Adobe Systems Hypotenze Šok Plicní embolizace Plicní hypertenze Adobe Systems Ortostatická hypotenze I Definice: pokles TKs nejméně o 20mmHg a TKd nejméně o 10mmHg v průběhu 3 min po postavení po předchozím 4 min ležení Etiologie: stagnace krve v DKK a splanchniku Podpůrné faktory: antihypertenziva, arytmie, Ao stenoza, EF <35%, varixy, diabetická či jiná neuropatie, Parkinsonova choroba, poruchy baroreflexů Příznaky: závratě (presynkopa), synkopa, palpitace, bolesti na hrudi Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Ortostatická hypotenze II Diagnostika: anamnéza Schellongův test: 10 min vleže, 10 min ve stoje, měření TK a TF po 1 min Hodnocení: sympatikotonní forma – po postavení pokles TKs, vzestup TKd a TF, u asympatikotonní formy všechny hodnoty klesají Komplikace: ztráta vědomí možností úrazu, u starších možnost TIA, CMP ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Ortostatická hypotenze III Diff. dg.: synkopa reflexní, kardiální, porucha vědomí nekardiální etio (CMP, epilepsie, metabol., psychogenní…) Léčba: režimová opatření (příjem 2-3 l tekutin denně, solit 10g denně, izometrické manévry, kompresivní punčochy, spaní se zvýšenou polohou hlavy >10˚), medikamentózní (midodrin, fludrokortison) Léčba akutní synkopy: poloha vleže se zvýšenými končetinami Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Šok I Definice: generalizovaná hemodynamická porucha z hypotenze vedoucí k poklesu perfuze tkání pod úroveň nezbytnou pro zachování jejich funkcí. Parametrově pokles MAP pod 65mmHg. Etiologie: I.hypovolémický a.Voda - průjmy, zvracení, pocení, polyurie b.Plazma – popáleniny c.Krev - krvácení II. kardiogenní – AKS, KMP, myokarditida, arytmie III. distribuční – septický, anafylaktický, neurogenní, insuficience nadledvin IV. obstrukční – PE, tamponáda, PNO Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Šok II Průběh: Aktivace sympatiku, RAAS, ADH, kortikoidy 1.zpočátku přerozdělení krevního oběhu s cílem zachování perfuze srdce a mozku – centralizace oběhu 2.v periferii je intravaskulární objem doplňován přestupem z tkání 3.atonie prekapilárních úseků cév, konstrikce postkapilárních úseků 4.hromadění kyselých katabolitů vede ke zvýšení permeability kapilár, vznik stagnační nekrózy 5.shlukování erytrocytů, aktivace trombocytů a koag. faktorů, tvorba mikrotrombů na poškozeném endotelu, DIC 6.orgánové selhání q Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Šok III Orgánové změny: Øledviny – vasokonstrikce až ischemické změny, oligurie Øplíce – šoková plíce (ARDS), RI Øjátra a GIT – ischemie jaterních buněk, ischemie střevní stěny a sliznice, oblenění peristaltiky Øsrdce- zhoršuje se prokrvení myokardu, potencováno katecholaminy, tachykardií, vznikají drobná poškození myokardiálních buněk Ømozek – autoregulačně chráněný, zhoršuje hypoglykémie, hypoxie Ømultiorgánové dysfunkce, selhání Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Šok IV Příznaky: bledost, chladná akra, nitkovitý puls, alterace vědomí, hypotenze, tachykardie, pocení, hyperventilace, tachypnoe, dušnost, cyanóza Diagnostika: TF(cave! eufrekvence při BB, verapamilu, digoxinu), EKG, TK, CVT, WP, saturace, pO2, charakter dýchání a frekvence, krevní plyny, stav vědomí, diuréza, později známky orgánových dekompenzací, do určitého stupně reverzibilní Komplikace: až multiorgánové selhání Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Šok V Léčba: Øpřednemocniční fáze – dostatečná ventilace, iv tekutiny, autotransfuze, stavění krvácení, léčba bolesti, udržení tělesné teploty Ønemocniční fáze – vždy na JIP, doplnění objemu, katecholaminy, kauzální terapie, ventilační podpora, oběhová podpora (balonková kontrapulzace, ECMO) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Hypovolemický šok I Etiologie: Øhemoragický šok – ztráta krve při úrazech a krvácení – nad 1000ml Ønehemoragický šok – zvracení, průjmy, polyurická fáze RI, dehydratace, ztráty plazmy při popáleninách Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Hypovolemický šok II Stádia hypovolemického šoku: Øztráta 10-25% - periferní vasokonstrikce Øztráta 25-30% - TF nad 100/min, TKs pod 100mmHg, bledost, pocení, oligurie, žízeň, neklid Øztráta 35-50% - pokles TKs pod 60mmHg, bledost, anurie – prerenální selhání, mydriáza z acidózy, porucha vědomí ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Hypovolemický šok III Diagnostika: klinické příznaky, CVT, laboratorně – pokles TK, pokles Hb s odstupem několika hodin Léčba: zastavit krvácení, ztrátu tekutin, úhrada krve, tekutin, 2 i.v. katetry, prozatímně – plazmaexpandéry 500-1000ml, krystaloidy Cíl: obnovit diurézu aspoň 30-50ml/hod Vasopresory jsou KI, pokud CVT nedosáhne fyziologických hodnot Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Kardiogenní šok I Etiologie: náhlý pokles minutového výdeje (poškození 40% myokardu, arytmie), častěji u recidiv IM, u transmurálních IM, u DM, nad 60 let Příznaky: hypotenze, tachykardie, dušnost, otoky, příznaky selhání LK Diagnostika: klinické příznaky, RTG známky plicního edému, ECHO známky poškození kinetiky stěny LK, zvýšení plnícího tlaku LS Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Kardiogenní šok II Léčba: Øovlivnění rozsahu IM Øsnížení spotřeby kyslíku Øzlepšení koronárního průtoku – PCI Øantiarytmika, léčba srdečního selhání Další léčba: Øodstranění bolesti, hypoxémie, acidózy Øúprava intravaskulárního objemu – dle WP, farmakologická léčba – dopamin, dobutamin, event. noradrenalin, diuretika Ømechanická podpora cirkulace – kontrapulzace, ECMO, PEEP q Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Septický šok I Etiologie: bakterémie s uvolněním bakter. toxinů a cytokinů vedoucích k vazodilataci a hypotenzi Průběh: Øsystémová zánětlivá reakce Øsepse se známkami orgánové dysfunkce Øseptický šok – hyperdynamická forma s teplou suchou kůží, počátek uniká pozornosti, hyperkinetická cirkulace, hypotenze, tachykardie, relativní hypovolémie, klesá perfuze tkání, postupně multiorgánové selhání Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Septický šok II obzvlášť nebezpečný - šok při meningokokové infekci – DIC, krvácení do nadledvin. Léčba: ATB terapie, krystaloidy dle CVT, kyslík, zajištění diurézy, malé dávky vasopresorů, podpora funkce nadledvin – 200mg HCT denně, zamezení ztrát tepla Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Anafylaktický šok I Etiologie: generalizovaná reakce na alergen, uvolnění mediátorů – histamin, serotonin, komplementová kaskáda → edém sliznic, svědění, exantém, vazodilatace, pokles TK, tachykardie Stupně závažnosti: Ø0 – místní reakce ØI – celkové příznaky – závratě, bolesti hlavy, kožní příznaky ØII – pokles TK, tachykardie, dušnost, nauzea ØIII – bronchospasmus, edém laryngu ØIV – zástava dechu a oběhu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Anafylaktický šok II Léčba: Øzastavit další přísun antigenu Øiv přístup Øprotišoková poloha Økortikoidy, antihistaminika iv Øaminophyllin iv Øbeta-mimetika ve spreji Økrystaloidy iv Øadrenalin při těžkém či fulminantním průběhu bez reakce na dosavadní léčbu (s. c. v terénu, iv zředěný) Øintubace při respiračním selhání Øpři zástavě KPR Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Akutní plicní embolizace I Definice: akutní obstrukce části plicního řečiště embolem Etiologie: nejčastěji trombembolus při DVT, méně často tukem, vzduchem, cizím tělesem (katery), nádor. embolus Predisponující faktory: ØVirchowova trias: zpomalení krevního proudu, porušený endotel, prokoagulační stav Østavy po operacích, traumatech (zahuštění, poranění žil) Ødlouhodobá imobilizace (sádra, cestování letadlem…) Ømaligní nádory Øobezita, varixy, HAK Øvrozené trombofilní stavy (Leiden, protrombin G20210A…) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Akutní plicní embolizace II Patogeneze: embolus zvýší odpor v plicním řečišti a sníží perfuzi alveolů 1.↑afterload PK → snížený preload LK → snížený srdeční výdej → adynamie, synkopa, při hypotenzi obstrukční šok. 2.↓plicní perfuze → hypoxemie, dušnost, adynamie 3.při masivní embolii maligní arytmie z přetížení PK a hypoxemie Kompenzačně: tachakardie, tachypnoe Ødilatace s dysfunkcí PK = cor pulmonale acutum Øsukcesivní plicní embolizace (lat. succedo, postupovat, následovat) – progresivní dušnost při opakované embolizaci v krátkém čase Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Akutní plicní embolizace III Příznaky: Ødušnost Øtachykardie Øbolest na hrudi pleurálního charakteru, kašel event. s hemoptýzou Øbolest na hrudi kardiálního charakteru – přetížení PK, útlak L-koron. tepny dilatovanou plicnicí Øzvýšená náplň krčních žil Økolaps, synkopa, náhlá smrt při náhlém vzniku a velkém rozsahu Øu sukcesivní embolizace postupně progresivní dušnost a tachykardie – často přehlíženo !! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Akutní plicní embolizace IV Diagnostika: Øklinické příznaky ØEKG – S1Q3T3, vznik RBBB (z dilatace PK), tachykardie Øzvýšení DD (vysoká senzitivita, nízká specificita) ØCT angiografie plic / plicní perfuzní scintigrafie ØECHO – při nedostupnosti CT / scinti - přetížení PK – cor pulmonale q Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems EKG při akutní plicní embolizaci Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Akutní plicní embolizace V Komplikace: Øpři obstrukci nad 50% plicního řečistě akutní cor pulmonale až náhlá smrt Øpleuritida, pleurální výpotek Øpneumonie, absces Diff. dg.: dušnost – PNO, plicní edém, astmatický záchvat, bolest na hrudi – IM, perikarditida, pleuritida, disekce Ao (↑DD), hemoptýza – hemateméza, krvácení z oblasti ORL Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Akutní plicní embolizace VI Léčba: Øpřednemocniční – poloha vsedě, minimální manipulace, uklidnění i medikamenty, opatrný transport Ønemocniční: üO2 üLMWH / UFH üpři hypotenzi trombolýza üvýjimečně katetrizační léčba (fragmentace embolu, lokální trombolýza), operační embolektomie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Akutní plicní embolizace VII ̶na úvodní léčbu LMWH navazuje dlouhodobá antikoagulace – Warfarin (INR 2-3) nebo DOAC ̶délka podávání – při známé odstranitelné příčině 3-6 měsíců, při neznámé příčině 6m-2 r ̶pátrat po příčině – trombofilní stavy (FV leiden, AT III, protein C, protein S), nádor? vyloučení PE jako možného paraneo projevu ̶prevence TEN – rehabilitace, hydratace, komprese dkk, profylaktická antikoagulace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Děkuji za pozornost 27