̶ECHO – zvětšení, dilatace dx oddílů, plicní hypertenze, v KO polyglobulie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Chronické pravostranné selhání III ̶komplikace – arytmie, žilní trombózy, plicní embolizace, kožní změny při edémech DKK ̶diff. dg. – hypoproteinemické edémy, dušnost jiného původu, cyanóza jiného původu, sy horní duté žíly, konstriktivní perikarditida, uroinfekce, ascites a pleurální výpotek jiného původu, otoky renálního původu ̶léčba – spíše klidový režim, restrikce soli, redukce hmotnosti, ACEI, ARB, BB, MRA, ARNI, diuretika, antiarytmika Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Arytmie I ̶definice – poruchy tvorby a nebo vedení srdečního vzruchu ̶etiologie: Øpoškození struktur převodního systému ischemií, zánětem, toxicitou xenobiotik Øhypertenze, iontové dysbalance, hormonální dysbalance, podání léků, neurovegetativní dystonie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Arytmie II ̶příznaky – pocit nepravidelnosti chodu srdce, bušení, bušení se vznikem stenokardií, vynechávání, závratě, synkopy, pády, slabost, nevýkonnost, až NSS ̶diagnostika – EKG, fyzikální vyšetření k vyloučení hypertyreózy, hypertenze, chlopenních vad, Holter, zátěžové EKG, ECHO, event recorder, loop recorder, iontogram, TSH, fT4, vyšetření vegetativního systému HUT test (head-up tilt test) ̶komplikace – srdeční selhání, hypotenze až šok, KMP, manifestace poruch prokrvení mozku – synkopa Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Arytmie III ̶Dělení dle mechanizmu Øz poruch tvorby vzruchu Øz poruch vedení vzruchu Øz poruch tvorby i vedení vzruchu q ̶Dělení dle projevů Ø Tachykardie, bradykardie, eufrekvenční q Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Arytmie z poruch tvorby vzruchu I ̶respirační arytmie – změny TF s dýcháním ̶bradyarytmie Øsyndrom nemocného sinu (SSS) – akutně atropin, dlouhodobě kardiostimulátor Øsyndrom karotického sinu – podráždění sinu vede k aktivaci vagu, reflexní pokles TK a TF, synkopa Øhypotyreoza, hyperkalemie, hypoxemie, centrální … Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Arytmie z poruch tvorby vzruchu II ̶tachyarytmie Øsinusová tachykardie – převaha sympatiku, hypertyreóza, kardiální selhávání, plicní embolizace, reflexně při poklesu TK, léčba – základní onemocnění, beta-blokátory, verapamil Øfibrilace síní – nejčastější arytmie, mikroreentry arytmie, kroužení vzruchu chaoticky v síních - nevyvolá adekvátní stah síní, nepravidelný převod na komory, léčba – kontrola rytmu/kontrola frekvence §Kontrola rytmu - kardioverze üFarmakologická – propafenon, amiodaron üElektrická - el. výboj v celkové anestezii §Kontrola frekvence – BB, verapamil, digoxin §Nutná antikoagulace (obvykle trvale): LMWH, VKA, DOAC §Úspěch léčby závisí na věku, komorbitidách a velikosti LS. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Sinusová tachykardie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Fibrilace síní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Arytmie z poruch tvorby vzruchu III ̶flutter síní – makroreentry arytmie - krouživý vzruch po síních vyvolává rychlé drobné pravidelné depolarizace síní – pravidelný převod na komory. Léčba – jako fi síní ̶komorová tachykardie – 3 a více za sebou následující široké komorové komplexy, vede k hypotenzi, synkopě, srdeční zástavě. Léčba – dle závažnosti antiarytmika, akutně defibrilace, při recidivách ICD Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Flutter síní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Komorová tachykardie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Arytmie z poruch tvorby vzruchu IV ̶komorový flutter, komorová fibrilace – maligní arytmie, kontrakce komor hemodynamicky neúčinné, zástava oběhu, bezvědomí. Léčba – defibrilace 150J u bifazických defib., profylaxe recidiv – antiarytmika, event. ICD Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Komorový flutter Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Komorová fibrilace Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Arytmie z poruch vedení vzruchu I ̶poruchy A-V vedení = AV blokády: ØI. stupeň - prodloužení PQ intervalu >0,2s ØII. stupeň: üTyp – Wenckebach – postupné prodlužování PQ až vypadne jeden QRS üTyp – Mobitz – výpadek QRS bez prodlužování PQ – vážnější, porucha distálněji v převodním systému ØIII. stupeň – kompletní a-v blokáda, síně 70/min, komory 30-40/min, náhradní junkční nebo idioventrikulární rytmus ̶léčba – akutně atropin, kardiostimulátor, typické pro předávkování digoxinem, BB, verapamilem Adobe Systems A-v blokáda I. stupně Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 A-v blokáda II. stupně Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 A-v blokáda III. stupně Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Arytmie z poruch vedení vzruchu II ̶blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) – impuls se dostává nejprve na septum, pak do LK, potom do PK, proto rozšířený a rozštěpený komplex QRS (rSR ve V1,2) ̶blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) – impuls prochází nejprve do PK, potom do LK (pozit. QRS ve V5,6) ØQRS 0.1-0,12s – inkompletní, nad 0,12s kompletní ̶preexcitace – WPW syndrom – zkrácení převodu přídatnými vlákny mezi síněmi a komorami - tendence k tachykardiím, zkrácení PQ pod 0,12s, rozšíření QRS o delta vlnu Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Blokáda pravého Tawarova raménka Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Blokáda levého Tawarova raménka Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Léčba arytmií ̶léky – betablokátory, amiodaron, dronedaron, propafenon, verapamil, digoxin – rozděleny do 5 tříd ̶kardiostimulátory – při bradyarytmiích, označení písmeny kóduje vlastnosti stimulátoru ̶kardiovertery defibrilátory (ICD) – u recidivujících maligních arytmií ̶ablace – katetrově (radiofrekvenčně, kryoablace) destrkukce arymtogenního substrádu (přidatných drah a ektopických ložisek) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Ischemická choroba srdeční I Ø= soubor chorob s postižením věnčitých tepen, vedou k reverzibilní nebo ireverzibilní ischemii části myokardu Øforma akutní (AIM, NAP, náhlá smrt), chronická (st.p.IM, SAP, němá ischemie, vazospastická AP, mikrovaskulární AP, CHSS) Øetiologie – většinou AS, méně embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen… } Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Ischemická choroba srdeční II ̶rizikové faktory AS: Øneovlivnitelné – familiární dispozice, věk, mužské pohlaví Øovlivnitelné I. řádu – HLP, HT, DM, metabolický syndrom, kouření Øovlivnitelné II. řádu – zvýšení FG, homocysteinu, PL proti fosfolipidům, nedostatek pohybu, osobnostní typ D - depresivní, A - ambiciózní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Nestabilní angina pectoris I = recidivující bolest na hrudi vzniklá v důsledku ICHS, vznik v důsledku ruptury nestabilního AS plátu s nasedající trombózou (oproti AIM nedochází k nekróze myokardu) Projevy: 1) nově vzniklá klidová nebo námahová AP 2) zhoršení stávající stabilní AP 3) klidová stenokardie se spont.ústupem nebo po aplikaci nitrátu 22222222222) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Nestabilní angina pectoris II Příznaky: projevy jako AIM, ale trvají kratší dobu - do 20 minut, typicky po snížení poptávky myokardu po O2 Diagnostika: 1) fyzikální nález může být v normě, HT, anxieta, tachykardie 2) EKG - deprese ST, inverze T, vzácněji elevace (repol. změny), někdy v normě 3) NG test – ústup do 2 minut 4) ECHO – těsně po záchvatu může být porucha kinetiky srdečních stěn Komplikace – přechod v IM, v záchvatu nebezpečí maligních arytmií, náhlá smrt Diff. dg. – AIM, PE, vertebrogenní obtíže, pyróza, bolest pleurálního charakteru, Tietzův syndrom Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Nestabilní angina pectoris III Léčba: Øklidový režim, hospitalizace na KJ ØASA, LMWH, BB, Statin, ACEi, Nitráty ØSKG Øpo stabilizaci stavu rehabilitace Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 50 Akutní infarkt myokardu I = ložisková nekróza myokardu vzniklá na podkladě poruchy prokrvení Etiologie: 1) nejčastější AS plát – narůstají skokovitě v důsledku drobných hemorhagií – tím můžou skokovitě narůstat 2) vzácnější - embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 51 Akutní infarkt myokardu II Manifestace: 1) Bolest na hrudi - svíravá, tlaková, pálivá s propagací do krku a LHK, někdy epigastrium! 2) Dušnost 3) Vegetativní doprovod (nauzea, opocení, zvracení, anxieta) 4) 20% asymptomatické ! (neuropatie u DM) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 52 Akutní infarkt myokardu III Diagnostika: 1) Anamnéza a fyzikální vyšetření – němý až po vlhké fenomeny při selhání LK, abnormality TK, nově vzniklý systolický šelest, perikardiální třecí šelest 2) EKG: a) STEMI (ST elevace v alespoň 2 sousedních svodech a elevace alespoň 1mm) (STE aVR-postižení kmene levé tepny - superemergentní situace) b) NSTEMI (ST elevace, deprese, normální EKG) 3) laboratorní známky – CK, troponin T – dynamika 4) ECHO – poruchy kinetiky stěn, perikardiální výpotek, funkce chlopní, ruptury papilárního svalu, EF LK Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 53 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 54 IM dolní a laterální stěny - akutní Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 55 IM dolní a laterální stěny – po 5 dnech Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 56 IM přední stěny Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 57 Akutní infarkt myokardu Komplikace: 1)Srdeční selhání až po kardiogenní šok 2)Jizva myokardu – aneuryzma, ruptura septa, volné stěny, papilárního svalu 3)Perikard. výpotek a perikarditida 4)Arytmie – FiSi, FIKO, KT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 58 Akutní infarkt myokardu Diff. dg. – nestabilní AP, bolesti v epigastriu (imitace pankreatitidy, cholecystitidy, perforaci žaludečního vředu, PE, dissekující aneurysma aorty, pleuritida, vertebrogenní postižení, pyróza Léčba domácí: volat RZP, ASA 400mg Léčba předhospitalizační: ASA, Trombex, Heparin, O2 při výrazné hyposaturaci, Nítráty, Sedace, analgézie – fentanyl, BB, při bradykardii atropin, městnání – diuretika, morfin? Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 59 Akutní infarkt myokardu SKG Øzobrazení koronárního řečiště a objevení případné stenózy – dilatace a implantace stentu ØSTEMI akutně, NSTEMI většinou odloženě CABG (aortokoronární bypass) – nemoc 3tepen - Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 60 Akutní infarkt myokardu Terapie po proběhlém IM: ØBetablokátory, ACEi, Duální antiagregace, hypolipidemika, nitráty – pokud trvá AP Ø Režim: Øpohybová aktivita do submax TF 4x týdně Øeliminace rizikových faktorů – obezita, kouření, HLP, HT, dna Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 61 Akutní infarkt myokardu Rehabilitace – při nekomplikovaném průběhu Ø1. den – pasivní cvičení na lůžku Ø2. den – aktivní cvičení na lůžku Ø3. den – sezení na lůžku Ø5. den – stání vedle lůžka Ø10. den – výstup do 1. patra po schodech v ̶pro provedené PTCA se zkracuje na 5 - 7 dní ̶propuštění domů se stanovením tréninkových dávek, obvykle do TF 90/min 2x denně ̶první ergometrické vyšetření stanoví další postup Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 62 Náhlá smrt při ICHS = smrt do 1 hodiny od prvních příznaků zhoršení stavu Etiologie: komorová tachykardie, fibrilace komor, zástava srdeční činnosti, ruptura stěny s tamponádou Rizika zvyšující pravděpodobnost: HT, hyLK, muži, rozsah AS koronární tepen, poruchy funkce LK, stres Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 63 Stabilní angina pectoris = opakované krátkodobé reverzibilní ischemie myokardu při zvýšených metabolických nárocích, vznik na podkladě AS stenóz o 60-70% Manifestace: Stenokardie po velké námaze – během námahy se pacient musí zastavit až bolest odezní Bolest pokud pacient nezastaví se zhoršuje. Po zastavení nebo aplikaci nitrátu odezní do 5 minut. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 64 Stabilní angina pectoris Diagnostika: a) Anamnéza ! Fyzikální nález je němý b) klidové EKG může být bez nálezu c) zátěžové EKG d) ECHO e) koronarografie f) laboratorní vyšetření – negativní, ale rizikové faktory – HLP, DM, arytmií Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 65 Difuzní ischemické změny Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 66 Stabilní angina pectoris Atypické formy AP: 1) Prinzmetalova AP – bolesti při fyzické nebo emoční zátěži, způsobeno spazmy tepen (negat. SKG, KI BB!) 2) syndrom X – small vessel disease – změny v periferii koronárního řečiště, negativní SKG, pozitivní zátěžový test Komplikace: přechod do nestabilní anginy, vznik IM, vývoj selhání LK, vznik arytmií Diff. dg.: vertebrogenní obtíže, disekce aorty, Tietzův syndrom – bolestivost chrupavek úponů žeber, bolest sternokostálního skloubení, interkostální neuralgie, pleuritida, preeruptivní bolesti herpetické, NCA, GIT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 67 Stabilní angina pectoris Léčba: 1) ASA (riziko krvácení do GIT), BB (snížení spotřeby O2 myokardem, snížení rizika maligních arytmií), Statin (prevence progrese velikosti AS plátu), ACEi, Nitráty, Ca blokátory – u Prinzmetalovy anginy 2) revaskularizace – SKG, CABG – při nedostupnosti stenózy pro PTCA 3) odstranění rizikových faktorů, pohybový režim – izotonická zátěž 3 - 4x týdně po dobu ½-1 hodiny do submax TF Adobe Systems zařazení TK TKs (mmHg) TKd (mmHg) optimální pod 120 pod 80 normální pod 130 pod 85 hraniční 130-139 85-99 hypertenze I hypertenze II hypertenze III 140-159 160-179 180 a více 90-99 100-109 110 a více Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 68 = opakované zvýšení TK nad 140/90mm Hg Hypertenze Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 69 Hypertenze Etiologie: - v 90% není příčina zřejmá (= primární, esenciální HT) - sekundární hypertenze – TK zvýšen v důsledku jiného patologického stavu – renální, renovaskulární, endokrinní, koarktace Ao, léčba steroidy, těhotenská hypertenze Rizikové faktory: - RA, androidní obezita, kouření, HLP, DM, dna, zvýšený příjem Na, nízký příjem K, Ca, Mg, stres - přímá dědičnost není, tendence ve vyšším věku - vrozená odchylka průběhu mozečkové tepny – útlak centra kontroly TK Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 70 Hypertenze Manifestace: část pacientů asymptomatických, část zvýšené pocení, bolest hlavy, únava, dušnost, nevolnost, zvracení, vertigo, poruchy spánku, bolesti na hrudi, bušení srdce, nervozita, epistaxe Formy zvýšení TK: Ølabilní – zvýšení při námaze, pomalu klesá Øfixovaná – stálé zvýšení Øurgentní hypertenzní krize – nad 230/130 bez orgánového poškození Øemergentní hypertenzní krize - nad 230/130 s orgánovým poškozením • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 71 Hypertenze Stadia hypertenze dle WHO: vI. pouze zvýšení bez orgánových změn, angiopatie vII. hypertrofie LK, angiosclerosis retinae hypertonica vIII. orgánové dekompenzace – CMP, IM, retinopatie vIV. dekompenzovaná nekontrolovaná HT, HT krize, neuroretinopatie, edém papily, encefalopatie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 72 Hypertenze Diagnostika: - měření TK na obou rukou po 5 min zklidnění, opakovaně (u lékaře, doma) - Holterovo monitorování TK - stanovení stadia – EKG, RTG, oční pozadí, renální funkce, ev. sběr moči / 24h, vyloučení sekundární hypertenze (UZ ledvin, a.renalis, aldosteron, kortizol, metanefriny, renin, ŠŽ…), ECHO • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 73 Hypertenze Komplikace: - hypertenzní krize s encefalopatií - levostranné srdeční selhání - urychlení AS - disekce aorty - hemoragická CMP Diff. dg. : - vyloučení chyby měření - vyloučení sekundární HT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 74 Hypertenze Léčba: 1) kauzální u sekundární hypertenze 2) nefarmakologická opatření: - redukce hmotnosti - nekouřit - nízkocholesterolová dieta - redukce přijmu soli, kávy, alkoholu - zvýšení příjmu K, Ca, Mg - nízkopurinová dieta - zvýšení pohybové aktivity - autogenní tréning ke snížení vlivu stresu - self-monitoring Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 75 Hypertenze Farmakologická léčba: - zahájení - monoterapie nebo kombinace 2 léků v nižších dávkách (účinnější) (většinou ACEi+Ca blokátor nebo diuretikum) - další skupiny – BB, blokátory AT1receptorů, alfa blokátory, centrální léky, nitráty - při rezistenci - troj- a více kombinace (často sekundární HT) Příčiny neúspěchu: - nedodržování dietních a režimových opatření - vynechání léčby - interakce (HAK) - sekundární HT Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 76 Hypertenze Léčba hypertenzní krize: - iniciálně v první hodině snížení o 20% původních hodnot - p. o. rychle a krátkodobě působící ACEI – captopril - i. v. - urapidil – Ebrantil, nitráty – Isoket, vasodilatátory – dihydralazin, alfa-lytika, nitroprusid Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 77