Adobe Systems Nefrologie Vyšetřovací metody v nefrologii Glomerulonefritidy a glomerulopatie Intersticiální nefritidy, pyelonefritida Urolitiáza Selhání ledvin Adobe Systems Vyšetřovací metody v nefrologii I Anamnéza – bolesti, lokalizace a propagace, průvodní příznaky (teploty, únavnost, otoky), barva a zákal moči •dysurie = pálení, řezání při močení •nykturie = noční močení •polakisurie = časté močení po malých porcích Fyzikální vyšetření – TK, TT, TF, palpace, tapottement, bledost, kvalita vlasů, urinózní zápach dechu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Vyšetřovací metody v nefrologii II Laboratorní vyšetření moči: Øchemické vyšetření moči – pH, specifická hmotnost, urea, kreatinin, ionty, kyselina močová, bílkovina, dusitany, bilirubin, urobilinogen, krev, leukocyty, hormony, některé léky a toxické látky, lze vypočítat glomerulární filtraci •mikroalbuminurie – do 30mg/24hod •proteinurie – norma do 150mg/24 hod §selektivní – membrána ztrácí negat. náboj a do moči pronikají i středně velké molekuly bílkovin §neselektivní – ještě výraznější poškození membrány vede k propustnosti už i velkých molekul Ø o Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Vyšetřovací metody v nefrologii III Ømočový sediment (mikroskopicky) – erytrocyty (z glomerulu nebo vývodních moč.cest), leukocyty (zánět, sterilní pyurie – např. při PMK, stentech, TBC...), válce (různé typy), krystaly, epitelie Ømikrobiologické vyšetření (kultivace, mikroskopie) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Vyšetřovací metody v nefrologii IV Vyšetření séra: Øurea – do 8,0mmol/l, ovlivněno dehydratací, katabolizmem, jaterními funkcemi Økreatinin – do 105umol/l, ovlivněno složením stravy, stoupá-li hladina kreatininu, je ztraceno nad 50% funkce ledvin, ve stáří norma klesá pro úbytek svalové hmoty Økyselina močová – zvýšení hladiny při selhání ledvinných funkcí, souvisí s dietou (produkt odbourávání bílkovin) Øzánětlivé parametry (CRP, leukocyty, prokalcitonin...) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Vyšetřovací metody v nefrologii V Øvyšetření koncentrační schopnosti ledvin – denní variabilita sp.hm., podání adiuretinu Øvyšetření vylučování iontů, glukózy – sběry za 24 hodin Øimunologie – autoprotilátky, deficity, beta2MG, monoklonální protilátky Ø •zobrazovací metody – sonografie, gamagrafie, renografie, angiografie, CT •biopsie ledvin – otevřená nebo perkutánní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Glomerulonefritidy a glomerulopatie Østavba glomerulu – vas afferens, vas efferens, klubíčko s mesangiem, bazální membrána, Bowmannův váček Ødruhy poškození – CIK, PL proti BM, podle uložení depozit – mesangiálně proliferační, proliferační (endotel), membranózní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Stavba glomerulu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Propustnost glomerulární membrány Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Akutní glomerulonefritidy I Øetiologie – dříve nejčastěji poststreptokokové, nyní častěji po jiných infektech bakteriálních i virových Øvznik – do 2-3 týdnů po infektu Øprojevy - hematurie, slabost, únavnost, otoky okolo očí, bledost, tlakové bolesti v bedrech, pozitivní tapott, hypertenze, moč barvy „vody, ve které bylo vypráno maso“ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Akutní glomerulonefritidy II Ølaboratorní nálezy – proteinurie, hematurie, válce, pokles GF, zvýšení FW, ASLO nad 200 Øprůběh – 95% u dětí, 85% u dospělých se vyhojí, možný přechod do chronicity Øléčba – klid, dieta s omezením soli a bílkovin, PNC při zvýšení ASLO, diuretika při oligurii nebo anurii, hypotenziva, ošetření infekčních ložisek, při delší oligurii hemodialýza ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Rychle progredující GN Ødruhy – imunokomplexové – granulární depozita, antirenální – subendoteliální depozita lineární Øvýskyt – samostatně nebo jako součást systémového onemocnění pojiva Øklinický obraz – rychlý nástup obtíží – bolesti v bederní krajině, pokles diurézy až selhání, únavnost, slabost, subfebrilie Øléčba – steroidy, imunosupresiva, antiagregancia, režim Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Ukládání depozit Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Chronické glomerulonefritidy Øpomalý rozvoj, klinicky necharakteristický, v pozdějších stádiích nefrotický syndrom s otoky, hypertenzí Ølaboratorně – proteinurie selektivní, později neselektivní, erytrocyturie, pokles GF až po možnost renálního selhání Ødiagnostika – jen biopticky Øléčba – teplo, sucho, infekty přeléčovat ATB, dieta podle přítomnosti nefrotického sy nebo renálního selhání, kortikoidy, cytostatika podle rychlosti progrese a druhu poškození Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Nefrotický syndrom Øzákladní znaky – proteinurie, hypoproteinémie, hypertenze, edémy Øvýskyt – při GN, při sekundárním postižení ledvin – diabetes, amyloidóza, systémová onemocnění pojiva, vaskulitidy Ømechanizmus vzniku – zvýšená propustnost kapilár, ztráty bílkovin, ztráta intravaskulární osmolality, onkotického tlaku, retence tekutin Øléčba – dieta, zvýšený přísun bílkovin, diuretika, antihypertenziva, léčba základního onemocnění Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Diabetická glomeruloskleróza Øpostižení kapilár glomerulů dlouhodobě zvýšenou hladinou glukózy Øvývoj podobně jako u GN Øpočáteční stadium – mikroalbuminurie – dnes diabetici cíleně vyšetřováni při kontrolách v diabetologické poradně, podání ACEI zpomaluje progresi Ødlouhodobější průběh vede k renálnímu selhání (uzlovitá diabetická glomeruloskleróza Kimmelstielova-Wilsonova) - nutná dieta diabetická s omezením bílkovin Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Intersticiální nefritidy, pyelonefritida Øpostihují intersticiální struktury a tubuly – tubulointersticiální nefritidy Øetiologie, patogeneza – bakteriální zánět, škodliviny – tubuly se sbíhají na papile, zde se koncentrují škodliviny – poškození tubulů i papil až k nekróze – části odcházejí vývodným systémem – koliky, krevní zásobení menší než u glomerulů, proto jsou tubuly zranitelnější Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Akutní pyelonefritida Øvznik – nejčastěji ascendentně z dolních močových cest Øpříznaky – obvykle bouřlivé – septické teploty, třesavky, kolika, zvracení, pozitivní tapott (provokuje zvracení) Ølaboratorně – leukocyturie, hematurie, bakteriurie (více odběrů) Øléčba – ATB dle kliniky, případně dle signifikantní bakteriurie, spasmolytika, masivně tekutiny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Akutní infekce močových cest Øakutní cystitida – častější u žen; při prochlazení, nesprávné hygieně (nedostatečné i přehnané), návyky související se sexuálním aktem, „tango“ kalhotky Øpříznaky – pocit celkové nevůle, bolesti nad symfýzou, pálení, řezání při močení, polakisurie Ødiagnostika – moč+sed, bakteriologie Øléčba – zpočátku hojně tekutin (min. 2-3 litry), NSAID, podle bakteriologie event. ATB Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Chronické intersticiální nefritidy I Øetiologie – při obstrukci močových cest, refluxová nefropatie, analgetická nefropatie (fenacetin), metabolicky podmíněné – urátová, oxalátová, kaliopenická, bakteriálně podmíněná - chronická pyelonefritida, častější u žen, G- Øochranné mechanizmy – proud moči, odolnost slizničního povrchu Ørizikové faktory – instrumentální výkony, litiáza, obstrukce, anatomické anomálie, gravidita, diabetes mellitus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Anatomická anomálie – kolénkovitý ohyb ureteru Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Chronické intersticiální nefritidy II Øpříznaky – dysurie, polakisurie, bolesti v bederní krajině, hypertenze Ølaboratorní nálezy – moč+sed, bakteriologie Øsonografie, IVU, biopsie KI Øprůběh – snižování koncentrační schopnosti, snižování tubulární resorpce Øléčba – ovlivnění základního problému (litiáza, abusus) dostatek tekutin, ATB i dlouhodobě, antihypertenziva Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Změny pánvičky při chronické intersticiální nefritidě Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Chronické infekce močových cest Øsymptomatologie nevýrazná, je možná únavnost, subfebrilie Ømožné exacerbace při prochlazení, infektech Ølaboratorně – asymptomatická bakteriurie Øléčba – ovlivnění vyvolávajícího procesu, při opakovaném stejném kultivačním nálezu možné vytvoření autovakcíny, ev. chemoterapeutika dlouhodobě (např. nitrofurantoin nebo cotrimoxazol 1 tbl večer) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Urolitiáza I Øtvorba močových kamenů Øpříčina – metabolické odchylky – fosfáty, uráty, cystin Ørizikové faktory – hypersaturovaná moč při nedostatečném příjmu tekutin nebo velkých ztrátách, pH moči, infekce Øklinické projevy – renální kolika, hematurie, odlitkový kámen pánvičky může způsobit selhání ledviny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Močové konkrementy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Urolitiáza II Ødiagnostika – nativní RTG břicha, sonografie, IVU, analýza konkrementů Øléčba – dostatek tekutin, alkalizace, acidifikace moči, léčení močových infekcí, při kolice spazmolytika, odstranění konkrementů – laser, operativně, endoskopicky Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems IVU při ureterolitiáze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Další nefrologické problémy Øvaskulární nefroskleróza – u nemocných s hypertenzí, postupně zbytní stěna kapilár, v klubíčcích hyalinní depozita Ørenovaskulární hypertenze – stenóza renálních tepen způsobuje nadprodukci v systému renin-angiotenzin-aldosteron, možné angioplastické řešení Øpolycystické ledviny – parenchym postupně nahrazován cystami, selhání po desetiletích ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Stenóza renální arterie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Nádory ledvin ØGrawitzův tu – nádor ze světlých buněk, u dospělých •diagnostika – obtížná, někdy náhodná, intermitentní hematurie, zvýšení FW, sonografie, angiografie •léčba – operační, někdy i regrese meta, inoperabilní – špatná prognóza ØWilmsův tu – nádor ledvin dětského věku, dobře léčitelný Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Angiografie při Grawitzově tumoru Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Selhání ledvin Ødefinice – ledviny nejsou schopny vylučovat odpadové produkty a udržovat rovnováhu vody, elektrolytů a kyselin Øurémie – klinický syndrom, který se může vyvinout na podkladě selhání ledvin, znamená hluboký metabolický rozvrat (mozkový edém, zmatenost, šoková plíce, uremická perikarditida, pleuritida, Treitzova uremická kolitida, edémy, acidóza) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Akutní selhání ledvin I Øprerenální – většinou hemodynamické – dehydratace, ztráty krve nebo ECT –snížený přítok, při včasné nápravě reverzibilní Ørenální – z poškození ledvinného parenchymu (otravy, inkompatibilní transfuze, crush syndrom, akutní pankreatitida, akutní pyelonefritida, systémové choroby pojiva) Øpostrenální – obstrukce vývodných cest (kameny, nádory, močová retence, ucpání koaguly, uráty, podvázání ureterů) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Adobe Systems Akutní selhání ledvin II ̶patofyziologické změny – snížená diuréza (oligurie pod 500 ml/24hod, anurie pod 100ml/24hod), retence tekutin, expanze ECT, plicní edém, mozkový edém, hypertenze, hyperkalémie, zvyšování koncentrace N látek ̶po reparaci – polyurická fáze – hypotenze, hypokalémie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Akutní selhání ledvin III Øklinický obraz – stav cirkulace, hydratace – závisí na aktuální fázi, pozitivní tapott, v rozvinuté fázi plicní edém, perikarditida, Kussmaulovo dýchání z metabolické acidózy, uremické kóma Øléčba – terapie základního onemocnění – náplň cévního řečiště, diuretika při dostatečném CVT, bilance tekutin !! dle výdeje, léčba hyperkalémie - infuze glukózy s inzulínem, furosemid, iontoměniče, hemodialýza, při převodnění ultrafiltrace, NaHCO3 (Vitar soda) při acidóze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Indikace k akutní hemodialýze Øoligoanurie delší než 3 dny Øurémie Øurea nad 30mmol/l Økreatinin nad 700umol/l Øvzestup urey o více než 10/24hod Øvzestup kreatininu o více než 100/24hod Øhyperkalémie nad 6,5 Øhyperhydratace ! některé látky (např. jed muchomůrky zelené, paracetamol, některá antidepresiva) lze eliminovat hemoperfuzí, tj. adsorbcí na aktivní uhlí, která se provádí doplněním hemodialyzačního přístroje o hemoperfuzní patronu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Chronické selhání ledvin I Økonečné stádium chronických renálních onemocnění – GN, PN Ømetabolické změny: •změny rezorpce Na – hyponatrémie, hypernatrémie, sekundárně změny v systému RAA – vliv na TK •změny rezorpce K – hyperkalémie, při hyperaldosteronizmu hypokalémie •změny v ABR – tendence k metabolické acidóze Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Chronické selhání ledvin II Øzměny v metabolizmu Ca, P – retence P, snížení Ca, nedostatečná syntéza D vit., sekundární hyperparatyreóza – vývoj renální osteopatie Øzměny v metabolizmu proteinů a AMK – produkt deaminace – nárůst močoviny, produkt odbourání nukleotidů – hyperurikémie Øsnížená efektivnost inzulinu, zvýšení koncentrace tuků, anémie ze snížené produkce EPO, trombocytopatie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Adobe Systems Chronické selhání ledvin III Øklinický obraz – slabost, únavnost, hypertenze, dušnost, dyspeptické obtíže, hemoragie, šedožlutý odstín kůže, foetor uremicus Ølaboratorní vyšetření –U, kreatinin, Ca, P, kyselina močová, Astrup žilní Øléčba – bilance tekutin, příjem Na, K, ovlivnění pH, omezit příjem bílkovin v dietě, omezit příjem purinových bazí, léčba hypertenze, normalizace KO, dávkování léků nutno přizpůsobit klesající glomerulární filtraci Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Adobe Systems Chronická hemodialýza Øfrekvence – častější a kratší sezení prospěšnější Ødélka – 4 – 5 hod Øpřístup do cirkulace – hemodialyzační kanyla, Permcath, A-V shunt Øperitoneální dialýza – přístup do peritonea, které funguje jako HD membrána – ambulantní procedura, komplikace - peritonitidy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Adobe Systems Transplantace ledvin Ødárci – kadaverózní, živí Øpříjemci – na „waiting listu“ Øshoda v ABO systému i v HLA systému Øtransplantace do levé jámy kyčelní Øimunosuprese, rejekce akutní, chronická Øimunokompromitace příjemce, vyšší výskyt nádorů u příjemce Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Adobe Systems Děkuji za pozornost! ...neděste se, tato je telecí... ;-) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46