Adobe Systems KPR Poruchy vědomí Intoxikace Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Kvantitativní poruchy vědomí C:\Users\570\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KO3GNXO5\IMG_20190528_142219.jpg Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems GCS Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Kvalitativní poruchy vědomí Østav zachovalé bělosti při současné poruše vědomí, kognitivních a afektivních mentálních funkcí Øamentní stavy: porucha vnímání a myšlení, iluze a halucinace, bludný výklad Ødelirantní stavy: organický podklad, spec. symptomy Økombinace: amentně-delirantní stavy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Delirantní stavy - symptomy Alespoň dvě z následujících: ̶snížená úroveň vědomí, ̶poruchy vnímání, ̶poruchy cyklu spánek-bdění, ̶snížení nebo zvýšení psychomotorické aktivity, ̶dezorientace časem, místem, osobou, ̶zhoršení paměti. ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Delirantní stavy - etiologie ̶alterace průtoku krve mozkem ̶mozkové poruchy ̶endokrinopatie ̶metabolické poruchy ̶systémové infekce ̶průmyslové otravy ̶léky způsobující u vnímavých jedinců delirium Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Delirantní stavy - příznaky Øčasné prodromy: noční děsy, anxieta, bolesti hlavy; Øu rozvinutého deliria – psychické příznaky: zhoršení krátkodobé paměti, potíže s pozorností, poruchy vnímání, iluze, halucinace, bludy, dezorientace; Ødůkaz korové dysfunkce – alexie, apraxie, agnózie, dysgrafie i afázie; Øporuchy chování; Øsomatické příznaky – příznaky všeobecné mozkové dysfunkce (tremor, ataxie, dysartrie, myoklonus); Øpříznaky autonomních dysfunkcí (zvýšená teplota, tachykardie, zvýšení tlaku krve, inkontinence, pocení, mydriáza). ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Delirantní stavy - terapie Øpacient musí být chráněn sám před sebou, aby nedošlo k sebepoškození → hospitalizace, kurtování, ohrádky atd. ØFarmakoterapie: •specifická léčba známe-li příčinu (benzodiazepiny u abstinence atd.); •symptomatická léčba (haloperidol); •symptomatická léčba interní (infuzní terapie, kardiotonika, antibiotika, atd.) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Diagnostika Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Addison: Dlouhodobý nedostatek hormonů kůry nadledvin se projevuje celkovou únavou, nízkým krevním tlakem, snížením tělesné hmotnosti, občasnými bolestmi břicha a žízní. Nemocný má také více chuť na hodně osolená jídla. Snížení koncentrace aldosteronu vede k vyšším ztrátám sodíku a hromadění draslíku v těle. Vysoká hodnota draslíku vede k průjmům a může způsobit i smrtelně nebezpečné poruchy srdečního rytmu. Při poškození kůry nadledvin poznají hypofýza s hypotalamem nízkou koncentraci kortizolu v těle a snaží se jeho koncentraci zvýšit – začnou produkovat hodně CRH a ACTH. To souvisí se vznikem hyperpigmentace kůže a sliznic. Prekurzorem ACTH je POMC (proopiomelanokortin), ze kterého vzniká i MSH (melanocyty stimulující hormon). Jak již název napovídá, MSH aktivuje melanocyty, které začnou vytvářet ve zvýšené míře pigment (melanin). Nemocný z tohoto důvodu vypadá paradoxně velmi zdravě a opáleně (a to i v zimních měsících) a na sliznici dutiny ústní se mu tvoří temné grafitové skvrny Adobe Systems Diagnostika Øklinické vyšetření §hlava: známky traumatu pokousaný jazyk: stp. epi foetor ex ore: etanol, aceton: diab. ketoacidóza hepatální zápach §krk: rigidita šíje ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Diagnostika Øklinické vyšetření §dýchání: hypoventilace: intoxikace, komp. metabolické alkalózy, poruchy neuromuskulárního přenosu, plicní etiologie hyperventilace: Kussmaulovo dýchání - kompenzace metabolické acidózy Cheynovo-Stokesovo dýchání: postižení subkortikální a diencefalické oblasti gasping: postižení prodloužené míchy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Diagnostika Øklinické vyšetření §břicho: ascites, hepatomegalie §končetiny: edémy, HžT §tělesná teplota •hypertermie: intoxikace anticholinergika, sepse, úpal, tyreotoxikóza •hypotermie: intoxikace sedativy, alkoholem, hypotenze, hypotyreóza Øneurologické vyšetření u nezaintubovaného pacienta Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Diagnostika Ølaboratorní vyšetření: §glykémie, mineralogram, U, Kr, JT, CRP, osmolalita, laktát, Astrup, TSH §KO §toxikologie §lumbální punkce Øzobrazovací metody: CT/MR mozku, CT angiografie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Léčba Øzajištění dýchacích cest, intubace vždy pokud: GCS ≤ 8, hypoventilace nebo těžká respirační insuficience Øudržovat TK: volumexpanze, katecholaminy, kauzální řešení hypotenze Øudržovat paO2 ˃ 10,5 kPa, paCO2 pod 5,8kPa Øspecifická terapie dle etiologie Økorekce vnitřního prostředí, prevence stresového vředu, prevence TEN Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Coma coctaiil: 4ml 440% Glc+flumazenil+naloxon Adobe Systems Specifická dg. terapie podle etiologie ØStupeň poruchy vědomí závisí od stupně vyvolávající patologie §1. poruchy látkové přeměny §2. exogenní otravy §3. mozkové afekce •krvácení, ischémie •absces, menigitida, encefalitida •trauma, epilepsie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Hypoglykemické kóma Øpříčiny: inzulinoterapie, PAD, inzulinom, adrenokortikální insuficience, jaterní insuficience Øanamnéza: DM… Øvyšetření: bledost, profuzní pocení, třes, tachykardie Ølaboratorní vyšetření: glykémie, astrup Øterapie: 40-100ml G 40%, poté G 10% iv., kontroly glykémie, tendence k poklesu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Diabetická ketoacidóza Øpříčiny: DM při vynechání terapie, po alkoholovém excesu, dietní chybě, při infekci Øanamnéza: DM, častější močení, žízeň Øvyšetření: dehydratace, hypotenze, Kussmaulovo dýchání, acetonový zápach Ølaboratorní vyšetření: hyperglykémie, acidóza, hypokalémie (!) Při acidóze uniká K z buněk, může se objevit až při korekci, v moči ketolátky, Glc Øterapie: Inzulin iv. 4-6j/h, hodinová monitorace glykémie Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Kussmalouvo dýchání- hluboké rýchlé, pravidelné Adobe Systems Diabetické ketoacidotické kóma ØTerapie: §při glykémii pod 14mmmol/l zahájit infuzi glukózy §volumoterapie §substituce kália - monitorace §korekce acidózy: bikarbonáty pouze při pH pod 7 ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Hyperosmolární neacidotické kóma Øpříčiny: dekompenzace DM II. typu Øanamnéza: i prvozáchyt DM, polyurie, polydipsie Øvyšetření: porucha vědomí, dehydratace, hypotenze, tachykardie, Ølaboratorní vyšetření: hyperglykémie, hypernátrémie, hyperosmolalita, azotémie, v moči glykosurie ale ne ketolátky Øterapie: Inzulin iv ., hodinová monitorace glykémie, hydratace, monitorace osmolality Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Rýchla korekce hypernátrémie vede k edému mozku Adobe Systems Laktacidotické kóma Øpříčiny: hypoperfuze - hypovolémie, sepse - terapie biguanidy, otrava salicyláty, otrava alkoholem Øanamnéza: DM - metformin Øvyšetření: hypotenze, zn. centralizace oběhu, Kussmaulovo dýchání, acetonový zápach Ølaboratorní vyšetření: vyšší laktát, met. acidóza, nižší bikarbonáty, vysoký anion gap Øterapie: terapie šoku, HD - při biguanidech ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Zn. Centralizace: mramorování kôže, chladná akra, oligo/anurie Adobe Systems Jaterní kóma Øpříčiny: selhání jater Øanamnéza: jaterní selhání + stav který může vést k dekompenzaci jaterní encefalopatie Øvyšetření: ikterus, ascites, foetor ex ore Ølaboratorní vyšetření: hyperbilirubinémie, vyšší JT, koagulopatie, hyperamonémie Øterapie: NPO, parenterální výživa, Rifaximin, laktulóza, transplantace jater ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Uremické kóma Øpříčiny: terminální CKD Øanamnéza: CKD, vynechání HD Øvyšetření: hyperhydratace, delirantní stavy Ølaboratorní vyšetření: U, Kr, metabolická acidóza Øterapie: HD, řešení postrenální příčiny ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Addisonská krize Øpříčiny: náhlé přerušení kortikoterapie, poškození nadledvin, sepse, stp. operaci Øanamnéza: viz. výše Øvyšetření: nauzea, zvracení, bolesti břicha, dehydratce, hyporeflexie Ølaboratorní vyšetření: hyponátrémie, hyperkalémie, hypoglykémie, eosinofílie, hypokortizolismus Øterapie: 50ml Glc 40% iv., hydrokotison 100mg iv. korekce iontogramu, volumoterapie ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Poškození nadledvin: trauma, Waterhausuv-Fridrichsenuv syndrom Adobe Systems Tyreotoxické kóma Øpříčiny: nedostatečná terapie hypertyreózy, infekce u těchto pacientu, po podání jodové KL Øanamnéza: viz. výše Øvyšetření: neklid, třes, apatie, febrilie, horká suchá kůže, dehydratace, průjem, tachykardie, hypertenze až šok Ølaboratorní vyšetření: vysoké TSH, fT4 Øterapie: Thiamazol, po 2 hodinách Lugolův roztok, symptomatická terapie ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Myxedémové kóma Øpříčiny: nedostatečná terapie hypotyreózy, infekce u těchto pacientů Øanamnéza: hypotyreóza, stp. strumektomií, tyreoditida, onem. hypofýzi Øvyšetření: hypotermie, bradykardie, hypotenze, bradypnoe, ileu Ølaboratorní vyšetření: hyponátrémie Øterapie: hydrokortison, levotyroxin, zahřívání pacienta ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Kóma při intoxikacích Øpříčiny: §úmyslné: léky, alkohol, drogy §neúmyslné: CO, jedovaté látky, plody Øanamnéza: informace z RZP Øvyšetření: §sedativa: hypotenze, bradykardie, sopor…. §opiáty: iniciálně euforie, poté sedativní účinek, útlum dechového centra, tonicko-klonické křeče, edém mozku §stimulancia: tachykardie, hypertenze, arytmie, pocení, křeče, kóma §CO: lehká otrava: bolest hlavy těžší otravy: zvracení, poruchy vizu, vertigo těžká otrava : kóma, tachykardie, tachypnoe, metabolická acidóza Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems Intoxikace Ødiff. dg. – onemocnění srdce, CNS, metabolická kómata, psychiatrická onemocnění, šokové stavy Øléčba §zajištění dechu (ŘV) §oběhu (kontraktilita, rytmus, TK) §homeostázy (acidóza, alkalóza, hypokalémie) §zabránění dalšímu vstřebávání noxy (čerstvý vzduch, odstranění oděvu, vyvolání zvracení, mléko – ne u organických rozpouštědel, výplach žaludku event. s intubací, poslední porce s živočišným uhlím) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Intoxikace Øsymptomatická léčba Øurychlení odstranění noxy – forsírovaná diuréza, hemodialýza, hemoperfuze Øantidota §hadí uštknutí §nalorfin §cheláty §reaktivátory cholinesterázy §anexat Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Intoxikace Øbarbituráty – útlum dechového centra, nebezpečí pneumonie Øanalgetika, antipyretika – fenacetin, nekróza ledvinných papil, methemoglobin Øatropin, antidepresiva - mydriáza Øotrava alkoholem §excitace §hypnotické stadium §narkotické stadium - prochladnutí §asfyktické stadium, smrtelná dávka 300-800g Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Intoxikace Ømetylalkohol Østadium narkotické Østadium acidózy (kyselina mravenčí) Øpomoc – podat 30 - 40ml etylalkoholu – zpomalí přeměnu, zlepší acidózu, dále alkalizovat Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Otrava oxidem uhelnatým I Øvytváří COHb – karbonylhemoglobin, vytlačí kyslík z vazby na Hb §lehká otrava – bolesti hlavy, závratě, bušení, nauzea, zvracení, postižený není schopen opustit místo §středně těžká otrava – poruchy vědomí, zmatenost, somnolence, sopor, bledost, pocení, tachykardie, tachypnoe Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Otrava oxidem uhelnatým II §těžká otrava – kóma s areflexií, nitkovitý puls, povrchní dýchání, křeče, fascikulace §apoplektická otrava – při úniku velkého množství CO z přístroje – smrt do několika sekund Ødiagnóza: hladina COHb v krvi Øléčba: čerstvý vzduch, kyslík ve vysokých koncentracích, nootropika Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Otrava organickými rozpouštědly Øbenzin, petrolej, nafta, benzen, tetrachlor, trichlor Øperorálně, perkutánně, inhalací Øpodobá se otravě alkoholem - až zástava dechu nebo maligní arytmie ØLéčba: nevyvolávat zvracení, nepodávat mléko, podat parafinový olej Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Adobe Systems Otrava organofosfáty Øagrochemikálie – insekticidy, fungicidy, herbicidy, mořidla Øorganofosfáty blokují cholinesterázu – mióza, salivace, pocení, bronchospazmus, průjmy, bradykardie, bolesti hlavy, dezorientace ØLéčba: atropinizace 2 - 3 dny, i překročení dávek Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Ostatní otravy Øparaquat, diquat – leptají, později selhání jater a ledvin Øpomoc – bentonit, carbo absorbens Ødráždivé látky – chlor, amoniak, fosgen – změna pH denaturuje bílkoviny slizničního povrchu – nekrózy, sekundárně nasedá infekce Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Otravy houbami I Ønepravé otravy – špatně uložené houby – igelitové tašky apod. Øotrava jedem z hub – obvykle více členů rodiny ØTypy otrav: §1. gastroenterický – po houbách štiplavé až palčivé chuti, nausea, zvracení, průjem, terapie – výplach žaludku, salinické projímadlo Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Otravy houbami II §2. neurotoxický – muskarinový (vláknice, strmělky) – mióza, salivace, zvracení – mykoatropinový typ – (muchomůrka tygrovaná, červená) – mydriáza, tachykardie, vzrušivost Léčba – vyvolat zvracení, výplach, diazepam, sledování Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Otravy houbami III §3. hepatonefrotoxický amanita – dlouhá doba latence – 14 - 24hod, postupně hepatorenální selhání Léčba – výplach žaludku, vysoké klysma, krystalický PNC, hemodialýza ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Adobe Systems Další otravy Ødifenbachie – dráždění kůže a sliznic Ørulík, blín, durman – otrava atropinem – hyperpyrexie, zmatenost, mydriáza Ø Øchronické otravy: §olovo – dříve u tiskařů – blokuje syntézu hemu, léčba cheláty §rtuť – gingivitida, tremor, vzrušivost, pseudoneurastenie, léčba cheláty Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Adobe Systems Toxikománie Økofein, nikotin, lékové závislosti, alkohol, marihuana, kokain, morfin, heroin, pervitin Øproblém osobní, ale i společenský – finanční situace, rozpad rodin, kriminalita, organizovaný zločin, snaha o šíření mezi dětmi Øpři hospitalizaci – průkaz drogy toxikologicky, zvýšený dozor nemocného, možnost interakce s dalšími léčivy, abstinenční příznaky, konflikty na oddělení Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44